Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 10 października 2019 r. Sąd Rejonowy dla Wrocławia- Krzyków we Wrocławiu w punkcie I sentencji oddalił powództwo J. P. przeciwko (...) S.A. z siedzibą w S. o zapłatę; w punkcie II zasądził od powódki J. P. a na rzecz strony pozwanej (...) Towarzystwa (...) z siedzibą w S. kwotę 3.600 zł tytułem kosztów procesu.

Powyższe rozstrzygnięcie zostało poprzedzone następującymi ustaleniami stanu faktycznego.

W dniu 9 grudnia 2017 r. M. P. (1) (zwany dalej „ubezpieczającym”) zawarł ze (...) S.A. z siedzibą w S. umowę ubezpieczenia potwierdzoną dokumentem polisy E. Podróż nr (...). Umowa została zawarta w wariancie II Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (dalej jako „OWU”) i obejmowała rozszerzenie (...), na okres od 10 grudnia 2017 r. do 16 grudnia 2017 r. Suma ubezpieczenia z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków została ustalona w wysokości 30.000 zł. Ubezpieczający przystępując do upieczenia potwierdził otrzymanie OWU wraz z załącznikami, zapoznanie się z nimi oraz zaakceptował ich warunki.

Ubezpieczenie to obejmowało trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć w wyniku nieszczęśliwego wypadku, organizację i pokrycie kosztów rehabilitacji w Polsce oraz organizację pomocy domowej lub opieki na dzieckiem.

Stosownie do § 1 ust. 4 OWU przez nieszczęśliwy wypadek należy rozumieć nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego ubezpieczony – niezależnie od swojej woli – doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł, zaś jako nagłe zachorowanie należy uznać stan chorobowy powstały w sposób nagły, zagrażający zdrowiu lub życiu Ubezpieczonego, wymagający natychmiastowej pomocy lekarskiej. W § 8 ust. 1 OWU przewidziano wypłatę świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego w wysokości 100% sumy ubezpieczenia.

Zgodnie z § 9 pkt 3 OWU ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków nie obejmuje skutków nieszczęśliwych wypadków będących następstwem jakiejkolwiek choroby lub powstałych w związku z nią, o ile miało to wpływ na powstanie szkody.

W myśl § 19 ust. 4 pkt 5 jeżeli zakres ubezpieczenia nie został rozszerzony za opłatą dodatkowej składki, E. Hestia nie odpowiada za szkody będące następstwem chorób przewlekłych.

Jak stanowi § 30 ust 2 OWU ustalenie związku przyczynowego między nieszczęśliwym wypadkiem a szkodą oraz rodzajem i wysokością trwałego uszczerbku na zdrowiu następuje na podstawie zgromadzonych przez E. Hestię dowodów oraz dokumentacji medycznej.

W § 31 OWU strona pozwana określiła, iż świadczenia wypłacane są ubezpieczonemu z zastrzeżeniem poniższego. Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego wypłacane jest osobie uprawnionej, chyba że umyślnie przyczyniła się do śmierci ubezpieczonego. Jeżeli do chwili śmierci ubezpieczonego nie wyznaczył on osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia, przysługuje ono członkom rodziny zmarłego w następującej kolejności:

1) małżonkowi – w całości;

2) dzieciom – w częściach równych;

3) rodzicom – w częściach równych;

4) innym spadkobiercom zmarłego – w częściach równych.

Stosownie do § 38 OWU klient, ubezpieczony lub uprawniony z umowy ubezpieczenia, który jest osobą fizyczną, może zgłosić zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez E. Hestię (reklamacja). Reklamacje rozpatrywane są przez jednostkę organizacyjną powołaną w tym celu przez Zarząd E. Hestii. Odpowiedź na reklamację zostanie wysłana w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania na piśmie lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji albo pocztą elektroniczną – na wniosek osoby, która zgłasza reklamację.

W dniu 15 grudnia 2017 r., w trakcie pobytu w miejscowości D. we W. M. P. (1) wraz z dwójka znajomych zjeżdżał na nartach ze stoku o wysokości około 1400 m n.p.m. W pewnym momencie grupa podzieliła się, M. P. (1) zjeżdżał sam, bowiem jego towarzysze postanowili zrobić przerwę. Po zjeździe z góry, znajomi ubezpieczającego zauważyli grupę ludzi, którzy zgromadzili się wokół M. P. (1) i próbowali udzielić mu pomocy. Podejmowano 5 prób reanimacji, ale nie przyniosły one skutku. Nikt nie widział samego momentu gdy M. P. (2) upadł na ziemię. W okresie wyjazdu M. P. (2) czuł się dobrze, nie skarżył się na złe samopoczucie. Ubezpieczający był aktywny sportowo, nie skarżył się na problemy z sercem lub bóle klatki piersiowej i pleców - nie wykazywał żadnych objawów tętniaka.

M. P. (1) zmarł w dniu 15 grudnia 2017 roku, zaś jako przyczynę zgonu wskazano masywny krwotok wewnętrzny spowodowany pęknięciem tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej o typie proksymalnym.

