Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 28 września 2017 r. znak (...) - (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., na podstawie art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity – Dz. U. z 2017 r., poz. 1368), odmówił ubezpieczonej D. O. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12 września 2017 r. do 8 października 2017 r. z uwagi na wyczerpanie przez nią okresu zasiłkowego (182 dni) z dniem 14 sierpnia 2017 r. oraz fakt, że niezdolność do pracy orzeczona w okresie od 12 września 2017 r. stanowi kontynuację poprzedniej niezdolności do pracy powstałej w dniu 14 lutego 2017 r.

Od powyższej decyzji odwołała się ubezpieczona D. O..

W odpowiedzi na odwołanie ubezpieczonej Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o jego oddalenie, wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Organ wskazał również, że decyzją z dnia 7 września 2017 r. znak (...) - (...) odmówiono odwołującej się prawa do zasiłku chorobowego za okres od 15 sierpnia 2017 r. do 11 września 2017 r. i od decyzji tej D. O. się nie odwołała.

Decyzją z dnia 18 października 2017 r. znak (...) - (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., na podstawie art. 18 ust. 1 i 3-6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst – Dz. U. z 2017 r., poz. 1368 ze zm.), odmówił ubezpieczonej D. O. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego z uwagi na odzyskanie zdolności do pracy. Organ rentowy powołał się przy tym na wydane na skutek sprzeciwu ubezpieczonej od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 16 października 2017 r. wskazujące, że stan zdrowia ubezpieczonej nie uzasadnia przyznania jej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Ubezpieczona D. O. wniosła odwołanie od powyższej decyzji domagając się jej zmiany poprzez przyznanie jej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Wskazując na nieprawidłowe przeprowadzenie badania przez lekarza orzecznika ZUS podkreślała, że nie odzyskała zdolności do pracy z uwagi na nieprawidłowe krążenie w prawej nodze będące skutkiem przebytej zakrzepicy żylnej. Podniosła, że nadal przebywa na zwolnieniu lekarskim.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołania. W uzasadnieniu organ rentowy powołał się na argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji. Podkreślił, że Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 16 października 2017 r., na skutek sprzeciwu ubezpieczonej od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, ustaliła, że D. O. nie jest osobą niezdolną do pracy. Organ podkreślił, że ze stanowiskiem tym zgodziła się Przewodnicząca Komisji Lekarskich w opinii z dnia 9 listopada 2017 r. Stąd też organ rentowy nie stwierdził podstaw do przyznania ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Postanowieniem z dnia 13 lutego 2018 r. Sąd połączył sprawy dotyczące obu odwołań do wspólnego rozpoznania i wyrokowania.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

D. O. jest zatrudniona jako windykator w firmie (...) należącej do Z. O. i z tego tytułu podlega ubezpieczeniom społecznym, w tym dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu.

Bezsporne, a nadto: zaświadczenie płatnika składek – k. 6-8 akt zasiłkowych ZUS.

Począwszy od dnia 14 lutego 2017 r. stała się niezdolna do pracy w związku z uszkodzeniem łąkotki przyśrodkowej stawu kolanowego prawego. W dniu 17 marca 2017 r. przebyła artroskopię tego stawu powikłaną zapaleniem żył głębokich kończyny dolnej prawej. D. O. pozostawała nieprzerwanie niezdolna do pracy do dnia 14 sierpnia 2018 r. W dalszym okresie uzyskiwała zwolnienia lekarskie od 15 sierpnia 2017 r. do 4 stycznia 2018 r.

Bezsporne, a nadto:

- zaświadczenie o stanie zdrowia – k. 1 dokumentacji lekarskiej ZUS;

- dokumentacja medyczna – k. 2-9 dokumentacji lekarskiej ZUS;

- zaświadczenia lekarskie – k. 10, 13, 16, 17, 20, 23, 24 akt zasiłkowych ZUS;

- zestawienie zwolnień w piśmie ZUS z dnia 8 stycznia 2018 r. – k. 12-13.

Obecnie u D. O. rozpoznaje się stan po artroskopii stawu kolanowego prawego powikłanej zakrzepicą w układzie żył głębokich, która nie spowodowała istotnej dysfunkcji organizmu. D. O. odzyskała zdolność do pracy z dniem 15 sierpnia 2017 r.

Dowód:

- opinia biegłej sądowej z zakresu chirurgii naczyniowej – k. 75;

- opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii – k. 81-82;

- wynik badania – k. 20.

Sąd zważył, co następuje:

Stan faktyczny sprawy był w przeważającej części bezsporny. Sąd ustalił okoliczności, w szczególności co do przebiegu leczenia i okresów niezdolności do pracy odwołującej się, na podstawie zebranych w sprawie dokumentów, w tym w oparciu o niesporne oświadczenia stron i dokumenty zebrane przez organ rentowy w toku postępowania w sprawie o zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne, w szczególności karty informacyjne, historię choroby, wyniki badań i zaświadczenia lekarskie. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia tych dokumentów strony nie kwestionowały, również Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić im tych przymiotów. Stąd też, stały się one miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie.

