Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 30 listopada 2017 r.

Sąd Apelacyjny w Szczecinie - Wydział III Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 30 listopada 2017 r. w Szczecinie

sprawy H. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S.

o prawo do dodatku pielęgnacyjnego

na skutek apelacji organu rentowego

od wyroku Sądu Okręgowego w Szczecinie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 8 listopada 2016 r. sygn. akt VI U 1405/16

zmienia zaskarżony wyrok i oddala odwołanie.

del. SSO Gabriela Horodnicka- SSA Anna Polak SSA Jolanta Hawryszko

Stelmaszczuk

Sygn. akt III AUa 26/17

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. decyzją z 18 lutego 2016r. odmówił przyznania H. S. prawa do dodatku pielęgnacyjnego na dalszy okres wobec nie stwierdzenia niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W odwołaniu ubezpieczona wniosła o zmianę wskazując, że ze względu na stan zdrowia, praktycznie ślepotę, jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, co wiąże się z koniecznością przyznania prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania wskazując, że dodatek pielęgnacyjny może być przyznany osobie niezdolnej do samodzielnej egzystencji, zaś H. S. przesłanki tej nie spełnia.

Sąd Okręgowy w Szczecinie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych wyrokiem z 8 listopada 2016 r. zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał H. S. prawo do dodatku pielęgnacyjnego, nadal i na stałe oraz stwierdził odpowiedzialność organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania prawidłowej decyzji.

Sąd I instancji ustalił, że H. S. (ur. w (...) r.) od 2007 r. uznana jest za osobę całkowicie i trwale niezdolną do pracy z powodu wysokiej krótkowzroczności degeneracyjnej. Jest osobą praktycznie niewidomą na prawe oko, w oku lewym obraz jest rozmazany, zaś widzenie lunetowe. Z tego powodu uznana została za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji; z tego tytułu dodatek pobierała od 2007 r. do grudnia 2015 r. W dniu 18 listopada 2015 r. złożyła wniosek o skierowanie na badania lekarskie celem ustalenia uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego. Lekarz Orzecznik oraz Komisja Lekarska nie stwierdzili niezdolności do samodzielnej egzystencji - w skali B. powódka osiągnęła 95 punktów, nie stwierdzono niezdolności do samoobsługi. Stan układu wzrokowego ubezpieczonej pogarsza się systematycznie, co jest wynikiem z jednej strony przewlekle postępującej progresji krótkowzroczności wysokiej degeneracyjnej, z drugiej zaś stopniowego zmętnienia soczewek. Każde kolejne badanie wykazuje gorszy stan, niż w badaniu poprzednim. H. S. jest nadal i na stałe niezdolna do samodzielnej egzystencji. Wynika to ze skrajnie niskiej ostrości wzroku obojga oczu, praktycznie niemożliwości czytania nawet przy pomocy okularów i lupy oraz koncentrycznie zwężonego pola widzenia obojga oczu. Przez stan układu wzroku ubezpieczona nie może samodzielnie poruszać się poza mieszkaniem, nie może dokonywać samodzielnie zakupów, odbywać wizyt u lekarzy czy w urzędach, nie jest w stanie przygotować sobie leków i posiłków.

Sąd Okręgowy wskazując na treść art. 75 ust. 1 w zw. z art. 13 ust. 5 ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, uwzględnił odwołanie. Sąd Okręgowy dokonał ustaleń w oparciu o opinię biegłego lekarza okulisty i wnioski opinii całkowicie podzielił, uznając opinię za pełnowartościowy materiał dowodowy. Ocenił, że opinia jest spójna i logicznie uzasadniona. Choroba H. S. jest chorobą postępującą. Ubezpieczona, poza schorzeniem oczu jest sprawna fizycznie, zatem może osiągnąć nawet i 100 punktów w skali B.. Jak jednak słusznie podkreśliła biegła, zdolność do samoobsługi to nie tylko samodzielne korzystanie z toalety, kontrolowanie moczu i stolca, ubieranie się, wchodzenie po schodach itp. Osoby niewidome wiele z czynności fizycznych mogą wykonywać samodzielnie, jednak nie są w stanie samodzielnie funkcjonować poza miejscem zamieszkania. Problem stanowi przemieszczanie się po ulicy, załatwianie spraw urzędowych, robienie zakupów. I przy tego typu czynnościach, osoba niewidoma wymaga stałej pomocy osoby trzeciej. Zdaniem Sądu Okręgowego, oceny powyższej nie mogą podważać lakoniczne zarzuty (...), że skoro ubezpieczona jest aktywna zawodowo (pracuje jako sprzątaczka), to wewnętrznie sprzeczne jest przyjęcie niezdolności do samoobsługi. H. S. pracuje w zakładzie pracy chronionej. To, że mimo posiadanej dysfunkcji pozostaje w zatrudnieniu nie może wykluczać niezdolności do samodzielnej egzystencji, a to z przyczyn, o których mowa jest wyżej. Osoby niewidome stosunkowo często wykonują np. zawód masażysty. Ale mimo zdobytego wykształcenia i zawodu oraz świadczenia pracy są niezdolne do samodzielnej egzystencji. Wielu podstawowych spraw życia codziennego nie są bowiem w stanie załatwić bez pomocy osoby trzeciej.