Tętniak powstaje w następstwie zmian chorobowych zachodzących w ścianie naczynia. Mechanika powstania i rozwój tętniaka aorty jest przykładem utraty wytrzymałości materiału, będącej następstwem nadmiernego obciążenia i długotrwałego zużycia elementów tworzących ścianę aorty. Pełna ekspresja kliniczna tej choroby jest uwarunkowana wieloczynnikowymi mechanizmami powodującymi degradację elastyny w ścianie aorty, często działającymi przez wiele lat. B. tętniaka, zwłaszcza tętniaka o takiej lokalizacji jak u zmarłego, jest czymś zupełnie normalnym. Polega na tym, że wiele lat nie ujawniają się żadne symptomy istniejącej patologii. W krytycznym momencie pęknięcia tętniaka nie mamy do czynienia z bezpośrednim wpływem czynnika zewnętrznego, tylko z ostateczną, postępującą miesiącami lub latami, destrukcją niepełnowartościowej ściany aorty. W literaturze fachowej nie wykazano związku zmiany wysokości w odniesieniu do poziomu morza z wpływem tej zmiany na dynamikę zmian patologicznych w zakresie ściany aorty. Wzrost ciśnienia skurczowego spowodowany wysiłkiem fizycznym mógł przyspieszyć proces pęknięcia tętniaka i wynaczynienia krwi, jednak podstawą przyczyną uszkodzenia ściany aorty był proces chorobowy. Podłoże choroby jaką jest tętniak polega na wieloletniej i patologicznej destrukcji ściany tętniaka co w rezultacie przekłada się na zmianę właściwości ściany aorty. Pękniecie tętniaka jest zdarzeniem nagłym, nie pozostaje jednak w związku z działaniem gwałtownego czynnika sprawczego. Czynnikiem sprawczym jest wieloletnia choroba dotycząca zaniku tkanki łącznej. Pękniecie tętniaka u M. P. (1) nastąpiło wskutek długotrwałej choroby bezobjawowej lub skąpo objawowej.

J. P. dokonała zgłoszenia szkody, uzupełnionego pismem z dnia 4 lutego 2018 r. Strona pozwana po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego, decyzją z dnia 21 marca 2018 r. odmówiła uwzględnienia roszczenia powódki, podnosząc, iż ustalony w sprawie stan faktyczny nakazuje traktować stwierdzoną przyczynę zgonu jako nagłe zachorowanie w rozumieniu § 1 ust. 4 OWU. Pismem z dnia 27 kwietnia 2018 r. powódka złożyła reklamację od powyższej decyzji, jednakże strona pozwana pismami z dnia 22 maja 2018 r. oraz z dnia 25 maja 2018 r. podtrzymała swoje stanowisko w sprawie.

Jak wskazał Sad pierwszej instancji, powyższy stan faktyczny ustalono na podstawie przedłożonych przez strony dokumentów, przesłuchaniu stron ograniczonego do przesłuchania powódki a także dowodzie z pisemnej opinii biegłego sądowego. Na wniosek powódki, dopuszczono dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu chirurgii ogólnej i onkologicznej, z uwagi na to, iż ustalenie istotnych okoliczności sprawy wymagało wiadomości specjalnych, którymi Sąd nie dysponował (art. 278 k.p.c.). Opinię ocenił Sąd jako rzetelną i profesjonalną. Nadto jest ona wyczerpująca i została sporządzona językiem zrozumiałym nawet dla osób nieposiadających wiedzy specjalnej. Biegły w swojej opinii konsekwentnie wskazuje na mechanizm powstawania tętniaka, opinia nie zawiera też wewnętrznych sprzeczności i jest logiczna. Zarzuty wniesione do opinii przez powódkę (pismo z dnia 23.09.2019 r.) nie spowodowały uznania opinii za nieprofesjonalną, czy niewiarygodną. Rację ma powódka, iż biegły wskazał w opinii, iż nie doszło do „odepchnięcia, uderzenia, szarpania ze skutkiem urazowym lub innej formy użycia siły” wobec ubezpieczającego na skutek czego doszło do pęknięcia tętniaka. Z przeprowadzonego materiału dowodowego nie wynika, iż doszło do tego typu wydarzeń, co nie oznacza, iż ich w istocie nie było. Powódka nie wykazała, iż jakakolwiek wewnętrzna siła zadziałała na ciało ubezpieczającego w krytycznym momencie. Takie założenie poczynione przez biegłego nie jest uprawnione, lecz nie ma wpływu na rozstrzygnięcie sprawy albowiem Sąd samodzielnie dokonuje oceny materiału dowodowego. W świetle stanowiska judykatury zadaniem biegłego nie jest ustalenie stanu faktycznego sprawy, lecz naświetlenie i umożliwienie wyjaśnienia przez sąd okoliczności z punktu widzenia posiadanych przez biegłego wiadomości specjalnych przy uwzględnieniu zebranego i udostępnionego mu materiału sprawy (por. wyrok SN z dnia 11 lipca 1969 r., I CR 140/69, OSNC 1970, nr 5, poz. 85; uzasadnienie wyroku SN z dnia 19 grudnia 2006 r., V CSK 360/06, LEX nr 238973; wyrok SA w Katowicach z dnia 18 października 2013 r., I ACa 663/13, LEX nr 1394210). Słusznie powódka wskazała, iż biegły nie powinien kategorycznie wypowiadać się co do tego, czy zdarzenie z dnia 15 grudnia 2017 roku stanowi wypadek ubezpieczeniowy w rozumieniu OWU tj., że nie został spowodowany przyczyną zewnętrzną, gdyż subsumpcja stanu faktycznego pod stan prawny stanowi kompetencje Sądu, nie biegłego. Jednakże również ta okoliczność nie wpływa na ocenę przydatności przedmiotowej opinii biegłego sądowego.