Przedmiotem sporu w sprawie niniejszej było prawo do zasiłku chorobowego D. O. za okres niezdolności do pracy od 12 września 2017 r. oraz prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres począwszy od dnia 15 sierpnia 2017 r. Nie był przy tym okolicznością sporną fakt podlegania przez D. O. chorobowemu ubezpieczeniu społecznemu w tych okresach.

Odmawiając ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego począwszy od 12 września 2017 r. oraz uprzednio za okres od 15 sierpnia 2017 r. do 11 września 2017 r. organ rentowy powoływał się na fakt, że z dniem 14 sierpnia 2017 r. D. O. wyczerpała pełny okres zasiłku chorobowego za czas nieprzerwanej niezdolności do pracy (182 dni), a następnie składała kolejne zaświadczenia o niezdolności do pracy, która miałaby nadal nieprzerwanie trwać od 15 sierpnia 2017 r. do 4 stycznia 2018 r. Jednocześnie organ rentowy, powołując się na orzeczenia orzeczników ZUS, stał na stanowisku, że D. O. odzyskała zdolność do pracy począwszy od 15 sierpnia 2017 r. i że w konsekwencji nie przysługiwało jej prawo do żadnych świadczeń z ubezpieczenia chorobowego bezpośrednio po dniu 14 sierpnia 2017 r., kiedy to ubezpieczona wyczerpała pełny okres zasiłkowy.

O ile ubezpieczona nie przytaczała jakichkolwiek argumentów na okoliczność potwierdzenia istnienia jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 12 września 2017 r. (ograniczyła się do wniesienia odwołania od decyzji), o tyle jednak podnosiła, że po dniu 14 sierpnia 2017 r. nie odzyskała zdolności do pracy i winno jej przysługiwać w dalszym okresie prawo do świadczenia rehabilitacyjnego.

Zgodnie z art. 8 i 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity – Dz. U. z 2017 r., poz. 1368) zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 ustawy – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni. Do okresu wskazanego w art. 8, zwanego dalej „okresem zasiłkowym”, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2. Do okresu zasiłkowego wlicza się również okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Oznacza to, że jeżeli pomiędzy dwoma kolejnymi okresami niezdolności do pracy spowodowanymi różnymi chorobami nie następuje choćby jeden dzień przerwy powstanie kolejnej niezdolności do pracy nie skutkuje rozpoczęciem naliczania nowego okresu zasiłkowego. Ponieważ ubezpieczona D. O., czego sama nie kwestionuje, była nieprzerwanie niezdolna do pracy w okresie od 14 lutego 2017 r. do 14 sierpnia 2017 r., tj. przez 182 dni – wyczerpała maksymalny okres zasiłkowy określony w art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Tym samym nie przysługuje mu zasiłek z tytułu następującej bezpośrednio po tym okresie niezdolności do pracy, czyli od 15 sierpnia 2017 r. oraz w dalszym okresie, w tym w okresie spornym od 12 września 2017 r., jako że pomiędzy orzekanymi niezdolnościami nie było okresów przerw. Nie było w tej sytuacji podstaw od otwarcia nowego okresu zasiłkowego począwszy od dnia 12 września 2017 r.

Biorąc pod uwagę powyższe Sąd stwierdził, że ubezpieczona nie ma prawa do zasiłku chorobowego po dniu 14 sierpnia 2017 r. i oddalił jej odwołanie od decyzji z 28 września 2017 r. w oparciu o przepis art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c.

W tej sytuacji wymagało rozważenia, czy odwołującej się przysługiwało w miejsce zasiłku chorobowego prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, stanowiącego przedłużenie tegoż zasiłku w celu umożliwienia ubezpieczonej odzyskania zdolności do pracy.

Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, przy czym świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.

Oznacza to, że przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek: dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu okresu zasiłkowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej w ciągu maksymalnie 12 kolejnych miesięcy.

Jak ustalono ubezpieczona wyczerpała pełny okres zasiłku chorobowego z dniem 14 sierpnia 2017 r. Sporną kwestią między stronami była ocena stanu zdrowia ubezpieczonej po tym okresie. W związku z rozbieżnymi stanowiskami stron procesu, co do faktu odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy, Sąd uznał za celowe dopuszczenie dowodu z opinii biegłych sądowych posiadających wiadomości specjalne z medycyny z zakresu ortopedii i chirurgii naczyniowej, co odpowiadało rodzajom schorzeń, w związku z którymi ubezpieczona pozostawała niezdolna do pracy do dnia 14 sierpnia 2017 r. oraz objawom, na jakie uskarżała się wskazując, że była nadal niezdolna do pracy po tym dniu.

