Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 9 kwietnia 2021 r., znak (...) - (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonej M. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy od 13 lutego do 1 marca 2021 r. i od 8 do 31 marca 2021 r. W uzasadnieniu swojej decyzji wskazał, że ubezpieczona była niezdolna do pracy od 13 lipca 2020 r. do 10 stycznia 2021 r. i w dniu 10 stycznia 2021 r wykorzystała okres zasiłkowy wynoszący 182 dni. Orzeczone natomiast niezdolności do pracy od 13 lutego do 1 marca 2021 r. i od 8 do 31 marca 2021 r. są kontynuacją niezdolności do pracy powstałej 13 lipca 2020 r.

Ubezpieczona odwołała się od powyższej decyzji domagając się przyznania prawa do zasiłku chorobowego we wskazanym wyżej okresie. Zaprzeczyła temu, by jej niezdolność do pracy wynikała z tej samej choroby. Podniosła, że w związku ze złamaniem palca prawej ręki była niezdolna do pracy od dnia 13 lipca 2020 r. do 10 stycznia 2021 r. (kod choroby T92). W dniu natomiast 19 stycznia 2021 r. wystąpiły u niej zaburzenia błędnika (kod choroby H81). W związku z tym podniosła, że niezdolność do pracy nie była spowodowana tą samą chorobą i okresy niezdolności nie podlegają zaliczeniu do jednego okresu zasiłkowego i niezdolność powinna od dnia 19 stycznia 2021 r. zostać zaliczona do nowego okresu rozliczeniowego.

W odpowiedzi na odwołanie organ wniósł o oddalenie odwołania w całości, wywodząc jak w uzasadnieniu decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

M. K. udzielono zwolnień lekarskich w następujących okresach:

- 13.07.2020 – 31.07.2020 r. kod choroby T92 (zwolnienie z powodu urazu kciuka),

- 01.08.2020 – 16.08.2020 kod choroby T92 (zwolnienie z powodu urazu kciuka),

- 17.08.2020 – 07.09.2020 kod choroby T92 (zwolnienie z powodu urazu kciuka),

- 08.09.2020 – 21.09.2020 kod choroby T92 (zwolnienie z powodu urazu kciuka),

- 22.09.2020 – 23.10.2020 kod choroby T92 (zwolnienie z powodu urazu kciuka),

- 24.10.2020 – 23.11.2020 kod choroby T92 (zwolnienie z powodu urazu kciuka),

- 24.11.2020 – 18.12.2020 kod choroby T92 (zwolnienie z powodu urazu kciuka),

- 19.12.2020 – 18.01.2021 kod choroby T92 (zwolnienie z powodu urazu kciuka),

- 19.01.2021 – 07.02.2021 kod choroby H81 (zwolnienie z powodu zaburzeń układu

przedsionkowego),

- 08.02.2021 – 12.02.2021 opieka,

- 13.02.2021 – 01.03.2021 kod choroby H81 (zwolnienie z powodu zaburzeń układu przedsionkowego),

- 13.02.2021 – 01.03.2021 kod choroby H81 (zwolnienie z powodu zaburzeń układu przedsionkowego),

- 08.03.2021 – 31.03.2021 kod choroby H81 (zwolnienie z powodu zaburzeń układu przedsionkowego).

Dowód:

- zestawienie (...) ubezpieczonej M. K., k. 4,

- zestawienie zaświadczeń wybranego ubezpieczonego k. 9 akt organu.

Niezdolność do pracy M. K. w okresie od 13.07.2020 r. do 18.01.2021 r. i w okresie od 19.01.2021 r. do 31.03.2021 r. powodowana była innymi schorzeniami, tj. w pierwszym okresie kod choroby T92, czyli następstwa urazów kończyny górnej, w drugim okresie schorzenie

H81,czyli zaburzenia układu przedsionkowego.

W okresie od dnia 8 do 12 lutego 2021 r. M. K. nie odzyskała zdolności do pracy.

Dowód:

- opinia biegłego z zakresu otolaryngologii k. 30,

- opinia biegłego z zakresu chirurgii naczyniowej k. 43-44.