Sąd I instancji wskazał także, że ograniczył dowód z przesłuchania stron jedynie do przesłuchania powódki, albowiem osoby uprawnione do reprezentacji strony pozwanej (osoby prawnej) nie posiadają wiedzy o każdej konkretnej umowie ubezpieczenia. Sąd dał wiarę zeznaniom powódki w zakresie w jakim opisała ona okoliczności zdarzenia z dnia 15 grudnia 2017 roku oraz stan zdrowia męża poprzedzający zawarcie umowy ubezpieczenia ze stroną pozwaną.

W tak ustalonym stanie faktycznym, Sąd Rejonowy uznał, że powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.

Jak zauważył Sąd pierwszej instancji, pomiędzy stronami bezspornym było, iż M. P. (1) łączyła z (...) S.A. z siedzibą w S. umowa ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków, nadto że w dniu 15 grudnia 2017 roku doszło do śmierci ubezpieczającego w trakcie trwania umowy, oraz że strona pozwana nie uznała roszczenia dochodzonego przez powódkę. Spornym pozostawało, czy śmierć ubezpieczającego nastąpiła na skutek nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu zapisów zawartej umowy tj. czy pęknięcie tętniaka rozwarstwiającego aorty należy uznać za wypadek ubezpieczeniowy spowodowany przyczyną zewnętrzną a w związku z tym, to czy strona pozwana jest zobowiązana do wypłaty ubezpieczonej sumy ubezpieczenia.

Sąd Rejonowy wskazał, że podstawę prawną roszczenia stanowią przepisy art. 805 k.c. i art. 829 § 1 k.c. Zgodnie z treścią art. 805 § 1 k.c., przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. W myśl art. 805 § 2 pkt 2 k.c., przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie ubezpieczyciela polega na zapłacie odpowiedniej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Stosownie natomiast do art. 829 § 1 k.c., ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku, a przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Sąd I instancji miał na uwadze, że kierując się zasadą swobody umów wyrażoną w art. 353 ¹ k.c., strony zawierające umowę tj. M. P. (1) jako ubezpieczający oraz strona pozwana (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w S. jako ubezpieczyciel zawarły umowę ubezpieczenia. W ramach tej umowy dowolnie, według swojej woli ukształtowały stosunek prawny, określając przypadki losowe, których zaistnienie miało skutkować odpowiedzialnością ubezpieczyciela.

Sąd Rejonowy wskazał, że współcześnie, by dane zdarzenie zostało zakwalifikowane jako nieszczęśliwy wypadek, winno najczęściej, jak wynika z opisu w OWU, spełniać łącznie np. następujące cechy: być przypadkowym, nagłym, niezależnym od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtownym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną, będącą wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela. Przy ustalaniu, czy zaszedł wypadek ubezpieczeniowy przewidziany w umowie ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, kluczowe znaczenia ma istnienie przyczyny zewnętrznej jako składnika pojęcia tego wypadku ubezpieczeniowego. Interpretacja tego pojęcia i ustalenie, czy zdarzenie, które doprowadziło do śmierci męża powódki, miało taki właśnie charakter, było więc kluczowym dla rozstrzygnięcia sprawy niniejszej. Tylko bowiem pozytywna odpowiedź na powyższe sprawiała, że strona pozwana była zobowiązana do wypłaty świadczenia.

W ocenie Sądu pierwszej instancji, przez przyczynę zewnętrzną należy rozumieć przyczynę pochodzącą ze świata zewnętrznego, czyli leżącą poza organizmem człowieka. Nie musi być to przyczyna wyłączna wystarczy, że dany czynnik ze świata zewnętrznego przyczynił się jedynie do powstania uszczerbku na zdrowiu. Okoliczność, iż doszło do zdarzenia ubezpieczeniowego wykazać winna strona wywodząca z faktu tego skutki prawne tj. powódka. Powódka winna więc wykazać w niniejszej sprawie zasadność swojego żądania, a więc istnienie przesłanek odpowiedzialności strony pozwanej, tj. wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego (śmierci ubezpieczającego na skutek nieszczęśliwego wypadku) będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, o którym mowa w § 1 ust. 4 OWU TU.

