Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

dnia 1 grudnia 2020 r.

Sąd Rejonowy w Świdnicy, IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w osobie SSR Magdaleny Piątkowskiej

po rozpoznaniu w dniu 1 grudnia 2020 r. na posiedzeniu niejawnym w trybie art. 148 ¹ kpc

sprawy z odwołania M. Z.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w W. z dnia 3 października 2019 r. , (...)

o zasiłek chorobowy

zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w W. z dnia 3 października 2019 roku, znak: (...) i przyznaje M. Z. prawo do zasiłku chorobowego za okres wskazany w zaskarżonej decyzji.

UZASADNIENIE

Powód M. Z. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w W. wydanej w dniu 3 października 2019 roku odmawiającej mu prawa do zasiłku chorobowego, domagając się jej zmiany. W uzasadnieniu powód wskazał, że decyzja nie uwzględnia jego rzeczywistego stanu zdrowia. Ze względu na wydłużone terminy oczekiwania na wyznaczone badania, powód nie był w stanie przedłożyć całości dokumentacji medycznej w dniu przeprowadzenia badania przez komisję lekarską ZUS.

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania oraz o zasądzenie na swoją rzecz od powoda kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu wskazano podstawę prawną wydanej decyzji, tj. art. 59a ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 870) oraz § 13 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 listopada 2015 roku w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim (Dz. U. z 2015 r., poz.2013). Wskazano, że z wystawionego dla powoda zaświadczenia lekarskiego wynika, że był on niezdolny do pracy w okresie od 5 września 2019 roku do 9 października 2019 roku. W dniu 30 września 2019 roku lekarz orzecznik ZUS po analizie dokumentacji medycznej powoda i po przeprowadzeniu jego badania orzekł, że niezdolność do pracy powoda ustała z dniem 30 września 2019 roku. Zasadne było zatem odmówienie powodowi prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 października 2019 roku do 9 października 2019 roku.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

M. Z. do 31 maja 2019 roku pracował na stanowisku sprzedawcy magazyniera. W dniu 4 września 2019 roku wystawiono dla powoda zwolnienie lekarskie na okres od 5 września 2019 roku do 9 października 2019 roku. W zwolnieniu jako przyczynę niezdolności wskazano pierwotną obustronną gonatriozę. Powód wcześniej również korzystał ze zwolnień lekarskich wystawianych w POZ oraz przez ortopedę (od 22 maja 2019 roku). Powód pobierał z w/w tytułu zasiłek chorobowy.

W wyniku kontroli prawidłowości wystawienia zaświadczenia lekarskiego organ rentowy stwierdził, że kontrolowane zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy wystawione dla powoda było nieprawidłowe. W konsekwencji powyższego ustalono, że powód jest zdolny do pracy a jego niezdolność ustała w dniu 30 września 2019 roku.

Decyzją wydaną w dniu 3 października 2019 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. odmówił powodowi prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 października 2019 roku do 9 października 2019 roku.

Dowód:

-dokumentacja związana z przebiegiem i zakresem badania powoda przez lekarza orzecznika ZUS (k. 44-51);

-akta ZUS w załączeniu.

U powoda rozpoznano zmiany zwyrodnieniowe kolana prawego –koślawość stawu kolanowego, zmiany zwyrodnieniowe stawu rzepkowo-udowego kolana lewego, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego oraz zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwiowego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono zaburzenie funkcji ruchowej i podporowej stawów kolanowych. W analizowanym badaniu RTG stawów kolanowych stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe stawów łokciowych. Zmiany te powodują trudności w wykonywaniu pracy gdzie jest konieczne podnoszenie ciężarów. O zaburzeniu funkcji stawów łokciowych świadczy ograniczenie ruchomości w tych stawach. Wskazane zmiany maja charakter trwały i nie ma możliwości poprawy stanu zdrowia powoda.

Stwierdzone u powoda zmiany zwyrodnieniowe w stawach kolanowych z przykurczem i znacznym ograniczeniem ruchomości w tych stawach nie pozwalają na wykonywanie pracy na poprzednim stanowisku pracy. Obecnie powód nie jest w stanie chodzić, stać. Nie jest w żadnym wypadku zdolny do noszenia ciężarów. Stan układu ruchu nie pozwala na wykonywanie pracy na poprzednim stanowisku i nie można w takim stanie uznać powoda za zdolnego do pracy.

Na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej powoda trudno jednoznacznie stwierdzić czy powód pod dniu 30 września 2019 roku był zdolny do pracy czy też nie. W dokumentacji lekarskiej z poradni ortopedycznej w Z. brak jednoznacznego opisu stanu miejscowego, zaburzeń stwierdzanych w czasie badania lekarskiego. Brak jest także opisu badania lekarskiego wykonanego przez lekarza ZUS. Biorąc pod uwagę zmiany jakie biegły stwierdził w czasie badania przeprowadzonego w dniu 29 stycznia 2020 roku można stwierdzić, że powód po dniu 30 września 2019 roku mógł być niezdolny do pracy. Zmiany jakie stwierdza się w układzie ruchu powodują, że zdolność do pracy powoda jest znacznie ograniczona i powód może przebywać na długich zwolnieniach lekarskich z tego powodu.

