Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 4 listopada 2015 r. znak (...)/07- (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. przyznał ubezpieczonemu L. K. prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy w dniu 17 marca 2014 r., opierając się na orzeczeniu Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 29 października 2015 r. ustalającym, że długotrwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego wynosi 10 % (decyzja – k. 20 akt wypadkowych).

Ubezpieczony L. K. wniósł odwołanie od powyższej decyzji wnosząc o jej zmianę poprzez przyznanie mu prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, jakiemu uległ w dniu 17 marca 2014 r. w wysokości wyższej, niż ustalona prze organ rentowy. Podniósł, że przedmiotowy wypadek wywołał u niego liczne poważne obrażenia zagrażające jego życiu. Po wypadku konieczne było leczenie operacyjne i długa rehabilitacja, która nadal jest konieczna. Ubezpieczony podniósł, że uległa skróceniu o 1 cm jego prawa noga, przez co utyka przy chodzeniu. Wskazał, że nadal ma liczne blizny i ograniczenie ruchomości, co utrudnia mu codzienne funkcjonowanie. Podniósł również, że ze względu na obniżenie sprawności napotyka na problemu w znalezieniu zatrudnienia i ma ograniczone możliwości przekwalifikowania się. Ocenę uszczerbkową (...) uznał, za nieadekwatną do rzeczywistego stanu rzeczy (odwołanie – k. 2-3).

W odpowiedzi na odwołanie organ wniósł o jego oddalenie wywodząc jak w uzasadnieniu decyzji. Organ powołał się na opinię Przewodniczącego Komisji Lekarskich ZUS z dnia 27 listopada 2015 r. oraz brak nowych dowodów i okoliczności mogących mieć wpływ na zmianę zaskarżonej decyzji (odpowiedź na odwołanie – k. 18-18v).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

L. K. był zatrudniony w (...) Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w B. jako ślusarz w kotłowni na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony. Z tego tytułu podlegał ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu wypadkowemu.

W dniu 17 marca 2014 r. podczas dokonywania oględzin wału nożowego w komorze zsypu zrębek rębaka uległ wypadkowi przy pracy polegającemu na uszkodzeniu ciała przez nagle uruchomiony przenośnik wygarniaczy zrębek i przesuwające się łopaty.

W wyniku zdarzenia L. K. doznał wieloodłamowego przezkrętaczowego złamania kości udowej prawej, złamania wyrostków poprzecznych VL2 i VL3 oraz złamania XI i XII żebra prawego i XII lewego.

Po zdarzeniu L. K. został przetransportowany do (...) Publicznego Szpitala (...). T. S. w S., gdzie w dniu 19 marca 2014 r. przeszedł operację zamkniętego nastawienia złamania kości udowej prawej ze stabilizacją sródszpikową.

W okresie od 17 marca 2014 r. do 9 września 2015 r. L. K. pozostawał niezdolny do pracy w związku z wypadkiem wyczerpując okres korzystania z zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego.

W dniach od 3 do 26 stycznia 2015 r. L. K. odbył rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS. Został zaliczony do lekkiego stopnia niepełnosprawności.

Niesporne, a nadto:

- zgłoszenie do ubezpieczeń i raport miesięczny – k. 9 i 10 akt wypadkowych;

- protokół powypadkowy – k. 8-9 oraz 2-4 akt wypadkowych;

- wyjaśnienia poszkodowanego – k. 5 akt wypadkowych;

- zeznania świadków wypadku – k. 6--8 akt wypadkowych;

- karta informacyjna – k. 7 oraz 11-12 akt wypadkowych;

- dokumentacja lekarska ZUS;

- historia choroby – k. 16-17v;

- orzeczenie o niepełnosprawności – k. 10.

Obecnie u L. K. rozpoznaje się przebyte wygojone przezkrętaczowe złamanie kości udowej prawej ze skróceniem i ograniczeniem ruchomości w stawie biodrowym i upośledzeniem chodu, przebyte złamanie XI i XII żebra prawego z niewielką bolesnością uciskową oraz przebyte złamanie wyrostków poprzecznych VL2 i VL3 z bolesnością uciskową na tym poziomie.

W wyniku wypadku przy pracy z dnia 17 marca 2014 r. L. K. doznał 17 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Dowód: opinia biegłego sądowego – k. 43-44, 67 i 81.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie okazało się uzasadnione.