Jak zauważył Sąd I instancji, dla uznania zdarzenia z dnia 15 grudnia 2017 r. za nieszczęśliwy wypadek koniecznym jest natomiast, aby zdarzenie to było wywołane przyczyną zewnętrzną, mającą swoje źródło poza organizmem ludzkim. Celem wykazania tej okoliczności powódka wniosła o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego sądowego na okoliczność m.in. ustalenia przyczyn powstania i pęknięcia tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej i ustalenia, czy doszło do tego z uwagi na stan chorobowy powstały w sposób nagły czy rozwijający się długotrwale. Biegły sądowy w sporządzonej opinii jednoznacznie wskazał, iż śmierci ubezpieczającego nie spowodowała przyczyna zewnętrzna, lecz długotrwale rozwijające się zmiany chorobowe w ścianie naczyń krwionośnych, których skutkiem jest pęknięcie tętniaka spowodowane „ostateczną, postępującą miesiącami lub latami destrukcją niepełnowartościowej ściany aorty”. Czynnikiem sprawczym powodującym śmierć była bowiem wieloletnia choroba dotycząca zaniku tkanki łącznej, nie zaś działanie gwałtownego czynnika sprawczego.

Sąd Rejonowy podkreślił, iż biegły nie wskazał stanowczo, iż na pęknięcie tętnika miał wpływ wysiłek fizyczny, wskazując, iż mogła to być przyczyna pośrednia (lecz nie bezpośrednia), której ostatecznie nie sposób wykazać. Należy podkreślić, iż skoro na powódce spoczywał ciężar wykazania tej okoliczności, to ponosi ona konsekwencje nie udowodnienia swych twierdzeń. Jednocześnie w ocenie tegoż Sądu nie należy traktować analogicznie zdarzenia w postaci zawału serca wywołanego sytuacją stresową a pęknięcia tętniaka, z uwagi na to, iż tętniak stanowi konsekwencję długotrwałego procesu chorobowego.

Sąd Rejonowy wskazał, że stosowana przez stronę pozwaną i zawarta w ww. OWU definicja nieszczęśliwego wypadku wskazująca na konieczność wystąpienia przyczyny zewnętrznej jest definicją powszechnie stosowaną w umowach ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków także przez innych ubezpieczycieli.

Jednocześnie odmowa wypłaty odszkodowania w przypadku śmierci ubezpieczającego na skutek rozwijającego się stanu chorobowego nie jest w ocenie Sądu I instancji sprzeczna z zasadami współżycia społecznego. Zgodnie z brzmieniem art. 5 k.c. nie można czynić ze swojego prawa użytku, który byłby sprzeczny ze społeczno-gospodarczym przeznaczeniem tego prawa lub z zasadami współżycia społecznego. Takie działanie lub zaniechanie uprawnionego nie korzysta z ochrony i nie jest uważane za wykonywanie prawa. Strony umowy ułożyły stosunek ubezpieczeniowy wedle własnego uznania, ubezpieczający przystał na zaproponowane mu warunki ubezpieczenia i nie kwestionował ich w żaden sposób. Zasady współżycia społecznego w rozumieniu art. 5 k.c. są pojęciem pozostającym w nierozłącznym związku z całokształtem okoliczności danej sprawy i w takim całościowym ujęciu wyznaczają podstawy, granice i kierunki rozstrzygnięcia. Zdaniem Sądu brak podstaw do uznania, iż sprzeczna z zasadami współżycia społecznego jest odmowa wypłaty odszkodowania w przypadku śmierci ubezpieczających na skutek nagle ujawnionej choroby.

Nadto Sąd Rejonowy wskazał, iż nie podzielił zarzutu powódki, że w OWU powinno znaleźć się wyłączenie wprost odpowiedzialności ubezpieczyciela za skutki choroby ujawnionej przypadkiem, jeśli ubezpieczyciel odmawia z tego powodu wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego. Należy bowiem podkreślić, iż podstawą wypłaty sumy ubezpieczenia jest w pierwszej kolejności wykazanie, iż w istocie doszło do nieszczęśliwego wypadku, co nie zostało wykazane w niniejszej sprawie.

Wobec powyższego Sąd Rejonowy uznał, że powódka nie wykazała istnienia przesłanek odpowiedzialności strony pozwanej, gdyż nie wykazała, że śmierć ubezpieczającego była spowodowana przyczyną zewnętrzną, a więc że była spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem. Tylko zdarzenie wypełniające definicję nieszczęśliwego wypadku, które nie było następstwem jakiejkolwiek choroby mogło stanowić podstawę wypłaty sumy ubezpieczenia. Nie zostały więc zrealizowane przesłanki wynikające z zawartej umowy ubezpieczenia, które uzasadniałyby wypłatę odszkodowania. Żądanie powódki jako nieudowodnione podlegało więc w całości oddaleniu.

Sąd pierwszej instancji wskazał, że o kosztach procesu orzekł na zasadzie art. 98 k.p.c. zgodnie z zasadą odpowiedzialności za jego wynik. Strona pozwana wygrała postępowanie w całości i wykazała, iż poniosła koszty w wysokości 3.600 zł tytułem zastępstwa procesowego na zasadzie § 2 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (t.j. Dz. U z 2018 r. poz. 265). Dlatego też kwotę w tej wysokości należało zasądzić od powódki na rzecz strony pozwanej.

