Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 18 maja 2015 r. znak (...) - (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. Inspektorat w G., na podstawie art. 18 ust. 1 i 3-6 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst – Dz. U. z 2014 r., poz. 159), odmówił ubezpieczonej M. L. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego z uwagi na uznanie jej za osobę zdolną do pracy opierając się na orzeczeniu Komisji Lekarskiej ZUS nr (...) z dnia 8 maja 2015 r.

Od powyższej decyzji odwołała się ubezpieczona M. L. wskazując, że decyzja organu rentowego jest błędna. W ocenie ubezpieczonej stan jej zdrowia uzasadnia prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, gdyż wyczerpane zostało prawo do zasiłku chorobowego, a odwołująca się jest nadal niezdolna do pracy, a dalsze leczenie i rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy. M. L. twierdziła, że w takiej sytuacji świadczenie rehabilitacyjne powinno jej przysługiwać przez cały okres niezbędny do przywrócenia jej do pracy.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie w całości, wskazując, że Komisja Lekarska ZUS, po rozpatrzeniu sprzeciwu ubezpieczonej od orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS, orzeczeniem z dnia 8 maja 2015 r. stwierdziła, że ubezpieczona nie jest niezdolna do pracy i brak jest okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego. Taka decyzja została podtrzymana przez Przewodniczącą Komisji Lekarskiej Oddziału ZUS w S., która w swoim stanowisku z dnia 10 czerwca 2015 r. stwierdziła, że w odwołaniu nie wskazano nowych okoliczności medycznych ani nowych dowodów dotyczących niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji, mających wpływ na zmianę decyzji wydanej na podstawie orzeczenia komisji lekarskiej ZUS.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

M. L. ma 55 lat, a od 29 lat jest zatrudniona w charakterze listonosza.

30 stycznia 2014 roku, podczas wykonywania pracy M. L. poślizgnęła się na oblodzonej powierzchni i upadła na lewy bok wraz z rowerem, który prowadziła. W wyniku upadku doznała złamania wgnieceniowego kłykcia bocznego kości piszczelowej lewej. W dniu 4 lutego 2014 roku wykonano u M. L. operację – otwartą repozycję złamania kłykcia bocznego piszczeli lewej oraz stabilizację płytą (...) i śrubami. W leczeniu stosowano dodatkowo stabilizator oraz odciążenie kulami łokciowymi przez 2 miesiące.

W związku z przebytym urazem oraz koniecznością leczenia operacyjnego i rehabilitacji M. L. w okresie od dnia 31 stycznia 2014 r. do dnia 31 lipca 2014 r. pozostawała niezdolna do pracy. Z tego powodu łącznie przez 182 dni pobierała zasiłek chorobowy, wyczerpując ustawowy okres zasiłkowy. Następnie przez 9 miesięcy, w okresie od dnia 1 sierpnia 2014 r. do dnia 24 kwietnia 2015 r. pobierała świadczenie rehabilitacyjne.

W okresie od 5 do 28 listopada 2014 r. przebyła rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS.

Niesporne, a nadto:

–

zaświadczenia o stanie zdrowia – k. 1, 4, 24, 33 dokumentacji lekarskiej ZUS;

–

wywiad zawodowy – k. 9 dokumentacji lekarskiej ZUS;

–

skierowania – k. 16, 17 dokumentacji lekarskiej ZUS;

–

historia choroby – k. 13, 14, 15, 27, 28, 35, 36;

–

opinie lekarskie – k. 7, 21, 23, 30, 38 dokumentacji lekarskiej ZUS;

–

karty informacyjne – k. 5, 10, 11, 12, dokumentacji lekarskiej ZUS;

–

informacja o przebytej rehabilitacji leczniczej – k. 25-26, 31-32 dokumentacji lekarskiej ZUS.

Aktualnie M. L. odczuwa bóle lewego kolana oraz chodzi utykając na prawą kończynę z ustawieniem zgięciowym lewego kolana. W lewym kolanie stwierdzono objaw szufladki przedniej 3 mm, rozwarcie szpary stawu po stronie przyśrodkowej 3 mm oraz zakres ruchów w stawach kolanowych lewej nogi na poziomie – zgięcie 120 stopni, wyprost -25 stopni. Powyższe objawy świadczą o niestabilności kolana. Z tego powodu nie odzyskała po dniu 24 kwietnia 2015 r. zdolności do wykonywania pracy zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami, a wymagała dalszej trzymiesięcznej rehabilitacji.

Dowód: opinia biegłego sądowego – k. 26-28, 48-50, 67-68.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie ubezpieczonej zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst – Dz. U. z 2016 r. poz. 372), świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, przy czym świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.

Oznacza to, że przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek: dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu okresu zasiłkowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej.

Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy oraz zawartych w aktach rentowych ZUS, w szczególności dokumentacji medycznej dotyczącej stanu zdrowia ubezpieczonej, przebiegu jej leczenia i okresów niezdolności do pracy. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia tych dokumentów strony nie kwestionowały, również Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić im tych przymiotów. Stąd też, stały się one miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie w zakresie przebiegu i rezultatów leczenia ubezpieczonej, stanu zdrowia ubezpieczonej oraz oceny zdolności do kontynuowania przez nią pracy po dniu 24 kwietnia 2015 r.

