Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 czerwca 2024 r.

Sąd Okręgowy w Warszawie, I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: sędzia Piotr Królikowski

Protokolant: Agata Chmielewska

po rozpoznaniu w dniu 21 maja 2024 r. w Warszawie

na rozprawie sprawy z powództwa M. D. (1)

przeciwko(...) S.A. (...)z siedzibą w W.

o zapłatę

1.  oddala powództwo;

2.  zasądza od powoda M. D. (1)na rzecz pozwanej (...) S.A.(...)z siedzibą w W. kwotę 5.417,00 zł (pięć tysięcy czterysta siedemnaście złotych 00/100) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się niniejszego wyroku do dnia zapłaty – tytułem zwrotu kosztów procesu;

3.  nakazuje ściągnąć od powoda M. D. (1) na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Warszawie kwotę 856,65 zł (osiemset pięćdziesiąt sześć złotych 65/100) tytułem zwrotu wydatków poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa.

sędzia Piotr Królikowski

Sygn. akt: I C 2142/21

UZASADNIENIE WYROKU

z 21 czerwca 2024 r. (k. 187)

Pozwem skierowanym do Sądu Okręgowego w Warszawie 10.04.2019 r. (koperta k. 61) M. D. (2) domagał się zasądzenia na jego rzecz od pozwanego „(...) S.A. (...)” w W. (dalej: Ubezpieczyciel) kwoty 99.600 zł z ustawowymi odsetkami od 21 sierpnia 2017 r. do dnia zapłaty oraz kosztów procesu wg norm przepisanych (pozew k. 3 – 60).

W uzasadnieniu pozwu M. D. (2) wskazywał, że (...) po dwugodzinnej reanimacji zmarła jego matka D. D. (1) – przyczyną zgonu wpisaną w dokumentację medyczną był ostry zespół wieńcowy określony kodem „21 - ostry zawał pełnościenny ściany przedniej”. W ramach ubezpieczenia pracowników Prokuratury Zmarła była objęta ubezpieczeniem grupowym na życie (...) z polisą nr (...) wystawionej przez Ubezpieczyciela. W ramach tego ubezpieczenia uposażonemu przysługują dwa świadczenia - podstawowe na kwotę 76 800 zł oraz dodatkowe na wypadek śmierci w następstwie udaru mózgu lub zawału serca na kwotę 99 600 zł. W toku likwidacji polisy powodowi wypłacono jedynie ubezpieczenie podstawowe, odmawiając wypłaty dodatkowego. Jako podstawę odmowy wskazano § 24 ust. 1 pkt 2 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia na wypadek śmierci w następstwie udaru mózgu lub zawału serca. Pozwany wskazał, że dokumentacja medyczna sporządzona w trakcie akcji ratunkowej uzupełniona na wniosek powoda o wydruki z urządzeń elektronicznych stosowanych w czasie reanimacji nie potwierdza zawału serca w rozumieniu definicji zawartej w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Pozwany nie wziął pod uwagę rozpoznania wpisanego do karty medycznej czynności ratunkowych jako przyczyna zgonu. Odpowiedzialność pozwanego powód wywodził z art. 805 §1 k.c. oraz art. 829 §1 pkt 1 k.c. Jako, że zmarła była objęta grupową umową ubezpieczenia zawierał ją pracodawca jako ubezpieczający w związku z czym ma zastosowanie art. 808 k.c. Przepis ten w § 4 i 5 wprowadził ochronę konsumencką ubezpieczonego i uposażonego, realizując ją za pomocą dwóch instrumentów, przyznając ubezpieczonemu prawo uzyskania od ubezpieczyciela informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz ogólnych warunków ubezpieczenia w zakresie w jakim dotyczą praw i obowiązków ubezpieczonego – rozciągnięto też na ubezpieczonego przepisy o ochronie konsumentów przed niedozwolonymi klauzulami umownymi. Z wiedzy powoda wynika, iż jego matka nie otrzymała informacji dotyczącej treści i ograniczeń wynikających z Ogólnych Warunków Umowy, a także nie miała wiedzy o tym, iż definicja zawału przyjęta w ogólnych warunkach odbiega od standardów międzynarodowych, stanowiąc w tym przypadku podstawy przyjęcia przyczyny zgonu.