Apelację od powyższego wyroku wywiodła powódka, zaskarżając go w całości oraz wnosząc o jego zmianę poprzez zasadzenie od pozwanego na rzecz powódki kwoty 30.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 28 maja 2018 r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu należnych w postępowaniach I i II instancji, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych, ewentualnie, uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu dla Wrocławia-Krzyków wraz z pozostawieniem temu sądowi rozstrzygnięcia w przedmiocie kosztów procesu.

Zaskarżonemu wyrokowi powódka zarzuciła:

1.  naruszenie prawa materialnego, w szczególności:

- art. 829 § 1 pkt 2 w zw. z art. 805 § 1 i § 2 k.c. w zw. z § 1 ust. 4 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia umowy z dnia 9 grudnia 2017 r. (dalej jako „OWU”) poprzez nieuzasadnione przyjęcie, iż w realiach rozpoznawanej sprawy nie miały miejsca okoliczności świadczące o wystąpieniu nieszczęśliwego wypadku warunkującego odpowiedzialność strony pozwanej;

- art. 65 k.c. w zw. z § 1 ust. 4 OWU poprzez dokonanie wykładni oświadczenia wili w sposób sprzeczny z jego treścią oraz zamiarem stron, która doprowadziła do nieuzasadnionego rozszerzenia przesłanek umownej definicji nieszczęśliwego wypadku;

- art. 6 k.c. w zw. z art. 829 § 1 pkt 2 w zw. z art. 805 § 1 i § 2 pkt 2 k.c. poprzez nieuzasadnione przerzucenia na powódkę ciężaru udowodnienia faktów świadczących o nieistnieniu okoliczności wyłączających odpowiedzialność pozwanego

2. naruszenie przepisów postępowania, a w szczególności

- art. 233 § 1 k.p.c. poprzez poczynienie ustaleń faktycznych oraz wywiedzenie wniosków nieznajdujących oparcia w zgromadzonym materiale dowodowym, w szczególności polegających na:

⚫

nieuzasadnionym i niezgodnym z rzeczywistym stanem rzeczy przyjęciu, że czynnikiem sprawczym powodującym śmierć Ubezpieczonego była wieloletnia choroba dotycząca zaniku tkanki łącznej bez działania gwałtownego czynnika sprawczego,

⚫

nieuzasadnionym i niezgodnym z rzeczywistym stanem rzeczy przyjęciu, że na pęknięcie zdiagnozowanego u Ubezpieczonego tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej nie miał wpływu wysiłek fizyczny związany z jazdą na nartach i warunkami panującymi na stoku narciarskim,

⚫

nieuwzględnieniu okoliczności, iż żadna z osób towarzyszących Ubezpieczonemu nie była świadkiem jego upadku na stoku narciarskim ani wydarzeń bezpośrednio go poprzedzających, a co za tym idzie nieuwzględnieniu braku możliwości dokładnego odtworzenia przebiegu toru jazdy ani zachowania poszkodowanego ( przesłuchanie Powódki na rozprawie w dniu 7 lutego 2019r., czas nagrania:00:10:09-00:18:52);

- art. 328 § 2 k.p.c. w brzmieniu obowiązującym do dnia 7 listopada 2019 r. poprzez zaniechanie wyjaśnienia w uzasadnieniu zaskarżonego orzeczenia rzeczywistych przyczyn, dla których Sąd Rejonowy uznał, iż pęknięcie zdiagnozowanego u Ubezpieczonego tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej nie zostało wywołane zewnętrznym czynnikiem sprawczym.

W odpowiedzi na apelację strona pozwana wniosła o oddalenie apelacji w całości oraz o zasądzenie od powódki na rzecz strony pozwanej kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych za postępowanie przed Sądem II instancji.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja zasługiwała na uwzględnienie w całości.

Na wstępie stwierdzić należy, że Sąd Odwoławczy jako że jest sądem merytorycznym, związany jest jedynie zarzutami procesowymi wyartykułowanymi w tymże środku odwoławczym. Sąd drugiej instancji orzeka na podstawie materiału zebranego w postępowaniu w pierwszej instancji oraz w postępowaniu apelacyjnym (art. 382 k.p.c.).

Zgodnie z orzecznictwem Sądu Najwyższego, jeżeli sąd drugiej instancji podziela ocenę dowodów sądu pierwszej instancji, to nie ma obowiązku ponownego przytaczania w uzasadnieniu przyczyn, dla których określonym dowodom odmówiono wiarogodności i mocy dowodowej. Wystarczy wówczas stwierdzenie, że podziela argumentację zamieszczoną w uzasadnieniu orzeczenia sądu pierwszej instancji, w którym poszczególne dowody zostały wyczerpująco omówione, a także, iż traktuje ustalenia tego sądu, jako własne. Może również odwołać się do oceny prawnej sądu pierwszej instancji, jeżeli w pełni ją akceptuje i uznaje za wystarczającą (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 października 2014 r., sygn. akt I CSK 320/14).

Sąd Odwoławczy co do zasady podziela i przyjmuje za własne ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd I instancji, za wyjątkiem niezakwalifikowania śmierci ubezpieczonego jako nieszczęśliwego wypadku, co spowodowało odmienna ocenę prawną roszczenia powódki.

