Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 19 października 2021 r., znak (...) - (...) nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonemu A. G. prawa do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia od 1 maja 2021 r. do 31 października 2021 r. oraz zobowiązano go do zwrotu wypłaconego mu zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za okres od 1 maja 2021 r. do 25 maja 2021 r. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy ma ustalone prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy. Organ podał dalej, że ubezpieczony przestał podlegać ubezpieczeniu społecznemu z tytułu zatrudnienia, jednakże od 1 października 2014 r. ma on ustalone prawo do emerytury z MSWiA, zatem nie przysługuje mu zasiłek chorobowy za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, gdyż ma ustalone prawo do emerytury. W związku z tym powinien tez zwrócić wypłacone mu świadczenie za okres os 1 do 25 maja 2021 r. na podstawie art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych bez wskazania, o który pkt tego przepisu chodzi.

W odwołaniu od tej decyzji ubezpieczony A. G. wniósł o jej zmianę i przyznanie mu prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres i uznanie, iż nie jest on zobowiązany do zwrotu wypłaconego mu zasiłku. Wniósł też o zasądzenia kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Wskazał, że prawo do emerytury przysługującej z innego tytułu aniżeli ubezpieczenie powszechne, nie wyłącza prawa do zasiłku chorobowego, który to pogląd jest już ugruntowany w orzecznictwie Sądu Najwyższego.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o jego oddalenie. Podtrzymał przy tym swoją argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. G. od dnia 1 października 2014 r. ma ustalone prawo do emerytury dla funkcjonariusza MSWiA.

Od dnia 1 lutego 2016 r. do dnia 30 kwietnia 2021 r. podlegał obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę w (...) w S..

Od 1 maja 2021 r. do 31 października 2021 r. A. G. pozostawał niezdolny do pracy.

Za okres od 1 maja 2021 r. do 25 maja 2021 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wypłacił mu zasiłek chorobowy za okres niezdolności do pracy, a następnie odmówił wypłaty zasiłku za dalszy okres niezdolności do pracy.

Niesporne, a nadto dowód: decyzja ZUS Oddziału w S. z dnia 19.10.2021 r. – k. 24 akt organu, zaświadczenie płatnika składek – k. 19-22 akt organu, wnioski o zasiłek chorobowy – k. 2-9

Sąd zważył, co następuje:

Stan faktyczny w sprawie pozostawał poza sporem i ustalony został na podstawie twierdzeń stron oraz dokumentów przedłożonych przez strony. Sąd uznał je za w pełni wiarygodne, gdyż nie ujawniły się okoliczności podważające ich walor dowodowy. Nie kwestionowały go również same strony.

W sprawie między stronami nie było sporu co do podstawy faktycznej zgłoszonego roszczenia, a istota konfliktu między nimi sprowadzała się do odmiennego rozumienia przepisu art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity Dz.U. z 2019 r., poz. 645 – zwanej dalej „ustawą zasiłkową”).

Wedle treści art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej, zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego.

Zgodnie natomiast z przepisem art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej (w treści obowiązującej w spornym okresie), zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy.

Spór między stronami koncentrował się wokół kwestii, czy w sytuacji, gdy ubezpieczony ma przyznane prawo do emerytury z MSWiA, art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej wyłącza jego prawo do zasiłku chorobowego z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego.

Kwestia ta była już kilkukrotnie przedmiotem orzecznictwa Sądu Najwyższego jak (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2012 r., sygn. akt II UK 168/11, z dnia 18 lutego 2013 r., sygn. akt II UK 196/12, z dnia 19 lutego 2014 r., sygn. akt I UK 368/13), a konsekwentny pogląd na sprawę oraz przemawiającą za nim argumentację, przedstawioną przez Sąd Najwyższy, Sąd w niniejszej sprawie podziela.

Trzeba zaznaczyć, że prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia ma charakter wyjątkowy. Co do zasady bowiem, celem zasiłku chorobowego, określonego w ustawie jest zapewnienie środków finansowych ubezpieczonym, którzy w wyniku zaistnienia zdarzeń objętych ryzykiem ubezpieczenia chorobowego nie mogą uzyskiwać dochodu ze swojej działalności zarobkowej. Zasiłek chorobowy rekompensuje zarobek utracony przez ubezpieczonego. Z tego względu ustawodawca wyraźnie wyłącza prawo do zasiłku za te okresy niezdolności do pracy, w których dana osoba zachowała prawo do wynagrodzenia (art. 12 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Tymczasem zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia przysługuje osobom niepodlegającym ubezpieczeniu, a więc nie ma on ekwiwalentu w składce i to z tytułu zdarzeń nieobjętych ryzykiem ubezpieczenia chorobowego. Przyczyną utraty zarobku w tym wypadku nie jest bowiem czasowa niezdolność do pracy, ale zaprzestanie wykonywania działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia. W orzecznictwie prawo do tego świadczenia uzasadnia się koniecznością ochrony wytworzonej przez chorobę przerwy w pracy oraz niemożnością wykonywania (kontynuowania lub podjęcia) nowego zatrudnienia.

Ustawodawca, decydując się na taką ochronę ze względów społecznych, wskazał w art. 13 ustawy zasiłkowej negatywne przesłanki, których zaistnienie powoduje wyłączenie tej ochrony. Wspólną cechą przesłanek wyłączających prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia jest posiadanie przez osobę niezdolną do pracy innego źródła dochodu. Skoro jednak ustawodawca nie posłużył się ogólną kategorią opisującą przyczyny nieświadczenia zasiłku, jako brak źródeł utrzymania, lecz wymienił ich poszczególne źródła, tworząc zbiór zamknięty, oznacza to, iż wymienione źródła dochodów muszą być interpretowane w sposób ścisły, literalny.

