Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 14 czerwca 2016 roku

Sąd Rejonowy w Drawsku Pomorskim I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: SSR Marcin Myszka

Protokolant: Stażystka Agnieszka Swęd

po rozpoznaniu w dniu 14 czerwca 2016 roku w Drawsku Pomorskim

na rozprawie

sprawy z powództwa A. G.

przeciwko (...) S.A. w W.

o zapłatę

I.  zasądza od pozwanej (...) S.A. w W. na rzecz powoda A. G. kwotę 1589,96 złotych (tysiąca pięciuset osiemdziesięciu dziewięciu zł 96/100 gr) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 7 marca 2016 roku do dnia zapłaty;

II.  w pozostałej części oddala powództwo;

III.  zasądza od pozwanej (...) S.A. w W. na rzecz powoda A. G. kwotę 1247 (tysiąca dwustu czterdziestu siedmiu) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 1200 (tysiąca dwustu) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

SSR Marcin Myszka

UZASADNIENIE

Powód A. G. wniósł o zasądzenie na swoją rzecz od pozwanej (...) S.A. w W. kwoty 1590 złotych, z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu, tj. od dnia 7 marca 2016 roku do dnia zapłaty, a także o zwrot kosztów procesu.

W uzasadnieniu wskazano, że w dniu 26 maja 2015 roku powód, posiadający polisę ubezpieczeniową w pozwanym towarzystwie, przeszedł operację oka w Szpitalu (...) w S., celem usunięcia wady wzroku oka prawego – astygmatyzmu nadwzrocznego. Pozwana odmówiła wypłaty odszkodowania, podczas gdy zgodnie z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych, a to §5 ust. 1 pkt 3, w przypadku operacji chirurgicznej II klasy ubezpieczyciel powinien wypłacić 30% sumy ubezpieczenia, wynoszącej 5 000 złotych. W wykazie operacji chirurgicznych OWU, pod poz. 63 został sklasyfikowany zabieg, który przeszedł powód – plastyka rogówki. Nie stanowił on zabiegu kosmetycznego ani plastycznego, lecz następstwo choroby i był niezbędny uwagi na zajmowane przez powoda stanowisko – kierowca zawodowy. Na dochodzone roszczenie składały się: należność główna w kwocie 1 500 złotych oraz skapitalizowane odsetki od dnia 30 maja 2015 roku do dnia 7 marca 2016 roku.

Pozwana (...) S.A. w W. w sprzeciwie od wydanego w sprawie zgodnie z żądaniem pozwu nakazu zapłaty wniosła o oddalenie powództwa. W uzasadnieniu wskazano, że w myśl postanowienia §18 ust. 2 pkt 2 OWU dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych, (...) SA nie ponosi odpowiedzialności z tytułu operacji chirurgicznej kosmetycznej lub plastycznej, z wyjątkiem operacji chirurgicznej niezbędnej do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności (...) SA. Powód nie udowodnił, że operacja plastyki rogówki przeprowadzona w dniu 26 maja 2015 roku była niezbędna do usunięcia następstw takiego nieszczęśliwego wypadku lub takiej choroby. W wykazie operacji chirurgicznych w poz. 63 ujęta jest plastyka rogówki, podobnie jak inne operacje plastyczne, np. operacyjna plastyka oczodołu w poz. 42. Nie oznacza to jednak bezwarunkowego objęcia tych zabiegów ochroną ubezpieczeniową. Konieczne jest bowiem w tym przypadku zaistnienie przesłanek z §18 ust. 2 pkt 2 OWU.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód A. G. zawarł z pozwaną (...) S.A. w W. umowę ubezpieczenia, której przedmiotem było m.in. dodatkowe grupowe ubezpieczenie na wypadek operacji chirurgicznych. Suma ubezpieczenia wynosiła 5 000 złotych, zaś w przypadku operacji chirurgicznej II klasy ubezpieczyciel obowiązany był wypłacić 30% sumy ubezpieczenia.

W okresie ubezpieczenia, w dniu 26 maja 2015 roku powód na zlecenie lekarza poddał się operacyjnemu usunięciu wady wzroku oka prawego – astygmatyzmu nadwzrocznego, niedowidzenia oka prawego. Zastosowano leczenie w postaci plastyki rogówki. Zdiagnozowane schorzenie nie wynikało z następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela.

