Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z 25 stycznia 2022 r. znak (...) - (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił M. O. prawa do zasiłku chorobowego za okres 19 października 2021 r. – 9 stycznia 2022 r. wskazując, że okres ten podlega wliczeniu do okresu zasiłkowego (okresu pobierania zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego) rozpoczętego 7 września 2020 r., albowiem niezdolność ubezpieczonej do pracy od 28 października 2021r. pozostawała w związku z niezdolnością trwającą do 6 września 2021r. (decyzja – k. 31 akt zasiłkowych)

M. O. wniosła odwołanie od tej decyzji domagając się przyznania zasiłku chorobowego za objęty decyzją okres. Wnosząca odwołanie wskazała, że zwolnienia lekarskie za przypadające po sobie okresy począwszy od 19 października 2021r. nie miały związku z jej wcześniejszą niezdolnością do pracy.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołania wskazując, że niezdolność ubezpieczonej do pracy przed i po przerwie przypadającej w okresie 7 września 2021r. – 18 października 2021r. powodowała ta sama choroba lub choroby współistniejące.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

M. O. prowadzi indywidualną działalność gospodarczą i z tego tytułu podlega ubezpieczeniom społecznym, w tym chorobowemu.

Niesporne

Od 7 września 2020r. do 10 marca 2021r. z przerwą 6 – 8 listopada 2020r. ubezpieczona korzystała z zasiłku chorobowego.

Zaświadczenia o niezdolności do pracy w tym okresie pochodziły w większości od psychiatry M. J., a wystawiane były z powodu zaburzeń lękowych (symbole F41, F43). Tylko zaświadczenie o niezdolności do pracy w okresie 9 listopada 2020r. – 31 grudnia 2020r. pochodziło od chirurga i wystawione zostało z powodu choroby należącej do chorób skórnych i tkanki podskórnej (symbol L98).

Niesporne, nadto zaświadczenia (...) k. 1 – 6 akt zasiłkowych (pl. I akt organu)

W efekcie odmowy ubezpieczonej zasiłku chorobowego za okres po 10 marca 2021r. z powodu wykorzystania okresu zasiłkowego M. O. złożyła do organu 1 czerwca 2021r. wniosek o świadczenie rehabilitacyjne.

Niesporne, nadto karta zasiłkowa z informacją o odmowie prawa do zasiłku – k. 32 akt zasiłkowych, wniosek o świadczenie rehabilitacyjne wraz z dowodem złożenia – k. 1-3 pl. II akt organu

Badający ubezpieczoną na potrzeby tego wniosku lekarz orzecznik ZUS stwierdził dalszą niezdolność badanej do pracy i rokowanie odzyskania przez nią zdolności do wykonywania samozatrudnienia w okresie 6 miesięcy.

Jako symbol choroby zasadniczej warunkującej niezdolność do pracy lekarz orzecznik wskazał F43 odpowiadający zaburzeniom lękowym i depresyjnym adaptacyjnym.

W oparciu o orzeczenie lekarza orzecznika organ rentowy decyzją z 9 sierpnia 2021r. przyznał M. O. świadczenie rehabilitacyjne na okres 11 marca 2021 r. - 6 września 2021 r.

Niesporne, nadto orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 23 lipca 2021r. – k. 4 pl. II akt organu, decyzja (...) Oddziału w S. z 9 sierpnia 2021r. – k.5 pl. II akt organu, dokumentacja medyczna – k. 23-30

W okresie 19 – 27 października 2021r. M. O. miała orzeczoną niezdolność do pracy przez specjalistę medycyny rodzinnej z powodu ostrego zapalenia zatok (J08). Wystawienie zaświadczenia nastąpiło w ramach teleporady.

