Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 16 kwietnia 2015 r. znak (...)-3 (...)07- (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. przyznał ubezpieczonemu M. L. prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, wysokości 7570 zł za 10 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem wypadku przy pracy, jakiemu ubezpieczony uległ w dniu 12.11.2013 roku. W treści decyzji wskazano, że Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 15 kwietnia 2015 r. ustaliła u ubezpieczonego 10 % uszczerbku na zdrowiu.

Odwołanie od powyższej decyzji wniósł ubezpieczony M. L.. Wskazał, że orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS trafniej ustaliło rodzaj naruszenia sprawności organizmu wskazując numery pozycji tabeli, jednakże zdaniem ubezpieczonego za nisko ocenił stopień uszczerbku (poz. 90a - 15% oraz 96a - 5% - łącznie 20%). Lekarz Orzecznik opisał naruszenie sprawności organizmu i uzasadnił swoje stanowisko. Komisja Lekarska ZUS za podstawę ustalenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego przyjęła poz. tabeli 94c -„Urazowe zespoły korzonkowe (bólowe, ruchowe, czuciowe lub mieszane - c) lędźwiowe i 10% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Komisja ta zawarła w swoim orzeczeniu punkt „Opis naruszenia sprawności organizmu” jednakże punkt ten nie zawiera takiego opisu. Zdaniem ubezpieczonego, jednorazowe odszkodowanie ustalone przez organ rentowy jest dla niego zaniżone i krzywdzące, istniejący u niego uszczerbek na zdrowiu wynosi 35 % a tym samym odszkodowanie powinno wynosić 26 495 zł.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania, wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

M. L., zatrudniony w W. S. W. na stanowisku robotnika budowlanego w dniu 13 listopada 2013 roku doznał wypadku przy pracy tj. poprzez upadek z drabiny z wysokości 3,90m doznał złamania lewej masy bocznej kości krzyżowej, złamania górnej i dolnej gałęzi kości łonowej lewej.

Ubezpieczony był niezdolna do pracy od 12 listopada 2013 r. do 12 maja 2014 r. i przebywał na zasiłku chorobowym, a od 13 maja 2014 roku do 9 października 2014 roku na świadczeniu rehabilitacyjnym. W okresie od 11 września 2014 roku do 4 października 2014 roku przebywał na rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej.

Niesporne, a nadto dowody: protokół nr (...) k. 3-5 plik I akt odszkodowawczych, wysłuchanie poszkodowanego w sprawie wypadku k. 8, wysłuchanie świadka k. 10 plik I akt odszkodowawczych, zaświadczenia o stanie zdrowia k. 1-2, 23-23v plik I akt organu oznaczonego jako (...), decyzje w aktach organu rentowego plik II i III

Badający ubezpieczonego w dniu 30 marca 2015. lekarz orzecznik ZUS ustalił 20 % uszczerbku na skutek wypadku przy pracy. Przyjęto uszczerbek wg punktów 90 a -15%, 96a 5%. W uzasadnieniu orzeczenia przyjęto że, pacjent jest krążeniowo i oddechowo wydolny. Chód ma powolny, porusza się samodzielnie; nie chodzi na piętach; bolesność palpacyjna kości krzyżowej i pachwiny lewej. Ograniczenie ruchomości kręgosłupa L/S, Odstęp PP 40 cm. Dodatni objaw rozciągowy z k, dolnej lewej przy 50 stopniach; nie
wywołano odruchów skokowych ani kolanowych; bz zaników mięśniowych kończyn, dolnych; zaburzenia czucia drętwienie kończyn dolnej lewej; zachowana ruchomość stawów biodrowych. U badanego doszło do narażenia funkcji kręgosłupa i miednicy

Na skutek zarzutów do orzeczenia Głównego Lekarza Orzecznika (...) Oddziału w S. badająca ubezpieczoną komisja lekarska w dniu 15 kwietnia 2015 roku przyjęła uszczerbek 10% wg punktu 94c. W uzasadnieniu orzeczenia określono, że badany jest z zespołem korzonkowym lewostronnym, po przebytym złamaniu lewej masy bocznej kości krzyżowej przechodzącym przez otwory krzyżowe oraz złamaniem górnej i dolnej gałęzi kości łonowej lewej bez przemieszczeń, bez uszkodzenia narządów miednicy co wynika z dokumentacji oraz z istniejącymi umiarkowanymi zmianami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych. Skutki przebytego urazu naruszają sprawność ustroju w stopniu uzasadniającym orzeczony 10% uszczerbek na zdrowiu. W trakcie badanie ustalono, że chód badanego sprawny, samodzielny; nie chodzi na palcach i pięcie lewej kończyny dolnej; bolesność palpacyjna kości krzyżowej i pachwiny lewej; ograniczenie ruchomości kręgosłupa LS pp=40cm, ograniczenie nachylenia bocznego i rotacji. Dodatnie objawy rozciągowe z lewej kończyny dolnej przy kącie 50 stopni. Nie wywoływano odruchów skokowych; odruchy kolanowe średnio-żywe bez asymatrii; bez zaników mięśniowych kończyn dolnych i górnych. Podaje bóle w stawach biodrowych przy badaniu ich ruchomości- ruchomość stawów biodrowych zachowana. Siła mięśniowa kończyn dolnych i górnych prawidłowa, zborna; badany podawał zaburzenia czucia lewej kończyny dolnej.

