Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 2 września 2015 r.

Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Śródmieścia Wydział X Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie następującym:

Przewodniczący SSR Alicja Rudnicka

Protokolant Aleksandra Buras

po rozpoznaniu w dniu 2 września 2015 r. we Wrocławiu

sprawy z odwołania A. M.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.

z dnia 02.09.2014 r. znak (...)

w sprawie A. M.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W.

o zasiłek chorobowy

zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. o przyznaje wnioskodawczyni A. M. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 16 lipca 2014 r. do dnia 30 lipca 2014 r.

UZASADNIENIE

Ubezpieczona A. M. wniosła odwołanie od decyzji organu rentowego, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W., z dnia 02 września 2014 r. znak (...), odmawiającej jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od

16 lipca 2014 r. do 30 lipca 2014 r. i domagała się jej zmiany poprzez przyznanie jej prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres.

W uzasadnieniu odwołania ubezpieczona podniosła, iż nie zgłosiła się na badania kontrolne wyznaczone przez Lekarza Orzecznika ZUS, gdyż wezwanie zostało wysłane na adres zameldowania, gdzie nie zamieszkuje. Adres ten znajduje się na jej dowodzie osobistym na podstawie którego w dniu wypisu ze szpitala zostało wystawione zwolnienie lekarskie. Wystawienie zwolnienia lekarskiego odbywało się poza jej obecnością. Lekarz wpisał na nim adres zameldowania a nie zamieszkania. Jednak pod tym adresem nie znalazła ani wezwania ani też awiza z poczty. Miejscem zamieszkania i adresem do korespondencji jest inny adres niż zameldowania zatem wobec nie przebywania pod adresem na który wysłano wezwanie nie miała możliwości jego odebrania.

W odpowiedzi na odwołanie, organ rentowy Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział we W. wniósł o jego oddalenie z uwagi na brak podstaw prawnych do jego uwzględnienia.

W uzasadnieniu swojego stanowiska organ rentowy zarzucił, iż z posiadanej dokumentacji wynika, że wnioskodawczyni została prawidłowo powiadomiona o terminie badania lekarskiego. Wnioskodawczyni nie powiadomiła o przeszkodzie stawienia się na badanie, a zatem nie podjęła współpracy z organem ZUS w zakresie wyjaśnienia okoliczności dotyczących świadczenia o które się ubiega. Wnioskodawczyni przedstawiła zwolnienie lekarskie o niezdolności do pracy za okres od 13 czerwca 2014 r. do 30 lipca 2014 r., a w dniu 15 lipca 2014 r. miała wyznaczone badanie u Lekarza Orzecznika ZUS. Zdaniem organu rentowego brak jest jakichkolwiek podstaw dających podstawę do usprawiedliwienia nieobecności wnioskodawczyni. Z adnotacji umieszczonej na kopercie i zwrotnym potwierdzeniu odbioru wynika, iż w dniach 30 czerwca 2014 r. oraz 08 lipca 2014 r. przesyłka została awizowana. Przesyłka została zwrócona do ZUS 16 lipca 2014 r. Wezwanie zostało wysłane na adres wskazany w L4, czyli na adres pobytu w okresie trwania niezdolności do pracy. Ubezpieczony winien poinformować o zmianie adresu. Zgodnie art. 41 § 1 k.p.a., w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu.

Zaświadczenie lekarskie wydane straciło ważność od 16 lipca 2014 r. przez co prawo do zasiłku od dnia od 16 lipca 2014 r. do 30 lipca 2014 r. nie przysługuje.

Sąd Rejonowy dokonał następujących ustaleń faktycznych :

Ubezpieczona, A. M., jest zameldowana przy ulicy (...) we W.. Jej stałym miejscem zamieszkania są S..

W okresie od dnia 13 czerwca 2014 r. do dnia 18 czerwca 2014 r. A. M. była hospitalizowana w (...)w O., gdzie została poddana zabiegowi operacyjnemu lewego biodra- rekonstrukcji wielotkankowych uszkodzeń kdl.

W związku z rekonwalescencją po zabiegu operacyjnym, wnioskodawczyni przy wypisie z placówki medycznej, otrzymała zaświadczenie lekarskie z dnia 18 czerwca 2014 r. (...) wystawione na okres od dnia 13 czerwca 2014 r. do 30 lipca 2014 r. ze wskazaniem adresu zameldowania wnioskodawczyni we W.. Wnioskodawczyni nie była obecna przy wystawieniu zwolnienia lekarskiego.

Wnioskodawczyni otrzymała zalecenia chodzenia przy asekuracji kul łokciowych z częściowym obciążeniem kończyny dolnej, ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w lewym stanie biodrowym, kontrolę rany i udania się na zdjęcie szwów w 14 dobie po operacji, kontrolę w przychodni przyszpitalnej.

