Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z 27 stycznia 2022r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił H. T. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy zaistniałego 15 lipca 2021r. wskazując, że adresatka decyzji nie wykazała zakończenia leczenia i rehabilitacji stanowiącego warunek oceny uszczerbku na jej zdrowiu.

H. T. wniosła odwołanie od tej decyzji podnosząc, że borelioza stanowiąca następstwo wypadku jest chorobą nieuleczalną, a powstały wskutek niej uszczerbek na zdrowiu ma charakter stały.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołania wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

15 lipca 2021r. H. T., zatrudniona w oparciu o umowę zlecenia w (...) LTD spółce komandytowej w W. jako opiekun osób starszych na terenie Niemiec, została - podczas realizowania obowiązków wynikających z tej umowy - ukąszona w lewe podudzie, jak podejrzewała, przez komara albo kleszcza.

Początkowo ubezpieczona odczuwała jedynie swędzenie okolicy ukąszenia, później jednak w tym miejscu wystąpił rumień, który w kolejnych dniach powiększał się.

Niesporne, nadto karta wypadku – k. 4 -5 akt odszkodowawczych, wyjaśnienia poszkodowanej – k. 6 akt odszkodowawczych

Przeprowadzony u ubezpieczonej 30 sierpnia 2021r. test wykazał obecność przeciwciał w klasie IgG, co w efekcie prowadziło do rozpoznania boreliozy.

Niesporne, nadto sprawozdanie z badań laboratoryjnych – karty bez numeru (cztery ostatnie) w pliku dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

Zleceniodawca uznał zdarzenie z 15 lipca 2021r. za wypadek przy pracy.

Niesporne, nadto karta wypadku – k. 4 – 5 akt odszkodowawczych

Kwalifikację tę podzielił organ rentowy.

Niesporne, nadto notatka w sprawie ustalenia uprawnień do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego – k. 19 akt odszkodowawczych.

W grudniu 2021r. ubezpieczona, za pośrednictwem płatnika składek, wystąpiła do (...) Oddziału w S. z wnioskiem o ustalenie wysokości uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem z 15 lipca 2021r. oraz o jednorazowe odszkodowanie.

W załączonym do wniosku zaświadczeniu o stanie zdrowia w rubryce rokowania znalazł się zapis „zależne od odpowiedzi na leczenie antybiotykiem”, nie została natomiast ujęta informacja o zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

Na wezwanie organu do złożenia zaświadczenia obejmującego informację o zakończeniu leczenia i rehabilitacji ubezpieczona przedstawiła jedynie swoje pisemne oświadczenie w tym przedmiocie.

Niesporne, nadto wniosek – k. 1 akt odszkodowawczych, zaświadczenie OL – 9 – k. 58 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej, pismo organu wzywające m.in. do złożenia zaświadczenia OL – 9 – k. 16 akt odszkodowawczych, oświadczenie ubezpieczonej o zakończeniu leczenia – k. 17 akt odszkodowawczych

Na dzień wystąpienia w wnioskiem o ustalenie uszczerbku na zdrowiu leczenie ubezpieczonej w związku z następstwami zdarzenia zostało zakończone;

Dowód: opinia biegłej z zakresu chorób zakaźnych D. L. – k. 72 – 74, dokumentacja medyczna ubezpieczonej – k. 49 – 51

W wyniku zdarzenia z 15 lipca 2021r. ubezpieczona nie doznała stałego ani długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Wyniki badań laboratoryjnych przeciwciał w klasie IgM i IgG, wespół z nietypowym dla choroby rumieniem podudzia po ukąszeniu nie pozwalają na jednoznaczne powiązanie zachorowania na boreliozę ze wskazanym zdarzeniem, a przemawiają za wcześniejszym zachorowaniem.

Dowód: opinia biegłej z zakresu chorób zakaźnych D. L. – k. 72 – 74, informacja dla lekarza kierującego z 2 marca 2021r. – k. 37 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

W toku niniejszego procesu toczyło się postępowanie w sprawie stwierdzenia u ubezpieczonej choroby zawodowej.