W odpowiedzi na pozew (...)S.A. (...) w W. wnosił o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa procesowego wg norm prawem przepisanych (odpowiedź na pozew k. 90 – 111).

Pozwany zarzucał niewykazanie roszczenia co do zasady jak i co do wysokości. Ubezpieczyciel przyznał, że D. D. (1) była ubezpieczona w ramach umowy ubezpieczenia (...) zawartej w trybie przetargu nieograniczonego. Analizując dokumentację Ubezpieczyciel doszedł do wniosku ze zdarzenia mające miejsce w związku ze śmiercią ubezpieczonej nie spełniają definicji z OWUD. W rozumieniu OWUD za zawał serca nie uważa się zawału rozpoznanego jako przebyty w przeszłości na podstawie obrazu EKG, echokardiografii lub innych badań diagnostycznych. W rozumieniu OWUD za zawał serca nie uważa się również zawału, który nie został stwierdzony w protokole badania sekcyjnego – w przypadku śmierci przed wykonaniem badania EKG lub badania aktywności enzymów wskaźnikowych martwicy mięśnia sercowego. Ubezpieczyciel podtrzymał także argumentację wskazywaną w pismach wskazujących odmowę przyznania świadczenia. W zakresie zarzutów braku zaznajomienia się przez D. D. (1) z ogólnymi warunkami ubezpieczenia pozwany wskazał, że przy przystępowaniu do ubezpieczenia D. D. (1) podpisała oświadczenie o zaznajomieniu się z ich treścią. Jako gołosłowne pozwany określił zarzuty ze treść klauzuli dotyczącej zawały odbiega od standardów obowiązujących w tym zakresie i stanowi co najmniej klauzulę niedozwoloną. D. D. (1) przystępując do ubezpieczenia nie musiała wykonać żadnych badań, nie wypełniała ankiety medycznej. Zatem przy badania wniosku o likwidację szkody Towarzystwo jest obowiązane sprawdzić czy spełnione zostały wszystkie przesłanki do jego odpowiedzialności.

W toku postępowania strony podtrzymywały swoje stanowiska.

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

„(...)S.A.(...)” w W. prowadzi działalność gospodarczą w zakresie działalności ubezpieczeniowej bezpośredniej i reasekuracyjnej - ubezpieczenia na życie (wydruk z CI KRS pozwanego k. 101 – 102v).

Prokuratura Regionalna w W. zawarła z pozwanym grupowe ubezpieczenie na życie w ramach, którego deklarację przystąpienia 30.05.2016 r. złożyła D. D. (1), matka powoda, która wskazała M. D. (2) jako uposażonego na wypadek jej śmierci. W treści deklaracji D. D. (1) złożyła oświadczenie, że zostały jej dostarczone ogólne warunki ubezpieczenia wraz z ogólnymi warunkami ubezpieczenia dodatkowego, z którymi zapoznała się i je akceptuje. Oświadczyła też, że zapoznała się z zakresem ubezpieczenia, wysokością sum ubezpieczenia i także je akceptuje. (polisa (...) k. 103 – 106, deklaracja zgody grupowego ubezpieczenia na życie k. 15 – 15v, 132 - 133). Zgodnie z Certyfikatem Grupowego Ubezpieczenia na Życie (...) do polisy nr (...) suma ubezpieczenia w ramach grupowego ubezpieczenia na życie (GRU) wynosiła 76.800 zł z analogiczną wysokością świadczenia. Certyfikat obejmował także dodatkowe grupowe ubezpieczenie na wypadek śmierci w następstwie udaru mózgu lub zawału serca z sumą ubezpieczenia 99.600 zł i wysokością świadczenia 176.400 zł – w przypadku śmierci osoby ubezpieczonego w następstwie udaru mózgu lub zawału serca (GNZ) wypłacane jest świadczenie w wysokości sumy następujących kwot: suma ubezpieczenia na życie + suma ubezpieczenia na wypadek śmierci w następstwie udaru mózgu lub zawału serca. (certyfikat ubezpieczenia grupowego k. 16 – 17, 134 - 135). Zgodnie z ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia na życie (...)zakres ubezpieczenia obejmował śmierć osoby ubezpieczonej w okresie ubezpieczenia (§4 ust. 1 OWU, ogólne warunki ubezpieczenia k. 18 - 29). Zgodnie z definicjami zawartymi w OWDU – dodatkowe grupowe ubezpieczenie na wypadek śmierci w następstwie udaru mózgu lub zawału serca (GNZ) (...) – zawał serca to pełnościenna martwica mięśnia sercowego.