M. K. w związku ze złamaniem palca prawej ręki przebyła operację.

Dowód:

- zaświadczenie specjalisty chirurga k. 13,

- wynik badania RTG k. 13,

- karta informacyjna ze szpitala k. 14,

- karta leczenia szpitalnego k. 15.

Sąd zważył, co następuje:

Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie zebranych w sprawie dokumentów, w szczególności zebranych przez organ rentowy oraz dokumentacji medycznej przedłożonej przez ubezpieczoną. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia tych dokumentów strony nie kwestionowały. Również Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić im tych przymiotów. Stąd też, stały się one miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie. Podstawę ustaleń stanowiły również opinie biegłych sądowych z zakresu otolaryngologii i z zakresu chirurgii naczyniowej. Dowody te zostaną omówione w dalszej części uzasadnienia.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 645 - zwanej dalej „ustawą zasiłkową”) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do
pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia społecznego.

Stosownie do brzmienia art. 8 cytowanej ustawy zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 cytowanej ustawy – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana jest gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni.

Zgodnie zaś z art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej, w brzmieniu sprzed dnia 1 grudnia 2022 r., do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem nowej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Poza sporem w niniejszej sprawie pozostawało, że ubezpieczona podlegała ubezpieczeniu chorobowemu. Nie ulegało również wątpliwości, iż w spornym okresie, tj. 13 lutego do 1 marca 2021 r. i od 8 do 31 marca 2021 r. ubezpieczona była niezdolna do pracy. Stwierdzić należy, iż przepis art. 9 ustawy zasiłkowej wskazuje, w jaki sposób liczony jest dany okres zasiłkowy i w jakich przypadkach liczony jest od nowa (jako nowy okres zasiłkowy), a kiedy daną niezdolność do pracy wliczamy do poprzedniego okresu zasiłkowego. Ma to duże praktyczne znaczenie, zważywszy, że zgodnie z art. 8 ustawy zasiłkowej ustawodawca ograniczył długość okresu zasiłkowego do 182 dni (w sytuacji niezdolności spowodowanej gruźlicą – do 270 dni), bez możliwości dalszego przedłużania tego okresu.

Przez określenie „nieprzerwana niezdolność do pracy” należy rozumieć jeden okres niezdolności do pracy, spowodowany tą samą chorobą lub różnymi chorobami, jeżeli nie występuje między nimi przerwa. Innymi słowy pracownik jest niezdolny do pracy „bez przerwy” i nie odzyskuje tej zdolności, nawet na jeden dzień. Natomiast jeśli pomiędzy poszczególnymi okresami niezdolności do pracy, spowodowanymi różnymi chorobami wystąpi choćby jeden dzień przerwy, w którym ubezpieczony był zdolny do pracy, okres zasiłkowy liczy się od nowa. Jeśli niezdolność do pracy trwa bez przerwy – to wszystkie dni tej niezdolności wlicza się w całości do jednego okresu zasiłkowego, bez względu na to, czy spowodowane zostały tą samą, czy inną chorobą.

Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się dwa lub więcej okresów niezdolności do pracy, jeśli zostały spowodowane tą samą chorobą, a przerwa pomiędzy poprzednim a kolejnym okresem niezdolności nie przekroczyła 60 dni.

Okres zasiłkowy liczony jest na nowo wówczas, gdy niezdolność do pracy, która wystąpiła po przerwie (minimum jednodniowej) zostanie spowodowana inną chorobą, niż poprzedni okres niezdolności do pracy lub przerwa pomiędzy okresami niezdolności do pracy spowodowana tą samą

chorobą przekroczy 60 dni.

W pojęciu „ta sama choroba” mieszczą się wszystkie schorzenia dotykające tego samego organu lub układu wchodzącego w skład organizmu człowieka. Pojęcia tego nie należy odnosić do identycznych numerów statystycznych, nadanych zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (...)10, gdyż nie chodzi o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który – choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne – wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu. Ta sama choroba rozciąga się również na zespół narządów, połączony w układ umożliwiający realizowanie określonych funkcji życiowych (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 26 stycznia 2012 r., sygn. I BU 14/11, postanowienie Sądu Najwyższego z dnia z dnia 19 maja 2015 r., sygn. I UK 408/14, wyrok Sądu Najwyższego z 6 listopada 2008 r., sygn. II UK 86/08).

