Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 6 kwietnia 2023 r., znak: 390000/RW/00058642 Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonej K. D. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku
o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że Komisja Lekarska orzeczeniem z dnia 4 kwietnia 2023 r. uznała, że stan zdrowia ubezpieczonej nie uzasadnia przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Od powyższej decyzji odwołanie wniosła K. D. domagając się jej zmiany. Podkreśliła, że stan jej zdrowia jest zły, opisując poszczególne jego objawy.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie w całości. Uzasadniając swoje stanowisko w sprawie powielił uzasadnienie zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

K. D. jest z zawodu fryzjerką, prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą.

Niesporne

K. D. przebyła zespół bólowy kręgosłupa szyjnego z zachowaną funkcją chwytną, bez cech mielopathii szyjnej. W dniu 22 listopada 2022 r. upadła na plecy, nie była leczona szpitalnie i operacyjnie z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa szyjnego.

Dowód : dokumentacja medyczna w aktach organu, opinia biegłych sądowych z zakresu neurologii B. M. i z zakresu ortopedii H. M. – k. 30-37.

K. D. do dnia 10 września 2022 r. korzystała z zasiłku chorobowego. Orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 21 marca 2023 r. ubezpieczona została uznana za niezdolną do pracy. Lekarz orzecznik po przeprowadzeniu badania oraz analizie dostępnej dokumentacji medycznej doszedł do wniosku, że istniejąca u K. D. rwa barkowa obustronna na tle zmian zwyrodnieniowych i dyskopatii i stan po urazie kręgosłupa narusza funkcje i sprawność w stopniu powodującym niezdolność do pracy, co skutkuje potrzebą orzeczenia prawa do czterech miesięcy świadczenia rehabilitacyjnego.

Zastępca Głównego Lekarza Orzecznika (...) Oddziału w S. zgłosił w dniu 22 marca 2023 r. zarzut wadliwości orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia 21 marca 2023 r.

Komisja lekarska ZUS stwierdziła zdolność ubezpieczonej do pracy zarobkowej oraz brak okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego.

Dowód: pismo organu – k. 10, opinia lekarska lekarza orzecznika ZUS z dnia 21 marca 2023 r. – k. 42-42v. dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej organu , orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 21 marca 2023 r. – k. 20-20v. akt organu, zarzut wadliwości wobec orzeczenia lekarza orzecznika ZUS – k. 43 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej organu, opinia komisji lekarskiej ZUS z dnia 4 kwietnia 2023 r. – 44-44v. dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej organu, orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z dnia 4 kwietnia 2023 r. – k. 22 akt organu.

K. D. pozostawała niezdolna do pracy do dnia 17 marca 2023 r. Brak jest dokumentacji medycznej świadczącej o deficycie neurologiczno – ortopedycznej po dniu 17 marca 2023 r., także badanie kliniczne przeprowadzone przez biegłych nie wykazało istotnego
i znacznego naruszenia funkcji organizmu i sprawności K. D.. Mogła po tym dniu funkcjonować na rynku pracy, co oznacza skuteczność podjętej rehabilitacji.

Dowód: opinia biegłych sądowych z zakresu neurologii B. M. i z zakresu ortopedii H. M. – k. 30-37.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie podlegało uwzględnieniu.

Zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych
z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst – Dz. U. z 2020 r. poz. 870) świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, przy czym świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.
O okolicznościach, o których mowa wyżej orzeka lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a w razie sprzeciwu ubezpieczonego – Komisja Lekarska. Orzeczenie Komisji Lekarskiej stanowi podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego.

Oznacza to, że przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek: dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu okresu zasiłkowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej.

Stan faktyczny w sprawie ustalono na podstawie dokumentów zgromadzonych w sądowym postępowaniu dowodowym i w aktach organu rentowego. Strony nie kwestionowały ich autentyczności ani rzetelności sporządzenia, dlatego też, Sąd uznał je za miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie.

Sporną kwestią pozostawała między stronami ocena stanu zdrowia ubezpieczonej po wykorzystaniu zasiłku chorobowego w liczbie 182 dni. W związku z rozbieżnymi stanowiskami stron procesu, co do faktu odzyskania przez ubezpieczoną zdolności do pracy, Sąd uznał za celowe dopuszczenie dowodu z opinii biegłych sądowych posiadających wiadomości specjalne z medycyny z zakresu ortopedii oraz neurologii, co odpowiadało rodzajowi schorzeń, w związku z którymi ubezpieczona pozostawała dotychczas niezdolna do pracy.

Z sporządzonej na zlecenie Sądu opinii biegłych sądowych z zakresu ortopedii i neurologii wynikało, że u ubezpieczonej po upadku na plecy w dniu 22 listopada 2022 r. utrzymywały się dolegliwości bólowe kręgosłupa szyjnego, które leczone były rehabilitacyjnie do dnia 17 marca 2023 r. W dniu badania ruchomość o odcinku szyjnym i lędźwiowym była w granicach prawidłowych. W odcinku szyjnym odległość od brody do mostka wyniosła o cm, pochylenie głowy w prawo i w lewo wyniosła po 40 stopni, wyprost pełny, a ruchy rotacyjne były prawidłowe. W odcinku lędźwiowym skłony na boki wynosiły po 30 stopni, odległość palców od podłoża 30 cm, nie miało miejsca wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych. Objaw szczytowy był ujemny. Biegli rozpoznali w zakresie swoich specjalności przebyty zespół bólowy kręgosłupa szyjnego z zachowaną funkcją chwytną, bez cech mielopathii szyjnej. Biegli uznali, iż niezdolność do pracy ubezpieczonej trwała do dnia 17 marca 2023 r., z uwagi na stosowaną do tego dnia fizykoterapię. Podkreślili, że badanie kliniczne potwierdziło brak istotnego i znacznego naruszenia funkcji i sprawności ubezpieczonej po dniu 17 marca 2023 r. Nie było zaników mięśniowych kończyn, zachowana była funkcja chwytna i lokomocyjna, brak było objawów podrażnieniowych korzeni nerwowych, co oznacza, że efekt leczniczy interdyscyplinarny został osiągnięty, jednakże wciąż ubezpieczona powinna wykonywać autorehabilitację.

Strony po otrzymaniu odpisu opinii nie wnosiły zarzutów do jej treści. Organ rentowy
w piśmie procesowym z dnia 10 października 2023 r. wskazał, że nie wnosi zastrzeżeń do sporządzonej przez biegłych opinii. Wobec nieustosunkowania się przez ubezpieczonej do treści opinii, Sąd, zgodnie z zapowiedzianym rygorem przyjął, że zgadza się ona z jej wnioskami.

Opinia biegłych z zakresu neurologii i ortopedii jest w pełni rzetelna i wiarygodna. Zawiera w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski, wydana została przez wysokiej klasy fachowców o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalności odpowiedniej do schorzeń ubezpieczonej, po badaniu przedmiotowym oraz analizie dokumentacji medycznej. Brak zarzutów obu stron także nie dawał asumptu do jej kwestionowania lub uzupełniania.

Biorąc pod uwagę powyższe, w oparciu o przepis art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego, przyznając ubezpieczonej prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres od dnia 11 września 2022 r. do dnia 17 marca 2023 r.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

29.01.2024 r.