Kwestię świadczeń z ubezpieczenia społecznego z tytułu wypadków przy pracy reguluje ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (jednolity tekst – Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 ze zm.). Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy, ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Oznacza to, że aby uzyskać uprawnienie do odszkodowania pracownik musi:

1.  ulec wypadkowi przy pracy,

2.  doznać stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,

3.  uszczerbek winien pozostawać w związku przyczynowo-skutkowym z wypadkiem.

Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie czynności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy).

Zgodnie z art. 3 ust. 1 wskazanej ustawy, za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Oznacza to, że aby zdarzenie mogło być uznane za wypadek przy pracy musi spełniać następujące warunki:

–

mieć charakter nagły

–

być wywołane przyczyną zewnętrzną

–

powodować uraz lub śmierć

–

pozostawać w związku z pracą.

W rozpoznawanej sprawie poza sporem był fakt, iż zdarzenie, jakie miało miejsce w dniu 17 marca 2014 r. z udziałem L. K. miało charakter wypadku przy pracy, toteż nie było potrzeby w niniejszym postępowaniu szczegółowego analizowania, przy wykonywaniu czynności jakiego rodzaju ubezpieczony doznał w tym dniu obrażeń i jaki był rodzaj tych obrażeń, albowiem wynika to wprost z dokumentów zgromadzonych przez organ rentowy, w tym dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego. Żadna ze stron nie kwestionowała rzetelności sporządzenia i prawdziwości treści zgromadzonych w sprawie dokumentów, stąd też Sąd uznał je za miarodajne dla przyjęcia właściwych ustaleń faktycznych w sprawie.

Sporną w sprawie pozostawała wysokość uszczerbku na zdrowiu, którego ubezpieczony doznał na skutek wypadku przy pracy w dniu 17 marca 2014 r. Ubezpieczony kwestionował bowiem orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS, które było podstawą wydania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. zaskarżonej decyzji, a w którym Komisja stwierdziła 10 % uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w związku z przedmiotowym zdarzeniem.

Orzekanie o uszczerbku na zdrowiu następuje w oparciu o przepisy odpowiednich aktów wykonawczych wydanych na podstawie powołanej wyżej ustawy. Takim aktem wykonawczym jest rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. Nr 234, poz. 1974 ze zm.), wydane na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych i zawierające tabelę oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu. Poszczególne punkty tej tabeli odpowiadają rodzajom różnym rodzajom urazów i przypisują im stosowną do następstw urazów oceną procentową uszczerbku na zdrowiu.

Z uwagi na fakt, iż ocena stanu zdrowia ubezpieczonego wymagała wiadomości specjalnych, Sąd dopuścił w sprawie dowód z opinii biegłego z zakresu właściwego dla rodzaju urazu doznanego przez ubezpieczonego, a mianowicie biegłego lekarza specjalisty z zakresu ortopedii H. M..

W opinii z dnia 31 maja 2016 r. wydanej po przeprowadzeniu badania przedmiotowego L. K. (opinia – k. 43-44) biegły stwierdził, że długotrwałym następstwem wypadku przy pracy z dna 17 marca 2014 r. jest u ubezpieczonego skrócenie prawej kończyny o ok. 2 cm, osłabienie siły mięśni uda o 0,5 stopnia w skali L., ograniczenie ruchów rotacyjnych w stawie biodrowym, bolesność blizny pooperacyjnej nad krętaczem większym z upośledzeniem chodu. Następstwa te biegły ocenił na10 % uszczerbku na zdrowiu w oparciu o punkt 147a oceny procentowej. Przebyte przez L. K. złamanie wyrostków poprzecznych VL2 i VL3 z bolesnością uciskową biegły poczytał jako 3 % uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego opierając się a punkcie 58a oceny procentowej. Z kolei przebyte złamanie XI i XII żebra prawego bez zniekształcenia klatki piersiowej i zaburzeń oddechowych biegły zaklasyfikował jako 2 % uszczerbku na zdrowiu na podstawie punktu 58a oceny. W rezultacie uznał, że ubezpieczony w wyniku wypadku przy pracy z dnia 17 marca 2014 r. doznał 15 % uszczerbku na zdrowiu. Uzasadniając wyższą, niż dokonana przez ZUS, ocenę następstw złamania uda biegły wskazał, że w jego ocenie stanowią one istotne upośledzenie funkcji kończyny.

Ubezpieczony nie kwestionował opinii biegłego.

