Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 31 października 2023 r., znak (...) - (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. odmówił A. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 2 do 30 października 2023 r. W uzasadnieniu wskazano, że kontrolerzy ZUS 11 października 2023 r. nie zastali ubezpieczonej pod jej adresem zamieszkania. Wynikający z pisemnego wyjaśnienia ubezpieczonej wyjazd do syna uniemożliwił przeprowadzenie kontroli zwolnienia lekarskiego.

Od powyższej decyzji odwołała się A. S., kwestionując jej prawidłowość i wskazując, że lekarz psychiatra wystawiający zwolnienie lekarskie zalecił jej kontakt z rodziną i osobami bliskimi. Wyjazd do syna nie był wcześniej planowany. Poprawił jej samopoczucie i pozwolił szybciej zakończyć okres leczenia.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. w odpowiedzi na odwołanie wniósł o oddalenie odwołania w całości, wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Decyzją z 4 grudnia 2023 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. częściowo uchylił decyzję z 31 października 2023 r. oraz odmówił prawa do zasiłku chorobowego A. S. za okres od 2 do 30 października 2023 r. Ubezpieczona nie odwołała się od tej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. S. podlega ubezpieczeniu chorobowemu jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą.

Niesporne , nadto dowód: zaświadczenie płatnika składek – k. 2 akt zasiłkowych organu.

A. S. od kilku lat pozostaje pod opieką lekarza psychiatry – najpierw z rozpoznaniem zaburzeń adaptacyjnych, a następnie – zaburzeń lękowo – depresyjnych. Zaświadczenia lekarskie pozwalały chorej chodzić, a poza tym lekarka zalecała spacery, odwiedzanie rodziny i przyjaciół.

A. S. (mieszkająca samotnie) utrzymywała kontakt ze swoim synem – mieszkającym w Szwajcarii. Gdy 2 października 2023 r. była u swojej lekarki na konsultacji otrzymywała zaświadczenie o niezdolności do pracy nie planowała odwiedzać syna. Po kilku dniach – na skutek wizyty syna w Polsce – postanowiła pojechać do niego do Szwajcarii na kilka dni. Syn zarezerwował jej bilety lotnicze w obie strony. Wizyta trwała od 9 do 18 października 2023 r.

Przed wyjazdem A. S. zadzwoniła do swojej lekarki z pytaniem o dopuszczalność wyjazdu. Lekarka powiedziała jej, że to jest dobry pomysł.

Ostatecznie psychiatrka stwierdziła, że wyjazd A. S. do syna pomógł w procesie terapeutycznym.

Dowód : przesłuchanie ubezpieczonej – k. 35-36, bilety lotnicze – k. 10, 11, karty wizyt lekarskich – k. 13-16, zaświadczenie lekarskie z 9 listopada 2023 r. – k. 17.

11 października 2023 r. kontrolerzy ZUS przyszli do domu A. S., lecz jej nie zastali. W skrzynce pocztowej pozostawili zawiadomienie informujące, że nikogo nie zastali i zobowiązujące do złożenia wyjaśnień.

Po powrocie od syna A. S. złożyła do ZUS pisemną informację o okresie i przyczynie swojej nieobecności. Załączyła kartę wizyty u psychiatry.

Dowód : zawiadomienie o czynnościach kontrolnych – k. 5 akt organu, pismo ubezpieczonej z 19 października 2023 r. – k. 7, przesłuchanie ubezpieczonej – k. 35-36.

Sąd zważył co następuje:

Odwołanie okazało się zasadne.

W myśl art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Z kolei w myśl art. 59 ustawy prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy ZUS. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może: 1) przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego: a) w wyznaczonym miejscu, b) w miejscu jego pobytu; 2) skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 3) zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie; 4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych zawiadamia ubezpieczonego o terminie badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Zawiadomienie zawiera informację, że w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie, a organ wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku.

Zawiadomienie o terminie badania Zakład Ubezpieczeń Społecznych doręcza: 1) w przypadku ubezpieczonego posiadającego jednocześnie profil informacyjny w systemie teleinformatycznym Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz adres do doręczeń elektronicznych wpisany do bazy adresów elektronicznych, o której mowa w art. 25 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych - w sposób wskazany w art. 71ab ust. 1 i 1a ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, 2) przez operatora wyznaczonego z wykorzystaniem publicznej usługi hybrydowej, o której mowa w art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych, 3) przez operatora pocztowego - w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe (Dz.U. z 2022 r. poz. 896), 4) przez swoich pracowników lub przez inne upoważnione osoby, albo 5) przez pracodawcę.

Zawiadomienie na adres doręczeń elektronicznych przekazuje się na piśmie w postaci elektronicznej; kierowane za pośrednictwem operatora wyznaczonego oraz operatora pocztowego na piśmie w postaci papierowej, zaś doręczane przez pracowników organu bądź pracodawcę przekazuje się na piśmie w postaci papierowej, telefonicznie lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej, o których mowa w art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2020 r. poz. 344), w tym na adres do doręczeń elektronicznych. Zawiadomienie może być przekazane telefonicznie, jeżeli numer telefonu ubezpieczonego jest znany podmiotowi dokonującemu doręczenia. Zawiadomienie przekazane telefonicznie ma skutek doręczenia, jeżeli rozmowa była rejestrowana, a ubezpieczony wyraził zgodę na nagranie. Zawiadomienie przekazane za pomocą środków komunikacji elektronicznej ma skutek doręczenia, jeżeli doręczający otrzymał potwierdzenie jego otrzymania przez ubezpieczonego.