Zawał serca w rozumieniu OWDU oznaczał:

a)  wykrycie wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych (zwłaszcza troponiny) z co najmniej 1 wartością przekraczającą górną granicę normy oraz co najmniej 1 z wymienionych niżej dowodów niedokrwienia mięśnia sercowego:

i.  objawy kliniczne niedokrwienia mięśnia sercowego (m.in. ból w klatce piersiowej),

ii.  zmiany w EKG obrazujące świeże niedokrwienie – nowe zmiany ST-T lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa,

(...).  powstanie patologicznych załamków Q w EKG,

iv.  dowody w badaniach obrazowych ukazujące nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego lub

b)  w przypadku przezskórnych interwencji wieńcowych (angioplastyka) przy prawidłowych wyjściowych stężeniach troponin - wzrost stężeń biomarkerów sercowych przekraczający 3-krotnie górną granicę normy, lub

c)  w przypadku pomostowania tętnic wieńcowych (by-pass) przy prawidłowych wyjściowych stężeniach troponin - wzrost stężeń biomarkerów sercowych przekraczający 5-krotnie górną granicę normy, w połączeniu z pojawieniem się jednego z następujących objawów:

i.  z nowymi patologicznymi załamkami Q lub nowo powstałym blokiem lewej odnogi pączka Hisa,

ii.  z udokumentowanym angiograficznie zamknięciem nowego pomostu (by-pass) lub własnej tętnicy wieńcowej,

(...).  z dowodami na nową martwicę mięśnia sercowego w badaniu obrazowym.

W rozumieniu OWDU za Zawał serca nie uważa się zawału rozpoznanego jako przebyty w przeszłości na podstawie obrazu EKG, echokardiografii lub innych badań diagnostycznych. W rozumieniu OWDU za Zawał serca nie uważa się również zawału, który nie został stwierdzony w protokole badania sekcyjnego - w przypadku śmierci przed wykonaniem badania EKG lub badania aktywności enzymów wskaźnikowych martwicy mięśnia sercowego.

Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć w następstwie Zawału serca lub Udaru mózgu miała miejsce na skutek okoliczności, o których mowa w § 14 OWU – wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela (§5 ust 4 OWDU). (OWDU k. 30 – 35, 107 - 111). Definicja zawału serca zawarta w OWDU jest analogiczna do medycznej definicji zawału serca (wyjaśnienia opinii biegłego k. 176v znacznik 00:30:27).

W dniu 15 lipca 2017 r. o godz. 6:37 do D. D. (2) została wezwana karetka – w wywiadzie podano bóle w klatce piersiowej, wysokie RR (ciśnienie tętnicze), tracenie przytomności, poty – karetka przyjechała o 6.46. Dzień wcześniej D. D. (3) czuła się dobrze, chorowała na cukrzycę ale przestrzegała diety, miała następnego dnia wziąć udział w zgromadzeniu przed Sądem Najwyższym. Obudziła się o 5 rano mówiąc, że boli ją klatka piersiowa i nie może oddychać – po utracie przytomności rodzina reanimowała ją do chwili przybycia karetki. W chwili przybycia zespołu medycznego rozpoznano NZK (nagłe zatrzymanie krążenia) w mechanizmie PEA (czynność elektryczna bez tętna). Pomimo intensywnie prowadzonej resuscytacji nie udało się przywrócić spontanicznej czynności serca. Rozpoznano nagłe zatrzymanie krążenia, OZW (ostry zespól wieńcowy), obrzęk płuc (symb. I.46, I.21, J.81). O godzinie 07:49 stwierdzono zgon pacjentki ze względu na niewydolność oddechowo - krążeniową I.50 (dokumentacja medyczna k. 36 – 38, zeznania G. K. k. 140 v – 141 znacznik 00:23:11 – 00:28:58).

U matki powoda nie oznaczono poziomu troponiny – ze względu na fakt, że D. D. (1) w chwili przyjazdu karetki nie miała już akcji serca. Badania takie wykonuje się w przypadku zawału, gdy pacjent został przewieziony do szpitala (wyjaśnienia opinii biegłego k. 176 v znacznik 00:22:22 – 00:31:26).