Z opinii przedłożonych przez biegłych sądowych lekarzy specjalistów z zakresu ortopedii H. M. i chirurgii naczyniowej E. P. wynika, że w przypadku ubezpieczonej nie jest spełniona podstawowa przesłanka wymieniona w art. 18 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa warunkująca uzyskanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. W ocenie biegłych odwołująca się, po wykorzystaniu okresu zasiłkowego z dniem 15 sierpnia 2017 r. stała się osobą zdolną do pracy. Biegli stwierdzili, że przebyta zakrzepica nie spowodowała u ubezpieczonej istotnej dysfunkcji organizmu. Podczas badania biegła z zakresu chirurgii naczyniowej nie stwierdziła u D. O. obrzęku, zmian troficznych ani cech stanu zapalnego prawej kończyny dolnej. Natomiast biegły ortopeda nie stwierdził upośledzenia funkcji narządu ruchu, w tym niestabilności stawu kolanowego, ograniczeń jego ruchomości bądź zaników mięśniowych, powodujących ograniczenie niezdolności do pracy.

Organ rentowy nie kwestionował opinii biegłych.

Ubezpieczona wniosła o przesłuchanie biegłych na okoliczność rzetelności sporządzonych przez nich opinii i zgodności z medycyną. Opiniom biegłych zarzucała niezgodność z zaświadczeniami lekarskimi z maja i września 2018 r. Domagała się przesłuchania w charakterze świadka jej lekarza leczącego wskazując, że jedynie on mógłby w sposób miarodajny wypowiedzieć się na temat stanu zdrowia ubezpieczonej w okresie po dniu 14 sierpnia 2017 r. Wskazała, że opinie biegłych są oparte na przypuszczeniach. W dalszym piśmie ubezpieczona domagała się przesłuchania jej w charakterze strony i powołała się na kontynuację leczenia w roku 2018. Wskazała, że opinie biegłych jako nierzetelne zmierzają do zakończenia postępowania na korzyść ZUS.

Sąd zauważył, że wnosząc zastrzeżenia do opinii biegłych ubezpieczona powoływała się na dolegliwości istniejące u niej na przestrzeni roku 2018. Tymczasem orzekanie w sprawie dotyczy konkretnego okresu roku 2017. Stan zdrowia ubezpieczonej w spornym okresie dokumentuje przedstawiona przez nią dokumentacja medyczna. Z jej zapisów wynika, że z dniem 14 sierpnia 2017 r. zakończono leczenie ubezpieczonej w poradni chirurgicznej. Uprzednio już wynik badania usg D. wskazywał na drożność żył prawej kończyny dolnej D. O.. Poza wskazaniami do rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych nie było w tamtym okresie zaleceń co do ponownej hospitalizacji czy też intensywnego leczenia prawej nogi odwołującej się. Tym samym nie było podstaw do stwierdzania dalszej niezdolności do pracy D. O. po dniu 14 sierpnia 2017 r. Nie ma przy tym znaczenia ewentualna ponowna niezdolność do pracy ubezpieczonej powstała pod koniec stycznia 2018 r. Może ona bowiem wynikać z nowego schorzenia bądź nawrotu schorzenia poprzednio występującego. Sąd uznał za niecelowe prowadzenie dowodów z zeznań lekarza leczącego ubezpieczoną w roku 2018 w sytuacji, gdy zapisy w dokumentacji lekarza prowadzącego jej leczenie w 2017 roku są jednoznaczne. Z kolei opinie biegłych w pełni się na tej dokumentacji opierają a ich wnioski są z tą dokumentacją zgodne.

Sąd nie uznał za celowe dopuszczenia dalszego dowodu z przesłuchania ubezpieczonej, jako że ocena stanu jej zdrowia wymagała wiadomości medycznych zaś twierdzenia D. O. odnośnie jej stanu zdrowia mają charakter czysto subiektywny. Za niecelowe Sąd uznał również dopuszczeni dowodu z opinii biegłego z zakresu medycyny pracy, jako że bazą dla jego ocen co do zdolności do pracy ubezpieczonej stałyby się oceny lekarzy o konkretnych specjalnościach. Stąd też za wystarczające Sąd uznał opinie ortopedy i chirurga naczyniowego. Nie podzielił przy tym przekonania ubezpieczonej o konieczności przesłuchania biegłych, albowiem odwołująca się nie wskazała jakie ewentualne konkretne błędy w orzekaniu biegli mieliby popełnić przy opiniowaniu a ograniczyła się do własnych i cudzych spostrzeżeń co do funkcjonowania systemu orzecznictwa lekarskiego, których Sąd nie uznaje za uzasadnione.

W tej sytuacji Sąd uznał opinię sporządzoną przez biegłych za w pełni rzetelną i wiarygodną. Zdaniem Sądu, opinia jest pełna i spójna, zawiera w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski, wreszcie wydana została przez wysokiej klasy fachowców o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalnościach odpowiednich do schorzeń ubezpieczonej, po badaniach przedmiotowych oraz dogłębnej analizie dokumentacji medycznej . W tym stanie rzeczy Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić opinii biegłych powołanych w sprawie przymiotu wiarygodności i przyjął ich ekspertyzy za miarodajne do wydania rozstrzygnięcia w sprawie. W ślad za biegłymi Sąd przyjął, że po dniu 14 sierpnia 2017 r. ubezpieczona D. O. odzyskała zdolność do pracy.

Mając na uwadze wszystko powyższe należało uznać również za słuszne stanowisko organu rentowego wyrażone w decyzji z dnia 18 października 2017 r. i w konsekwencji, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., odwołanie D. O. oddalić.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)