Decyzją z 16 stycznia 2023r. znak (...) 5120. (...).2022.ZS Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w W. stwierdził u H. T. chorobę zawodową wymienioną w poz. 26 wykazu chorób zawodowych – choroby zakaźne lub pasożytnicze albo ich następstwa. Opierał się przy tym na orzeczeniu Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w S. nr (...) o rozpoznaniu u H. T. przebytej boreliozy pod postacią (...), bez danych dla boreliozy stawowej i boreliozy późnej.

Niesporne, nadto decyzja – k. 33 – 34

U ubezpieczonej od wielu lat występują dolegliwości bólowe kręgosłupa i stawów kończyn na tle zmian zwyrodnieniowych i dyskopatycznych.

H. T. kilka lat przez zdarzeniem z 15 lipca 2021r. uskarżała się na zawroty głowy, szumy w uszach.

Dowód: dokumentacja medyczna – k. 1, 2, 5 – 6, 12, 13,15 – 17, 23, 29, 30, 31, 37 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS, k. 46 akt, opinie organów orzeczniczych ZUS – k. 4, 8 – 9, 14 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie podlegało oddaleniu.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (na dzień decyzji tekst jednolity Dz. U 2019.1205, obecnie t.j. 2022. (...)), zwanej dalej ustawą wypadkową, jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło m. in. podczas wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia (art. 3 ust. 3 pkt 6 ustawy).

H. T. dochodziła odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy –ukąszenia - najprawdopodobniej przez kleszcza - podczas wykonywania umowy zlecenia.

Organ rentowy nie kwestionował tego, że 15 lipca 2021r. ubezpieczona uległa wypadkowi przy pracy.

Taka kwalifikacja nie budziła wątpliwości na etapie rozpoznawania sprawy przez organ. Ukąszenie przez owada, jeśli wywołało uraz (czyli zgodnie z art. 2 pkt 13 ustawy wypadkowej naruszenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek zadziałania czynnika zewnętrznego) i zaistniało podczas wykonywania zatrudnienia w okresie ubezpieczenia wypadkowego stanowi bowiem wypadek przy pracy. Dotyczy to także ukąszenia przez kleszcza, które wywołało boreliozę. Jeżeli bowiem zachorowanie na boreliozę jednoznacznie powiązać można z jednostkowym zdarzeniem (zakażeniem wskutek konkretnego ugryzienia) to kwalifikować je należy nie jako chorobę zawodową a wypadek przy pracy (por. wyrok Sądu Najwyższego z 16 lutego 2000r. II UKN 425/99 OSNP 2001/16/521)

Odmowę prawa do jednorazowego odszkodowania warunkowało nieprzedstawienie przez odwołującą się zaświadczenia, z którego wynikałoby zakończenie leczenia i rehabilitacji po zdarzeniu z 15 lipca 2021r.

Analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego prowadziła do uznania, że w istocie takie zaświadczenie nie zostało przez ubezpieczoną do organu złożone. W realiach sprawy nie mogło to jednak stanowić wystarczającej podstawy do odmowy (czasowej – do momentu przedstawienia zaświadczenia) odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy.

Wniosek o ustalenie uszczerbku na zdrowiu (który to uszczerbek jest przesłanką do przyznania odszkodowania) płatnik składek przekazuje do organu rentowego po zakończeniu przez ubezpieczonego leczenia i rehabilitacji. Wynika to z § 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (t.j. Dz.U.2020.233), wydanego w oparciu o delegację ustawową zawartą w art. 11 ust. 5 ustawy wypadkowej.

