Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 21 lipca 2015 r. znak (...) - (...)/626 Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. Inspektorat w G., na podstawie art. 8 i 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2016 r., poz. 372), odmówił ubezpieczonemu T. F. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 29 sierpnia 2014 r. do 19 grudnia 2014 r., od 22 grudnia 2014 r. do 16 stycznia 2015 r., od 19 stycznia 2015 r. do 24 lutego 2015 r. oraz od 1 kwietnia 2015 r. do 31 maja 2015 r. W uzasadnieniu decyzji wskazano, że z posiadanej dokumentacji wynika, iż ubezpieczony był niezdolny do pracy co najmniej do 24 lutego 2014 r., a kolejne okresy niezdolności do pracy powinny być zaliczone do tego samego okresu zasiłkowego, pomimo podawania w zaświadczeniach (...) innych numerów statystycznych schorzeń w poszczególnych okresach tej niezdolności. Natomiast pełny okres zasiłkowy wynoszący 182 dni ubezpieczony wykorzystał z dniem 28 sierpnia 2014 r. Tym samym organ rentowy stanął na stanowisku, iż ubezpieczony wyczerpał prawo do zasiłku chorobowego z tytułu niezdolności do pracy spowodowanego tym samym schorzeniem (decyzja znajdująca się w aktach zasiłkowych).

Ubezpieczony T. F. wniósł odwołanie od powyższej decyzji podnosząc, że przysługuje mu prawo do zasiłku chorobowego za sporne okresy, gdyż poszczególne niezdolności do pracy były spowodowane inną jednostką chorobową i zachodziła podstawa do rozpoczęcia nowych okresów zasiłkowych (odwołanie- k. 2-4).

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołania, wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. (odpowiedź na odwołanie – k. 6-7).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

T. F. ma 54 lata, posiada wykształcenie średnie – elektroenergetyk. Obecnie nie pracuje.

Niesporne.

Z powodu padaczki od 1994 r. przebywa na rencie z tytułu częściowej niezdolności do pracy.

Niesporne.

W 2010 r. przebył operację usunięcia guza mózgu. Od kilku lat leczony jest z powodu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2. Był kilkakrotnie hospitalizowany w Klinice (...) w S. z powodu podejrzenia zespołu (...). Okresowo był leczony w (...) z powodu „zespołu amnestycznego”, neurolog rozpoznał wówczas zaburzenia „nerwicowo-lękowe”.

W latach 2013-2015 T. F. otrzymywał zwolnienia lekarskie z pracy wystawiane przez lekarzy o różnych specjalizacjach i z powodu różnych chorób.

W okresie od 24 lutego 2014 r. do 31 maja 2015 r. otrzymał zwolnienia lekarskie z pracy:

- od 24 lutego 2014 r. do 16 lipca 2014 r. ( w okresach 24 lutego 2014 r. - 24 marca 2014 r., 25 marca 2014 r. - 23 kwietnia 2014 r., 24 kwietnia 2014 r.- 22 maja 2014 r., 23 maja 2014 r.-16 lipca 2014 r., 17 czerwca 2014 r. - 16 lipca 2014 r.) z powodu choroby oznaczonej kodem F-04 („organiczny zespół amnestyczny wywołany alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi”) wystawione przez lekarza neurologa-psychiatrę A. S.,

- od 16 lipca 2014 r. do 25 lipca 2014 r. najprawdopodobniej z powodu zespołu (...) (brak zapisu kodu choroby), w okresie tym był leczony z Klinice (...) w S., otrzymał także zwolnienie lekarskie z pracy na kolejne kilka dni,

- od 28 lipca 2014 r. do 22 sierpnia 2014 r. ( w okresach 28 lipca 2014r - 11 sierpnia 2014 r., 12 sierpnia 2014 r. - 22 sierpnia 2014 r.) z powodu choroby oznaczonej kodem M-47 („inne zwyrodnieniowe kręgosłupa”) udzielone przez lekarza ortopedę W. Z.,

- od 25 sierpnia 2014 r. do 8 września 2014 r. z powodu choroby oznaczonej kodem F-48 („ inne zaburzenia nerwicowe”) udzielone przez lekarza rodzinnego P. G.,

- od 9 września do 30 września 2014r. z powodu choroby oznaczonej kodem G-40 („padaczka”) udzielone przez lekarza neurologa M. O.,

- od 1 października do 14 listopada 2014r.( w dniach od 1 października 2014 r. do 21 października 2014 r., od 22 października 2014 r. do 14 listopada 2014 r.) z powodu choroby oznaczonej kodem F-41, udzielone przez lekarza neurologa M. O.,