Dowód:

-opinia biegłego z zakresu ortopedii S. G. z dnia 29 stycznia 2020 roku (k.16-17) oraz opinie uzupełniające z dnia 2 czerwca 2020 roku (k.31) oraz z dnia 15 października 2020 roku (k. 55);

-dokumentacja medyczna powoda zawarta na k. 44-51 oraz w aktach ZUS w załączeniu.

Przy tak ustalonym stanie faktycznym Sąd zważył co następuje:

Odwołanie M. Z. zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z przepisem art. 53 ust. 1 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity – Dz. U. z 2020 roku, poz. 870)
przy ustalaniu prawa do zasiłków i ich wysokości dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu choroby, pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne albo konieczność osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny są zaświadczenia lekarskie, o których mowa w art. 55 ust. 1 i art. 55a ust. 7, albo wydruk zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w art. 55a ust. 6.

Natomiast art. 55 ust. 1 ustawy stanowi, że zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny, zwane dalej "zaświadczeniem lekarskim", jest wystawiane na odpowiednim druku, według wzoru określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 59 ust. 14.

§ 7 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 listopada 2015 roku w sprawie w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim (Dz. U. z 2015 r., poz. 2013) stanowi, że zaświadczenie lekarskie wystawia się na okres od dnia, w którym przeprowadzono badanie, lub od dnia bezpośrednio następującego po dniu badania. Zaświadczenie lekarskie może być wystawione na okres rozpoczynający się po dniu badania, nie później jednak niż 4. dnia po dniu badania, jeżeli: 1) bezpośrednio po dniu badania przypadają dni wolne od pracy; 2) badanie jest przeprowadzane w okresie wcześniej orzeczonej czasowej niezdolności do pracy (§ 7 ust. 2 cyt. Rozporządzenia). Okres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy może obejmować okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień, w którym przeprowadzono badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy (§ 7 ust. 3 rozporządzenia). § 2 rozporządzenia stanowi natomiast, ze Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, pobytu w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne albo konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny, zwane dalej „orzekaniem”, następuje po przeprowadzeniu postępowania diagnostyczno-leczniczego. Przy orzekaniu należy brać pod uwagę wszystkie okoliczności istotne dla oceny stanu zdrowia i upośledzenia funkcji organizmu powodujące czasową niezdolność do pracy ubezpieczonego, ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy (§ 3 rozporządzenia). § 6 ust 1 rozporządzenia brzmi: zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, pobytu w szpitalu albo innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne albo konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny, zwane dalej „zaświadczeniem lekarskim”, wystawia się wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny.

Jak wynika bezspornie z przeprowadzonego w sprawie postępowania dowodowego, powód od 22 maja 2019 roku przebywał na zwolnieniach lekarskich a ostatnie z nich wystawione zostało w dniu 4 września 2019 roku na okres od 5 września 2019 roku do dnia 9 października 2019 roku. Organ rentowy zakwestionował długość okresu na jaki wystawiono w/w zwolnienie lekarskie wszczynając w tym przedmiocie kontrolę. W wyniku czynności wyjaśniających, wydana została decyzja odmawiająca powodowi prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 października 2019 roku do dnia 9 października 2019 roku. Decyzja oparta została na orzeczeniu lekarza orzecznika ZUS z dnia 30 września 2019 roku, który stwierdził, że powód po 30 września 2019 roku był zdolny do pracy, zatem nie ma podstaw do przyznania mu prawa do zasiłku chorobowego od 1 października 2019 roku. Powód natomiast twierdził, że jego niezdolność do pracy trwała także po 30 września 2019 roku, na dowód czego przedłożył wynik badania MR.

Wobec powyższego Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego specjalisty lekarza ortopedy S. G. (2), który po przeprowadzeniu badania powoda oraz w wyniku analizy dokumentacji lekarskiej dokonał oceny zdolności do pracy powoda po dniu 30 września 2019 roku i ustosunkował się do orzeczenia lekarskiego zawartego w aktach organu rentowego.

Biorąc pod uwagę treść opinii głównej biegłego z dnia 29 stycznia 2020 roku oraz dwóch opinii uzupełniających z dnia 2 czerwca 2020 roku i 15 października 2020 roku Sąd ustalił, że powód ze względu na stwierdzone u niego schorzenia był niezdolny do pracy po 30 września 2019 roku. Wprawdzie z treści opinii biegłego nie wypływa kategoryczne i jednoznaczne stwierdzenie, że powód był niezdolny do pracy po 30 września 2019 roku, ale biegły użył stwierdzenia, że M. Z. mógł być niezdolny do pracy po tym dniu. Biorąc pod uwagę całość dokumentacji medycznej oraz opis stanu zdrowia powoda Sąd uznał, że powód był niezdolny do pracy w okresie wskazanym w decyzji ZUS a tym samym przysługuje mu zasiłek chorobowy za sporny okres.