Niesporne, nadto opinia komisji lekarskiej ZUS. – k. 32 pliku akt organu oznaczonego jako (...), orzeczenie komisji lekarskiej k. 23 plik I akt organu rentowego

W oparciu o to orzeczenie wydana została zaskarżona w niniejszym postępowaniu decyzja z dnia 16 kwietnia 2015 r.

Niesporne

Obecnie u M. L. rozpoznaje się przebyte wygojone złamanie lewej masy bocznej kości krzyżowej oraz górnej i dolnej gałęzi kości łonowej z ograniczeniem funkcji lewego stawu biodrowego miernego stopnia.

D owód: opinia biegłego M. G. z zakresu ortopedii i traumatologii k. 28-29.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie okazało się nieuzasadnione.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jednolity Dz. U 09.167.1322 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą wypadkową, jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Definicję wypadku przy pracy zawiera art. 3 ust. 1 cytowanej ustawy. I tak za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą, podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, a także w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

W rozpoznawanej sprawie poza sporem były okoliczności dotyczące wypadku przyp pracy i uznania zdarzenia z 12 listopada 2013 r. za takowy.

Sporna była kwalifikacja tego zderzenia z punktu widzenia uszczerbku na zdrowiu i jego zakresu, co przekładało się wprost na wysokość należnego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego.

Ponieważ żadna ze stron nie kwestionowała rzetelności sporządzenia i prawdziwości treści zgromadzonych w sprawie dokumentów, w szczególności dokumentacji lekarskiej i powypadkowej, Sąd uznał je za miarodajne dla przyjęcia właściwych ustaleń faktycznych w sprawie.

Orzekanie o uszczerbku na zdrowiu następuje w oparciu o przepisy odpowiednich aktów wykonawczych wydanych na podstawie powołanej wyżej ustawy. Takim aktem wykonawczym jest rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. Nr 234, poz. 1974), wydane na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Wymienione rozporządzenie normujące zasady orzekania o uszczerbku na zdrowiu zawiera tabelę zwaną oceną uszczerbkową, w której dla poszczególnych schorzeń przewidziane są określone wartości lub granice uszczerbku na zdrowiu. Lekarz orzecznik ZUS ocenił uszczerbek ubezpieczonego na 20%, zaś Komisja Lekarska, oceniła go na 10 %. Ubezpieczony wskazując na zakres swoich dolegliwości twierdziła, że uszczerbek ten jest wyższy bo 35%.

Ocena stanu zdrowia ubezpieczonemu wymagała wiadomości specjalnych, dlatego Sąd dopuścił w sprawie dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu właściwego dla rodzaju urazu doznanego przez ubezpieczonego - z zakresu (...).

Biegł w badaniu ustalił u ubezpieczonego wygojone złamanie lewej masy bocznej kości krzyżowej oraz górnej i dolnej gałęzi kości łonowej z ograniczeniem funkcji lewego stawu biodrowego miernego stopnia. Biegły zgodził się z wysokością ustalonego uszczerbku, nie zgodził się z kwalifikacją podstawy punktowej, przyjął bowiem punkt 96a tabeli. Ze względu na brak przemieszczeń w obrębie złamań oraz ich wygojenie wysokość uszczerbku nie może być wyższa niż 10%). Biegły w swoim badaniu nie stwierdził objawów zespołu korzeniowo-bólowego lędźwiowo-krzyżowego, który był podstawą ustalenia uszczerbku na zdrowiu przez Komisję Lekarską ZUS.

Opinię biegłego w zakreślonym terminie nie zakwestionował ubezpieczony. Dopiero na rozprawie zgłaszał, że nie zgadza się z nią i wskazywał na różne dolegliwości.

Sąd nie podzielił zarzutów ubezpieczonego, mając na uwadze, iż ubezpieczony obok twierdzeń o tym „że nie jest tym samym człowiekiem po wypadku” nie naprowadził dowodów (w tym dokumentacji medycznej) na poparcie swoich twierdzeń, pomimo, że to właśnie jego obciąża ciężar dowodowy. Ubezpieczony nie wykazał, aby istniały jakiekolwiek inne okoliczności sprawy mogące wpłynąć na ocenę medyczną stanu jego zdrowia dokonaną przez biegłego sądowego. Ponadto ubezpieczony nie wskazała z czego wywodzi uszerbek 35% na zdrowiu. Biegły sądowy przeanalizował dostępną dokumentację medyczną, przebadał ubezpieczonego i określił trafnie wysokość uszczerbku, co szczegółowo uzasadnił.

W rezultacie Sąd w pełni podzielił stanowisko biegłego sądowego. Opinię biegłego Sąd ocenił jako wyczerpującą jasną, pełną i spójną, a jej wnioski za logicznie skorelowane z rozpoznaniem. Opinia została odnosi się też do przesłanek, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie ustalania uszczerbku na zdrowiu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania.

Wobec powyższego Sąd nie znalazł podstaw do zmiany decyzji organu rentowego zgodnie z wnioskiem odwołującej się, stąd w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., orzekł jak w sentencji wyroku.

ZARZĄDZENIE

1.  odnotować w kontrolce uzasadnień,

2.  odpis wyrok z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi organu oraz ubezpieczonemu,

3.  akta przedłożyć z apelacją, albo za 21 dni.

2016-05-16