Lekarz karetki stwierdzając zgon na miejscu nie może uznać z całą pewnością, że przyczyną był zawał serca – to można stwierdzić jedynie patolog przy sekcji zwłok. Zmarłej nie przeprowadzono sekcji. Zgon D. D. (1) mógł być wynikiem tamponady serca w przebiegu pęknięcia wolnej ściany komory mechanicznego powikłania zawału serca, ale także przyczyną mogła być także zatorowość płucna bądź rozwarstwienie aorty – nie można jednak jednoznacznie ustalić przyczyny zgonu D. D. (1). (zeznania J. R. k. 140 – 140v znacznik 00:06:18 – 00:16:36, opinia biegłego k. 144 – 146, ustne wyjaśnienia opinii k. 176 – 176v znacznik ).

M. D. (3) złożył 21.07.2017 r. wniosek o wypłatę świadczenia z ubezpieczenia ze względu na śmierć ubezpieczonej w następstwie udaru mózgu lub zawału serca - podając jako przyczynę śmierci ostry zespół wieńcowy I.21 (wniosek k. 39 – 41). W toku likwidacji szkody Ubezpieczyciel zwracał się do podmiotów o przekazanie pełnej dokumentacji medycznej (korespondencja Ubezpieczyciela k. 42 – 44). Pismem z 23.08.2017 r. ubezpieczyciel odmówił wypłaty świadczenia z tytułu śmierci w następstwie udaru mózgu lub zawału serca (GNZ) powołując się na §2 ust. 1 pkt 2 OWDU. Zgodnie bowiem z opinią konsultanta medycznego przedstawiona dokumentacja nie potwierdza, aby bezpośrednią przyczyna zgonu był zawał serca zgodny z definicją zawarta w OWDU z otrzymanej dokumentacji nie wynika aby wykonano sekcję zwłok i nie badano poziomu stężenia biomarkerów sercowych a w badaniu EKG nie rozpoznano zmian wskazujących na świeże niedokrwienie (pismo Ubezpieczyciela k. 45 – 46, opinia lekarza konsultanta k. 51 – 51v). Powód odwołał się do tej decyzji Towarzystwa ale Ubezpieczyciel podtrzymał swoje stanowisko pismem z 21.09.2017 r. Ponadto wskazał, że niezasadne są zarzuty powoda o tym że zapisy OWDU stanowią niedozwolone zapisy umowne – żaden z nich nie został uznany za klauzulę niedozwoloną ujawnioną w rejestrze prowadzonym przez Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa w ramach dodatkowej umowy jest zdefiniowany w sposób jednoznaczny (pismo Ubezpieczyciela k. 47 – 50). Powód pismem z 09.04.2018 r. wnosił o uzupełnienie dokumentacji medycznej i analizę zapisów kardiomonitora i innych urządzeń (pismo powoda k. 52). Ubezpieczyciel przeanalizował ponownie wniosek powoda (pismo Ubezpieczyciela z wydrukami EKG k. 53 – 58). Pismem z 14.05.2018 r. Ubezpieczyciel podtrzymał swoje stanowisko, zaznaczając że wpisane przez zespół ratowniczy w chwili przybycia NZK w mechanizmie PEA nie jest typowe dla zawału serca (pismo k. 59 – 60).

Powyższy stan faktyczny Sad Okręgowy ustalił na podstawie dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy, której autentyczności i rzetelności nie kwestionowały strony a i Sąd nie znalazł podstaw aby odmówić im mocy dowodowej.

Sąd oparł się na zeznaniach przesłuchanych w toku postępowania świadków:



J. R. (protokół k. 140 – 140v znacznik 00:06:18 – 00:16:36), którym dał wiarę w całości. Świadek był lekarzem zespołu reanimującego D. D. (1), prawdzie nie pamiętał zmarłej ale na podstawie dokumentacji medycznej wskazał procedury zastosowane 15.07.2017 r. względem pacjentki, potwierdził także, że przyczyna zgonu wpisana w karcie medycznej nie jest przyczyną pewną a najbardziej prawdopodobną i jest to zgodne z procedurami medycznymi,



G. K. (protokół k. 140 v – 141 znacznik 00:23:11 – 00:28:58), którym również dał wiarę. Świadek wiarygodnie opisał przebieg zdarzeń z daty śmierci D. D. (1), ogólne informacje na temat stanu zdrowia zmarłej, informacje przekazywane mu przez partnerkę na temat wykupionego przez nią ubezpieczenia.