Zawiadomienie na piśmie w postaci papierowej przesyłane jest na adres pobytu ubezpieczonego w okresie czasowej niezdolności do pracy, wskazany w zaświadczeniu lekarskim. Ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy.

W pierwszej kolejności należy zauważyć, że przywołana podstawa prawna kontroli ZUS-u w postaci art. 59 ustawy zasiłkowej daje organowi rentowemu kompetencję do sprawdzania prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zaświadczeń. Ustawodawca nie upoważnił ZUS-u do kontrolowania sposobu wykorzystania zwolnienia. Organ rentowy może kontrolować ubezpieczonych tylko w ramach przyznanych mu kompetencji. Kontrola przekraczająca zakres ustawowego umocowania jest w ocenie sądu bezprawna.

Niemniej nawet jednak, gdyby założyć, że organ rentowy był umocowany do tego typu sprawdzenia, to w tym wypadku doszło do zbyt daleko posuniętego domniemania faktycznego ze strony kontrolujących. W ocenie sądu nie byli uprawnieni do stwierdzenia, że skoro ubezpieczonej nie ma pod adresem wskazanym w zaświadczeniu lekarskim, to oznacza, że wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem.

W odniesieniu do A. S. wniosek taki był nieuprawniony, ponieważ jej niezdolność do pracy była spowodowana zaburzeniami lękowo – depresyjnymi. W związku z tym lekarz psychiatra zalecił jej kontakty z bliskimi, rodziną i przyjaciółmi. Zgodził się także na jej wyjazd do syna, a po powrocie ubezpieczonej stwierdził (zaświadczeniem z 9 listopada 2023 r.), że wyjazd pomógł w procesie terapeutycznym i przyczynił się do poprawy stanu zdrowia psychicznego ubezpieczonej.

Zatem wyjazd do syna nie tylko nie stanowił wykorzystania zwolnienia niezgodnie z jego celem, ale wręcz odwrotnie – miał walor terapeutyczny i jako taki mógł przyczynić się do skrócenia okresu niezdolności do pracy.

Nie może być także mowy o naruszeniu przez ubezpieczoną obowiązku wynikającego z art. 59 ust. 5e ustawy zasiłkowej, to jest poinformowania o zmianie pobytu. Przepis ten wskazuje na powinność informowania o takiej zmianie w terminie 3 dni. Z samej treści przepisu wynika więc, że nie chodzi o jakąkolwiek zmianę pobytu, ale o trwającą przez dłuższy czas. Inaczej trzydniowy termin na poinformowanie o zmianie traciłby jakikolwiek sens. Zatem wyjazd do syna na dziewięć dni nie stanowi zmiany pobytu w rozumieniu przytoczonej normy prawnej.

Stan faktyczny w niniejszej sprawie ustalony został w oparciu o zgromadzone dokumenty i korespondujące z nimi zeznania ubezpieczonej. Sąd nie znalazł podstaw do odmówienia wiary wskazanym dowodom. Rzetelność i autentyczność dokumentów nie były podważane przez strony i nie budziły wątpliwości. Ubezpieczona w sposób szczegółowy, rzeczowy, a przede wszystkim spontaniczny opisała przebieg wydarzeń z okresu spornej niezdolności do pracy. Organ rentowy nie naprowadził żadnych dowodów pozostających w sprzeczności z tymi zeznaniami. W ocenie Sądu materiał dowodowy zgromadzony w niniejszej sprawie dawał podstawy do przyjęcia, że decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych nie odpowiadała prawu.

Decyzja organu rentowego z 4 grudnia 2023 r., od której ubezpieczona nie odwołała się, nie miała wpływu na treść rozstrzygnięcia w sprawie. Organ rentowy tym orzeczeniem uchylił decyzję z 31 października 2023 r., ale tylko częściowo. Jednocześnie nie wskazał ani w sentencji decyzji, ani w jej uzasadnieniu, w jakim zakresie zostaje uchylone poprzednia decyzja. Jednocześnie ponownie odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za ten sam okres, co poprzednio. Tego rodzaju chaotyczne działanie organu rentowego nie może pozbawić ubezpieczonej prawa do merytorycznego rozpoznania odwołania od decyzji dotyczącej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 2 do 30 października 2023 r. A skoro organ w ogóle nie wskazał w jakiej części uchylił decyzję z 31 października 2023 r., to sąd uznał, że decyzja ta pozostała w mocy i należy rozpoznać odwołanie od niej.

Mając na uwadze powyższe rozważania, Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w G. z 31 października 2023 r. uznając, że ubezpieczona A. S. ma prawo do zasiłku chorobowego za sporny okres.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

11 czerwca 2024 r.