Dowód: zaświadczenie (...) k. 17 akt zasiłkowych, historia choroby – k. 25 – 26

Kolejne zaświadczenie lekarskie o niezdolności ubezpieczonej do pracy obejmujące okres 28 października 2021r. – 18 listopada 2021r. pochodziło od psychiatry M. J. i wystawione było z powodu zaburzeń depresyjnych nawracających F33. W historii choroby z wizyty skutkującej wystawieniem zaświadczenia specjalista psychiatra wskazał jednak także w rozpoznaniu symbole zaburzeń depresyjnych i lękowych mieszanych oraz zaburzeń adaptacyjnych - F 41.2 i F 43.2. Zaburzenia, z powodu których ubezpieczona zgłosiła się do psychiatry, warunkowane były powrotem do wykonywania działalności. M. O. deklarowała lekarzowi wieczne rozdrażnienie, wybuchy gniewu i brak panowania nad sobą, skutkujące ograniczaniem do minimum kontaktu z klientami. Wskazywała, że stara się pracować w domu, ale i tak drażnią ją nawet telefony.

Stan psychiczny ubezpieczonej zaczął się pogarszać od powrotu do pracy. M. O. pozostawała w kontakcie telefonicznym ze swoim psychiatrą, który to specjalista starał się motywować ją do przezwyciężenia kryzysu. Ostatecznie to się nie udało, efektem czego stał się wystawienie wskazanego wyżej zaświadczenia o niezdolności do pracy.

Dowód: zaświadczenie (...) k. 18 akt zasiłkowych, historia choroby – k. 55, przesłuchanie ubezpieczonej – zapis skrócony – k. 59 – 58

Na okres 19 listopada 2021r. – 9 stycznia 2022r. M. O. otrzymała zaświadczenie o niezdolności do pracy z powodu stanu po zabiegu chirurgicznym odsysania tłuszczu (Z 98)

Dowód: zaświadczenie (...) k. 19 akt zasiłkowych, historia choroby – k. 44

W okresie korzystania ze zwolnienia lekarskiego w związku z zapaleniem zatok (19 – 27 października 2021r. ) u ubezpieczonej występowały zaburzenia depresyjne nawracające czyniące ją wówczas niezdolną do pracy.

Niezdolność do pracy z powodu tych zaburzeń wystąpiła u M. O. krótko po powrocie do pracy.

Zaburzenia, o jakich mowa, stanowiły tożsame schorzenie, z tym, które warunkowało niezdolność ubezpieczonej do pracy w okresie korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego.

Dowód: opinia biegłego z zakresu psychiatrii R. O. – k. 88 – 89

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie nie podlegało uwzględnieniu.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (na dzień decyzji tekst jednolity Dz.U. 2021.1133), zwanej dalej ustawą zasiłkową, zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zasiłek chorobowy stanowi świadczenie krótkookresowe. Przysługuje on przez okres niezdolności do pracy z powodu choroby, nie dłużej jednak (w przypadku trwającego tytułu ubezpieczenia) niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została gruźlicą albo gdy występuje w trakcie ciąży nie dłużej niż przez 270 dni (art. 8 ust. 1 ustawy zasiłkowej).

Sposób liczenia okresu zasiłkowego - okresu, o jakim mowa w art. 8 ustawy zasiłkowej - określa art. 9 tej ustawy. Wskazany przepis uległ zmianie z dniem 1 stycznia 2022r. i przewiduje aktualnie (w ust. 1 i 2) wliczanie do okresu zasiłkowego wszystkich okresów nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresów rozdzielonych przerwą nieprzekraczającą 60 dni (niezależnie od rodzaju schorzenia powodującego tę niezdolność).

W rozpoznawanej sprawie okres zasiłkowy ustalać jednak należy z uwzględnieniem wcześniejszego brzmienia przepisu, jako że okres objęty decyzją rozpoczyna się 19 października 2021r. czyli przed zmianą regulacji.