Ze względu na wniosek strony powodowej Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu kardiologii – dr hab. n. med. B. Ż. (opinia k. 144 – 146) a wobec zastrzeżeń złożonych przez stronę powodową również z ustnych wyjaśnień opinii na rozprawie (protokół k. 176 – 177 znacznik 00:17:20 – 00:31:26). W ocenie Sądu opinia biegłego wraz z jej ustnymi wyjaśnieniami są przydatne dla poczynienia ustaleń. Opinia jest klarowna, zrozumiała i jednoznaczna a ponadto jest spójna ze zgormadzonym w sprawie materiałem dowodowym, w tym zeznaniami J. R..

Sąd Okręgowy zważył co następuje:

Roszczenie powoda nie podlegało uwzględnieniu.

W sprawie bezsporne były: treść dokumentów w tym treść ogólnych warunków ubezpieczenia oraz ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczenia w przypadku zawału, przebieg zdarzeń z dnia zgonu D. D. (1) zobrazowany dokumentacją medyczną, a także fakt obejmowania jej ubezpieczeniem i przebieg likwidacji szkody. Sporne pomiędzy stronami pozostawało: przyczyna zgonu matki powoda, to czy odmowa pozwanego wypłaty świadczenia w tytułu dodatkowego ubezpieczenia była zasadna, czy definicje zawarte w OWDU mają charakter klauzul niedozwolonych oraz czy pozwany dopełnił obowiązków polegających na poinformowaniu ubezpieczonej o ich treści.

Umowa ubezpieczenia grupowego jest występującym w praktyce rodzajem umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek, zawieranej w oparciu o zasadę swobody umów (art. 353 ¹ k.c.), której podstawą normatywną jest art. 808 k.c. Przepis ten wobec regulacji ogólnej, zawartej w art. 805 k.c., stanowi wyjątek dla tożsamości podmiotowej ubezpieczającego i ubezpieczonego – przewiduje bowiem sytuację, w której ubezpieczający zawiera umowę ubezpieczenia dla zabezpieczenia interesu majątkowego innej osoby – ubezpieczonego. Ten ostatni zaś nie jest stroną samej umowy ubezpieczenia, chociaż pozostaje podmiotem stosunku prawnego ubezpieczenia.

Tak więc, na skutek zawarcia umowy ubezpieczenia na rzecz osoby trzeciej powstaje trójstronny stosunek zobowiązaniowy, z tym zastrzeżeniem, że ewentualne roszczenia ubezpieczonego mają charakter pierwotny (znajdując swoje źródło w samej treści umowy ubezpieczenia). Zatem w razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego wypłacane jest należne odszkodowanie nie tylko na rzecz ubezpieczonego (osoby trzeciej), ale także na jego rzecz w trakcie trwania umowy świadczona jest ochrona ubezpieczeniowa. Umowa ubezpieczenia na cudzy rachunek może przewidywać objęcie ochroną jednego ubezpieczonego, aczkolwiek w praktyce najchętniej konstrukcja ta wykorzystywana jest do objęcia nią całych grup – zazwyczaj pracowników czy klientów instytucji.