- od 15 listopada 2014 r. do 9 grudnia 2014 r. z powodu choroby oznaczonej kodem F-48 („inne zaburzenia nerwicowe”) udzielone przez lekarza neurologa M. O.,

- od 9 grudnia 2014 r. do 19 grudnia 2014 r. z powodu choroby oznaczonej kodem E-24 („ zespół (...)”), leczony był w tym czasie w Klinice (...) w S.,

- od 22 grudnia 2014 r. do 16 stycznia 2015 r. (w okresach od 22 grudnia 2014 r. do 7 stycznia 2015 r. i w dniu 8 stycznia 2015 r.) z powodu choroby oznaczonej kodem E-10 („cukrzyca insulinozależna”) udzielone przez lekarza rodzinnego P. G.,

- od 19 stycznia 2015 r. do 3 lutego 2015 r. z powodu choroby oznaczonej kodem M-47 („inne zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa”) udzielone przez lekarza W. Z.,

- od 4 lutego 2015 r. do 24 lutego 2015 r. z powodu choroby oznaczonej kodem F-48 („inne zaburzenia nerwicowe”) udzielone przez lekarza neurologa M. O.,

- od 1 kwietnia 2015 r. do 31 maja 2015 r. (w okresach od 1 kwietnia 2015 r. do 31 kwietnia 2015 r. z powodu leczenia operacyjnego przepukliny pachwinowej prawostronnej, a w okresie od 1 maja 2015 r. do 31 maja 2015 r. kontynuacja zwolnienia po leczeniu operacyjnym (K-40) udzielone przez lekarza chirurga J. G..

Schorzenia, które stanowiły podstawę do wydania zaświadczeń lekarskich obejmujących okres od 29 sierpnia 2014 r. do 9 grudnia 2014 r. powodowały także niezdolność do pracy z powodu tej samej choroby w okresie od 24 lutego 2014 r. do 16 lipca 2014 r. i od 25 sierpnia 2014 r., mimo iż w okresie od 29 sierpnia 2014 r. do 9 grudnia 2014 r. udzielono zwolnień lekarskich z powodu schorzeń o kodach F-48, G-40, F-41, a w okresie od 24 lutego 2014 r. do 16 lipca 2014 r. z powodu schorzenia o kodzie F-04, gdyż podstawowym schorzeniem powodującym niezdolność do pracy T. F. była padaczka oraz zmiany psychiczne będące następstwem wieloletniego procesu chorobowego, stosowanego leczenia oraz przebytej operacji guza mózgu.

W okresie od 16 lipca 2014 r. do 25 lipca 2014 r. oraz od 12 sierpnia 2014 r. do 22 sierpnia 2014 r. T. F. nie odzyskał zdolności do pracy, mimo iż formalnie udzielono mu zwolnień lekarskich z powodu innych schorzeń ( zespołu (...), zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa).

Dowód:

- zaświadczenie lekarskie nienumerowanych kart akt zasiłkowych,

-dokumentacja lekarska zawarta w aktach organu,

- dokumentacja lekarska – k. 25-102,104,107,108,115-190, 191, 192,194, 196,255-257,

- opinia biegłego sądowego z zakresu psychiatrii W. B. – k. 224-227,

- opinia biegłych sądowych z zakresu neurologii B. M., ortopedii A. K. oraz z zakresu chorób wewnętrznych G. K. – k. 262-265.

Z dniem 28 sierpnia 2014 r. T. F. wykorzystał 182 dni pobierania zasiłku chorobowego.

Niesporne.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie okazało się w nieuzasadnione.

Powyżej opisany stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie zebranych w sprawie dokumentów, w tym przedłożonych przez organ rentowy oraz zgromadzonych w toku postępowania dowodowego, w szczególności dokumentacji medycznej związanej z leczeniem ubezpieczonego T. F.. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia tych dokumentów strony nie kwestionowały, również Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić im tych przymiotów. Stąd też zebrany materiał dowodowy stał się miarodajny dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie.

Zgodnie z art. 8 i 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2016 r., poz. 372) zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została gruźlicą - nie dłużej niż przez 270 dni. Do okresu wskazanego w art. 8, zwanego dalej „okresem zasiłkowym”, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 powołanej ustawy.