W myśl art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej w brzmieniu obowiązującym do końca grudnia 2021r. do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, a także okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej, a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Jeżeli po wykorzystaniu 182 dni zasiłku chorobowego ubezpieczony pozostaje nadal niezdolny do pracy i rokuje odzyskanie zdolności do wykonywania zatrudnienia ma możliwość uzyskania innego krótkookresowego świadczenia tj. świadczenia rehabilitacyjnego (art. 18 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Świadczenie to jest przyznawane nie w oparciu o zaświadczenia (...) wystawiane przez lekarzy leczących ubezpieczonego, a w oparciu o orzeczenie lekarza orzecznika ZUS lub komisji lekarskiej ZUS (art. 18 ust. 6 ustawy zasiłkowej) na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Okres pobierania świadczenia rehabilitacyjnego stanowi okres niezdolności do pracy, musi być zatem uwzględniany przy ustalaniu okresu zasiłkowego, gdy bezpośrednio po pobieraniu świadczenia albo po przerwie nie dłuższej niż 60 dni ubezpieczony otrzymuje zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy.

Taka sytuacja miała miejsce w tej sprawie.

M. O. korzystała najpierw przez 182 dni z zasiłku chorobowego, a potem przez 180 dni (do 6 września 2021r.) ze świadczenia rehabilitacyjnego. Kolejna niezdolność ubezpieczonej do pracy powstała 19 października 2021r., a zatem po przerwie krótszej niż 60 dni od ustania poprzedniej niezdolności.

Prawo odwołującej się do zasiłku chorobowego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy od 19 października 2021r. zależało od ustalenia, czy istniała tożsamość schorzeń warunkujących taką niezdolność przed i po przerwie.

Nie ulegało wątpliwości i nie było sporu co do tego, że w okresach 19 – 27 października 2021r. i 19 listopada 2021r. – 9 stycznia 2022r. zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy były wystawiane ubezpieczonej z powodu innych schorzeń niż te, które warunkowały przyznanie jej świadczenia rehabilitacyjnego.

Tożsame schorzenia co przy świadczeniu rehabilitacyjnym warunkowały natomiast wystawienie M. O. zaświadczenia o niezdolności do pracy na okres 28 października 2021r. – 18 listopada 2021r. Ubezpieczona wprawdzie kwestionowała tożsamość i tych schorzeń , jednak w świetle zgromadzonych dowodów jest ona oczywista.

Na taką tożsamość wskazał w swojej opinii biegły psychiatra R. O.. Nie budziła ona jednak wątpliwości sądu już wcześniej na tle innych dowodów t.j. dokumentacji medycznej i przesłuchania ubezpieczonej. Wskazanie w zaświadczeniu (...) obejmującym okres 28 października 2021r. – 18 listopada 2021r. innego symbolu schorzenia niż przyjęty przez lekarza orzecznika ZUS i wcześniej przez tego samego psychiatrę nie miała tu znaczenia.

Warunkująca wystawianie zaświadczeń lekarskich czy przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego/renty tożsamość zaburzeń tego samego układu niezależnie od przyjętej przez danego specjalistę jednostki chorobowej (postawionego rozpoznania) świadczy o tożsamości schorzeń powodujących niezdolność ubezpieczonego do pracy. Symbol schorzenia nie ma w tym wypadku decydującego znaczenia, odmienne przyjęcie kłóciłoby się bowiem z celem przepisu dotyczącego liczenia okresu zasiłkowego. Sumowanie następujących po krótkich przerwach okresów niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby powodowane jest tym, że nawracająca niezdolność do pracy spowodowana tą samą dysfunkcją danego układu nie ma charakteru przemijającego (krótkotrwałego), a w istocie utrwalony (długotrwały), nie może więc warunkować świadczenia w swej istocie krótkookresowego przez praktycznie nieograniczony czas dzielonymi krótkimi przerwami. Z tego względu jak wskazał też Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 6 listopada 2008r. II UK 86/08, pojęcia „ta sama choroba” użytego w art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (...)10, a do opisu stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który - choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne - stanowi tę samą chorobę. Także w wyroku z dnia 5 maja 2016r. II BU 4/15 Sąd Najwyższy, odwołując się do funkcji ustawy zasiłkowej, wskazał, że identyczność schorzenia należy skojarzyć z dysfunkcją organizmu, której natężenie wpływa na wystąpienie i czasowe zaniknięcie niezdolności do pracy. Sąd Najwyższy zauważył, iż ratio legis wprowadzenia do art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej pojęcia „ta sama choroba” nakazuje objąć tym terminem wszystkie schorzenia dotykające tego samego organu lub układu wchodzącego w skład organizmu człowieka. Stanowisko takie jest już utrwalone w orzecznictwie.

