Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 1 lipca 2015 r. znak (...) - (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Odział w S. odmówił ubezpieczonemu R. M. (1) prawa do zasiłku chorobowego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy od dnia 20 kwietnia 2015 r. z tytułu wypadku przy pracy w wysokości 100% podstawy jego wymiaru. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy, powołując się na przepis art. 21 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 167, poz. 1322 ze zm.), wskazał, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane umyślnie i wskutek rażącego niedbalstwa, polegające na użyciu drabiny ustawionej na wyślizganym i nierównym polbruku.

Odwołanie od powyższej decyzji wniósł ubezpieczony R. M. (1), który zarzucił jej brak zgodności ze stanem faktycznym. Zarzut ten odniósł tak do wydanego rozstrzygnięcia – w ogólności, jak i formułując zastrzeżenia do protokołów, będących jego podstawą – w szczególności. Zarzucił im, iż postępowanie wyjaśniające prowadzone przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w S. było błędne. Podkreślił, że pytania zadawane przez sporządzającą protokół były tendencyjne i sugestywne, sugerujące, iż to odwołujący wyłącznie przyczynił się do spowodowania upadku z drabiny. Ponadto dodał, iż przyczyną wypadku był sam fakt pracy na wysokości, a on zrobił wszystko by wykonać pracę bezpiecznie.

Organ rentowy w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie w całości. W uzasadnieniu przytoczył argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji. Organ wskazał, iż na podstawie karty wypadku przy pracy nr 64/2015r. sporządzonego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. w dniu 15 czerwca 2015 r., stwierdzić należy wyłączną winę pracownika, który ustawił drabinę na wyślizganym i nierównym polbruku.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

R. M. (1) prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą w postaci usług budowlanych pod nazwą (...).

W dniu 20 kwietnia 2015 r., zgodnie z zawartą umową z M. W., wykonywał prace dociepleniowe stropu nad wjazdem samochodowym do garażu w domu jednorodzinnym przy ul. (...) w D..

Około godziny 12.30 R. M. (1), stojąc na drabinie, sporządzał pomiary niezbędne do wykonania zleconej pracy, gdy nagle z uwagi na poślizgnięcie się na stopniu drabiny stracił równowagę i spadł na polbruk z wysokości ok. 1,5 m. Na skutek upadku doznał złamania kości piętowej lewej nogi.

Niesporne, a nadto :

- wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej – k. 7 akt organu plik II;

- umowa zlecenia zawarta w dniu 17 kwietnia 2015 r. – k. 10 akt organu plik II;

- zeznania R. M. (1) w charakterze strony – k. 19 akt sprawy;

- dokumentacja medyczna – k. 22 – 24 akt sprawy;

- zeznanie poszkodowanego R. M. (1) – k. 3 akt organu plik II

W dniu 20 kwietnia 2015 r. panowały dobre warunki atmosferyczne, nie było mokro, temperatura powietrza była dodatnia. Nawierzchnia z polbruku przed garażem była nowa, w dobrym stanie technicznym. Brak było wystających albo zapadniętych płytek. Na całej powierzchni był równy i stabilny. Drabina rozstawna malarska była w pełni sprawna, nie miała żadnych uszkodzeń. Stała stabilnie, nie chwiała się. R. M. (1) pracował w butach roboczych kupionych w sklepie bhp. Buty nie miały widocznych uszkodzeń.

Dowód: zeznanie R. M. (2) w charakterze strony – k. 19 – 19v.

Bezpośrednio po zdarzeniu, w dniu 20 kwietnia 2015 r., R. M. (1) zadzwonił do swojej żony W. M. w celu poinformowania ją o wypadku przy pracy. W związku z odczuwanym bólem lewej nogi, wraz z żoną udał się na szpitalny oddział ratunkowy (...) Wielospecjalistycznego ZOZ w S.. Po udzieleniu pierwszej pomocy, skierowano go do (...) Szpitala im. (...). A. S. w S. – Z. celem dalszego leczenia.

Wieczorem, w dniu 20 kwietnia 2015 r. R. M. (1) zawiadomił M. W. o wypadku.

