Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzjami z 16 listopada 2023r. nr sprawy (...) i z 21 listopada 2023r. nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił K. K. prawa do zasiłku chorobowego odpowiednio za okresy: 7 września 2023r. – 6 października 2023r. i 7 października 2023r. – 6 listopada 2023r. wskazując, iż podczas kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich nie zastał ubezpieczonego w miejscu zamieszkania, co skutkowało wysłaniem do niego wezwań do złożenia pisemnych wyjaśnień. K. K. żądanych wyjaśnień nie udzielił, co uniemożliwia ustalenie, czy nie wykonywał w okresie, gdy był poza domem, czynności mogących mieć wpływ na pogorszenie stanu zdrowia. (decyzje – k. 10 i nast. i 12 i nast. akt zasiłkowych)

K. K. wniósł odwołania od tych decyzji wskazując, że po otrzymaniu wezwania do złożenia oświadczenia o przyczynach nieobecności natychmiast takie oświadczenie złożył.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołań podnosząc, iż oświadczenie, na które powołuje się ubezpieczony, dotyczy wcześniejszego okresu niezdolności do pracy.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

K. K. podlegał w okresie objętym zaskarżonymi decyzjami ubezpieczeniom społecznym z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej.

Niesporne

Działalność ta polegała na prowadzeniu zakładu pogrzebowego.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonego (zapis skrócony – k. 55 - 56)

W 2023r. ubezpieczony pozostawał długotrwale niezdolny do pracy w związku ze schorzeniami w stanie zdrowia psychicznego i otrzymywał potwierdzające tę niezdolność zaświadczenia lekarskie.

Niesporne

Kolejne z tych zwolnień obejmujące okresy: 7 września 2023r. – 6 października 2023r., 7 października 2023r. – 6 listopada 2023r. opatrzone były wskazaniem „chory może chodzić”. W zaświadczeniach podany był jako adres ubezpieczonego adres Pokładowa 1/2 S..

Niesporne, nadto zaświadczenie (...) k. 41,42

Ubezpieczony wystąpił o zasiłek chorobowy za okresy objęte wskazanymi zwolnieniami składając do ZUS zaświadczenia płatnika składek Z-3b, w których podał i przy oznaczeniu płatnika i ubezpieczonego adres Pokładowa 1/2 S..

Niesporne, nadto zaświadczenia płatnika składek – k. 5 – 6, 8 – 9 akt zasiłkowych

Organ rentowy zdecydował o kontroli prawidłowości wykorzystywania wskazanych zwolnień decydując, że należy ją przeprowadzić według adresu ubezpieczonego.

Kontrole te przeprowadzone zostały: w odniesieniu do pierwszego zwolnienia 25 września 2023r. o godz. 7:15, a w odniesieniu do drugiego zwolnienia 25 października 2023r. o godz. 12:57, w obu wypadkach w miejscu wskazywanym w zaświadczeniach lekarskich i zaświadczeniach płatnika składek jako adres ubezpieczonego.

Kontrolujący nie zastał ubezpieczonego pod wskazanym adresem ani w czasie pierwszej ani drugiej kontroli.

25 września 2023r. nie pozostawił żadnego zawiadomienia kierowanego do K. K., udał się natomiast do siedziby jego firmy przy ul. (...) w S. i tam uzyskał od pracownicy ubezpieczonego informację, iż ten jest nieobecny z uwagi na korzystanie ze zwolnienia.

25 października 2023r. osoba podająca się za sąsiada ubezpieczonego, mająca zamieszkiwać w drugim lokalu tego samego budynku, wskazała kontrolującemu, że K. K. od dawna nie zamieszkuje w tym miejscu, a zjawia się tylko sporadycznie, by odebrać korespondencję. Wskazała nadto, że prawdopodobnie ubezpieczony ma dom w W.. Podczas tej kontroli pracownik ZUS pozostawił w skrzynce pocztowej zawiadomienie o kontroli.

Dowód: wydruk z systemu dotyczący obu kontroli – k. 45

Pismami z 4 października 2023r. i 30 października 2023r. organ, informując ubezpieczonego o przeprowadzonych kontrolach, zwrócił się do niego o wyjaśnienie przyczyn nieobecności 25 września 2023r. i 25 października 2023r.

Ubezpieczony pism tych nie odebrał.

Dowód: pisma organu – k. 43, 44, koperty – k. 1 akt zasiłkowych

W okresach niezdolności do pracy objętych zaskarżonymi decyzjami K. K. zamieszkiwał przy ulicy (...) w S..