Przedstawione powyżej rozumienie pojęcia „ta sama choroba” zawartego w art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej pozwalało sądowi nie sięgać po opinię biegłego psychiatry. Zważywszy jednak na fakt (o czym dalej), że potrzeba tej opinii wystąpiła z innych względów, sąd postawił biegłemu i pytanie co do tożsamości schorzeń warunkujących niezdolność ubezpieczonej do pracy w okresie do 6 września 2021r. i okresie 28 października 2021r. - 18 listopada 2021r. Biegły, stwierdzając taką tożsamość, odniósł się do charakteru schorzeń wskazując, że zaburzenia depresyjne nawracające są konsekwencją (kolejnym etapem) niepomyślnego przebiegu zaburzeń lękowych i adaptacyjnych. Stanowisko to nie budzi wątpliwości i koresponduje z opisanym przebiegiem schorzenia ubezpieczonej w jej dokumentacji medycznej.

Zwrócenie się do biegłego o opinię warunkowała okoliczność, iż zwolnienie lekarskie pochodzące od psychiatry nie było pierwszym z ciągu zwolnień na następujące po sobie okresy. Sąd nie podziela wyrażonego w decyzji stanowiska organu rentowego o możliwości wliczenia przypadającego po przerwie całego okresu niezdolności do pracy do okresu przypadającego przed przerwy, gdy chociażby jedno ze zwolnień powodują te same co przed przerwą schorzenia, a pierwszy dzień niezdolności do pracy objęty zwolnieniem przypada w okresie nie dłuższym niż 60 dni od ostatniego dnia niezdolności przed przerwą. W ocenie sądu zaświadczenia o niezdolności do pracy za okres po przerwie, ale przed okresem wystąpienia tożsamego co przed przerwą schorzenia, mogą stanowić podstawę do przyznania zasiłku chorobowego. Wymaga to jednak ustalenia, że w istocie niezdolność do pracy w okresach nimi objętych warunkowały wyłącznie schorzenia, z powodu których wystawiono zaświadczenia, a nie także schorzenia powodujące niezdolność do pracy przed przerwą w tej niezdolności.

Zdarza się bowiem, i to jak wynika z praktyki sądu wcale nierzadko, że ubezpieczeni, by uzyskać rozpoczęcie nowego okresu zasiłkowego zgłaszają się (zgłaszali przed zmiana przepisów ustawy zasiłkowej) do lekarza ze skargami związanymi z jednym schorzeniem, pomimo że stale leczą się także na inne powodujące niezdolność do pracy. Takie żonglowanie współpowodującymi niezdolność do pracy jednostkami chorobowymi w zaświadczeniach lekarskich może otwierać drogę do nieomal nieograniczonego okresu pobierania (z krótkimi przerwami) zasiłku chorobowego. Pozostaje to w sprzeczności z regulacjami ustawy zasiłkowej, które nakazują odwoływać się do schorzeń powodujących (w rzeczywistości) niezdolność do pracy, a nie schorzeń, z powodu których wystawiono dane zaświadczenie (...).

Z tego względu przy ustalaniu okresu zasiłkowego organ (a w razie procesu sąd) może, a nawet powinien badać rzeczywiste przyczyny niezdolności do pracy. Pamiętać należy, iż świadczenia z ubezpieczeń społecznych wypłacane są ze środków wszystkich ubezpieczonych, a ich wysokość nie jest ograniczona do kwoty składek uiszczonych przez danego ubezpieczonego. Organ rentowy sprawować zatem musi nadzór nad prawidłowością wypłacania tych środków. Orzekając o prawie do świadczeń organ rentowy powinien przeprowadzić rzetelną ocenę spełnienia przesłanek ustawowych.