Niesporne , a nadto:

- oświadczenie M. W. – k. 19 akt organu plik II;

- karta informacyjna leczenia szpitalnego – k. 22 – 22v.;

- zeznanie poszkodowanego R. M. (1) – k. 3 akt organu plik II;

- zeznanie świadka W. M. – k. 5 akt organu plik II;

- karta informacyjna Szpitalnego Oddziału Ratunkowego – k. 41 – 42;

W wyniku wypadku przy pracy z dnia 20 kwietnia 2015 r. R. M. (1) doznał wieloodłamowego złamania lewej pięty z następowym ograniczeniem ruchomości stawu skokowego lewego. Zakres ograniczenia ruchomości w stawie nie jest znaczny i stanowi dziesięcioprocentowy długotrwały uszczerbek na zdrowiu. U ubezpieczonego widoczny jest chód utykający, co spowodowane jest bolesnymi ruchami supinacji i pronacji stopy.

Niesporne, a nadto:

- opinia biegłego z zakresu ortopedii H. M. – k. 44 – 45

Sąd zważył, co następuje:

Zdaniem Sądu odwołanie ubezpieczonego okazało się w pełni uzasadnione, zaś stanowisko organu na gruncie ustalonego stanu faktycznego nie zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem sporu w niniejszym postępowaniu było prawo ubezpieczonego R. M. (1) do zasiłku chorobowego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy od dnia 20 kwietnia 2015 r. z tytułu wypadku przy pracy.

Rodzaje świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz warunki nabywania prawa do tych świadczeń reguluje ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 1242).

Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 1 tejże ustawy z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje zasiłek chorobowy - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.

Przepis art. 9 ust. 1 ustawy stanowi natomiast, że zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Norma art. 21 ustawy reguluje przypadki, w których osobie ubezpieczonej nie przysługują świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, gdy:

-wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (ust.1);

-gdy ubezpieczony który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (ust.2).

Powyższe przepisy oznaczają, że aby uzyskać należny z tytułu ubezpieczenia wypadkowego zasiłek chorobowy w wysokości 100% wymiaru niezdolność do pracy musi być spowodowana wypadkiem przy pracy i nie mogą zachodzić okoliczności wyłączające prawo do tychże świadczeń uregulowane w art. 21 ustawy.

Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy wypadkowej, za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie nagłe wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych. Z kolei zgodnie z treścią punktu 8 ust. 3 art. 3 ustawy wypadkowej za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych.

W przedmiotowej sprawie poza sporem było, że ubezpieczony R. M. (1) uczestniczył w dniu 20 kwietnia 2015 r. w nagłym zdarzeniu wywołanym przyczyną zewnętrzną powodującą u niego uraz. Niesporne było również to, że uraz nastąpił podczas wykonywania przez ubezpieczonego pracy należącej do zakresu jego obowiązków, na rzecz jego zleceniodawcy. Tym samym nie podlegało badaniu, czy zdarzenie z dnia 20 kwietnia 2015 r. wypełniło ustawowe przesłanki niezbędne do uznania je za wypadek przy pracy.

Powołując się na zdarzenie z dnia 20 kwietnia 2015 r. i jego następstwa ubezpieczony domagał się w niniejszej sprawie zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy w wysokości 100% procent podstawy jego wymiaru, o którym mowa w art. 9 ust. 1 ustawy wypadkowej, a którego organ rentowy odmówił mu zaskarżoną decyzją powołując się na treść art. 21 ust. 1 tejże ustawy. Powołany przez ZUS przepis stanowi, iż świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Strony zajmowały odmienne stanowisko w przedmiocie oceny zachowania się ubezpieczonego w momencie bezpośrednio poprzedzającym zaistnienie zdarzenia z dnia 20 kwietnia 2015 r., w szczególności w zakresie jego przyczynienia się do zaistnienia wypadku na skutek naruszenia przez niego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, wyłączności tego naruszenia jako przyczyny zdarzenia z dnia 20 kwietnia 2015 r. oraz umyślnego bądź rażąco niedbałego działania ubezpieczonego związanego z tym naruszeniem.