Do okresu zasiłkowego wlicza się również okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni (9 ust. 2). Do zliczenia okresów poszczególnych niezdolności do pracy w jeden okres zasiłkowy konieczne jest zatem łączne zaistnienie dwóch przesłanek: tej samej przyczyny niezdolności (tej samej choroby) oraz nie wystąpienia przerwy pomiędzy poszczególnymi niezdolnościami trwającej ponad 60 dni.

Bezspornym między stronami był fakt, iż ubezpieczony w okresie od 29 sierpnia 2014 r. do 19 grudnia 2014 r. (a następnie od 22 grudnia 2014 r. do 16 stycznia 2015 r., od 19 stycznia 2015 r. do 24 lutego 2015 r. i od 1 kwietnia 2015 r. do 31 maja 2015 r.) był niezdolny do pracy zgodnie z wystawionymi mu zwolnieniami lekarskimi. Organ rentowy uznał jednak, że ubezpieczony wyczerpał z dniem 28 sierpnia 2014 r. maksymalny 182-dniowy okres zasiłkowy określony w art. 8 ustawy. Organ zaliczył do jednego zakresu zasiłkowego następujące okresy niezdolności do pracy: od 24 lutego 2014 r. do 25 lipca 2014 r., od 28 lipca 2014 r. do 22 sierpnia 2014 r., od 25 sierpnia 2014 r. do 28 sierpnia 2014 r., mimo figurujących na zaświadczeniach lekarskich innych numerów statystycznych schorzeń w poszczególnych okresach tej niezdolności.

Z takim stanowiskiem organu rentowego nie zgodził się ubezpieczony podnosząc, że okresy niezdolności do pracy zostały spowodowane inną jednostką chorobową i tym samym nie powinny być one zliczane do jednego okresu zasiłkowego.

Istota rozstrzygnięcia sporu w niniejszej sprawie sprowadzała się zatem do ustalenia, czy schorzenia, które stanowiły podstawę do wydania zaświadczeń lekarskich obejmujących okres począwszy od dnia 29 sierpnia 2014 r. do 19 grudnia 2014 r. (a następnie od 22 grudnia 2014 r. do 16 stycznia 2015 r., od 19 stycznia 2015 r. do 24 lutego 2015 r. i od 1 kwietnia 2015 r. do 31 maja 2015 r.) powodowały także niezdolność do pracy z powodu tej samej choroby w okresach od 24 lutego 2014 r. do 24 marca 2014 r., od 25 marca do 23 kwietnia 2014 r., od 24 kwietnia do 22 maja 2014 r., od 23 maja 2014 r. do 16 czerwca 2014 r., od 17 czerwca 2014 r. do 16 lipca 2014 r., od 16 lipca 2014 r. do 25 lipca 2014r., od 28 lipca 2014 r. do 11 sierpnia 2008 r., od 12 sierpnia 2014 r. do 22 sierpnia 2014 r. i od 25 sierpnia 2014 r. oraz jakie schorzenia powodowały niezdolność do pracy w okresie od 16 lipca 2014 r. do 25 lipca 2014r. i od 12 sierpnia 2014 r. do 22 sierpnia 2014 r. i czy w okresie od 16 lipca 2014 r. do 25 lipca 2014r. i od 12 sierpnia 2014 r. do 22 sierpnia 2014 r. oraz czy ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy i w jakim okresie ( czy i w jakim okresie był zdolny do pracy, w szczególności czy był zdolny do pracy w okresie od 25 do 28 lipca 2014 r. i od 22 sierpnia 2014 r. do 25 sierpnia 2014 r.).

Zebrany w sprawie materiał dowodowy potwierdził, że ubezpieczony w okresie od dnia 16 lipca 2014 r. do 25 lipca 2014 r. oraz od 12 sierpnia 2014 r. do 22 sierpnia 2014 r. był osobą niezdolną do pracy, mimo że formalnie udzielono mu zwolnień lekarskich na wskazane okresy z powodu innych schorzeń ( zespół (...), zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa), gdyż brak jest jakichkolwiek zapisów w dokumentacji medycznej świadczących o poprawie stanu zdrowia ubezpieczonego.

