Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 15 kwietnia 2021 r., znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonemu K. J. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że lekarz orzecznik ZUS, a następnie Komisja Lekarska orzeczeniem z dnia 19 marca 2021 r. uznali, że stan zdrowia ubezpieczonego nie uzasadnia przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Od powyższej decyzji odwołanie wniósł K. J. domagając się jej zmiany. Zarzucił, że orzeczenie komisji lekarskiej organu, na którym oparto decyzję, nie odzwierciedla jego rzeczywistego stanu zdrowia i czyni rozstrzygnięcie wadliwym. Argumentował, że stan jej zdrowia nadal czyni go niezdolnym do pracy.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie w całości. Uzasadniając swoje stanowisko w sprawie powielił uzasadnienie zaskarżonej decyzji, powołując się na orzeczenie Komisji Lekarskiej z 19 marca 2021 r.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

K. J. pracuje w przemyśle stoczniowym. Jest zatrudniony na stanowisku montera konstrukcji stalowych. Wykonywana przez niego praca wymaga sprawności obu rąk, przebywania na wysokości, dłuższego stania, przyjmowania wymuszonych pozycji, schylania się, przenoszenia ciężarów.

Niesporne, nadto dowód: wywiad zawodowy – k. 3-4 dokumentacji orzeczniczo lekarskiej organu.

K. J. cierpi na dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego spowodowane zmianami dyskopatyczno-zwyrodnieniowymi. W związku z tym, pozostaje pod opieką lekarską w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Nie był leczony szpitalnie i operacyjnie. W badaniach obrazowania kręgosłupa lędźwiow-krzyżowego widoczne jest pogłębienie lordozy, zmiany zwyrodnieniowe, retrolisteza trzonów L3 i L5, osteofitoza trzonów dolnych, objaw B. na poziomie L2-L5.

Dowód : dokumentacja medyczna – k. 19-21, 133 (koperta), plik dokumentacji medycznej złożonej przez ubezpieczonego stanowiący załącznik do akt.

K. J. do 24 sierpnia 2020 r. korzystał z zasiłku chorobowego. Orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z 2 lutego 2021 r. ubezpieczony został uznany za zdolnego do pracy. Lekarz orzecznik po przeprowadzeniu badania oraz analizie dostępnej dokumentacji medycznej doszedł do wniosku, że istniejące u K. J. schorzenie w ówczesnym stadium zaawansowania nie narusza funkcji i sprawności w stopniu powodującym niezdolność do pracy. K. J. wniósł sprzeciw od tego orzeczenia, co skutkowało oceną stanu jego zdrowia przez komisję lekarską ZUS. Ta, po zapoznaniu się z opinią specjalistyczną lekarza konsultanta (neurologa) oraz dokumentacją medyczną, w dniu 19 marca 2021 r. podzieliła stanowisko lekarza orzecznika ZUS stwierdzając zdolność ubezpieczonego do pracy zarobkowej. W badaniu przedmiotowym orzecznicy stwierdzili, że K. J. porusza się samodzielnie, staje na palcach i piętach, rozbiera i ubiera sprawnie, robi przysiad, objaw szczytowy i próba R. - ujemne, objaw B. i L.'a obustronnie ujemne, odruchy ścięgniste w kończynach górnych i dolnych średnio żywe, symetryczne, zborność niezaburzona, brak niedowładów, bez zaników mięśniowych i osłabienia ich siły, obwody kończyn symetryczne, chwytność zachowana. Badaniem nie stwierdzono deficytu neurologicznego i istotnego upośledzenia funkcji narządu ruchu.

Dowód: opinia lekarska lekarza orzecznika ZUS z 2 lutego 2021 r. – k. 13-13v. dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej organu, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 2 lutego 2021 r. – k. 3-3v. akt organu, sprzeciw – k. 16 i nast. dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej organu, opinia komisji lekarskiej ZUS z 1 marca 2021 r. – 24-24v. dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej organu, opinia specjalistyczna lekarza konsultanta – k. 25-26v. dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej organu, opinia komisji lekarskiej ZUS z 19 marca 2021 r. – 27-28 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej organu, orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z 19 marca 2021 r. – k. 4 akt organu.