Na rażąco niedbałe postępowanie ubezpieczonego powoływał się organ rentowy wydając decyzję odmowną w niniejszej sprawie. W szczególności organ rentowy zwracał uwagę na ustawienie drabiny na nierównym i wyślizganym podłożu W tego typu działaniu mającym charakter naruszenia zasad ochrony bezpieczeństwa zdrowia i życia na skutek rażącego niedbalstwa R. M. (1) organ rentowy upatrywał wyłącznej przyczyny zdarzenia z dnia 20 kwietnia 2015 r.

Wyrażenie „rażące niedbalstwo” nie zostało zdefiniowane w ustawie. Co więcej, prawo pracy nie definiuje też pojęcia „winy”, „umyślności”, „lekkomyślności”, „niedbalstwa”. Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 30 listopada 1999 r. wydanym w sprawie II UKN 221/99 (opubl. w OSNP 2001/6/205) wskazał, że w związku z tym dla wyjaśnienia ich znaczenia należy się odwołać do terminologii prawa karnego.

Według art. 9 § 1 Kodeksu karnego (w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 6 czerwca 1997 r. Dz. U. 1997 r. Nr 88 poz. 553 ze zm.) czyn zabroniony popełniony jest umyślnie, jeżeli sprawca ma zamiar jego popełnienia, to jest chce go popełnić albo przewidując możliwość jego popełnienia, na to się godzi. W myśl natomiast art. 9 § 2 tego Kodeksu, czyn zabroniony popełniony jest nieumyślnie, jeżeli sprawca nie mając zamiaru jego popełnienia, popełnia go jednak na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, mimo że możliwość popełnienia tego czynu przewidywał albo mógł przewidzieć. Różnica między umyślnością i nieumyślnością wynika z istnienia lub braku zamiaru sprawcy popełnienia czynu zabronionego. W pojęciu umyślności zawarty jest zawsze zamiar popełnienia czynu, a więc element świadomości sprawcy, a ponadto element jego woli skierowanej na popełnienie tego czynu („chce popełnić”) lub chociażby godzenia się na jego popełnienie – przy jednoczesnym przewidywaniu możliwości tego popełnienia. Istota nieumyślności polega zaś na braku zamiaru popełnienia czynu, lecz mimo to na jego popełnieniu wskutek niezachowania należytej ostrożności wymaganej w danych okolicznościach.

Natomiast rażące niedbalstwo – jak przyjmuje się w orzecznictwie sądowym – jest zachowaniem graniczącym z umyślnością, a zarazem takim, które daje podstawę do „szczególnie negatywnej oceny postępowania” pracownika (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 15 grudnia 1993 r. w sprawie III AUr 411/93 opubl. w Przegląd Sądowy 1994/6 poz. 14 wkładka i wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 13 lutego 1996 r. w sprawie III AUr 102/96 opubl. w OSA 1998/3 poz. 8). Powyższe rozumienie tego pojęcia zapoczątkował Trybunał Ubezpieczeń Społecznych, który w wyroku z dnia 20 listopada 1973 r. sygn. akt III TO 84/73 (Praca i Zabezpieczenie (...) str. 74) wyjaśnił, że niedbalstwo pracownika jako wyłączna przyczyna wypadku przy pracy zwalnia zakład pracy od odpowiedzialności tylko wtedy, jeżeli miało charakter rażący, „a więc graniczyło z umyślnością”. Podobny pogląd w omawianej kwestii wyraził także J. P.. Jego zdaniem, rażące niedbalstwo polega na naruszeniu przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy i spowodowaniu tym szkody nie przewidzianej przez sprawcę wskutek graniczącego z umyślnością „niedołożenia należytej uwagi i staranności” („Przydatność dawnego orzecznictwa w ocenie wypadku jako wypadku przy pracy” Praca i Zabezpieczenie (...) str. 45-57).