Wskazana regulacja koresponduje z art. 11 ust. 4 ustawy wypadkowej, który przewiduje, że oceny uszczerbku na zdrowiu dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Chodzi tu o zakończenie zasadniczego procesu leczniczego i rehabilitacyjnego prowadzącego do ustabilizowania stanu zdrowia ubezpieczonego na poziomie nie podlegającym istotnym wahaniom, choć mogącym w przyszłości - wskutek dalszych zabiegów - ulec jeszcze poprawie. W przypadku pewnych urazów czy chorób leczenie i rehabilitacja trwają bowiem wiele lat, czasem nawet do końca życia, co przy innej wykładni regulacji wyłączałoby możliwość uzyskania odszkodowania z ich tytułu. Trudno przyjmować, by taki był zamysł ustawodawcy. Celem wprowadzenia wymogu zakończenia leczenia i rehabilitacji na potrzeby oceny uszczerbku na zdrowiu było wyeliminowanie sytuacji, w której ocena uszczerbku dokonywana byłaby nie w odniesieniu do rzeczywistej utrwalonej dysfunkcji, a bieżącego, ulegającego jeszcze istotnym wahaniom (np. wskutek kolejnych zabiegów operacyjnych) stanu zdrowia.

Choć, jak wskazano, płatnik składek występuje do organu rentowego po zakończeniu przez ubezpieczonego leczenia i rehabilitacji, to przepisy nie przewidują wprost obowiązku przedłożenia dokumentacji medycznej potwierdzającej takie zakończenie. § 2 pkt 5 powołanego wcześniej rozporządzenia nakłada jedynie na płatnika obowiązek zgromadzenia obok innych dokumentów zaświadczenia o stanie zdrowia pochodzącego od lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony. Nie wprowadza natomiast wymogu wskazania w tym zaświadczeniu, że proces leczenia uległ zakończeniu.

Z tego względu, zdaniem sądu, gdy zaświadczenie jest złożone, a jego treść budzi wątpliwości co do etapu leczenia, organ rentowy powinien te wątpliwości wyjaśnić poprzez zwrócenie się do lekarza prowadzącego, ewentualnie poprzez ocenę lekarza orzecznika ZUS dokonaną na podstawie zgromadzonych dokumentów.

W tej sprawie z dokumentacji medycznej przedstawionej przez ubezpieczoną, choć nie wskazano tego wprost, wynikało, że podstawowy proces leczenia został zakończony. W rubryce dotyczącej rokowań nie pojawiła się informacja o kontynuowaniu leczenia. Stojące pod znakiem zapytania przyszłe przewidywania („zależne od odpowiedzi na leczenia antybiotykiem”) nie dziwią zważywszy na rodzaj choroby i nie świadczą o prowadzeniu dalszego leczenia.

Skoro ubezpieczona złożyła organowi zaświadczenie OL – 9 i skoro z jej przesłuchania przed sądem wynikało, że podstawowy proces leczenia został ukończony (H. T. wskazywała, że jej borelioza zdaniem lekarzy jest „uśpiona”), to celowym było ustalenie przez sąd, czy został spełniony warunek z art. 11 ust. 4 ustawy wypadkowej, a jeśli tak, czy H. T. doznała wskutek zdarzenia z 15 lipca 2021r. uszczerbku na zdrowiu. Ubezpieczona wskazywała na niemożność uzyskania zaświadczenia o zakończeniu leczenia i rehabilitacji a jednocześnie prezentowała niezrozumienie tego, jak wskazana kwestia wpływa na wynik postępowania.

Wobec powyższego sąd z urzędu zwrócił się o dokumentację ubezpieczonej, a później o opinię specjalisty z zakresu chorób zakaźnych.

Z opinii biegłej wskazanej specjalności D. L. wynika, że leczenie i rehabilitacja zostały u ubezpieczonej zakończone, a H. T. nie doznała wskutek boreliozy leczonej w 2021r. co najmniej długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Opinia biegłej, jest jasna, pełna i spójna, koresponduje z zapisami w dokumentacji medycznej, wreszcie wydana została przez wysokiej klasy fachowca o wieloletnim doświadczeniu zawodowym i specjalności odpowiedniej do schorzeń ubezpieczonej po dogłębnej analizie akt sprawy (o której świadczą wywody opinii).