W ocenie Sądu Okręgowego, Sąd pierwszej instancji dokonał nieprawidłowej oceny okoliczności sprawy w kontekście treści zawartej przez strony umowy ubezpieczenia poprzez nie przyjęcie, że zaszedł przewidziany umową wypadek, obligujący pozwany zakład ubezpieczeń do wypłaty określonego świadczenia.

W myśl art. 805 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę (§ 1). Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie: 1) przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku; 2) przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej ( § 2). Zgodnie natomiast z art. 829 § 1 k.c. ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć: 1) przy ubezpieczeniu na życie - śmierci osoby ubezpieczonej lub dożycia przez nią oznaczonego wieku; 2) przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Podstawę prawną roszczenia powódki stanowi umowa ubezpieczenia zawarta przez męża powódki M. P. (1) ze stroną pozwaną w dniu 9 grudnia 2017 r., w świetle której strony ustaliły sumę ubezpieczenia z tytuły następstw nieszczęśliwych wypadków na kwotę 30.000 zł. Zawarta przez strony umowa przewidywała wypłatę na rzecz świadczenia w wysokości 30.000 zł na wypadek śmierci wynikającej z nieszczęśliwego wypadku. Pojęcie nieszczęśliwego wypadku, jako zdarzenia ubezpieczeniowego precyzowały zaś ogólne warunki ubezpieczenia stanowiące integralny składnik umowy. Wedle treści § 1 ust. 4 OWU, wypadek stanowi nagle zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego ubezpieczony niezależnie od swojej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł.

Okolicznościami bezspornymi w niniejszej sprawie były: śmierć ubezpieczonego M. P. (1) w dniu 15 grudnia 2017 r. na skutek pęknięcia tętniaka aorty, który doprowadził masywnego krwotoku wewnętrznego. Nie ulega wątpliwości, że zgon męża powódki nastąpił w okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia.

W ocenie Sądu Rejonowego, nie wystąpiła przesłanka do wypłaty sumy ubezpieczenia, gdyż spornego zdarzenia nie można zakwalifikować jako nieszczęśliwego wypadku.

Zgodzić się należy z Sądem pierwszej instancji, że aby zakwalifikować zdarzenie jako nieszczęśliwy wypadek, winno ono być: losowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego, gwałtowne i wywołane przyczyną zewnętrzną.

Nie ulega wątpliwości, że zdarzenie z dnia 15 grudnia 2017 r., na skutek którego zmarł ubezpieczony, było nagłe (gwałtowne) oraz niezależne od woli ubezpieczonego. Kwestie te były bezsporne.

Natomiast, okolicznością sporną było, czy było ono spowodowane przyczyną zewnętrzną. Sąd Okręgowy nie podzielił stanowiska Sądu Rejonowego, który odpowiedział na to pytanie negatywnie.

Zważyć należy, że w każdej sprawie cywilnej na stronach spoczywa obowiązek udowodnienia okoliczności z których wywodzą skutki prawne.

W realiach przedmiotowej sprawy, to strona pozwana powinna była wykazać, iż do zgonu męża powódki doszło na skutek przyczyny wewnętrznej.

Natomiast stwierdzenie, iż zgon poszkodowanego był spowodowany przyczyną wewnętrzną, co stanowiło podstawę odmowy wypłaty odszkodowania, nie jest prawidłowe. Pomija bowiem okoliczności niniejszej sprawy i orzecznictwo Sądu Najwyższego oraz sądów powszechnych, które zwłaszcza w zakresie wypadków przy pracy przedstawiają odmienna optykę, nakładają bowiem na pozwanego obowiązek udowodniania tejże przyczyny wewnętrznej przy równoczesnym braku przyczyny zewnętrznej.

W polskim prawie brak jest ustawowej definicji przyczyny zewnętrznej. W orzecznictwie sądów powszechnych i Sądu Najwyższego, powstałych na kanwach spraw pracowniczych (albowiem w sprawach tych przesłanki wypadku przy pracy są identyczne), utrwalił się pogląd polegający na szerokim rozumieniu tego zagadnienia.

Powszechnie przyjmuje się, że zewnętrzną przyczyną wypadku przy pracy może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny - w istniejących warunkach - wywołać szkodliwe skutki, w tym także doprowadzić do pogorszenia się stanu zdrowia lub zgonu (wyrok SN z dnia 18.08.1999, II UKN 87/99, OSNP Nr 20/2000, poz. 760).

Pogląd ten został zaakceptowany także w późniejszych orzeczeniach SN, który dodaje, że w tym znaczeniu przyczyną zewnętrzną może być nie tylko narzędzie pracy, ale także siły przyrody, a nawet praca i czynności samego poszkodowanego (zob. wyrok SN z 28.4.2005 r., I UK 257/04, niepubl., uzasadnienie wyroku z 26 lutego 2001 r. UKN 225/00, OSNP 2002/19/471).