Zarzuty co do opinii wniósł natomiast Zakład Ubezpieczeń Społecznych (pismo z dnia 22 sierpnia 2016 r. – k. 61). W piśmie tym Przewodnicząca Komisji Lekarskich ZUS podniosła, że nieuprawnione jest stwierdzenie uszczerbku na zdrowiu w oparciu o punkt 58a oceny procentowej w sytuacji braku zniekształceń klatki piersiowej lub zmniejszenia pojemności płuc. Z kolei bolesność uciskową klasyfikowaną przez biegłego z punktu 91 oceny procentowej Przewodnicząca uznała za objaw subiektywny ubezpieczonego niepowodujący zaburzeń funkcji organu.

Odnosząc się do zarzutów organu rentowego podtrzymując dotychczasowe wnioski opinii biegły wyjaśnił (k. 67), że oceniając uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie złamani dwóch żeber ustalił określił go na poziomie poniżej wartości wskazanej dla złamań żeber. Ponadto biegły podkreślił, że w jego przekonaniu złamanie dwóch wyrostków poprzecznych spełnia przesłanki zakwalifikowania następstwa w oparciu o punkt 91 oceny procentowej z uwagi na liczbę uszkodzonych wyrostków, nie zaś powodowane zaburzenia funkcji.

Z tak uzupełnioną opinią ponownie nie zgodził się organ rentowy. W dalszym piśmie z dnia 28 sierpnia 2016 r. (k. 73) Przewodnicząca Komisji Lekarskich ZUS podtrzymała uprzednie stanowisko podkreślając, że podstawą orzekania uszczerbku na zdrowiu jest wyłącznie stopień upośledzenia uszkodzonych struktur. Zdaniem (...) biegły przyporządkował zmiany strukturalne do wysokości uszczerbku oraz ujął elementy subiektywnych odczuć bez danych dla istnienia zmian wskazanych w tabeli uszczerbkowej.

Odnosząc się do tych zarzutów (k. 81) biegły poinformował, że w jego ocenie przebyte złamanie dwóch żeber z bolesnością uciskową jest upośledzeniem nie tylko struktur ale i funkcji, podobnie złamanie dwóch wyrostków poprzecznych z bolesnością uciskową na tym poziomie stanowi upośledzenie funkcji.

Zapoznając się ze stanowiskami obu lekarzy, tj. biegłego sądowego i Przewodniczącej Komisji Lekarskich ZUS Sąd w większości podzielił argumentację biegłego z zakresu ortopedii H. M., uzasadniającą kwalifikację i ocenę uszczerbkową następstw urazu ubezpieczonego z dnia 17 marca 2014 r. Sąd zauważył, że dokonując kwalifikacji następstw zdarzenia dla stanu zdrowia L. K. organ rentowy (zarówno lekarz orzecznik ZUS i Komisja Lekarska ZUS) stwierdził u ubezpieczonego występowanie urazowego zespołu korzonkowego lędźwiowo-krzyżowego powodujące ograniczenie ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych. Następstwo organ oceniał w oparciu o punkt 94c oceny procentowej. Sąd doszedł do wniosku, że było ono niewątpliwie efektem złamania wyrostków poprzecznych VL2 i VL3, który w trakcie badania ubezpieczonego przez biegłego sądowego przybrał postać bolesności uciskowej. Sąd uznał, że w tym zakresie istnienie co najmniej długotrwałego następstwa wypadku przy pracy z dnia 17 marca 2014 r. dla stanu zdrowia ubezpieczonego nie było kwestionowane i znalazło potwierdzenie w zaskarżonej decyzji jako pięcioprocentowy uszczerbek na zdrowiu. Stąd też Sąd uznał, że dla całościowej oceny następstw zdarzenia wystarczająca i miarodajna jest uprzednia kwalifikacja schorzenia dokonana przez organ rentowy ustalająca uszczerbek na zdrowiu w obrębie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego ubezpieczonego na poziomie 5 %, tj. wyższym niż ustalony przez biegłego (3 % z pozycji 91). Sąd zauważył, że sam organ rentowy stwierdzał utrzymywanie się ograniczenia ruchomości kręgosłupa w okresie znacznie przekraczającym czas 6 miesięcy od zaistnienia wypadku i oceniał to następstwo w sposób bardziej korzystny dla ubezpieczonego niż biegły a różnica w ocenie stanu zdrowia ubezpieczonego pomiędzy badaniami orzeczników ZUS i biegłego wynika choćby z procesu leczniczego zachodzącego u ubezpieczonego.

