Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 2 października 2018 r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., na podstawie art. 66 i art. 59 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2017 r. poz. 1368, z późn. zm.) oraz art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U z (...). poz. 1778, z późn. zm.) odmówił ubezpieczonej A. C. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 20 lipca 2018 r. do dnia 31 lipca 2018 r. oraz zobowiązał do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że ubezpieczona została wezwana na badanie przez lekarza orzecznika ZUS na dzień 19 lipca 2018 r. w celu kontroli prawidłowości udzielonego jej zwolnienia lekarskiego. Mimo odbioru wezwania ubezpieczona nie stawiła się na badanie w wyznaczonym dniu i w konsekwencji mające być przedmiotem kontroli zaświadczenie lekarskie serii (...) wydane na okres od dnia 4 lipca 2018 r. do dnia 31 lipca 2018 r. utraciło ważność z dniem 19 lipca 2018 r. W tej sytuacji A. C. utraciła prawo do zasiłku chorobowego za okres wymieniony w sentencji decyzji oraz została zobowiązana do zwrotu wypłaconej części wypłaconej przez zakład pracy.

Od powyższej decyzji odwołała się ubezpieczona A. C. wnosząc o przyznanie jej prawa do zasiłku za okres od 20 lipca 2018 r. do 31 lipca 2018 r. Podniosła, że niestawiennictwo na badaniu przez lekarza orzecznika w wyznaczonym terminie spowodowane było nieodebraniem przez nią wezwania z przyczyny niezamieszkiwania pod wskazanym w wezwaniu adresem w dniu doręczenia wezwania. Wskazała, że o zmianie adresu informowała swojego lekarza prowadzącego, a sama zmiana spowodowana była separacją z małżonkiem P. C., w której była w tamtym czasie. W konsekwencji z przyczyn niezależnych od odwołującej się korespondencja nie została jej przekazana.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie w całości, przytaczając argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji. Zakład Ubezpieczeń Społecznych stanął na stanowisku, że ubezpieczona, mimo prawidłowego odbioru wezwania nie stawiła się na wezwanie, uniemożliwiając tym samym badanie przez lekarza orzecznika ZUS, co spowodowało unieważnienie udzielonego jej zwolnienia lekarskiego. Nadto organ rentowy wniósł o zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. C. ma 45 lat. Podlega ubezpieczeniom społecznym z tytułu zatrudnienia w firmie (...) spółce z ograniczoną odpowiedzialnością spółce komandytowo akcyjnej, w tym ubezpieczeniu chorobowemu.

Od lutego 2018 r. A. C. przebywała na zwolnieniu lekarskim w związku zaburzeniami adaptacyjnymi zdiagnozowanymi przez lekarza specjalistę z zakresu psychiatrii J. M.. Cierpiała m.in. na zaburzenia snu, była smutna i apatyczna, miała problemy z koncentracją i uwagą. W związku z tym poddała się leczeniu farmakologicznemu.

W okresie od czerwca do lipca 2018 r. w związku z separacją małżonków, A. C. nie mieszkała w miejscu swojego zameldowania. Zamieszkiwała w tym czasie u siostry B. F..

W dniu 6 lipca 2018 r. na wskazany do doręczeń adres zameldowania odwołującej się A. C. został doręczony list z wezwaniem na badanie przez lekarza orzecznika ZUS zaplanowanego na dzień 19 lipca 2018 r. Przesyłka została odebrana przez jej męża P. C., z którym w momencie doręczenia wezwania A. C. pozostawała w separacji.

P. C. jako dorosły domownik nie poinformował żony o doręczeniu przesyłki zakreślającej termin wezwania na badanie i nie przekazał jej korespondencji z ZUS.

Z powodu braku wiedzy o terminie badani A. C. w dniu 19 lipca 2019 r. nie stawiła się na badaniu u lekarza orzecznika ZUS.

W dniu 20 sierpnia 2018 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wystosował do pracodawcy A. C. pismo, w którym zwrócił się z prośbą o podanie informacji dotyczących wypłaty zasiłku chorobowego za okres od dnia 20 lipca 2018 r. do dnia 31 lipca 2018 r. W odpowiedzi na pismo pracodawca przekazał organowi wszystkie wnioskowane informacje.