(bezsporne)

Zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia:

§5 pkt 3 – ubezpieczyciel wypłaca świadczenie po wykonaniu operacji chirurgicznej zgodnie z klasyfikacją zawartą w Wykazie operacji chirurgicznych, w wysokości 30% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej II klasy;

§18 ust. 2 pkt 2 – ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu operacji chirurgicznej kosmetycznej lub plastycznej, z wyjątkiem operacji niezbędnej do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela;

W załączniku do OWU dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych – Wykazie operacji chirurgicznych pod pozycją 63. wskazano procedurę plastyki rogówki zaliczoną do klasy II.

(dowody: OWU k. 11-13, Wykaz operacji chirurgicznych k. 42, bezsporne)

Powód jest żołnierzem zawodowym, na swoim stanowisku służbowym musi posiadać kategorię prawa jazdy C+E (ciężarowe z przyczepami). Okulista, który zdiagnozował u niego schorzenie wskazał, że utrudniałoby ono prowadzenie pojazdu. Niemożliwe było zastosowanie okularów, a jedynie operacji chirurgicznej.

(dowód: zeznania powoda k. 62-62v.)

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo podlegało uwzględnieniu.

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie przedłożonych w sprawie dokumentów, które nie były kwestionowane. Nadto Sąd oparł go na wiarygodnych zeznaniach powoda.

Okoliczności sprawy były bezsporne. Roszczenie nie było kwestionowane co do wysokości, a jedynie co do zasady. Kwestią wymagającą rozstrzygnięcia było mianowicie uprawnienie powoda do domagania się odszkodowania w żądanej wysokości, w konsekwencji dokonania wykładni użytego w OWU pojęcia „operacji kosmetycznej lub plastycznej”. Konsekwencją uznania, że do tego rodzaju zabiegów należała operacja plastyki rogówki, którą przeszedł powód w okolicznościach sprawy, byłaby konieczność oddalenia powództwa.

Nie sposób jednakże się zgodzić ze stanowiskiem prezentowanym przez stronę pozwaną, jakoby operacja chirurgiczna, której poddał się powód miała w okolicznościach sprawy charakter operacji plastycznej. Godzi się zauważyć, że podstawową zasadą wykładni postanowień umownych jest ich wykładnia językowa (gramatyczna, leksykalna). Zakłada ona nadawanie użytym w ramach kontraktu pojęciom znaczenia specyficznego w sytuacji, gdy znaczenie to zostało im przypisane w treści umowy (definicja umowna), natomiast w pozostałych przypadkach – nadanie im znaczenia, jakie przypisuje się im w języku potocznym, będącym w powszechnym użyciu. Zwrócić należy uwagę, że zawarta między stronami umowa nie zawiera definicji sformułowania „operacja plastyczna”. W związku z tym dokonując wykładni przedmiotowego pojęcia należy sięgnąć do jego leksykalnego („słownikowego”) znaczenia. Nie ulega wątpliwości, że w potocznym rozumieniu operacja plastyczna ma na celu korekcję wyglądu narządów ciała służącą przywróceniu ich prawidłowego wyglądu albo poprawie ich wyglądu. Zatem pojęcie to odnosi się przede wszystkim do kwestii estetyki, dopiero zaś w drugim rzędzie do kwestii prawidłowości funkcjonowania narządów ciała. Zasady doświadczenia życiowego wskazują wręcz, że w skrajnych przypadkach operacje plastyczne mające na celu poprawę wyglądu narządów mogą prowadzić do upośledzenia prawidłowości ich funkcjonowania. Według Słownika języka polskiego PWN, operacja plastyczna to „operacja mająca na celu usunięcie oszpeceń lub nieprawidłowości w budowie różnych części ciała”. Zatem pojęcie to nie odnosi się w praktyce do kwestii ochrony zdrowia.