Rozstrzygnięcie sporu sprowadzało się do ustalenia czy po dniu 10 stycznia 2021 r. ubezpieczonej otworzył się nowy okres zasiłkowy.

W związku z rozbieżnymi stanowiskami stron w ww. kwestii Sąd uznał za celowe dopuszczenie dowodu z opinii biegłych sądowych posiadających wiadomości specjalne z zakresu otolaryngologii i z zakresu chirurgii naczyniowej. Powyższe opinie Sąd uznał za w pełni rzetelne i miarodajne dla rozstrzygnięcia, są one bowiem jasne, pełne i spójne, nadto zawierają w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski. Biegli wyczerpująco opisali stan zdrowia ubezpieczonej w dacie badania i w dacie wykorzystania okresu zasiłkowego.

W sporządzonych na zalecenie Sądu opiniach zarówno biegły otolaryngolog, jak i biegły z zakresu chirurgii naczyniowej, wskazali, że niezdolność do pracy ubezpieczonej w okresie od 13.07.2020 r. do 18.01.2021 r. i w okresie od 19.01.2021 r. do 31.03.2021 r. powodowana była rożnymi chorobami, nadto w okresie od dnia 8 – 12.02.2021 r. (opieka) M. K. nie odzyskała zdolności do pracy. Powyższe oznacza, że co prawda od 19.01.2021 r. niezdolność do pracy ubezpieczonej spowodowana była innym schorzeniem niż schorzenie istniejące do dnia 18.01.2021 r., jednakże pomiędzy ww. okresami niezdolności do pracy, spowodowanymi różnymi chorobami, nie wystąpił choćby jeden dzień przerwy, ubezpieczona pozostawała niezdolna do pracy bez przerwy aż do dnia 1 marca 2021 r., bowiem – jak wynika z opinii biegłych - nie odzyskała zdolności do pracy także w dniach od 8 do 12 lutego 2021 r. (opieka). Wobec powyższego należało uznać, że skoro niezdolność do pracy trwa bez przerwy – to wszystkie dni tej niezdolności, w tym sporny okres od 13 lutego 2021 r. do 1 marca 2021 r., wlicza się w całości do jednego okresu zasiłkowego.

Nadto kolejna niezdolność do pracy powstała co prawda po 7-dniowej przerwie, tj. od dnia 8 marca 2021 r., jednak spowodowana została tą samą chorobą co niezdolność przed przerwą (kod choroby H81), a zgodnie z treścią art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej, w brzmieniu sprzed dnia 1 grudnia 2022 r., do jednego okresu zasiłkowego wlicza się dwa lub więcej okresów niezdolności do pracy, jeśli zostały spowodowane tą samą chorobą, a przerwa pomiędzy poprzednim a kolejnym okresem niezdolności nie przekroczyła 60 dni.

W oparciu o powyższe Sąd uznał, że niezdolność ubezpieczonej do pracy od 19 stycznia 2021 r. wywołana była przez inną chorobę niż niezdolność do dnia 18 stycznia 2021 r., jednakże z uwagi na brak przerwy między okresami niezdolności aż do dnia 1 marca 2021 r. należało przyjąć, że ubezpieczonej nie otworzył się w spornym okresie (13.02.2021 r. - 01.03.2021 r.) nowy okres zasiłkowy. Również w okresie od 08.03.2021 r. - 31.03.2021 r. ubezpieczona nie rozpoczęła nowego okresu zasiłkowego, który w pełni wykorzystała z upływem dnia 10 stycznia 2021 r., bowiem niezdolność w okresie 13.02.2021 r. - 01.03.2021 r. i w okresie 08.03.2021 r. - 31.03.2021 r. spowodowana została tą samą chorobą (kod choroby H81), co także nakazywało zsumować te okresy.

W konsekwencji odwołanie ubezpieczonej od decyzji z dnia 9 kwietnia 2021 r. należało oddalić.

sędzia Klaudyna Książek – Stasiak

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)

8 grudnia 2022 r.