Następnie decyzją z dnia 2 października 2018 r. znak sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. doręczoną ubezpieczonej w dniu 10 października 2018 r. odmówił A. C. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 20 lipca 2018 r. do dnia 31 lipca 2018 r. oraz zobowiązał do zwrotu pobranego za ten okres świadczenia.

Bezsporne, a nadto:



zaświadczenie lekarskie – k.1 akt zasiłkowych ZUS



historia choroby - k. 29-30v



karta zasiłkowa - k. 6 akt zasiłkowych ZUS;



przesłuchanie odwołującej się – k. 19;



zeznania świadka P. C. – k.32-33



zeznania świadka B. F. – k.18



przesłuchanie odwołującej się A. C. – k.18-19



potwierdzenie odbioru wezwania – k. 3 dokumentacji lekarskiej ZUS;



decyzja wraz z potwierdzeniem odbioru – k.5-6;



potwierdzenie odbioru – k. 5;



pismo ZUS – k. 4v dokumentacji lekarskiej ZUS.

Sąd zważył, co następuje:

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie było prawo ubezpieczonej A. C. do zasiłku chorobowego za okres od dnia 20 lipca 2018 r. do dnia 31 lipca 2018 r.

Zgodnie z treścią przepisu art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2017 r. poz. 1368, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stal się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Przy czym, w myśl przepisu art. 59 ust. 1-6 ustawy, prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może:

1)  przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego:

a)  w wyznaczonym miejscu,

b)  w miejscu jego pobytu;

2)  skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

3)  zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;

4)  zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Ubezpieczony jest obowiązany udostępnić posiadaną dokumentację medyczną lekarzowi przeprowadzającemu badanie, o którym mowa w ust. 3 pkt 1 i 2. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Wezwanie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

Niespornym w niniejszej sprawie był fakt podlegania A. C. ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowego w okresie za jaki odmówiono jej prawa do świadczenia.

Odmawiając ubezpieczonej zaskarżoną decyzją prawa do zasiłku chorobowego, organ rentowy nie kwestionował samej zasadności udzielenia jej zwolnienia lekarskiego. Zarzucił jednak A. C., że nie stawiając się na badanie przez lekarza orzecznika w dniu 19 lipca 2018 r. uniemożliwiła jego przeprowadzenie, co spowodowało unieważnienie zwolnienia lekarskiego za okres następujący po dacie planowanego badania i w konsekwencji utratę prawa do zasiłku w tym okresie.

Kwestionując decyzję organu, ubezpieczona podnosiła, że ze względu nieodebranie wezwania nie była w stanie stawić się na zaplanowane przez organ rentowy badanie kontrolne. Kwestionując fakt braku odbioru przesyłki zawierającej wezwanie na badanie przez lekarza orzecznika doręczone przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w dniu 6 lipca 2018 r. wskazała, że w momencie doręczenia przesyłki znajdowała się w separacji z małżonkiem P. C. i z tego powodu zamieszkiwała pod innym adresem niż ten wskazany w wezwaniu na badanie.

Dodatkowo odwołująca się podniosła, że wezwanie zostało odebrane przez jej męża, co znalazło potwierdzenie w złożonym na potwierdzeniu odbioru własnoręcznym podpisie P. C.. Jednak mimo odbioru przesyłki nie została ona przekazana odwołującej się, wobec czego nie posiadała ona wiedzy o wyznaczonym terminie badania kontrolnego. O wezwaniu dowiedziała się dopiero w momencie odbioru decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych odmawiającej prawa do zasiłku chorobowego za wskazany okres z powodu na uniemożliwienie jego przeprowadzenia.

Wprowadzając pojęcie „uniemożliwienia przeprowadzenia badania" przez lekarza orzecznika ZUS ustawodawca miał na celu zapobieganie sytuacjom, w których osoba, której zwolnienie lekarskie ma być skontrolowane w sposób świadomy i celowy tejże kontroli się nie poddaje. Użycie w treści art. 59 ustawy sformułowania „uniemożliwienie”, w ocenie Sądu ma odróżniać przypadki usprawiedliwionej nieobecności ubezpieczonego na badaniach kontrolnych prowadzonych przez ZUS od intencjonalnego nie stawienia się na badaniach przez ubezpieczonego w przypadkach korzystania z bezzasadnego zwolnienia lekarskiego. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę doszedł do wniosku, że nieważność zwolnienia lekarskiego mogą powodować jedynie sytuacje, w których do nieprzeprowadzenia badania przez lekarza orzecznika dochodzi z winy ubezpieczonego.