W niniejszej sprawie powód wykazał, przedkładając na tę okoliczność Kartę informacyjną placówki medycznej (k. 6), że zastosowanie chirurgicznej operacji plastyki rogówki służyło zlikwidowaniu choroby – schorzenia w postaci astygmatyzmu nadwzrocznego – niedowidzenia oka prawego. Wskazany dokument nie był kwestionowany przez stronę pozwaną. Zatem istotą i celem przedmiotowej operacji nie była w tym przypadku poprawa wyglądu narządu lecz przywrócenie jego prawidłowego funkcjonowania, tj. powrót powoda do pełni zdrowia. Zważywszy, że podstawowym celem umowy, wyartykułowanym w jej §3, była ochrona zdrowia ubezpieczonego, przedmiotowa operacja niewątpliwie służyła spełnieniu tego właśnie celu. Trudno w tej sytuacji uznać, by strony rzeczywiście zmierzały do wyłączenia takiej operacji spod ubezpieczenia. Tego rodzaju interpretacja byłaby sprzeczna z zasadą sformułowaną w art. 56 K.c., zgodnie z którą czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustawy, zasad współżycia społecznego i ustalonych zwyczajów. W świetle zasad współżycia społecznego niezasadnym byłoby z pewnością wyłączanie z kręgu procedur gwarantujących wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego operacji prowadzącej de facto do przywrócenia prawidłowego stanu zdrowia ubezpieczonego, a zatem do zrealizowania podstawowego celu ubezpieczenia. W tym wypadku poprawa wyglądu nie miała zresztą żadnego znaczenia, albowiem opisane przez powoda spłaszczenie rogówki, będące przyczyną schorzenia, jest w praktyce niedostrzegalne i nie wpływa na estetykę wyglądu oka.

Oczywistym jest przy tym, że gdyby zastosować wykładnię teleologiczną (celowościową) postanowień umownych, należałoby dojść do wniosku, że z punktu widzenia celowości, jeśli strony umowy zmierzały do wyłączenia spod ubezpieczenia operacji plastycznych, czyniły tak dlatego, by ubezpieczeni nie korzystali z wypłaty świadczeń w przypadku podejmowania operacji nie służących ochronie zdrowia, a jedynie poprawie ich wyglądu, co jest w pełni zrozumiałe i akceptowalne. Jednakże rozszerzanie zakresu wyłączenia na operacje służące ewidentnie i wyłącznie poprawie zdrowia należy uznać za nieuprawnione również z punktu widzenia tego sposobu wykładni.

Nadto zważyć należy, że zaliczenia przebytej przez powoda operacji do operacji plastycznych nie implikuje wcale użyty człon nazwy – „plastyka” rogówki. Leksykalne pojęcie „plastyki” w sferze pojęć medycznych nie musi być tożsame z operacją plastyczną, gdyż według powoływanego Słownika PWN nadaje mu się dwojakie znacznie, a to „chirurgii lub operacji plastycznej”. Użyty tu spójnik „lub” oznacza alternatywę łączną, co wskazuje na to, że choć operacja plastyczna może mieć charakter chirurgii, to jednak nie każda „plastyka”, w znaczeniu chirurgii, będzie zarazem operacją plastyczną. Wbrew twierdzeniu pozwanej, również stanowiący załącznik OWU Wykaz operacji chirurgicznych nie dokonuje rozróżnienia wskazanych w nim procedur na operacje o charakterze kosmetycznym czy plastycznym i inne i nie zalicza wprost „plastyki rogówki” do operacji plastycznych.

Powyższe przemawia za uznaniem, że w okolicznościach sprawy operacja, której poddał się powód nie miała charakteru operacji plastycznej, co wyłączałoby prawo powoda do domagania się właściwego, zagwarantowanego umową świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu poddania się jej.

Z powyższych powodów zasądzono od pozwanej na rzecz powoda kwotę, na którą zgodnie z uzasadnieniem pozwu składało się roszczenie główne w wysokości 1500 złotych oraz skapitalizowane przez powoda odsetki ustawowe za opóźnienie w wypłacie świadczenia w kwocie 89,96 złotych. Roszczenie to nie było kwestionowane co do wysokości. Zważywszy, że w petitum pozwu sformułowano roszczenie o kwotę 1590 złotych, w pozostałym niewielkim zakresie powództwo podlegało oddaleniu. Powód niewątpliwie miał prawo domagać się odsetek ustawowych od zasądzonego roszczenia co najmniej od dnia złożenia pozwu (art. 481 K.c.).

W kwestii kosztów Sąd orzekł w oparciu o art. 98 K.p.c., stosując zasadę odpowiedzialności za wynik procesu, obciążając pozwaną, jako stronę przegrywającą poniesionymi przez powoda kosztami procesu z tytułu opłaty od pozwu (30 zł), kosztów ustanowienia pełnomocnika (1200 zł) oraz opłaty skarbowej od udzielonego pełnomocnictwa (17 zł).

SSR Marcin Myszka

ZARZĄDZENIE

I.  odnotować;

II.  odpis wyroku wraz z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnik pozwanej;

III.  przedłożyć z wpływem lub po 14 dniach od wpłynięcia (...).

D., dnia 24 czerwca 2016 roku

SSR Marcin Myszka