Okoliczność, iż dokumentacja medyczna ubezpieczonej z poradni chorób zakaźnych pochodzi z okresu po wydaniu zaskarżonej decyzji nie przeczy przyjęciu, że podstawowy etap leczenia był już zakończony. Zapisy w dokumentacji nie świadczą bowiem o prowadzonym leczeniu, a o wykonaniu kontrolnych testów, których wynik potwierdził przebytą boreliozę.

To, że biegła nie zbadała ubezpieczonej na potrzeby oceny uszczerbku, a poprzestała na analizie dokumentacji medycznej nie rodziło konieczności uzupełniania opinii. Biegła bowiem szczegółowo wyjaśniła podstawy uznania, że dolegliwości, na które skarży się H. T., nie sposób wiązać ze zdarzeniem z 15 lipca 2021r., jako że występowały one co najmniej kilka lat wcześniej. W istocie wnioski te potwierdzają i zapisy w dokumentacji medycznej ubezpieczonej sprzed lipca 2021r. i to, że w decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej powołano się na rozpoznanie boreliozy (...) czyli pod postacią rumienia przewlekłego bez danych dla boreliozy stawowej czy późnej.

Przeciwko ewentualnemu uzupełnianiu opinii (także w związku z zarzutami ubezpieczonej) przemawiało i to, że wedle biegłej do zakażenia boreliozą nie musiało dojść 15 lipca 2021r., a mogło mieć to miejsce wcześniej. Za takim wcześniejszym zachorowaniem przemawiały zdaniem opiniującej wyniki badań przeciwciał w klasach IgG i IgM oraz opis rumienia. Nie sposób zatem przyjąć, że borelioza stanowiła następstwo wypadku przy pracy (ukąszenia), z tytułu którego ubezpieczona dochodzi odszkodowania. A żadnych innych długotrwałych następstw zdarzenia z 15 lipca 2021r. H. T. nie wykazała.

Zauważenia w tym miejscu wymaga, iż w dokumentacji medycznej ubezpieczonej potrzeba badań w kierunku boreliozy wskazana była już w marcu 2021r., a zatem przed zdarzeniem, z tytułu którego ubezpieczona dochodzi odszkodowania (k. 50 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej). Potwierdzałoby to stanowisko biegłej o prawdopodobnym wcześniejszym zakażeniu.

Wskazać także należy, iż w istocie ubezpieczona nie wiedziała, co ją ukąsiło w lipcu 2021r. i nie znalazła na swoim ciele kleszcza, co czyni niepewnym że doszło wówczas do ugryzienia przez tego stawonoga.

Przeciwko ocenie ewentualnych następstw boreliozy w ramach uszczerbku na zdrowiu przemawia i to, że w toku procesu boreliozę uznano za chorobę zawodową. Takim uznaniem związani są orzecznicy organu (§ 5 pkt 1 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 14 grudnia 2004r. w sprawie orzekania o niezdolności do pracy /Dz.U. 2004.273.2711/), jeśli ubezpieczona będzie dochodzić odszkodowania z tytułu choroby zawodowej. To samo zachorowanie nie może być uznawane zarówno za następstwo wypadku przy pracy, jak i za chorobę zawodową. W niniejszej sprawie sąd związany ramami decyzji mógł zaś rozstrzygać wyłącznie o odszkodowaniu z tytułu wypadku przy pracy. Choć postępowanie przed sądem w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych jest postępowaniem kontrolnym, to nie jest wyłączone stosowanie w tym postępowaniu art. 316 § 1 k.p.c. (odnoszenie się do stanu faktycznego z daty zamknięcia rozprawy). Brzmienie art. 477 ¹⁴ § 4 i 6 k.p.c. przemawia wręcz za przyjęciem, iż okoliczności zaistniałe w toku procesu (inne niż wymienione w regulacji) powinny być uwzględnione przez sąd. Uznanie boreliozy za chorobę zawodową nie pozwala na ocenę następstw tej choroby jako następstw wypadku przy pracy.

W tych warunkach w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. odwołanie należało oddalić.

Sygn. akt IX U 104/22

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

4.  (...)