Bezspornym między stronami był fakt, iż ubezpieczona w okresie od dnia 31 stycznia 2014 r. do dnia 31 lipca 2014 r. wykorzystała 182-dniowy okres zasiłkowy oraz dalsze 9 miesięcy świadczenia rehabilitacyjnego do dnia 24 kwietnia 2015 r.

Sporną kwestią pozostawała między stronami ocena stanu zdrowia ubezpieczonej po dniu 24 kwietnia 2015 r., czyli po wykorzystaniu przez nią pełnego okresu zasiłkowego, w szczególności pod kątem możliwości podejmowania przez M. L. dalszego zatrudnienia, w szczególności dostosowanego do jej kwalifikacji i sprawności organizmu. W konsekwencji spór między stronami dotyczył istnienia przesłanek medycznych przyznania ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego począwszy od dnia 25 kwietnia 2015 r.

W związku z rozbieżnymi stanowiskami stron procesu, co do faktu odzyskania przez ubezpieczoną zdolności do pracy po zakończeniu okresu pobierania zasiłku chorobowego, Sąd uznał za celowe dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego posiadającego wiadomości specjalne z zakresu medycyny, a w szczególności w zakresie ortopedii i traumatologii.

W wyniku badania ubezpieczonej przeprowadzonego w dniu 2 października 2015 r. (k. 26-28) biegły M. G. stwierdził, że ubezpieczona po wykorzystaniu zasiłku chorobowego i zasiłku rehabilitacyjnego nie odzyskała zdolności do wykonywania pracy na stanowisku listonosza, a stan jej zdrowia dawał podstawę do przyznania świadczeń zasiłku rehabilitacyjnego na okres do ustawowych 12 miesięcy. Swoją opinię biegły uzasadnił, wskazując, że w związku z przebytym wypadkiem przy pracy u ubezpieczonej występuje ograniczenie funkcji lewego stawu kolanowego, polegające na jego niestabilności i ograniczeniu ruchomości, które powoduje częściową okresową niezdolność ubezpieczonej do pracy na stanowisku listonosza. Jednocześnie ocenił, że Komisja Lekarska ZUS nieprawidłowo oceniła zakres ruchów w lewym stawie kolanowym i nie rozpoznała niestabilności przednio-przyśrodkowej I stopnia tego stawu. Biegły stwierdził, że wobec powyższego stan zdrowia ubezpieczonej dawał podstawę do przyznania dalszych 3 miesięcy świadczeń zasiłku rehabilitacyjnego.

Ubezpieczona nie kwestionowała opinii biegłego.

Z opinią biegłego nie zgodziła się natomiast Przewodnicząca Komisji Lekarskich ZUS. W piśmie z dnia 11 kwietnia 2016 r. (k. 41) wskazała, że ustalenia o konieczności przyznania ubezpieczonej dalszych świadczeń rehabilitacyjnych budzą zastrzeżenia. W jej ocenie taki wniosek pozostaje w sprzeczności z opisem stanu przedmiotowego dokonanym w ramach pobytu w Ośrodku (...), który został w opinii biegłego pominięty. Jednocześnie zdaniem Przewodniczącej Komisji Lekarskich ZUS ubezpieczone nie kwalifikuje się do dalszych świadczeń rehabilitacyjnych skoro biegły stwierdził, że jest ona nadal częściowo niezdolna do pracy po okresie przyznanych świadczeń.

W opinii uzupełniającej z dnia 10 czerwca 2016 r. (k. 48) w odpowiedzi na zarzuty przedstawiciela organu rentowego biegły ortopeda M. G. zauważył, że stanowisko Przewodniczącej Komisji Lekarskich ZUS spowodowane jest rozbieżnościami w ocenie badania klinicznego lewego stanu kolanowego. Nadto biegły wskazał, że zapoznał się z całą przedstawioną mu dokumentacją medyczną i sądową w sprawie, jednakże z przeprowadzonych badań ubezpieczonej wynika, że badanie ubezpieczonej wykazało, iż Komisja Lekarska ZUS nieprawidłowo oceniła zakres ruchów w lewym stawie kolanowym i nie rozpoznała niestabilności przednio-przyśrodkowej I stopnia tego stawu.