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd doszedł do wniosku, że działania z rażącym niedbalstwem mogą być uznane jedynie takie zachowania pracownika (ubezpieczonego), w trakcie których bierze on pod uwagę skutek, który może nastąpić jako efekt jego nieprawidłowego działania i godzi się na taką ewentualność. Jego postawa nie jest wówczas zdeterminowana na osiągnięcie negatywnego efektu, w tym wypadku w postaci ewidentnego naruszenia przepisów dotyczących ochrony zdrowia i życia. Wówczas można mówić o szczególnej nonszalancji w działaniu ubezpieczonego, który świadomie lub w sposób nieuzasadnienie bezwiedny wykorzystuje niedozwolone działanie w wykonaniu czynności, które można by wykonać w sposób prawidłowy oceniając rzecz rozsądnie. W poczet tego typu zachowań, zdaniem Sądu, nie mogą być włączane takie sytuacje, w których pracownik (ubezpieczony) nie ma świadomości ryzyka swoich działań – nie jest w stanie przewidzieć negatywnych skutków podejmowanych czynności i nie jest świadomy naruszeń przepisów, których faktycznie się dopuszcza.

Analizując zgromadzony w prawie materiał dowodowy i ogół okoliczności towarzyszących zdarzeniu z dnia 20 kwietnia 2015 r. Sąd doszedł do wniosku, że działania R. M. (1) nie stanowią rażącego niedbalstwa w naruszeniu przez niego przepisów i zasad ochrony życia i zdrowia.

Czyniąc ustalenia co do okoliczności związanych z zachowaniem ubezpieczonego w okresie poprzedzającym bezpośrednio zdarzenie z dnia 20 kwietnia 2015 r. Sąd oparł się na relacji R. M. (1) (k. 19 – 19v.), przesłuchanego w charakterze strony – po otrzymaniu stosownego pouczenia w trybie art. 304 k.p.c. Przedstawionemu przez odwołującego się opisowi przebiegu zdarzenia nie przeczył pozostały materiał dowodowy, a zwłaszcza dokumentacja medyczna. Sam przebieg zdarzenia zresztą nie był kwestionowany przez stronę pozwaną. Kwestią sporną była jedynie ocena zachowania ubezpieczonego.

W niniejszej sprawie ciężar dowodu w kwestii winy ubezpieczonego spoczywał na organie rentowym. W ocenie Sądu, organ ten nie sprostał temu obowiązkowi – nie wykazał w czym przejawiała się wyjątkowa naganność zachowania ubezpieczonego, która winna graniczyć niemal z umyślnością.

Należy zauważyć, iż w przedmiotowej sprawie zgromadzono ubogi materiał dowodowy. Zwłaszcza widoczny jest brak dowodów w aktach organu rentowego, potwierdzających rażące niedbalstwo R. M. (1). Brak jest chociażby protokołu z oględzin miejsca zdarzenia, dokumentacji fotograficznej, czy wyjaśnień M. W. na okoliczność stanu podłoża jego posesji.

Dlatego też, dokonując oceny działań ubezpieczonego Sąd wziął pod uwagę jego zeznania, dokumentację medyczną oraz opinię biegłego z zakresu ortopedii. Sąd nie podzielił ustaleń oceny postępowania R. M. (1) z dnia 20 kwietnia 2015 r. zawartej w karcie wypadku nr 64/2015 r., mając na względzie również to, iż jak zeznał ubezpieczony w trakcie przesłuchania przed organem rentowym, stwierdzenie, że polbruk był nierówny i wyślizgany nastąpiło pod wpływem sugestii osoby przesłuchującej. W odróżnieniu od wyjaśnień spisanych w formie notatki przed organem rentowym, przesłuchanie przed Sądem odbyło się po udzieleniu pouczenia o obowiązku zeznawania prawdy oraz możliwości ponownego przesłuchania pod rygorem odpowiedzi karnej za składanie fałszywych zeznań. Należy więc przypisać im większą moc, aniżeli notatce organu rentowego.

Sąd, zwrócił uwagę na fakt, iż w dniu zdarzenia panowały dobre warunki atmosferyczne, nie padał deszcz, nie było ujemnej temperatury powietrza. P. na którym stała drabina rozstawna malarska był równy, bez widocznych uszkodzeń, jak wynika z zeznań R. M. (1) był niedawno układany. Sama drabina stała stabilnie, nie chwiała się. Również sprzęt oraz odzież używana przez odwołującego się spełniała wymogi bezpieczeństwa i higieny pracy. Zeznania ubezpieczonego w ocenie Sadu zostały złożone spontanicznie, stanowczo, bez wystudiowanej lub przygotowanej na potrzeby procesu wypowiedzi. Sąd ocenił je jako wiarygodne.