W tym kontekście trzeba podkreślić, ze przepis art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej w treści obowiązującej w okresie spornym stanowił o emeryturze, a nie o emeryturze przewidzianej w przepisach o zaopatrzeniu emerytalnym służb mundurowych. W ustawach związanych z zabezpieczeniem społecznym różnych grup zawodowych jako „emeryturę” określało się świadczenia przyznawane na podstawie ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jednolity Dz. U. z 2019 r., poz. 300), w której to ustawie wprost określono cechy konstrukcyjne tak nazwanego świadczenia. Tymczasem świadczenie w postaci emerytury z MSWiA, na podstawie ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin, co zostało wprost wyrażone przez ustawodawcę, przysługuje funkcjonariuszowi zwolnionemu ze służby, który w dniu zwolnienia posiada 15 lat służby w Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Służbie Wywiadu Wojskowego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służbie Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służbie Celnej, Służbie Celno-Skarbowej lub w Służbie Więziennej, z wyjątkiem funkcjonariusza, który ma ustalone prawo do emerytury określonej w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, obliczonej z uwzględnieniem okresów służby i okresów z nią równorzędnych (art. 12 ust. 1 w/w ustawy).

Wykładnia językowa art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej w poprzedniej jego treści nie dawała więc podstaw do tego, aby A. G. pozbawiać prawa do zasiłku chorobowego w sytuacji, gdy jest on objęty świadczeniem emerytalnym innym niż z FUS.

Trzeba nadto zaznaczyć, że system zabezpieczenia emerytowego czy rentowego służb mundurowych nie podlega regułom rządzącym powszechnym systemem zabezpieczenia społecznego. Obie instytucje prawne podlegają swoistym regulacjom prawnym (określają je odrębne ustawy ustrojowe), a nadto mają odmienne źródła finansowania. Odnoszenie zatem regulacji prawnych funkcjonujących w ramach powszechnego systemu zabezpieczenia społecznego do regulacji „branżowych” musi mieć szczególną podstawę prawną, w przeciwnym bowiem razie nie mieści się w ramach systemowych reguł wykładni prawa.

W konsekwencji należało uznać, że prawo do zasiłku chorobowego wyłączone jest tylko w tych okolicznościach, które wyczerpująco i wyraźnie określone zostały w art. 13 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Nie wymieniono w nim emerytury czy renty z MSWiA, więc pobieranie tych świadczeń nie uzasadnia odmowy prawa do zasiłku chorobowego.

Należy zaznaczyć, że przepis art. 13 ustawy zasiłkowej uległ zmianie dopiero od 1 stycznia 2022 r., stanowiąc obecnie w ust. 1a, iż przepis ust. 1 pkt 1 ( dotyczący wyłączenia z prawa do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego osób z ustalonym prawem do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy) stosuje się odpowiednio do osoby niezdolnej do pracy, która ma ustalone prawo do emerytury lub renty inwalidzkiej na podstawie ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 2020 r. poz. 586 i 2320) lub ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Celno-Skarbowej i Służby Więziennej oraz ich rodzin (Dz. U. z 2020 r. poz. 723 i 2320).

Przepis ten został zmieniony od dnia 1 stycznia 2022 r. na mocy art. 4 pkt 5 ustawy z dnia 24 czerwca 2021 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz niektórych innych ustaw, która to ustawa jednocześnie w art. 21 stanowi, że zasiłki oraz świadczenia rehabilitacyjne, do których prawo powstało przed dniem 1 stycznia 2022 r., wypłaca się w wysokości i na zasadach i w trybie określonych w przepisach ustawy zmienianej w art. 4, w brzmieniu obowiązującym przed dniem 1 stycznia 2022 r., za cały okres nieprzerwanej niezdolności do pracy.

Zmieniony przepis art. 13 ustawy zasiłkowej nie znajduje zatem zastosowania w niniejszej sprawie, a wprowadzenie ust. 1a tego przepisu dopiero od dnia 1 stycznia 2022 r. potwierdza pogląd, iż przed tą datą ustalone prawo do emerytury czy renty z MSWiA nie wyłączało prawa do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego w ramach powszechnego systemu.

Powyższa argumentacja prowadziła do wniosku, iż wydana przez organ decyzja była błędna. Dlatego też stosownie do treści art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. Sąd dokonał jej zmiany poprzez przyznanie ubezpieczonemu prawa do spornego zasiłku chorobowego i uznanie, że nie ma on obowiązku zwrotu zasiłku chorobowego wypłaconego mu za część okresu spornego (1 do 25.05.2021 r.).

Zgodnie bowiem z art. ustawy 84 ust. 1 z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych - osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. 2. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia; 3) świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia (ust. 2).

Żaden z opisanych wyże przypadków nie zachodzi, gdyż A. G. przysługuje prawo do zasiłku chorobowego za okres od 1 maja 2021 r. do 31 października 2021 r.

Skutkiem przegrania procesu przez organ jest zasądzenie na rzecz odwołującego, zgodnie z zasadą wyrażoną w art. 98 k.p.c., kosztów procesu w postaci kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 180 zł na podstawie § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych.

ZARZĄDZENIE

(...)

(...)

(...)

(...)

(...)

(...)

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)

4.  (...)

5.  (...)

(...)

(...)

(...)

(...)

(...)

(...)