Ubezpieczony co do zasady przebywał w S., ale jeździł także regularnie do S. do chorych i wiekowych rodziców. Lekarz leczący ubezpieczonego wiedział o tych podróżach i nie widział co do nich przeciwskazań. W związku z zaleceniem „wychodzenia do ludzi” ubezpieczony w okresach zwolnień chodził na zakupy, spacerował, jeździł na rowerze, jadł obiady poza domem. Co do zasady w okresie choroby pracy zawodowej nie wykonywał.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonego (zapis skrócony – k. 56)

W sierpniu 2023r. w związku z wcześniejszą kontrolą prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego ubezpieczony składał do ZUS oświadczenie obejmujące wskazanie przyczyn nieobecności w miejscu zamieszkania w dacie kontroli.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonego (zapis skrócony – k. 56), oświadczenie – k. 2 akt zasiłkowych

Sąd zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 i art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, (na dzień decyzji t.j. Dz.U. 2022.1732, obecnie t.j. Dz.U 2023.2780), zwanej w dalszej części rozważań ustawą zasiłkową, zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, przy czym ubezpieczony dobrowolnie (a takim jest prowadzący działalność pozarolniczą) nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia. Ubezpieczony traci jednak prawo do zasiłku chorobowego, jeżeli wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie w sposób niezgodny z jego celem (art. 17 ust. 1 wskazanej ustawy).

To m.in. w oparciu o ten ostatni przepis odmówiono K. K. prawa do zasiłku chorobowego z uwagi na, jak wskazał organ, niemożność ustalenia, czy ten wykorzystywał zwolnienia prawidłowo.

Analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego nie pozwalała na ustalenie wystąpienia żadnej z dwóch negatywnych przesłanek prawa do świadczenia określonych w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Nie dawała bowiem podstaw do uznania, by ubezpieczony osobiście wykonywał pracę zarobkową albo by podejmował czynności niweczące czy utrudniające realizację celu zwolnienia.

O ile wykazanie spełnienia pozytywnych przesłanek do świadczenia spoczywa na ubezpieczonym, o tyle zaistnienie okoliczności wyłączających to prawo ma obowiązek udowodnić organ. Tymczasem w tej sprawie organ żadnej z przesłanek z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej nie wykazał. Samego, nawet powtarzającego się niezastania ubezpieczonego przez kontrolera ZUS, nie sposób utożsamiać z wykorzystaniem przez K. K. zwolnienia niezgodnie z jego przeznaczeniem, skoro w zaświadczeniach lekarskich ujęte było wskazanie 2 czyli „chory może chodzić”. Wskazanie takie umożliwia wykonywanie czynności życiowo niezbędnych jak zakupy, wizyty u lekarza oraz czynności sprzyjających powrotowi do zdrowia jak w przypadku niektórych chorób spacery na świeżym powietrzu, czy rehabilitacja przez aktywność fizyczną. Zatem sama nieobecność w domu (bez ustalenia wykonywanych wówczas przez ubezpieczonego czynności) za sprzeciwiającą się celowi zwolnienia uznana być nie może. Zakres aktywności wskazany przez odwołującego się w ramach przesłuchania nie wydaje się pozostawać w sprzeczności z celem zwolnienia, skoro przyczynę niezdolności, co wynika z przesłuchania K. K. i symbolu schorzeń w zaświadczeniach (...), stanowiły zaburzenia lękowe. Same wizyty u chorych rodziców trudno uznać za niezgodne z celem zwolnienia, zwłaszcza, że wedle słów ubezpieczonego, lekarz prowadzący miał o nich wiedzę i nie widział co do nich przeciwwskazań. Wydaje się zresztą nieprawdopodobne, by pomoc chorym rodzicom gorzej wpływała na stan psychiczny K. K. niż poczucie, że zostawia ich bez wsparcia i opieki w jesieni życia.

Organ rentowy nie złożył w toku procesu wniosków dowodowych na okoliczność, iż podejmowane przez K. K. czynności były w jego stanie zdrowia przeciwwskazane. Wcześniej (przed wydaniem decyzji) nie zwracał się do lekarza prowadzącego o dokumentację, informacje o zaleceniach itp. (dokumentów takich brak w aktach organu). Sad nie miał zatem żadnych podstaw do przyjęcia, że aktywności podejmowanej przez ubezpieczonego sprzeciwiał się cel zwolnienia. Trudno było uznać za niewiarygodne przesłuchanie K. K., skoro ten podawał potencjalnie niekorzystne dla siebie okoliczności jak właśnie podróże do rodziców czy nawet możliwość osobistego zawiezienia do ZUS firmowych dokumentów. Ta ostatnia okoliczność nie mogła być potraktowana jako wykonywanie pracy zarobkowej wyłączającej prawo do zasiłku w okresach objętych sporem, jako że ubezpieczony wskazaną aktywność odnosił ogólnie do okresu choroby twierdząc jednocześnie, że raczej jej nie podejmował w okresach, za które obecnie organ odmawia mu świadczeń.

Tym samym brak było podstaw do uznania, że art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej znajdzie w tej sprawie zastosowanie.