Sąd zauważył, że organ rentowy nie kwestionował dokonanej przez biegłego oceny następstw złamania prawej kości udowej L. K. i skutkującej uznaniem 10 % uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w oparciu o punkt 147a oceny procentowej. Wobec braku zastrzeżeń ubezpieczonego Sąd uznał, że obie strony akceptują opinię biegłego w tym zakresie i w rezultacie stwierdził, że w sposób bezsporny ustalono, że ubezpieczony doznał co najmniej 15 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem przy pracy w dniu 17 marca 2014 r. Jedyną zaś kwestią sporną pozostawała ocena następstw złamania żeber ubezpieczonego w wyniku wypadku.

Biegły sądowy H. M. wskazał na możliwość oceny złamania XI i XII prawego żebra ubezpieczonego na podstawie punktu 58 oceny procentowej dotyczącego złamania co najmniej dwóch żeber w oparciu o § 8 ust. 3 rozporządzenia w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania biegły wskazujący, że jeżeli w ocenie procentowej brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, lekarz orzecznik ocenia ten przypadek według pozycji najbardziej zbliżonej oraz że można ustalić stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w procencie niższym lub wyższym od przewidywanego w danej pozycji, w zależności od różnicy występującej między ocenianym stanem przedmiotowym a stanem przewidzianym w odpowiedniej pozycji oceny procentowej. Biegły podkreślał, że istnienie bolesności uciskowej wskutek złamania żeber jest upośledzeniem funkcji stanowiącym uszczerbek na zdrowiu.

Sąd podzielił stanowisko biegłego w tym zakresie uznając, że o ile na skutek złamania żeber nie doszło do deformacji klatki piersiowej ubezpieczonego bądź zmniejszenia pojemności płuc, o tyle też na skutek tego złamania u ubezpieczonego długotrwale utrzymuje się bolesność uciskowa stanowiąca następstwo wypadku przy pracy z dnia 17 marca 2014 r. wymagająca stosownej kwalifikacji jako uszczerbek na zdrowiu. Sąd uznał usytuowanie oceny złamania żeber bez powikłań na poziomie 2%, tj. znacznie poniżej możliwości kwalifikacji następstw obejmujących zniekształcenia klatki piersiowej i ograniczenie pojemności płuc (10 %), za adekwatne dla danego przypadku i uzasadnione długim okresem utrzymywania się dolegliwości. W tym zakresie Sąd w pełni podzielił opinię biegłego. Zdaniem Sądu, w sposób logiczny nawiązuje ona do przeprowadzonych badań i treści zapisów dokumentacji medycznej ubezpieczonego. Tym samym w ocenie Sądu biegły prawidłowo zastosował punkt 58 oceny uszczerbkowej w odniesieniu do schorzenia ubezpieczonego i w sposób uzasadniony określił wysokość uszczerbku w oparciu o ten punkt jako najbardziej zbliżony do opisu dokonanych rozpoznań.

Biorąc pod uwagę powyższe rozważania uzupełnioną przez biegłego opinię Sąd uznał za rzetelną, jasną, pełną i spójną, a jej wnioski za logicznie skorelowane z rozpoznaniami. Opinia została wydana po badaniu ubezpieczonego i analizie dokumentacji medycznej dotyczącej stanu jego zdrowia, odnosi się też do przesłanek, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie ustalania uszczerbku na zdrowiu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Biegły w sposób wyczerpujący uzasadnił swoje stanowisko, ustosunkował się do zarzutów organu rentowego i ubezpieczonego oraz wyjaśnił różnice pomiędzy twierdzeniami organu a wnioskami własnej opinii. Powyższe, przy uwzględnieniu, że biegły to wysokiej klasy fachowiec o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalności odpowiedniej do schorzenia ubezpieczonego przemawiało za uznaniem przedmiotowej opinii za miarodajną dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie. Dlatego też, Sąd w podzielił stanowisko biegłego w zakresie, w jakim zmieniła ona uprzednią ocenę uszczerbkową stanu zdrowia ubezpieczonego dokonaną przez organ rentowy i przyjął tym samym, iż ubezpieczony w wyniku wypadku przy pracy w dniu 17 marca 2014 r. doznał łącznie siedemnastoprocentowego długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Mając na uwadze wszystko powyższe, Sąd, w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję przyznając ubezpieczonemu prawo do odszkodowania odpowiadającemu wysokości ustalonego w wyniku postępowania dowodowego uszczerbku na zdrowiu.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

4.  (...)

28 grudnia 2016 r.