W okresie zwolnienia lekarskiego wnioskodawczyni przebywała w miejscu zamieszkania i była poddana zabiegom rehabilitacyjnym.

Dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego k. 3-4,

zaświadczenie lekarskie ZUS (...)- dokument w aktach ZUS,

przesłuchanie w charakterze strony wnioskodawczyni A. M. k. 14 (płyta CD).

Organ rentowy w ramach kontroli zwolnienia lekarskiego wyznaczył termin badania kontrolnego na dzień 15 lipca 2014 r. na godzinę 07:30.

Wezwanie zostało wysłane na adres wskazany na zwolnieniu lekarskim we W., nie zostało jednak odebrane przez ubezpieczą, która fizycznie nie mieszka pod tym adresem. Przesyłkę awizowano pierwszy raz w dniu 30 czerwca 2014 r., a drugi raz 08 lipca 2014 i po dwukrotnym awizowaniu zostało zwrócone do organu rentowego w dniu 16 lipca 2014 r. z adnotację poczty „nie podjęto w terminie”.

Ubezpieczona nie stawiła się na badania kontrolne wyznaczone na dzień

15 lipca 2014 r.

Decyzją z dnia 02 września 2014 r. znak (...) organ rentowy na podstawie art. 80 pkt 2,4, art.82 oraz art. 83 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych w zw. z art. 59 ust. 1, 2, 5,6 i ust. 10 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 16 lipca 2014 r. do 30 lipca 2014 r. i jednocześnie nakazał zwrot nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za okres od dnia 16 lipca 2014 r. do 30 lipca 2014 r.

Dowód: wniosek o kontrolę zaświadczenia lekarskiego,

przesyłka pocztowa z dowodem nadania,

decyzja ZUS z dn. 02.09.14 r. znak (...)- dokumentacja w aktach ZUS.

Wnioskodawczyni ma budowę ogólną prawidłową, symetryczną, proporcjonalną. Kręgosłup o zachowanych krzywiznach fizjologicznych i dobrej ruchomości, próba palce- podłoga ok. 20 cm, broda-mosetk 0 cm, napięcie mięśni przykręgosłupowych prawidłowe, symetryczne. Głowa osadzona i ruchoma prawidłowo, kończyny górne prawidłowo ukształtowane, symetryczne, bez zaników i deficytu siły mięśni, stawy kończyn górnych o prawidłowej ruchomości. Klatka piersiowa wysklepiona i ruchoma oddechowo prawidłowa. Kończyny dolne symetryczne co do długości i obwodów, bez zaników i deficytu siły mięśni, o prawidłowej ruchomości w stawach. Biodra dysplastyczne-spłycenie panewek. Stan po leczeniu operacyjnym konfliktu panewkowo-udowego. Długość wystawionego zwolnienia lekarskiego poszpitalnego w schorzeniu takim jak u powódki była właściwa i typowa.

Wnioskodawczyni w okresie od dnia 16 lipca do 30 lipca 2014 r. była niezdolna do pracy.

Dowód: opinia biegłych sądowych z zakresu neurologii i ortopedii z dn. 16.02.15 r.

k. 19-20.

Sąd Rejonowy zważył co następuje:

Odwołanie jako zasadne zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tj. DZ. U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512 ze zm.), zwanej dalej ustawą zasiłkową, zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni.

Natomiast zgodnie z treścią ustawy zasiłkowej, prawidłowość orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawienia zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Jej formą jest między innymi, badanie lekarskie ubezpieczonego przeprowadzone przez lekarza orzecznika ZUS, z tym, że w myśl art. 59 ust. 6 w/w ustawy – w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie wyznaczonym przez organ rentowy, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

Organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres albowiem ubezpieczona nie stawiła się na badania kontroli zaświadczenia lekarskiego z 18 czerwca 2014 r. (...), które zostało wyznaczone na dzień 15 lipca 2014 r. Podkreślenia wymaga to, że ubezpieczona nie mieszka faktycznie pod adresem zameldowania we W. przy ulicy (...), lecz w S., które to miejsce jest jej stałym miejscem pobytu. W następstwie powyższego, zdaniem Sądu, nie doszło do skutecznego zawiadomienia ubezpieczonej o terminie badań. Co prawda w zaświadczeniu lekarskim został wskazany adres zameldowania we W., jednakże z zeznań ubezpieczonej wynika, iż nie była obecna przy wystawieniu zaświadczenia lekarskiego, gdyż otrzymała je wraz z całą dokumentacją otrzymując wypis ze szpitala. Wnioskodawczyni wskazała, iż dane zostały spisane z dowodu osobistego, gdzie widnieje adres zameldowania. Wnioskodawczyni nie uczestniczyła przy wystawieniu zwolnienia lekarskiego oraz nie miała możliwości wskazania prawidłowego adresu zamieszkania, zwłaszcza, że była w stanie po zabiegu operacyjnym. Ponadto, termin prawidłowego doręczenia wezwania (14 dni od dnia pierwszego awiza) upłynąłby w dniu, na który zostało wyznaczone kontrolne badanie lekarskie. Nadto w dniu 15 lipca 2014 r. badania lekarskiego wyznaczonego przez Lekarza Orzecznika ZUS do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych we W. nie wpłynęło zawiadomienie o przesyłce wraz ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru, gdyż zostało zwrócone w dniu 16 lipca 2014 r. Tym samym w dacie badania organ rentowy nie posiadał informacji o tym, czy ubezpieczona otrzymała zawiadomienie.

