Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z 21 kwietnia 2022 r., znak (...) - (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych III Oddział w W. odmówił ubezpieczonemu G. T. prawa do zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy od 19 listopada 2021 r. do 15 marca 2022 r., jednocześnie wliczając do jego okresu zasiłkowego okresy niezdolności do pracy od 17 maja do 30 października 2021 r. oraz od 4 listopada 2021 r. do 26 kwietnia 2022 r., jako spowodowane tą samą jednostką chorobową.

Ubezpieczony odwołał się od powyższej decyzji domagając się przyznania prawa do zasiłku chorobowego we wskazanym wyżej okresie. Zaprzeczył temu, by jej niezdolność do pracy wynikała z tej samej choroby. Podniósł, że otrzymał zwolnienia lekarskie w związku z odmiennymi jednostkami chorobowymi, dotyczącymi różnych stanów chorobowych. Wniósł o zwrot kosztów procesu.

W odpowiedzi na odwołanie organ wniósł o oddalenie odwołania w całości, wywodząc jak w uzasadnieniu decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

G. T. podlegał obowiązkowemu ubezpieczeniu chorobowemu jako pracownik (...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w W..

Niesporne, nadto: wniosek płatnika składek – k. 2-3 akt organu.

G. T. udzielono zwolnień lekarskich w następujących okresach:

- 17.05 – 20.05.2021 z symbolem S82 (z powodu złamania podudzia z uszkodzeniem stawu skokowego)

- 21.05 – 26.05.2021 z symbolem S82 (z powodu złamania podudzia z uszkodzeniem stawu skokowego)

- 27.05 – 30.06.2021 z symbolem S82 (z powodu złamania podudzia z uszkodzeniem stawu skokowego)

- 1.07 – 11.08.2021 z symbolem S82 (z powodu złamania podudzia z uszkodzeniem stawu skokowego)

- 12.08 – 31.08.2021 z symbolem T93 (z powodu następstw urazów kończyny dolnej)

- 1.09 – 30.09.2021 z symbolem S82 (z powodu złamania podudzia z uszkodzeniem stawu skokowego)

- 1.10 – 30.10.2021 z symbolem S82(z powodu złamania podudzia z uszkodzeniem stawu skokowego)

- 4.11 – 3.12.2021 z symbolem F43 (z powodu reakcji na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne)

- 4.12.2021 – 2.01.2022 z symbolem F43 (z powodu reakcji na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne)

- 3.01 – 2.02.2022 z symbolem F43 (z powodu reakcji na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne)

- 3.02 – 28.02.2022 z symbolem F43 (z powodu reakcji na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne)

- 1.03 – 29.03.2022 z symbolem F43 (z powodu reakcji na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne)

Dowód:

- zestawienie zaświadczeń k. 7 akt organu,

- zaświadczenia k. 9-13, 39-41,

- historia choroby k. 38, 43-50, 63-67.

Okresy zwolnień lekarskich od 17 maja 2021 r. do 30 października 2021 r. wynikały ze stanu po przebytym złamaniu kostki bocznej podudzia prawego, bez następstw. G. T. odzyskał zdolność do pracy w tym zakresie po 30 października 2021 r.

Dowód: opinia biegłego z zakresu ortopedii – k. 68, opinia uzupełniająca – k. 117

W okresie od 17 maja do 30 października 2021 r. G. T. nie był niezdolny do pracy z powodu jakichkolwiek zaburzeń psychicznych. Natomiast w okresie od 4 listopada 2021 r. do 15 marca 2022 r. był niezdolny do pracy z powodu zaburzeń psychicznych, to jest zaburzeń adaptacyjnych. Przed 4 listopada 2021 r. nie był jeszcze niezdolny do pracy z punktu widzenia schorzeń psychiatrycznych.

Dowód: opinia biegłego z zakresu psychiatrii – k. 92-95.

Sąd zważył, co następuje:

Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie zebranych w sprawie dokumentów, w tym zebranych przez organ rentowy oraz dokumentacji medycznej przedłożonej przez ubezpieczonego. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia tych dokumentów strony nie kwestionowały. Również Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić im tych przymiotów. Podstawę ustaleń stanowiły również opinie biegłych sądowych z zakresu ortopedii oraz psychiatrii. Dowód ten zostanie omówiony w dalszej części uzasadnienia.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn.: Dz.U. z 2021 r. poz. 1133 - zwanej dalej „ustawą zasiłkową”) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia społecznego.

Stosownie do brzmienia art. 8 cytowanej ustawy zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 cytowanej ustawy – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana jest gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni.

Zgodnie zaś z art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej – w brzmieniu obowiązującym w spornym okresie – do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem nowej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Poza sporem w niniejszej sprawie pozostawało, że ubezpieczony podlegał ubezpieczeniu chorobowemu. Nie ulegało również wątpliwości, iż w całym spornym okresie był niezdolny do pracy.