Apelację od powyższego wyroku wniósł organ rentowy, podnosząc zarzut naruszenia prawa materialnego, art. 75 ust. 1 ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych przez przyjęcie, że stan zdrowia wnioskodawczyni daje jej prawo do dodatku pielęgnacyjnego na stałe. Wskazując na powyższe, skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie odwołania, ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.

Sąd Apelacyjny rozważył sprawę i uznał, że apelacja jest zasadna.

W ocenie Sądu Apelacyjnego wyrok Sądu Okręgowego jest błędny, a konieczność jego zmiany wynika z faktu nieuwzględnienia wszystkich istotnych okoliczności sprawy, sprzeczności ustaleń ze zgromadzonymi w sprawie dowodami oraz naruszenia prawa materialnego, art. 75 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych poprzez dokonanie niewłaściwej wykładni pojęcia prawnego niezdolności do samodzielnej egzystencji. Stosownie do treści powołanego art. 75 ust. 1 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia, z zastrzeżeniem ust. 4. W przypadku osoby przed ukończeniem 75. roku życia konieczne jest zatem zaistnienie łącznie dwóch przesłanek, tj. całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W rozpoznawanej sprawie całkowita niezdolność do pracy ubezpieczonej, orzeczona w związku z rozpoznanymi schorzeniami, nie była bowiem przez organ rentowy kwestionowana. Pojęcie prawne niezdolność do samodzielnej egzystencji zostało zdefiniowane w art. 13 ust. 5 ustawy rentowej i oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba przy tym odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji” (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 21.02.2002 r., III AUa 1333/01, publ. OSA 2003, z.7, poz.28; z 6.03.2003 r., III AUa 651/02, publ. PP 2004, nr 7-8). Zgodnie z wykładnią omawianego pojęcia do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 27.04.2000 r., sygn. III AUa 190/00, OSA 2001, z. 12, poz. 44).

W rozpoznawanej sprawie, na okoliczność ustalenia przesłanki warunkującej przyznanie dodatku pielęgnacyjnego, a wymagającej wiadomości specjalnych, Sąd I instancji dopuścił dowód z opinii biegłej z zakresu okulistyki. Wnioski opinii były jednoznaczne, biegła stwierdziła, że ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji ze względu na stan układu wzrokowego. Sąd Apelacyjny nie kwestionuje prawidłowości opinii biegłej okulisty pod kątem medycznego rozpoznania chorób, niemniej dalej idące wnioski biegłej, dotyczące oceny zdolności do samodzielnej egzystencji zostały przez biegłą sformułowane bez uwzględnienia konkretnych okoliczności dotyczących codziennego funkcjonowania ubezpieczonej. Należy zauważyć, że w kontekście przesłanki niezdolności do samodzielnej egzystencji, przedmiotem oceny nie może być jedynie medyczne rozpoznanie schorzeń oraz ich wpływ na zdolność ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji. Analizy wymagają bowiem warunki, w których dana osoba stale funkcjonuje oraz jej adaptacja do życia z chorobą. Zważyć należy, że już tylko fakt doznawania pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego czy też potrzeba pomocy innych osób nie może przesądzać o uznaniu niezdolności do samodzielnej egzystencji. Sąd Apelacyjny podziela wyrażone w orzecznictwie poglądy prawne, że bardzo poważne w skutkach schorzenia prowadzące do całkowitej niezdolności do pracy nie oznaczają jeszcze całkowitej niezdolności ubezpieczonego do samodzielnej egzystencji. Są to bowiem dwie odrębne kategorie prawne, a ustawodawca stawia odmienne wymagania osobom ubiegającym się o prawo do renty i o dodatek pielęgnacyjny.