Przyczyna zewnętrzna to taka, która nie wynika z wewnętrznych właściwości organizmu człowieka. Czynnikiem zewnętrznym, mogącym spowodować wypadek, jest także oddziaływanie takich elementów, jak energia elektryczna, wysoka lub niska temperatura, hałas lub wstrząsy. Przyczyną zewnętrzną mogą być również: narzędzie pracy, siły przyrody, a nawet praca i czynność samego poszkodowanego, jak również działania lub zaniedbania różnych osób, brak należytej opieki medycznej i nadzoru (wyrok SN z dnia 26.02.2001, II UKN 225/00). Istotne jest, by zdarzenie wywołane zostało czynnikiem pozostającym na zewnątrz organizmu pracownika.

Sposób szerokiego rozumienia przyczyny zewnętrznej został wyrażony w wyroku SN z 18.2.1998 r., II UKN 529/97 (OSNP Nr 4/1999, poz. 144). Sąd Najwyższy uznał, że wypadek wskutek poślizgu samochodu jest spowodowany przyczyną zewnętrzną, a fakt, że doszło do niego wyłącznie na skutek nadmiernej prędkości i nieostrożności poszkodowanego pracownika, może mieć jedynie wpływ na zakres uprawnień odszkodowawczych. Tak też przyjęto w wyroku SN z 15.5.2001 r., II UKN 392/00 (OSNP Nr 2/2003, poz. 46) oraz wyroku SN z 12.7.2007 r., I UK 20/07 (OSNP Nr 17-18/2008, poz. 26).

Za przyczynę zewnętrzną orzecznictwo uznaje również nadmierny wysiłek fizyczny, powodujący uszkodzenie organu wewnętrznego pracownika dotkniętego schorzeniem samoistnym, jeżeli przyśpieszył on lub pogorszył istniejący stan chorobowy ( tak m.in. Sąd Najwyższy w uchwale z 11 lutego 1963 r. III PO 15/62, OSNCP z 1963 r. z. 10, poz. 215, czy też wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 sierpnia 1999r. II UKN 87/99 OSNP 2000/20/760).

Zarówno w doktrynie, jak i orzecznictwie SN przyjmuje się, że przyczyna zewnętrzna nie musi być wyłączną przyczyną wypadku (przy pracy). Wystarczające jest, że przyczyni się ona do powstania urazu. A zatem, jeżeli przyczyna wypadku ma charakter mieszany, wystarczające jest, jeśli zostanie wykazane, że bez czynnika zewnętrznego nie doszłoby do szkodliwego skutku (zob. wyrok SN z 29.11.1990 r., II PR 52/90, (...) Nr (...), s. 63).

Oznacza to, że istotne jest, by przyczyna ta była przyczyną sprawczą. Natomiast nie musi być przyczyną wyłączną (jedyną). Wynika więc z tego, że jeżeli sąd nie jest w stanie ustalić jednoznacznie przyczyny zdarzenia lub jeżeli jak w sprawie niniejszej, pęknięcie tętniaka nie było wyłączną przyczyną, to przy spełnieniu pozostałych przesłanek zdarzenie to należy kwalifikować jako wypadek. Nie można zatem przyjąć, że istnienie przyczyny wewnętrznej wyklucza przyjęcie, że zdarzenie nastąpiło na skutek czynnika zewnętrznego.

Bogate orzecznictwo z zakresu prawa pracy, dotyczące wypadków przy pracy można, zdaniem Sądu Okręgowego, analogicznie zastosować w niniejszej sprawie, w której spór dotyczył odpowiedzi na pytanie, czy zdarzenie z dnia 15 grudnia 2017 r. w wyniku którego poniósł śmierć mąż powódki, było nieszczęśliwym wypadkiem, a więc zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną.

Odpowiedź na to pytanie leży nie tylko w okolicznościach niniejszej sprawy, a więc sytuacji, w jakiej doszło do zgonu męża powódki, zasadach doświadczenia życiowego, ale również w opinii biegłego z zakresu chirurgii i onkologii. Biegły wskazywał, że tętniak, jako zmiana chorobowa wywołana zanikiem tkanki łącznej, rozwijała się w organizmie męża powódki przez dłuższy, zapewne wieloletni okres, nie ujawniając wcześniej żadnych objawów. Pęknięcie tętniaka, wedle biegłego, było niewątpliwie zdarzeniem nagłym. Jednak, w ocenie biegłego zdarzenie to nie miało związku z jakimkolwiek czynnikiem zewnętrznym. Takie stanowisko biegłego, sprowadzające się do oceny zasadności roszczenia, a więc nieuprawnione (do oceny takiej uprawniony jest jedynie sąd), nie było konsekwentne. Z wniosków opinii bowiem wynikało, że wysiłek fizyczny, który zawsze powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi w naczyniach, mógł przyspieszyć proces pęknięcia tętniaka i wynaczynienia krwi.

Należy oczywiście mieć na uwadze, że wysiłek fizyczny zawsze w jakimś stopniu towarzyszy ludziom. Niemniej jednak, już nadmierny wysiłek fizyczny, a więc przekraczający pewną określoną dla konkretnej osoby wielkość, zwłaszcza powodujący znaczne zmęczenie, może stanowić przyczynę zewnętrzną niezbędną, aby konkretne zdarzenie uznać za nieszczęśliwy wypadek.