Stwierdzenie okoliczności istotnych dla rozpoznania niniejszej sprawy wymagało wiadomości specjalnych i musiało znaleźć oparcie w dowodzie z opinii biegłego sądowego.

Biegli sądowi z zakresu ortopedii i neurologii rozpoznali u wnioskodawczyni stan po leczeniu operacyjnym konfliktu udowo-panewkowego z dnia 16 czerwca 2014 r. Medyczna zasadność zwolnienia lekarskiego w okresie pooperacyjnym jest właściwa i typowa dla schorzenia. Powódka w okresie pooperacyjnym miała zalecenia oszczędzania kończyny, używania kul łokciowych, stosowania ćwiczeń i kontroli lekarskiej.

W opinii biegłych sądowych wnioskodawczyni w okresie od dnia 16 lipca 2014 r. do 30 lipca 2014 r. była niezdolna do pracy.

Oceniając zebrany w sprawie materiał dowodowy, Sąd dał wiarę przedstawionym w sprawie dowodom z dokumentacji leczniczej ubezpieczonej przedłożonej przez organ rentowy, jako że żadna ze stron w toku postępowania nie podważyła skutecznie ich autentyczności i wiarygodności. Oceny zeznań ubezpieczonej Sąd dokonał w kontekście całego zebranego w sprawie materiału dowodowego dając wiarę jego twierdzeniom.

Ponadto, Sąd uznał za wiarygodną opinię sporządzoną w toku niniejszego postępowania przez biegłych sądowych. W ocenie Sądu, wydana w sprawie opinia biegłych sądowych jest rzetelna, oparta na dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy i Sąd w pełni podzielił dokonane w nich ustalenia.

Zdaniem Sądu, brak jest podstaw do zanegowania takiego stanowiska biegłych. Tym bardziej, że wydana opinia przez biegłych sądowych zawiera pełne i jasne uzasadnienie, uwzględniające rozpoznane u wnioskodawcy schorzenia i stopień ich nasilenia po przeprowadzonym leczeniu. Biegli sądowi obowiązani są zaś orzekać zgodnie z wiedzą medyczną, posiadanymi kwalifikacjami i obowiązującymi przepisami. Zatem ich pole orzekania nie jest ograniczone żadnymi dodatkowymi kryteriami, poza obowiązującymi przepisami. Dlatego zdaniem Sądu, sporządzonej przez biegłych opinii, nie można odmówić rzetelności i fachowości co do medycznej oceny stanu zdrowia wnioskodawczyni, w odniesieniu do obowiązujących przepisów. Tym bardziej, że są to specjaliści z dużym doświadczeniem medycznym i stażem orzeczniczym. Wydający w sprawie opinię biegli sądowi są lekarzami niezależnymi od stron i nie ma żadnego powodu, aby orzekać na korzyść którejkolwiek ze stron. Zgodnie z art. 282 § 2 k.p.c. w związku z art. 283 § 2 k.p.c. biegły sądowy wydający opinię w niniejszej sprawie złożył przed objęciem funkcji przysięgę, którą jest związany. Sąd nie znalazł podstaw do zanegowania bezstronności biegłych, jak i ich rzetelności przy wydaniu opinii. Opinia biegłego sądowego podlega ocenie przy zastosowaniu art. 233 § 1 k.p.c. – na podstawie właściwych dla jej przymiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażanych w niej wniosków. Ponadto żadna ze stron postępowania nie zanegowała stanowiska biegłych sądowych.

Bacząc, iż w okresie od dnia 16 lipca do dnia 30 lipca 2014 r. ubezpieczona była poddana rekonwalescencji po zabiegu operacyjnym i była niezdolna do pracy oraz, że wezwanie na badanie nie zostało skutecznie doręczone A. M. zachodziły przesłanki do przyznania zasiłku chorobowego za sporny okres. W następstwie powyższego Sąd na mocy przepisu art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego w ten sposób, że przyznał ubezpieczonej A. M. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 16 lipca 2014 r. do 30 lipca 2014 r. o czym orzekł jak w sentencji wyroku.