Prawodawca, mając świadomość szerokiego występowania ubezpieczeń grupowych w obrocie gospodarczym, posługuje się tym terminem wprost w ustawie z 11.09.2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 838), chociaż w żadnym miejscu tej ustawy nie definiuje go (zob. m.in. art. 16 pkt. 10, art. 17 ust. 2, art. 18, 19 u.d.u.r.). Wobec braku definicji legalnej, doktryna wypracowała własną definicję ubezpieczenia grupowego, w świetle której pod pojęciem tym należy rozumieć „umowy zawierane przez jeden podmiot z ubezpieczycielem lub grupą ubezpieczycieli w celu objęcia ochroną przed określonymi ryzykami zbiorowości osób fizycznych lub prawnych” (tak: M. Fras, Umowa ubezpieczenia grupowego. Aspekty prawne, Warszawa 2015). Zgodnie z art. 829 § 2 k.c., w przypadku umowy ubezpieczenia na życie zawartej na cudzy rachunek, ochrona ubezpieczeniowa może być świadczona dopiero od dnia następującego po tym, gdy ubezpieczony wyraził zgodę na objęcie go tą ochroną. Od chwili wyrażenia takiej zgody, zmiana umowy ubezpieczenia na niekorzyść ubezpieczonego lub uposażonego będzie wymagała zgody tego pierwszego. Jak wskazuje Sąd Najwyższy, złożenie tego typu oświadczenia przez ubezpieczonego, statuuje go w ramach stosunku ubezpieczeniowego jako konsumenta w rozumieniu art. 22 ¹ k.c. (por.: wyrok Sądu Najwyższego z 16.04.2015 r., III SK 42/14, LEX nr 1710374). W art. 834 k.c. istotnie została ograniczona możliwość wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela za następstwa okoliczności niepodanych lub nieprawidłowo podanych przy zawieraniu umowy – w szczególności z powodu zatajenia choroby osoby ubezpieczonej. Z brzmienia art. 815 k.c. doktryna wywodzi klasyfikację umowy ubezpieczenia jako kontraktu najwyższego zaufania, co silnie akcentowała także strona powodowa. Przy tym należy rozumieć to określenie w kontekście uzasadnionych oczekiwań ubezpieczonego lub ubezpieczającego wobec ubezpieczyciela, co oznacza, że dokonywanie w ogólnych warunkach umów wyłączeń lub ograniczeń odpowiedzialności ubezpieczyciela za następstwa okoliczności, o które ten nie zapytywał, poczytywać należy jako próbę obejścia normy z art. 815 k.c. W przypadku ubezpieczeń na życie, sankcja niedopełnienia przez ubezpieczającego (ubezpieczonego) tych powinności, na mocy postanowień art. 834 k.c., ulega dalszemu ograniczeniu – ubezpieczyciel nie może skutecznie odmówić wypłaty świadczenia ze względu na to, że przy zawieraniu umowy podano wiadomości nieprawdziwe. Przyjąć trzeba zatem, że art. 815 k.c. zakazuje wprowadzania do umowy wyłączeń odpowiedzialności odnoszących się do okoliczności, o które ubezpieczyciel mógł zapytać przed zawarciem umowy lub przystąpieniem do grupy, ale tego nie uczynił. Definitywność takiej konkluzji w odniesieniu do umów (także grupowego) ubezpieczenia na życie, potwierdza nadto jednoznaczna treść art. 834 k.c.

Powód z powyższych przepisów wywodził, że Ubezpieczyciel nie miał prawa odmówić wypłaty świadczenia, bowiem wprowadził do OWDU konstrukcję, która jest nieprawidłowa (niezgodna ze standardami międzynarodowymi) oraz de facto jest niemożliwa do zrealizowania. Zmierzał w ten sposób do wykazania, że stosowanie takiego zastrzeżenia narusza zasadę szczególnego zaufania partnerów umowy ubezpieczenia, gdyż ubezpieczyciel wbrew uzasadnionemu oczekiwaniu ubezpieczonego na wypłatę świadczenia w razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego, dopiero na etapie rozpatrywania roszczenia zaskakuje kontrahenta informacją, że ochrona ubezpieczeniowa nie była w tym zakresie udzielana (por. wyrok Sądu Okręgowego w Koszalinie z dnia 27 października 2015 r., I C 152/12, niepubl.).