W ocenie Sądu Apelacyjnego Sąd Okręgowy pominął w sprawie wskazane wyżej okoliczności, które oceniane łącznie – również w odniesieniu do postawionego przez biegłą rozpoznania – prowadzą do wniosku, że ubezpieczona w istocie nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Sąd Apelacyjny ustalił, że ubezpieczona ze względu na poważne naruszenie sprawności organizmu w zakresie narządu wzorku ma przyznane prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy, lecz jest czynna zawodowo. Pracuje w zakładach pracy chronionej od 2010 roku w pełnym wymiarze czasu pracy jako sprzątaczka, i to pomimo stwierdzonego poważnego upośledzenia widzenia (okoliczność przyznania na rozprawie oraz świadectwa pracy w aktach rentowych). W oparciu o okoliczności podane przez ubezpieczoną na rozprawie drugoinstancyjnej Sąd Apelacyjny ustalił, że ubezpieczona jest zaradna życiowo, zabiega o pracę zawodową i dba o utrzymanie się w pracy, prawidłowo układa relacje ze współpracownikami. Do pracy przemieszcza się z pomocą rodziny, jednak obowiązki wykonuje samodzielnie. Praca polega na sprzątaniu, co oznacza, że mimo wady wzroku obowiązki wykonuje prawidłowo. Ubezpieczona samodzielnie robi zakupy w przydomowym sklepie, samodzielnie wychodzi z domu. Do sądu na rozprawę również przyszła sama. W toku postępowania sądowego dała się poznać jako osobą bardzo energiczna i potrafiąca brawurowo walczyć o swoje racje. W świetle przedstawionych faktów, Sąd Apelacyjny ocenił, że nie było podstaw do uznania, jak to uczyniła biegła okulista, a za nią Sąd Okręgowy, że w sprawach życia codziennego ubezpieczona wymaga pełnej i stałej opieki drugiej osoby. Należy zgodzić się z ubezpieczoną, że potrzebuje pomocy innej osoby, jednak ww. treść złożonych przez nią zeznań pozwala na ocenę, że jest to pomoc doraźna i zdeterminowana potrzebami chwili, a nie pomoc stała i w zakresie wszystkich spraw życia codziennego. Należy w tym miejscu podkreślić, że doraźna pomoc innej osoby, np. podczas zakupów, nie jest równoznaczna z całkowitą niezdolnością do samodzielnej egzystencji, a taką definicję na rozprawie sformułowała ubezpieczona. W ocenie Sądu Apelacyjnego, skoro ubezpieczona zachowała niezbędną samodzielność przy realizacji wielu zwykłych czynności dnia codziennego, a nadto jest w stanie zorganizować się i pracować zarobkowo, to uzasadniony jest wniosek, że jest zdolna do samodzielnej egzystencji. Sąd Okręgowy nie ustalił i nie rozważył ww. kwestii funkcjonowania ubezpieczonej w życiu codziennym i poprzestał na wnioskach opinii biegłego, a z kolei biegły w ogóle nie wziął pod uwagę pracy zarobkowej ubezpieczonej. Sąd Apelacyjny, wbrew twierdzeniom ubezpieczonej, nie dopatrzył się żadnych okoliczności przemawiających za tym, że ubezpieczona faktycznie ma poważne problemy z czynnościami samoobsługi, czy z załatwianiem elementarnych spraw życia codziennego, co powodowałoby konieczność stałej lub długotrwałej opieki innej osoby. Przeciwnie, ubezpieczona samodzielnie wykonuje podstawowe czynności życiowe, jak też radzi sobie z podstawowymi obowiązkami domowymi a pomoc jest udzielana doraźnie.

Sąd Apelacyjny, mając zatem na uwadze fakt, że ubezpieczona samodzielnie wykonuje zarówno czynności samoobsługi, jak i samodzielnie prowadzi sprawy życia codziennego przyjął, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji; zatem nie spełnia przesłanki z art. 75 ust. 1 ustawy rentowej do nabycia prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Sąd Apelacyjny uwzględnił przy tym, że w okresie od 2007r. do grudnia 2015 r. ubezpieczona otrzymywała dodatek pielęgnacyjny. Organ rentowy, co wynika z dokumentacji orzeczniczej, nie uwzględniał jednak okoliczności - jak wynika z dokumentacji zgromadzonej w aktach rentowych - że już od 2010 r. ubezpieczona była zatrudniona jako sprzątaczka; okoliczność ta została uwzględniona dopiero, po zgłoszeniu przez ubezpieczoną wniosku o przeliczenie świadczenia w związku ze stażem ubezpieczenia dopracowanym po uzyskaniu świadczenia. Dodatek pielęgnacyjny przysługuje jedynie osobie, która samodzielnie nie jest w stanie zaspokajać swoich elementarnych potrzeb życiowych lub nie jest w stanie samodzielnie wykonywać czynności dnia codziennego. Ubezpieczona nie należy do kręgu takich osób. To, że ubezpieczona przez wiele lat pobierała świadczenie przysługujące osobom niezdolnym do samodzielnej egzystencji mimo, że nie spełniała tego warunku nie oznacza, że na stałe nabyła to prawo. Prawo było przyznane okresowo i organ rentowy podczas kolejnej okresowej weryfikacji zasadności przyznania świadczenie, po ocenie czy ubezpieczona spełnia przesłanki nabycia tego prawa, był umocowany do odmowy, co Sąd Apelacyjny ocenił jako decyzję uzasadnioną.

W konsekwencji przedstawionych ustaleń i oceny prawnej, Sąd Apelacyjny orzekając co do istoty sprawy, zmienił zaskarżony wyrok i oddalił odwołanie ubezpieczonej, o czym orzekł na podstawie art. 386 § 1 k.p.c.

SSA Jolanta Hawryszko SSA Anna Polak del. SSO Gabriela Horodnicka-

Stelmaszczuk