Tak uzupełnioną opinię ponownie zakwestionował organ rentowy, który podtrzymał swoje poprzednie stanowisko, argumentując, że sporządzona przez biegłego opinia jest wewnętrznie sprzeczna (k. 56-57). Z jednej strony wskazuje on bowiem na poprawę stanu zdrowia ubezpieczonej po zakończonym leczeniu i rehabilitacji oraz na pozytywne rokowanie i powrót do zdrowia po wykorzystaniu 12 miesięcy świadczenia rehabilitacyjnego, a z drugiej na to, że ubezpieczona będzie wymagała dalszych świadczeń rentowych z tytułu długotrwałej niezdolności do pracy po wykorzystaniu maksymalnego ustawowego okresu świadczeń rehabilitacyjnych. Strona pozwana zarzuciła, że biegły nie odniósł się w żaden sposób do istotnych informacji, wynikających z materiału dowodowego – nie kwestionował on ustaleń dotyczących rozpoznanych u ubezpieczonej schorzeń, nie dokonał on oceny ich wpływu na możliwość świadczenia pracy, nie ustosunkował się do przebytej rehabilitacji narządu ruchu w ramach prewencji rentowej ZUS. Jej zdaniem biegły zmarginalizował ocenę stanu zdrowia oceny ubezpieczonej, dokonanej przez lekarzy specjalistów z zakresu schorzeń, występujących u ubezpieczonej, w szczególności w zakresie poprawy stanu funkcjonalnego po zastosowanej rehabilitacji.

W związku z powyżej sformułowanymi zarzutami, Sąd dopuścił dowód z ustnej opinii uzupełniającej biegłego sądowego M. G.. Na rozprawie w dniu 12 sierpnia 2016 r. podtrzymał wnioski swojej dotychczasowej opinii (k. 67-68). Biegły wskazał, że w skoro w dokonanym przez niego badaniu odwołującej się stwierdził ograniczenia zgięcia i wyprostu lewej w lewym stawie kolanowym to otrzymane we wcześniejszych badaniach wartości zgięcia i wyprostu nie mogły być lepsze. Nadto wskazał, że stwierdzona przez niego niestabilność kolana ubezpieczonej wcześniej musiała być na jeszcze wyższym poziomie. Biegły jednoznacznie wskazał, że istniała szansa, że w ciągu ostatnich trzech miesięcy świadczenia rehabilitacyjnego ubezpieczona odzyskałaby zdolność do pracy.

Sąd zauważył, że celem zasiłku chorobowego i następującego po nim świadczenia rehabilitacyjnego jest przywrócenie u ubezpieczonego stanu zdolności do podejmowania zatrudnienia. Szczególnie istotne jest to w przypadku osób mających podejmować prace fizyczne, a tak ma się to w przypadku ubezpieczonej M. L.. Niewątpliwie dolegliwości bólowe lewego kolana uniemożliwiałyby ubezpieczonej wykonywanie dotychczasowego zajęcia, polegającego przecież w dużym stopniu na chodzeniu, w tym po schodach, co w szczególności obciąża stawy kolanowe. Dlatego też dalsze usprawnienie lewej kończyny dolnej ubezpieczonej przez okres 3 miesięcy mogło mieć kluczowe znaczenie dla jej powrotu do zatrudnienia i uniknięcia konieczności korzystania przez M. L. ze świadczeń rentowych. Jak zauważył biegły M. G. określenie rokowania w takiego typu sprawach jest trudne. Stwierdził on jednak z całą pewnością, że do dnia 24 kwietnia 2015 r. ubezpieczona nie odzyskała w pełni zdolności do pracy, a przedłużenie okresu rehabilitacji do maksymalnego ustawowego terminu dawało szansę na odzyskanie takiej zdolności. W ślad za biegłym Sąd uznał, że organ rentowy winien umożliwić ubezpieczonej powrót do pełnej sprawności pracowniczej, choćby w celu wyeliminowania potrzeby udzielania jej dalszych świadczeń rentowych, tym bardziej, że już uprzednio kierował ją na turnus rehabilitacyjny w ramach prewencji rentowej.

W rezultacie powyższych rozważań Sąd uznał zarzuty przedstawiciela ZUS za nie zasługujące na uwzględnienie a sporządzoną przez biegłego sądowego opinię za w pełni rzetelną i wiarygodną. Zdaniem Sądu, opinia jest pełna i spójna, zawiera w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski, a nadto wydana została przez wysokiej klasy specjalistę o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalności odpowiedniej do schorzeń ubezpieczonej, po jej badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz prawidłowej analizie dotyczącej jej dokumentacji medycznej. Sąd stwierdził, że opinii nie dyskwalifikują odmienne od przedstawionych przez Przewodniczącą Komisji Lekarskich ZUS wnioski co do stanu zdrowia ubezpieczonej, albowiem ocena stanu zdrowia ubezpieczonej zależała w sprawie niniejszej od poziomu doświadczenia w zakresie ortopedii, w której to dziedzinie biegły M. G. jest uznanym ekspertem. W konsekwencji Sąd uznał opinię biegłego za miarodajną dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie.

W oparciu o powyższe Sąd uznał, że stan zdrowia ubezpieczonej uniemożliwiał jej podejmowanie zatrudnienia po dniu 24 kwietnia 2015 r. przez okres dalszych 3 miesięcy, po którym to okresie ubezpieczona miała szansę powrócić do pracy. Okoliczności te stanowiły z kolei przesłanki do przyznania M. L. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w okresie 3 miesięcy począwszy od dnia 28 kwietnia 2015 r. i zmiany przez Sąd zaskarżonej decyzji, w oparciu o przepis art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c.

ZARZĄDZENIE

1.  Odnotować;

2.  Odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi organu rentowego;

3.  Przedłożyć z apelacją lub za 21 dni.

25 sierpnia 2016 r.