W ocenie Sądu Okręgowego powód nie wykazał, aby zapisy OWDU odbiegały od definicji medycznej zawału i sposobu jego ustalenia. Sąd ustalił to na podstawie ustnych wyjaśnień opinii biegłego, który na rozprawie 21.05.2024 r. wprost i w sposób niebudzący wątpliwości stwierdził, że definicja rozpoznania zawału, która jest podana w OWDU nie odbiega od definicji medycznej aktualnie stosowanej. Biegły także potwierdził, że jeśli nie wykonano EKG, badania obrazowego za życia pacjenta, to po zgonie może to wykazać jedynie sekcja. Przy czym u zmarłej D. D. (1) doszło do zatrzymania akcji serca przed przyjazdem karetki pogotowia, w związku z czym załoga zajęła się czynnościami zmierzającymi do jej przywrócenia. Nie wykonano badań, które by pozwoliły jednoznacznie i z całą pewnością stwierdzić, że matka powoda zmarła na skutek zawału serca – nie można także zastąpić wyniku badań opisanych w OWDU lub badania patomorfologicznego przekonaniem (nawet jeśli uznać, że jest ono subiektywnie prawdopodobne) oraz statystykami medycznymi, na wykazanie przyczyny zgonu ubezpieczonej. Ubezpieczenie grupowe obejmowało, bowiem konkretne zdarzenie (przyczynę zgonu), zdefiniowane w OWDU i nie można uznać za wykazane żądania, którego przesłanki pozostają jednak w sferze hipotetycznej. Wbrew twierdzeniom strony powodowej zlecenie sekcji zwłok nie jest szczególnie utrudnione i nie ogranicza się do wymienionych w piśmie pełnomocnika powoda z 20.12.2021 r. i załącznika do protokołu rozprawy z 14.06.2024 r. przypadków, zawsze bowiem istnieje możliwość przeprowadzenia sekcji na zlecenie przez podmioty wykonujące takie usługi, co jest sądowi znane z urzędu i ma miejsce często w sprawach, gdzie np. rodziny podejrzewają wystąpienie błędu medycznego. Nie też ma podstaw do przerzucenia skutków braku takiego zlecenia na Ubezpieczyciela.

W ocenie Sądu nie ma także podstaw do uznania, że zapisy OWDU stanowią niedozwolone klauzule umowne w rozumieniu art. 385 ¹ k.c. Dopuszczalność takiego badania nie budzi wątpliwości w orzecznictwie (por. wyrok Sądu Najwyższego z 12.09.2013 r., IV CSK 91/13, LEX nr 1413591). Kontrola postanowień ograniczających zakres odpowiedzialności odbywa się na zasadach ogólnych, wyrażonych w art. 385 ¹ § 1 zd. 1 k.c. (tak: wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 19 czerwca 2013 r., VI ACa 1494/12, niepubl.).

Sąd Okręgowy miał przy tym na względzie podniesioną przez stronę powodową kwestię, że w Zasadach Europejskiego Prawa Ubezpieczeń. W art. 2:304 PEICL przesądzono wprost, że ocenie abuzywności postanowień ogólnych warunków podlegają przede wszystkim postanowienia, „które ograniczają lub zmieniają zakres ochrony ubezpieczeniowej”. Należy zgodzić się także z dominującym stanowiskiem wyrażanym w judykaturze, że postanowienia ogólnych warunków umów, wyłączające odpowiedzialność ubezpieczyciela za wypadki ubezpieczeniowe powstałe pośrednio lub bezpośrednio na skutek urazu czy chorób rozpoznanych, zdiagnozowanych lub po prostu istniejących przed objęciem ubezpieczonego ochroną, rażąco narusza interesy konsumentów, bowiem dokonują zbyt daleko idącej modyfikacji odpowiedzialności ubezpieczyciela wobec uzasadnionego, oczekiwanego przez konsumenta poziomu ochrony (por. wyroki Sądu A w Warszawie: z 12.06.2012 r., XVII AmC 1039/09; z 08.01.2015 r., I ACa 762/14; z 19.06.2013 r., VI ACa 1494/12). Natomiast co istotne dla rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie, to nie mamy do czynienia z ograniczeniem odpowiedzialności ubezpieczyciela związanym z obowiązującymi wyłączeniami wynikającymi z ochrony ubezpieczeniowej w zakresie stanu zdrowia ubezpieczonej zatem próbą obejścia brzmienia art. 815 k.c. – sam pozwany argumentował oddalenie powództwa, podnosząc, że nie badał w ogóle stanu zdrowia ubezpieczonej D. D. (1) w związku z zawieraną umową ubezpieczenia, jednakże nie miało to znaczenia dla ustaleń w sprawie. Istotna jest w sprawie możliwość i wykazanie przesłanek zakwalifikowania zdarzenia jako wypadku ubezpieczeniowego a to z przyczyn medycznych i zewnętrznych w stosunku do kondycji ubezpieczonej tj. czy można zgon ubezpieczonej jednoznacznie uznać za skutek zawału, a co za tym idzie czy jest objęty odpowiedzialnością ubezpieczeniową pozwanego.