Ocena, czy w przypadku poszkodowanego wysiłek fizyczny, który towarzyszył poszkodowanemu w trakcie zjeżdżania ze stoku, był nadmierny, odsyła zaś znowu do okoliczności sprawy, w tym oceny trybu życia przed wypadkiem i musi być dokonywana wedle zasad logiki i doświadczenia życiowego.

Jak wynika z okoliczności faktycznych, mąż powódki w dacie zgonu miał 53 lata, był radcą prawnym, czynnie wykonującym zawód. Z zasad doświadczenia życiowego wynika, że ten rodzaj pracy implikuje tzw. „siedzący” tryb życia. W dacie zdarzenia poszkodowany odbywał urlop we W. na nartach, a zdarzenie miało miejsce, kiedy to już od dłuższego czasu zjeżdżał ze stoków. Jak wynikało z zeznań powódki, ubezpieczony M. P. (1) od rana jeździł ze znajomymi na nartach i gdy oni zdecydowali się na przerwę i odpoczynek, on dalej jeździł.

W tych okolicznościach, Sąd Okręgowy nie miał wątpliwości, że dla poszkodowanego, prowadzącego na co dzień (mimo aktywności sportowej), siedzący tryb życia, wyprawa na narty w wysokie góry (F., W.) i trwające co najmniej kilka godzin zjazdy na nartach, stanowiły znaczny wysiłek fizyczny. Dla organizmu ubezpieczonego, który na co dzień do tego stopnia obciążany aktywnością fizyczną nie był, wyjazd narciarski, był niewątpliwie wydarzeniem niecodziennym. Niewątpliwą konsekwencją trwającej dłuższy czas aktywności fizycznej, w szczególności dla organizmu, który na co dzień nie był do tego stopnia eksploatowany, było znaczne zmęczenie, a podjęty wysiłek należało uznać za nadmierny.

Jak wskazano wyżej, biegły w swej opinii wskazywał, że wysiłek fizyczny, powodujący wzrost ciśnienia tętniczego krwi, może stanowić czynnik sprawczy pęknięcia tętniaka aorty. Skoro zatem przyczyną zewnętrzną w okolicznościach niniejszej sprawy był nadmierny wysiłek fizyczny podjęty przez ubezpieczonego (a co wymaga podkreślenia - czynnik zewnętrzny nie musi być przyczyną wyłączną, wystarczy bowiem, żeby przyczynił się śmierci ubezpieczonego), to w ocenie Sądu Okręgowego, zdarzenie to należy uznać za nieszczęśliwy wypadek w świetle zawartej przez ubezpieczonego ze stroną pozwaną umowy ubezpieczenia.

W świetle powyższego, w ocenie Sądu Okręgowego, powództwo zasługiwało na uwzględnienie w całości.

Jak wynikało z treści polisy, suma ubezpieczenia z tytułu następstwa nieszczęśliwych wypadków została ustalona na kwotę 30.000 zł, zaś zgodnie z § 31 OWU świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego wypłacone winno zostać wypłacone, wobec braku wyznaczenia osoby uprawnionej m. in. małżonkowi w całości.

Mając powyższe na uwadze, Sąd Okręgowy, na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. zmienił zaskarżony wyrok w punkcie I w ten sposób, że zasądził od strony pozwanej na rzecz powódki kwotę 30.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 28 maja 2018 r. do dnia zapłaty. Orzeczenie o odsetkach Sąd Okręgowy oparł o przepis art. 481 k.c. oraz § 38 ust. 3 OWU, uwzględniając, iż powódka zgłosiła reklamację w dniu 27 kwietnia 2018r., a tym samym 30-dniowy termin na jej rozpoznanie upłynął w dniu 27 maja 2018r., zaś od dnia następnego strona pozwana pozostawała w opóźnieniu.

O kosztach postępowania przed Sądem I instancji Sąd Okręgowy orzekł w oparciu o art. 98 § 1 i 3 k.p.c. uznając powódkę za wygrywającą w tym postępowaniu. Na orzeczone koszty złożyła się opłata sądowa od pozwu w wysokości 1.500 zł oraz wykorzystana zaliczka na biegłego w wysokości 1.003,78 zł, a także koszt zastępstwa procesowego w postępowaniu pierwszoinstancyjnym w kwocie 3.600 zł ustalony w oparciu o § 2 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych.

O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Okręgowy orzekł jak w punkcie II na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c., uznając, że powódka wygrała w postępowaniu odwoławczym w całości. Na zasądzone koszty złożyły się opłata sadowa od apelacji 1500 zł oraz koszty zastępstwa prawnego w postępowaniu apelacyjnym wynoszące 1800 zł, ustalone w oparciu o § 2 pkt 5 w zw. z § 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych.

Sędzia SO Monika Kuźniar

Sędzia SO Dorota Stawicka-Moryc

Sędzia SO Małgorzata Dasiewicz-Kowalczyk

ZARZĄDZENIE

1.  odnotować;

2.  odpis wyroku wraz z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi strony pozwanej

3.  proszę wszyć pismo z dnia 10 lutego 2020 r. i przenumerować akta.