Na gruncie powyższego wnioskowania Sąd przyjął, że niestawienie się ubezpieczonego badanie kontrolne usprawiedliwione nieodebraniem wezwania z przyczyn niezamieszkiwania pod wskazanym adresem w wyniku separacji, odbioru korespondencji przez małżonka i w konsekwencji nie przekazanie jej do rąk odwołującej się nie stanowi przesłanki uniemożliwienia przeprowadzenia badania, gdyż było niezależne od woli odwołującej się. Niepoddanie się kontroli nie było w tym przypadku świadome i celowe, a jedynie wynikało z przyczyn, na które odwołująca się nie miała wpływu.

Sąd zauważył, że P. C., w oparciu o art. 43 Kodeksu postępowania administracyjnego, miał prawo, jako dorosły domownik odebrać pismo kierowane do jego żony. Niemniej jednak czyniąc to winien odwołującej się owo pismo przekazać. W przeciwnym bowiem razie adresat może w pełni skutecznie podważyć domniemanie skuteczności doręczenia, co też odwołującej się udało się w niniejszym postępowaniu.

Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy oraz zawartych w aktach ZUS, zeznań świadków B. F. i P. C. oraz przesłuchania A. C. w charakterze strony w celu określenia okoliczności związanych z wezwaniem ubezpieczonej na badanie przez lekarza orzecznika ZUS w dniu 19 lipca 2018 r. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia zgromadzonych dokumentów strony nie kwestionowały, również Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić im tych przymiotów. Zeznania świadków były zgodne, spójne i logiczne oraz pokrywały się z okolicznościami wskazanymi przez odwołującą się w trakcie przesłuchania.

Sąd uznał zeznania świadka P. C. za wiarygodne. Świadek wskazał na prawdziwość złożonego własnoręcznie podpisu na potwierdzeniu odbioru wezwania na badanie oraz przyznał, że nie przekazał go odwołującej się z powodu występującej między małżonkami w tamtym czasie separacji. Potwierdził również, że odwołująca się nie zamieszkiwała wówczas pod wskazanym w wezwaniu adresem, a przebywała stale u swojej siostry. Zeznania świadka są spójne oraz w sposób logiczny i zgodny z pozostałym materiałem dowodowym oddają w pełni ustalenia stanu faktycznego sprawy.

Za wiarygodne Sąd uznał również zeznania siostry odwołującej się B. F.. Potwierdziła w nich przyczynę nieodebrania wezwania przez odwołującą się. Wskazała jako przyczynę niestawienia się na badaniu przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, fakt zamieszkiwania odwołującej się u siebie w dacie doręczenia wezwania. Z dużym prawdopodobieństwem wskazała, że osobą mieszkającą w tamtym czasie pod wskazanym w wezwaniu adresem był mąż odwołującej się.

Sąd dał wiarę przesłuchaniu w charakterze strony odwołującej się podczas którego zeznała, że w okresie doręczenia wezwania nie zamieszkiwała pod wskazanym w nim adresem. Mieszkała u siostry, ponieważ w tym czasie była z mężem w separacji. Wezwanie odebrał mąż odwołującej się jako dorosły domownik A. C., nie informując jej o tym fakcie. O całej sytuacji ubezpieczona dowiedziała się w momencie otrzymania decyzji odmawiającej jej prawa do zasiłku chorobowego.

W przedmiotowej sprawie Sąd uznał, że ubezpieczona nie stawiła się na badanie kontrolne w dniu 19 lipca 2018 r. z przyczyn od siebie niezależnych. Niestawiennictwo odwołującej się nie było dokonane w sposób świadomy, a spowodowane i uwarunkowane czynnikami zewnętrznymi, na które odwołująca się nie miała wpływu.

Takie rozstrzygnięcie skutkuje zatem uznaniem, że we wskazanym w odwołaniu okresie ubezpieczonej przysługiwało prawo do zasiłku chorobowego z uwagi na spełnienie przesłanek określonych w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, albowiem organ rentowy nie kwestionował faktu, że w spornym okresie ubezpieczona pozostawała niezdolna do pracy i wystawione jej zwolnienia były uzasadnione. W rezultacie odwołująca się nie jest zobowiązana do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego.

Wobec powyższego, w oparciu o przepis art. 477 ¹ § 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego, orzekając jak w sentencji wyroku.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)