Przedstawione dowody potwierdzają tezę organu rentowego, że poszczególne niezdolności do pracy ubezpieczonego obejmujące okresy od 24 lutego 2014 r. do 25 lipca 2014 r., od 28 lipca 2014 r. do 22 sierpnia 2014 r., od 25 sierpnia 2014 r. do 28 sierpnia 2014 r. powinny być zaliczone do jednego okresy zasiłkowego, mimo widniejących na zaświadczeniach lekarskich innych kodów statystycznych schorzeń w poszczególnych okresach tej niezdolności. Argumentacja organu zasługuje na uwzględnienie, gdyż jak wynika z opinii biegłych z zakresu neurologii B. M., ortopedii A. K. i chorób wewnętrznych G. K. schorzenia, które stanowiły podstawę do wydania zaświadczeń lekarskich obejmujących okres od 29 sierpnia 2014 r. do 9 grudnia 2014 r. powodowały także niezdolność do pracy z powodu tej samej choroby w okresie od 24 lutego 2014 r. do 16 lipca 2014 r. i od 25 sierpnia 2014 r. Wprawdzie w okresie od 29 sierpnia 2014 r. do 9 grudnia 2014 r. udzielono ubezpieczonemu zwolnień lekarskich z powodu schorzeń o kodach F-48, G-40, F-41, a w okresie od 24 lutego 2014 r. do 16 lipca 2014 r. z powodu schorzenia określonego kodem F-04, to jednak podstawowym schorzeniem powodującym niezdolność do pracy ubezpieczonego była padaczka i zmiany psychiczne, będące następstwem wieloletniego procesu chorobowego, stosowanego leczenia oraz przebytej operacji guza mózgu. Lekarze udzielający zwolnień lekarskich oznaczali różnymi oznaczeniami kodowymi zespół objawów, który w danym czasie dominował, jednakże były one manifestacją padaczki i jej następstw psychicznych oraz przebytej operacji guza mózgu. W ocenie biegłych ubezpieczony w okresie od 16 lipca 2014 r. do 25 lipca 2014 r. oraz od 12 sierpnia 2014 r. do 22 sierpnia 2014 r. nie odzyskał zdolności do pracy (tym samym nie był zdolny do pracy w okresie od 25 lipca do 28 lipca 2014 r. i od 22 sierpnia do 25 sierpnia 2014 r.) mimo, że formalnie udzielano mu zwolnień lekarskich za wskazane okresy z powodu innych schorzeń, jednakże wedle biegłych, jak już była o tym mowa, zasadniczym schorzeniem ograniczającym w istotny sposób zdolność do pracy ubezpieczonego jest padaczka oraz zmiany psychiczne będące jej skutkiem, jak również skutkiem guza mózgu. Biegli nie zgodzili się ze stwierdzeniem dr. S., wystawiającego zaświadczenie lekarskie, iż ubezpieczony po dniu 16 lipca 2014 r. odzyskał zdolność do pracy, gdyż brak jest dowodów wskazujących na poprawę stanu zdrowia ubezpieczonego. Zaburzenia pamięci utrzymywały się cały czas. Nie przeprowadzono badania psychologicznego, które mogłoby wskazywać na jakąkolwiek poprawę.

Powyższe potwierdził również biegły sądowy z zakresu psychiatrii W. B., który stwierdził, że niezdolność do pracy w okresie od 16 lipca 2014 r. do 25 lipca 2014 r. i od 12 sierpnia 2014 r. do 22 sierpnia 2014 r. była spowodowana organicznymi zaburzeniami osobowości. Jednocześnie uznał, iż jest mało prawdopodobne odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy pomiędzy kolejnymi okresami niezdolności do pracy.

Żadna ze stron nie kwestionowała powyższych opinii biegłych.

W rezultacie Sąd uznał sporządzone przez biegłych sądowych opinie za w pełni rzetelne i wiarygodne. Opinie są pełne i spójne, zawierają w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski, a nadto wydane zostały przez wysokiej klasy specjalistów o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalnościach odpowiednich do schorzeń ubezpieczonego, po jego badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz prawidłowej analizie dotyczącej jego dokumentacji medycznej. W konsekwencji Sąd uznał opinie biegłych za miarodajne dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie.

W odniesieniu do powyższego, Sąd przyjął, iż z dniem 29 sierpnia 2014r. nie rozpoczął się nowy okres zasiłkowy, wbrew stanowisku ubezpieczonego.

Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd uznał, że z dniem 29 sierpnia 2014 r. ubezpieczony, na podstawie art. 8 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, nie uzyskał prawa do kolejnego zasiłku chorobowego na skutek ponownego powstania niezdolności do pracy, gdyż została ona spowodowana tą samą jednostką chorobową, przy wyczerpaniu jednocześnie 182-dniowego okresu zasiłkowego z dniem 28 sierpnia 2014 r.

W tych warunkach sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. oddalił odwołanie jako nieuzasadnione.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

21.07.2017 r.