Dla wliczenia różnych okresów niezdolności do pracy do jednego okresu zasiłkowego wystarczającym jest, by w okresach tych występowało, nawet wespół z innymi chorobami, to samo schorzenie i by skutkowało ono (samodzielnie lub wespół z innymi chorobami) niezdolnością do pracy. Jedyna sytuacja, gdy występowanie danego schorzenia w różnych okresach niezdolności do pracy oddzielonych od siebie o nie więcej niż 60 dni nie powodowałoby zaliczenia tych okresów do jednego okresu zasiłkowego, miałaby miejsce, gdy w jednym z okresów schorzenie choć występowało, nie skutkowałoby -z uwagi na jego bieżące nasilenie -niezdolnością chorego do pracy.

W niniejszej sprawie ustalenia zatem wymagały rzeczywiste przyczyny niezdolności ubezpieczonej do pracy w okresie 19 – 27 października 2021r., a w istocie to, czy obok zapalenia zatok, które skutkowało wystawieniem zaświadczenia (...), utrzymywały się i to w nasileniu powodującym niezdolność do pracy schorzenia warunkujące taką niezdolność do 6 września 2021r.

Na taką możliwość, a w istocie wysokie prawdopodobieństwo, wskazywały zapisy w dokumentacji medycznej odwołującej się.

Z opinii biegłego psychiatry R. O. wynika, iż w okresie 19 – 27 października 2021r. zaburzenia depresyjne, które były podstawą wystawienia późniejszego zaświadczenia (...), powodowały już niezdolność odwołującej się do pracy.

Opinia biegłego jest jasna pełna i spójna, zawiera w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski, wreszcie wydana zostały przez wysokiej klasy fachowca, o wieloletnim doświadczeniu zawodowym, w tym klinicznym oraz doświadczeniu orzeczniczym . Wszystko powyższe, przy uwzględnieniu nadto, że żadna ze stron nie wniosła zarzutów do opinii nakazywało uznać ją za rzetelną i wiarygodną, w a konsekwencji podzielić zawarte w niej wnioski nie znajdując podstaw do ich kwestionowania.

Wywody biegłego korespondują z przesłuchaniem odwołującej się i zapisami w jej dokumentacji medycznej (do których odwołał się biegły). Z dowodów tych jednoznacznie wynika, iż zaburzenia związane z powrotem do wykonywania zatrudnienia wystąpiły po powrocie ubezpieczonej do pracy i utrzymywały się pomimo ograniczenia kontaktu z klientami. Skoro rozdrażnienie, wybuchy gniewu niepanowanie nad sobą miały związek z pracą (w tym kontaktem z klientami), to pojawiły się przed infekcją (w związku z którą ubezpieczona wszak pracy nie wykonywała), na co także wskazał biegły. Istniejąca przed 19 października 2021r. (a w istocie krótko po 6 września 2021r.) niezdolność ubezpieczonej do pracy z powodu zaburzeń depresyjnych nakazuje wliczyć wszystkie okresy objęte zwolnieniami począwszy od 19 października 2021r. do wcześniejszego okresu zasiłkowego.

To z kolei nakazuje uznanie decyzji organu za prawidłową.

Bez znaczenia pozostaje, że biegły wskazał na brak podstaw do uznania, by zaburzenia depresyjne czyniły ubezpieczoną niezdolną do pracy po 18 listopada 2021r. Okres objęty ostatnim ze zwolnień lekarskich przypadał bezpośrednio po poprzednim okresie niezdolności do pracy, podlegał zatem wliczeniu do tego samego okresu zasiłkowego jako okres niezdolności nieprzerwanej.

Zbytecznym w tej sytuacji było prowadzenie dowodu z opinii innych biegłych.

Mając na uwadze wszystko powyższe na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. orzeczono jak w wyroku.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)