Okresowy zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego na tle zmian dyskopatyczno-zwyrodnieniowych czynił K. J. niezdolnym do pracy do 28 lutego 2021 r. Badanie kliniczne przeprowadzone w dniu 1 marca 2021 r. potwierdziło, że z początkiem marca 2021 r. ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy zarobkowej. Wówczas podczas badania odnotowano brak objawów rozciągowych, brak objawu szczytowego, samodzielną i swobodną funkcję lokomocyjną, zachowaną sprawność chwytną. Od tego czasu (to jest po 28 lutego 2021 r.) K. J. nie leczył się w poradni neurologicznej bądź ortopedycznej, nie był hospitalizowany, nie był konsultowany neurochirurgicznie. U K. J. nastąpiła poprawa zdrowotna w wyniku wdrożonego procesu diagnostyczno-leczniczego o charakterze kompleksowym.

Dowód: opinia biegłych sądowych z zakresu neurologii B. M. – ortopedii A. K. – k. 134-142 wraz z opiniami uzupełniającymi – k. 164 i k. 198.

Sąd zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst – Dz. U. z 2020 r. poz. 870) świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, przy czym świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O okolicznościach, o których mowa wyżej orzeka lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a w razie sprzeciwu ubezpieczonego – Komisja Lekarska. Orzeczenie Komisji Lekarskiej stanowi podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego.

Oznacza to, że przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek: dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu okresu zasiłkowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej.

Stan faktyczny w sprawie ustalono na podstawie dokumentów zgromadzonych w sądowym postępowaniu dowodowym i w aktach organu rentowego. Strony nie kwestionowały ich autentyczności ani rzetelności sporządzenia, dlatego też, Sąd uznał je za miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie.

Sporną kwestią pozostawała między stronami ocena stanu zdrowia ubezpieczonego po wykorzystaniu zasiłku chorobowego w liczbie 182 dni. W związku z rozbieżnymi stanowiskami stron procesu, co do faktu odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy, Sąd uznał za celowe dopuszczenie dowodu z opinii biegłych sądowych posiadających wiadomości specjalne z medycyny z zakresu ortopedii oraz neurologii, co odpowiadało rodzajowi schorzenia, w związku z którym ubezpieczony pozostawał dotychczas niezdolny do pracy.

Z sporządzonej na zlecenie Sądu opinii biegłych sądowych z zakresu ortopedii i neurologii wynikało, że u ubezpieczonego po 24 sierpnia 2020 r. utrzymywały się dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego na tle zmian dyskopatyczno-zwyrodnieniowych, które uniemożliwiały K. J. powrót do wymagającej wysiłku fizycznego pracy montera konstrukcji stalowych. Biegli podkreślili, że proces leczenia ubezpieczonego przypadł na okres pandemii (...)19, co znacznie utrudniło i przedłużyło proces leczniczy wobec ograniczonego dostępu do opieki medycznej. Biegli po zapoznaniu się ze stanowiskiem obu stron, ostatecznie stanęli na stanowisku, że ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy od 1 marca 2021 r. powołując się na wyniki badań przeprowadzonych w tym dniu przez lekarzy orzeczników, które jednoznacznie wskazywały na poprawę stanu zdrowia K. J. warunkującą odzyskanie zdolności do pracy zarobkowej. Strony po otrzymaniu odpisu opinii uzupełniającej z 6 czerwca 2023 r. nie wnosiły zarzutów do jej treści. Organ rentowy w piśmie procesowym z 21 lipca 2023 r. wskazał, że nie wnosi zastrzeżeń do sporządzonej przez biegłych w jej ostatecznym kształcie. Wobec nieustosunkowania się przez ubezpieczonego do treści opinii, Sąd, zgodnie z zapowiedzianym rygorem przyjął, że zgadza się on z jej wnioskami.

Opinia biegłych z zakresu neurologii i ortopedii (przez co należy rozumieć opinię główną wraz z opiniami uzupełniającymi) jest w pełni rzetelna i wiarygodna. Zawiera w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski, wydana została przez wysokiej klasy fachowca o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalności odpowiedniej do schorzenia ubezpieczonego, po badaniu przedmiotowym oraz analizie dokumentacji medycznej. Biegli w sposób przekonujący uzasadnili, z czego wynika różnica między ich wnioskami, a wynikiem orzeczenia lekarzy ZUS. Brak zarzutów obu stron także nie dawał asumptu do jej kwestionowania lub dalszego uzupełniania.

Biorąc pod uwagę powyższe, w oparciu o przepis art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego, przyznając ubezpieczonej prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres od 25 sierpnia 2020 r. do 28 lutego 2021 r.

ZARZĄDZENIE

(...)

(...)

(...)

(...)

S tr.