Ubezpieczony to doświadczony pracownik budowalny z kilkunastoletnim doświadczeniem zawodowym. Prace remontowe, które zostały zlecone R. M. (1), to prace typowe dla czynności, którymi zajmował się zawodowo.

W ocenie Sądu, w powyższych okolicznościach zachowaniu ubezpieczonego nie sposób przypisać mu cech rażącego niedbalstwa. Wykonanie tak typowej dla usług budowlanych czynności jak rozłożenie drabiny i usadowienie jej na równym podłożu oraz dokonanie pomiarów ze stojącej drabiny nie budzi, zgodnie ze zdrowym rozsądkiem, konieczności wzywania w tym celu pomocy osób trzecich.

Biorąc to pod uwagę Sąd doszedł do przekonania, że ubezpieczony, pracując
zgodnie z zasadami budowalnymi, nie naruszył reguł ostrożności obowiązujących przy pracy z użyciem drabiny. W zachowaniu ubezpieczonego nie sposób dopatrzyć się lekceważenia przepisów, odruchów brawurowych czy podejmowania ryzyka, z którego w sposób oczywisty mógłby zdawać sobie sprawę. W tym stanie rzeczy zachowanie ubezpieczonego, w ocenie Sądu, nie może być uznane za rażące niedbalstwo w rozumieniu art. 21 ust 1 ustawy wypadkowej wykluczające jego prawo do odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy.

Mimo, iż w przedmiotowej sprawię Sąd nie rozstrzygał ani o wysokości, ani o zasadności przysługującego ubezpieczonemu odszkodowaniu za wypadek przy pracy, należało ustalić czy ubezpieczony doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy w dniu 20 kwietnia 2015 r. W związku z tym Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego lekarza specjalisty z zakresu chirurgii ortopedyczno-urazowej H. M..

W opinii z dnia 4 października 2016 r. (k. 44 - 45) biegły sądowy wskazał, że w wyniku zdarzenia z dnia 20 kwietnia 2015 r. R. M. (1) doznał wieloodłamowego złamania lewej pięty z następowym ograniczeniem ruchomości stawu skokowego, skutkującego długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu w wysokości 10 %. Ocenę biegły oparł na punkcie 164a oceny procentowej wskazując na ograniczenie ruchomości stawu skokowego i bolesne ruchy supinacji i pronacji stopy, co powoduje u ubezpieczonego chód utykający.

Organ rentowy w zarzutach do opinii biegłego sądowego podkreślił, iż nie jest możliwe ustosunkowanie się do niej, ponieważ ubezpieczony nie był badany i orzekany przez Lekarza Orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, co skutkuje brakiem możliwości odniesienia się do badania oraz ustalonego uszczerbku na zdrowiu. Odwołujący się nie kwestionował opinii biegłego.

Sąd uznał ekspertyzę za rzetelną, jasną, pełną i spójną, a jej wnioski za logicznie skorelowane z postawionymi rozpoznaniami i wynikami badań. Opinia została wydana po badaniu ubezpieczonego i analizie dokumentacji medycznej dotyczącej stanu jego zdrowia, odnosi się też do przesłanek, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie ustalania uszczerbku na zdrowiu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Wnioski biegłego korespondują z wynikami przeprowadzonych badań szczegółowo opisanymi w opinii. Powyższe, przy uwzględnieniu, że biegły to wysokiej klasy fachowcy o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalnościach odpowiednich do schorzeń ubezpieczonego, przemawiało za uznaniem przedmiotowej opinii za miarodajną dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie w zakresie oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w związku ze zdarzeniem z dnia 20 kwietnia 2015 r.

Biorąc pod uwagę całość rozważań, Sąd, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., zmienił decyzję organu rentowego przyznając ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy od 20 kwietnia 2015 r. z tytułu wypadku przy pracy w wysokości 100% podstawy wymiaru.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

9.01.2017 r.