Stwierdzić należy, iż przepis art. 9 ustawy zasiłkowej wskazywał (w swoim brzmieniu właściwym dla spornego okresu), w jaki sposób liczony jest dany okres zasiłkowy i w jakich przypadkach liczony jest od nowa (jako nowy okres zasiłkowy), a kiedy daną niezdolność do pracy wliczamy do poprzedniego okresu zasiłkowego. Ma to duże praktyczne znaczenie, zważywszy, że zgodnie z art. 8 ustawy zasiłkowej ustawodawca ograniczył długość okresu zasiłkowego do 182 dni (w sytuacji niezdolności spowodowanej gruźlicą – do 270 dni), bez możliwości dalszego przedłużania tego okresu.

Przez określenie „nieprzerwana niezdolność do pracy” należy rozumieć jeden okres niezdolności do pracy, spowodowany tą samą chorobą lub różnymi chorobami, jeżeli nie występuje między nimi przerwa. Innymi słowy pracownik jest niezdolny do pracy „bez przerwy” i nie odzyskuje tej zdolności, nawet na jeden dzień. Natomiast jeśli pomiędzy poszczególnymi okresami niezdolności do pracy, spowodowanymi różnymi chorobami wystąpi choćby jeden dzień przerwy, w którym ubezpieczony był zdolny do pracy, okres zasiłkowy liczy się od nowa. Jeśli niezdolność do pracy trwa bez przerwy – to wszystkie dni tej niezdolności wlicza się w całości do jednego okresu zasiłkowego, bez względu na to, czy spowodowane zostały tą samą, czy inną chorobą.

Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się dwa lub więcej okresów niezdolności do pracy, jeśli zostały spowodowane tą samą chorobą, a przerwa pomiędzy poprzednim a kolejnym okresem niezdolności nie przekroczyła 60 dni.

Okres zasiłkowy liczony jest na nowo wówczas, gdy niezdolność do pracy, która wystąpiła po przerwie (minimum jednodniowej) zostanie spowodowana inną chorobą, niż poprzedni okres niezdolności do pracy lub przerwa pomiędzy okresami niezdolności do pracy spowodowana tą samą chorobą przekroczy 60 dni.

W pojęciu „ta sama choroba” mieszczą się wszystkie schorzenia dotykające tego samego organu lub układu wchodzącego w skład organizmu człowieka. Pojęcia tego nie należy odnosić do identycznych numerów statystycznych, nadanych zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (...)10, gdyż nie chodzi o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który – choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne – wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu. Ta sama choroba rozciąga się również na zespół narządów, połączony w układ umożliwiający realizowanie określonych funkcji życiowych (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 26 stycznia 2012 r., sygn. I BU 14/11, postanowienie Sądu Najwyższego z dnia z dnia 19 maja 2015 r., sygn. I UK 408/14, wyrok Sądu Najwyższego z 6 listopada 2008 r., sygn. II UK 86/08).

Rozstrzygnięcie sporu sprowadzało się do ustalenia czy od 4 listopada 2021 r. (po trzydniowej przerwie) ubezpieczony otworzył nowy okres zasiłkowy, czy też jego niezdolność do pracy nadal wywoływały następstwa złamania podudzia.

W związku z rozbieżnymi stanowiskami stron w tej kwestii Sąd uznał za celowe dopuszczenie dowodu z opinii biegłych sądowych posiadających wiadomości specjalne z zakresu medycyny właściwe dla schorzeń ubezpieczonego, tj. z zakresu ortopedii i psychiatrii.

Biegły ortopeda H. M. wskazał, że okresy zwolnień lekarskich od 17 maja 2021 r. do 30 października 2021 r. wynikały ze stanu po przebytym złamaniu kostki bocznej podudzia prawego, bez następstw, po czym ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy w zakresie ortopedycznym po 30 października 2021 r.

Z kolei biegły psychiatra R. O. stwierdził, że w okresie od 17 maja do 30 października 2021 r. G. T. nie był niezdolny do pracy z powodu jakichkolwiek zaburzeń psychicznych, natomiast począwszy od 4 listopada 2021 r. do 15 marca 2022 r. był niezdolny do pracy z powodu zaburzeń adaptacyjnych. Biegły dodał, że przed 4 listopada 2021 r. ubezpieczony nie był jeszcze niezdolny do pracy z punktu widzenia schorzeń psychiatrycznych.

Z prostego zestawienia obu tych opinii wynika więc, że po trzydniowej przerwie – począwszy od 4 listopada 2021 r. G. T. był niezdolny do pracy z powodu innej, niż dotychczas choroby, co otworzyło mu nowy okres zasiłkowy w rozumieniu art. 9 ustawy zasiłkowej.

Żadna ze stron nie zgłosiła zarzutów do opinii biegłych. Sąd uznał wnioski obu opinii za miarodajne, ponieważ zostały logicznie uzasadnione, z odniesieniem do zgromadzonej dokumentacji medycznej. Poza tym obaj biegli to wysokiej klasy specjaliści, z dużym doświadczeniem w opiniowaniu na potrzeby sądu.

W konsekwencji, Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. w punkcie I wyroku zmienił zaskarżoną Zakładu Ubezpieczeń Społecznych III Oddziału w W., w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od 19 listopada 2021 r. do 15 marca 2022 r.

W punkcie II wyroku zawarte zostało orzeczenie o kosztach procesu. Jego podstawą był przepis art. 98 i 99 k.p.c. Koszty te ograniczyły się do kosztów zastępstwa procesowego, których wysokość wynika z § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

4.  (...)

26.02.2024