Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 17 maja 2024 r., znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonej N. P. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, któremu uległa 9 września 2023 r. wskazując, że Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 16 maja 2024 r. ustaliła 0% uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej w związku z wypadkiem.

Od powyższej decyzji ubezpieczona N. P. wniosła odwołanie, domagając się zmiany zaskarżonej decyzji poprzez przyznania prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy z dnia 9 września 2023 r. przy uwzględnieniu uszczerbku na zdrowiu w wysokości 10%. Ubezpieczona podniosła, że w wyniku wypadku doznała długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w postaci skręcenia prawego stawu skokowego ze złamaniem awulsyjnym z uszkodzeniem więzadła. Ubezpieczona przechodziła rehabilitację, którą musiała przerwać ze względu na ciążę. Ponadto, ubezpieczona wskazała, że zaleca jej się ponowną rehabilitację i możliwe zabieg operacyjny w celu przywrócenia sprawności stawu skokowego.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie w całości. Wskazał, że Komisja Lekarska ZUS w orzeczeniu z 16 maja 2024 r. ustaliła 0% uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem przy pracy, zaś Przewodnicząca Komisji Lekarskiej ZUS nie stwierdziła nowych okoliczności skutkujących ponownym orzekaniem.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

N. P. była zatrudniona na stanowisku doradcy klienta w (...) spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w S.. Z tego tytułu podlegała ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu wypadkowemu.

W dniu 9 września 2023 r. N. P. uległa wypadkowi przy pracy, polegającym na upadku do tytułu i na skutek bólu w prawej stopie. W wyniku wypadku doznała skręcenia stawu skokowego prawego.

Niesporne , a nadto: protokół powypadkowy – k. 4-5 akt wypadkowych ZUS, protokół wyjaśnienie poszkodowanego z 14.09.2023 r. – k. 6-6v akt wypadkowych ZUS, dokumentacja medyczna – k. 5-13, karta informacyjna leczenia szpitalnego (...) z 09.09.2023 r. – k. 8.

Obecnie u N. P. stwierdza się, stan po przebytym urazie skrętnym stawu skokowego prawego, leczony zachowawczo i w niewielkim stopniu upośledzający funkcję lokomocyjną kończyny dolnej prawej. Stwierdza się także ograniczenie zgięcia podeszwowego i grzbietowego w stawie skokowym prawym. Skutkiem wypadku przy pracy N. P. z 9 września 2023 r. był uraz skrętny stawu skokowego prawego, co stanowi 2 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii – k. 26, dokumentacja medyczna – k. 5-13, dokumentacja lekarska ZUS.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie N. P. okazało się częściowo zasadne.

Kwestię świadczeń z ubezpieczenia społecznego z tytułu wypadków przy pracy reguluje ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (jednolity tekst – Dz. U. z 2022 r, poz. 2189). Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy, ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Oznacza to, że aby uzyskać uprawnienie do odszkodowania pracownik musi:

1. ulec wypadkowi przy pracy,

2. doznać stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,

3. uszczerbek winien pozostawać w związku przyczynowo - skutkowym z wypadkiem.

Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie czynności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy).

Zgodnie z art. 3 ust. 1 wskazanej ustawy, za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Oznacza to, że aby zdarzenie mogło być uznane za wypadek przy pracy musi spełniać następujące warunki:

- mieć charakter nagły

- być wywołane przyczyną zewnętrzną

- powodować uraz lub śmierć

- pozostawać w związku z pracą.

W niniejszej sprawie poza sporem był fakt, iż zdarzenie jakie miało miejsce w dniu 9 września 2023 r. z udziałem N. P. miało charakter wypadku przy pracy, toteż nie było potrzeby w niniejszym postępowaniu szczegółowego analizowania, przy wykonywaniu czynności jakiego rodzaju ubezpieczona doznała w tym dniu obrażeń i jaki był rodzaj tych obrażeń, albowiem wynika to wprost z dokumentów zgromadzonych przez organ rentowy, w tym dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego. Żadna ze stron nie kwestionowała rzetelności sporządzenia i prawdziwości treści zgromadzonych w sprawie dokumentów, stąd też Sąd uznał je za miarodajne dla przyjęcia właściwych ustaleń faktycznych w sprawie.