Stanowiska takiego nie zmienia informacja podana pracownikowi ZUS w czasie kontroli przez osobę podającą się za sąsiada ubezpieczonego. Po pierwsze nie wiadomo, kto dokładnie udzielił informacji, po drugie nie sposób zweryfikować jej rzetelności, a nie można wykluczyć przykładowo, że przekazujący ją był w konflikcie z ubezpieczonym. Jeśli jednak informacja była prawdziwa (za czym mogłyby przemawiać powtarzające się nieobecności ubezpieczonego i nieodbieranie korespondencji w miejscu wskazywanym jako adres zamieszkania), to i tak podanie adresu innego niż rzeczywisty nie może skutkować pozbawieniem prawa do zasiłku chorobowego, bo ustawodawca nie przewiduje takiego skutku w przypadku wskazania niewłaściwego adresu czy niepowiadomienia o rzeczywistym miejscu pobytu.

Uchybienie obowiązkowi wskazania w zaświadczeniu lekarskim rzeczywistego adresu pobytu ubezpieczonego w okresie orzeczonej niezdolności do pracy, można uznać za uniemożliwienie kontroli, ale nie kontroli wykorzystywania zwolnienia lekarskiego, a kontroli prawidłowości jego wystawienia dokonywanej przez lekarza orzecznika ZUS w trybie art. 59 ustawy zasiłkowej. W ramach tej kontroli lekarz orzecznik ZUS może m.in. przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego (art. 59 ust. 3 pkt 1 ustawy zasiłkowej). ZUS zawiadamia ubezpieczonego o terminie badania informując go o skutkach niestawiennictwa (art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej). Zawiadomienie może być doręczone adresatowi w różny sposób, w tym przez operatora pocztowego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012r. Prawo pocztowe /Dz.U. 2020.1041 i 2320/ (art. 59 ust. 5a pkt 3 ustawy zasiłkowej). W przypadku skorzystania z usług operatora pocztowego zawiadomienie o badaniu dokonywane jest na piśmie w postaci papierowej (art. 59 ust. 5b pkt 2 ustawy zasiłkowej) na adres pobytu czasowego ubezpieczonego w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wskazany w zaświadczeniu lekarskim (art. 59 ust. 5c ustawy zasiłkowej). To właśnie w związku z tym sposobem doręczenia ustawodawca wprowadził w art. 59 ust. 5d ustawy zasiłkowej obowiązek podawania przez ubezpieczonego wystawiającemu zaświadczenie aktualnego adresu pobytu.

Podkreślenia jednak wymaga, że żaden przepis nie przewiduje utraty prawa do świadczenia w razie uchybienia temu obowiązkowi. W przypadku jednak kontroli zwolnienia lekarskiego (jego prawidłowości) w trybie art. 59 ustawy zasiłkowej uchybienie takie może być ocenione jako uniemożliwienie badania (art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej) skutkujące utratą ważności zaświadczenia lekarskiego, a w konsekwencji odmową prawa do zasiłku chorobowego za okres po wyznaczonej dacie badania (art. 59 ust. 10 ustawy zasiłkowej).

Ustawa zasiłkowa nie przewiduje natomiast utraty prawa do zasiłku w przypadku uniemożliwienia kontroli wykorzystywania zwolnienia. Przesłanki z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej winny być stwierdzane w trybie określonym w art. 68 ustawy zasiłkowej, a zatem w trybie kontroli prowadzonej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U.1999.65.743). Wynika to z art. 17 ust. 3 tej ustawy. Ani przepisy ustawy ani aktu wykonawczego nie odsyłają do odpowiedniego stosowania art. 59 ust. 6 i 10 ustawy zasiłkowej ani nie pozwalają wprost na niekorzystne dla ubezpieczonego ustalenia w przypadku niezastania go w miejscu kontroli.

Utrata zasiłku nie mogła nastąpić także na podstawie art. 80 czy 82 ustawy z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U.2023.1230), do których w zaskarżonej decyzji organ też się odwołał. Ewentualny brak współpracy ubezpieczonego (niewyjaśnienie przyczyn nieobecności) mógł co najwyżej skutkować wstrzymaniem wypłaty, a nie pozbawieniem prawa do świadczenia.

W tych warunkach sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżone decyzje uznając, że K. K. ma prawo do zasiłku chorobowego w okresie objętym sporem.

Ustaleń faktycznych dokonano na podstawie zgromadzonych dokumentów, których rzetelność i autentyczność nie budziły wątpliwości i nie były podważane przez strony oraz przesłuchania ubezpieczonego. Ten ostatni dowód po części znajdował poparcie w pozostałym materiale dowodowym, w innym zakresie zaś (co do sposobu wykorzystywania zwolnienia) był jedynym dowodem w sprawie, na co już wskazano.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)