Sąd po analizie treści zapisów OWDU czy w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami kształtują prawa i obowiązki ubezpieczonego albo rażąco naruszają jego interesy nie podzielił stanowiska powoda. Skoro bowiem definicja zawału z OWDU, który jako przyczyna szkody ubezpieczeniowej jest zgodna z aktualną wiedzą medyczną, to jednoznaczne ustalenie tej przyczyny, jako przesłanki warunkującej wypłatę świadczenia dedykowanego temu właśnie rodzajowi wypadku ubezpieczeniowego, nie może być poczytywane za jakąkolwiek formę dyskryminacji konsumenta przez przedsiębiorcę. Można by rozważać czy wyłączenia dotyczące rozpoznania zawału serca na EKG nie maja takiego charakteru, jednakże w niniejszej sprawie nie maja one znaczenia, bo nie one stanowiły podstawę odmowy wypłaty dodatkowego ubezpieczenia uposażonemu. Sama strona powodowa nie skonkretyzowała swoich zarzutów w tej części, poprzestając na ogólnych twierdzeniach o niezgodności ze standardami międzynarodowymi czy też dobrymi obyczajami. Tymczasem opinia biegłego wraz z jej ustnymi wyjaśnieniami dała jednoznaczną odpowiedź na zarzuty powoda w tym zakresie. Skoro definicja z OWDU odpowiada definicji medycznej, to nie sposób uznać jej za rażąco niekorzystną i krzywdzącą dla konsumenta, ubezpieczenie z którego jest wywodzone roszczenie przez powoda miało charakter dodatkowy na wypadek śmierci ze ściśle określonych przyczyn, nie sposób przyjąć że ubezpieczyciel konkretyzując je i opisując sposób ich ustalenia w sposób zgodny z aktualna wiedzą medyczną narusza dobre obyczaje i działa z rażącym pokrzywdzeniem ubezpieczonego. W związku z powyższym Sąd doszedł do przekonania, że skarżone zapisy OWDU nie naruszają interesów konsumenta ani nie kształtują jego praw i obowiązków w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami.

Sąd nie uznał za zasadne także twierdzeń powoda o niepoinformowaniu ubezpieczonej o warunkach ubezpieczenia. Pomimo zeznań świadka G. K. o braku w rzeczach zmarłej dokumentacji dotyczącej ubezpieczenia, nie można uznać tego za równoznaczne z brakiem poinformowania jej i doręczenia OWDU, w sytuacji gdy ubezpieczona podpisała oświadczenie, świadczące o przeciwnych okolicznościach. Powód wskazywał też, że jako uposażony nie mógł przypuszczać – w obliczu nagłego zgonu matki – że Ubezpieczyciel wymaga jednoznacznego ustalenia przyczyny zgonu dla wypłaty świadczenia w sytuacji gdy jest jedynie uposażonym a nie Ubezpieczonym. Jednakże przepisy nie wymagają od Ubezpieczyciela, aby doręczał ogólne warunki ubezpieczenia uposażonemu, zatem nie można z tego tytułu wywodzić niekorzystnych dla niego skutków. Wobec powyższego Sąd Okręgowy doszedł do przekonania, iż powód nie wykazał aby zaszły przesłanki wypłaty dodatkowego ubezpieczenia z uwagi na śmierć jego matki z powodu zawału serca, wskutek czego powództwo podlegało oddaleniu jako niewykazane co do zasady, o czym na podstawie przepisów przywołanych w treści uzasadnienia orzeczono jak w sentencji w punkcie 1.

O kosztach postępowania orzeczono na podstawie art. 108 §1 k.p.c. w zw. z art. 98 §1 i §1 ¹ k.p.c., uznając wobec oddalenia powództwa w całości, że to powoda obciążają koszty postępowania. Na zasądzoną kwotę złożyły się opłata 5.400 zł ustalona na podstawie §2 pkt 6 rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 22.10.2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1935 z późn. zm.) oraz 17 zł oraz 17 zł opłaty skarbowej na podstawie art. 1 ust. 1 pkt 2 ustawy z 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej. Z tych przyczyn postanowiono jak w sentencji w punkcie 2.

Ze względu na poniesienie przez Skarb Państwa kosztów opinii biegłego (postanowienie z 22.09.2022 r. (k. 149), Sąd nakazał pobranie kwoty 856,65 zł od przegrywającego sprawę powoda na zasadzie z art. 113 ust. 1 u.k.s.c. o czym postanowiono jak w sentencji w punkcie 3.

Sędzia Piotr Królikowski