Sporną w sprawie pozostawała okoliczność, w jakiej wysokości ubezpieczona doznała uszczerbku na zdrowiu na skutek wypadku przy pracy w dniu 9 września 2023 r. Ubezpieczona kwestionowała bowiem orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS, które było podstawą wydania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. zaskarżonej decyzji, a w którym Komisja stwierdziła 0% uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej w związku z przedmiotowym zdarzeniem.

Orzekanie o uszczerbku na zdrowiu następuje w oparciu o przepisy odpowiednich aktów wykonawczych wydanych na podstawie powołanej wyżej ustawy. Takim aktem wykonawczym jest rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (jednolity tekst – Dz. U. z 2020 r., poz. 233), wydane na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych i zawierające tabelę oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu. Poszczególne punkty tej tabeli odpowiadają rodzajom różnym rodzajom urazów i przypisują im stosowną do następstw urazów oceną procentową uszczerbku na zdrowiu.

Z uwagi na fakt, iż ocena stanu zdrowia ubezpieczonej wymagała wiadomości specjalnych, Sąd dopuścił w sprawie dowód z opinii biegłego z zakresu właściwego dla rodzaju urazu doznanego przez ubezpieczoną, a mianowicie biegłego lekarza specjalisty z zakresu ortopedii A. K..

W ocenie biegłego (opinia k. 26), wysokość długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej spowodowanego wypadkiem przy pracy mającym miejsce w dniu 9 września 2023 r. wynosi 2 %. Ocenę stopnia uszczerbku biegły oparł na poz. 162a oceny procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowi zamieszczonej w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Biegły powołując się na § 8 przywołanego rozporządzenia, ocenił uszczerbek na zdrowiu w wysokości 2% i to o charakterze długotrwałym. Zdaniem biegłego, przebyty uraz skrętny stawu skokowego prawego w dniu 9 września 2023 r. leczony zachowawczo i w niewielkim stopniu upośledzający funkcję lokomocyjną kończyny dolnej prawej, był podstawą do orzeczenia długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Żadna ze stron nie kwestionowała opinii biegłego.

Sąd podzielił dokonane przez biegłego ustalenia uzasadniającą ocenę uszczerbkową schorzenia ubezpieczonej. Zdaniem Sądu, w sposób logiczny nawiązuje ona do przeprowadzonych badań i treści zapisów dokumentacji medycznej ubezpieczonej. Sąd uznał za prawidłową dokonaną ocenę procentową uszczerbku w oparciu o zawartą we wskazanym rozporządzeniu tabelę. W ocenie Sądu doznany przez ubezpieczoną uszczerbek na zdrowiu odpowiada powstaniem długotrwałych następstw zdarzenia, który może skutkować w przyszłości kolejnymi powikłaniami z tym związanymi. Niemniej jednak przebyty uraz w niewielkim stopniu upośledza funkcję lokomocyjną stopy.

Sąd uznał opinię biegłego za rzetelną, jasną, pełną i spójną, a jej wnioski za logicznie skorelowane z rozpoznaniami. Opinia została wydana po badaniu ubezpieczonej i analizie dokumentacji medycznej dotyczącej stanu jej zdrowia, odnosi się też do przesłanek, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie ustalania uszczerbku na zdrowiu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Wnioski biegłego korespondują z wynikami przeprowadzonych badań szczegółowo opisanymi w opinii. Powyższe, przy uwzględnieniu, że biegły to wysokiej klasy fachowiec o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalności odpowiedniej do schorzeń ubezpieczonej, przemawiało za uznaniem przedmiotowej opinii za miarodajną dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie. Dlatego też, Sąd w pełni podzielił stanowisko biegłego i przyjął tym samym, iż ubezpieczona w wyniku wypadku przy pracy w dniu 9 września 2023 r. doznała dwuprocentowego długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

W konsekwencji, Sąd, w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję jak w punkcie pierwszym wyroku a w pozostałym zakresie na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. odwołanie oddalił jak w punkcie drugim orzeczenia.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)