Przede wszystkim Sąd doszedł do w/w przekonania biorąc pod uwagę stan zdrowia powoda. Jak wynika z opinii głównej, opinii uzupełniających oraz z treści dokumentacji medycznej zawartej w aktach ZUS stan zdrowia powoda czyni go niezdolnym do pracy na poprzednio zajmowanym stanowisku. Powód cierpi z powodu zmian zwyrodnieniowych obu kończyn dolnych co najmniej od połowy 2014 roku, co wynika z przedłożonej przez niego dokumentacji medycznej zawartej w aktach ZUS. Stwierdzone zmiany powodują nie tylko dyskomfort w codziennym funkcjonowaniu, ale również uniemożliwiają wykonywanie pracy wymagającej poruszania się. U powoda stwierdzono również zmiany zwyrodnieniowe stawów łokciowych co z kolei wpływa ograniczająco na możliwość wykonywania czynności wiążących się z koniecznością podnoszenia oraz przenoszenia ciężkich przedmiotów. Powód w ocenie biegłego ortopedy jest obecnie całkowicie niezdolny do wykonywania pracy co więcej leczenie nie rokuje powrotu zdolności do pracy.

Organ rentowy nie podważał całego okresu, na jaki orzeczono niezdolność do pracy powoda, a jedynie okres od 1 do 9 października 2019 roku. W ocenie lekarza orzecznika ZUS powód po 30 września 2019 roku stał się zdolny do pracy, dlatego też nie przysługiwał mu zasiłek chorobowy za sporny okres. Z akt ZUS oraz przesłanej dokumentacji z przebiegu badania powoda przez lekarza orzecznika ZUS nie wynika, na jakiej podstawie oparte zostało twierdzenie, że M. Z. odzyskał zdolność do pracy po 30 września 2019 roku. Lekarz orzecznik ZUS lakonicznie wskazuje, że kontrolowane zaświadczenie lekarskie za okres od 5 września 2019 roku do 9 października 2019 roku jest nieprawidłowe, a powód odzyskał zdolność do pracy po dniu 30 września 2019 roku. Brak jest wskazania przesłanek, jakie lekarz orzecznik brał pod uwagę wydając orzeczenie. Podstawy wydania orzeczenia wyjaśnione zostały w piśmie zawierającym zastrzeżenia do opinii uzupełniającej biegłego sądowego z dnia 2 czerwca 2020 roku. We wskazanym piśmie lekarz orzecznik wskazał, że odmowa przyznania powodowi prawa do zasiłku chorobowego po 30 września 2019 roku wynika z braków w dokumentacji medycznej przedłożonej przez powoda. Zdaniem lekarza orzecznika opis badania podmiotowego powoda jest bardzo skąpy natomiast opisu badania przedmiotowego nie ma w ogóle. Na powyższy brak zwrócił również biegły sądowy wydający opinię w niniejszej sprawie. Niewątpliwie jest to okoliczność, która może świadczyć o tym, że powód rzeczywiście odzyskał zdolność do pracy, ponieważ nie był w stanie wykazać w sposób dostateczny swojego stanu zdrowia. Niemniej jednak ciężar udowodnienia tego, że powód z dniem 1 października 2019 roku stał się zdolny do pracy ciążył na organie rentowym. Zdaniem Sądu ZUS nie zdołał wykazać powyższej okoliczności.

Biegły sądowy wydający opinie w niniejszym postępowaniu poza dokumentacją zgromadzoną przez ZUS dysponował również opisami badań MR prawego stawu kolanowego powoda z 12 października 2019 roku oraz opisu badania MR lewego stawu kolanowego z dnia 17 grudnia 2019 roku. Na podstawie powyższych badań oraz opisu badania podmiotowego M. Z. biegły stwierdził, że zmiany zwyrodnieniowe rozpoznane u powoda mają charakter trwały i nie ma możliwości poprawy jego stanu zdrowia. Dysfunkcja organizmu powoda nie powstała w ostatnim czasie, ale utrzymuje się od co najmniej 6 lat. Biegły S. G. (2) wskazał, że zmiany w układzie ruchu powoda stanowią podstawę do wydawania dla niego długotrwałych orzeczeń lekarskich o niezdolności do pracy.

Sąd nie znalazł podstaw do zanegowania powyżej przedstawionego stanowiska biegłego ortopedy. Sąd uznał, że wydana przez niego opinia główna oraz opinie uzupełniająca, która zostały oparte na dokumentacji medycznej z okresu przed wydaniem decyzji odmawiającej zasiłku chorobowego przez organ rentowy oraz aktualnymi wynikami badań powoda. Zostały sporządzone w sprawie w sposób obiektywny i pełny, a ich wydanie zostało poprzedzone wnikliwym zapoznaniem się z dokumentacją medyczną, zebraniem wywiadu oraz bezpośrednim badaniem wnioskodawcy. Zdaniem Sądu opinia główna oraz opinie do niej uzupełniające dają dostateczny dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, obraz stanu zdrowia powoda. Brak kategorycznego stwierdzenia, że powód po 30 września 2019 roku nadal był niezdolny do pracy nie dyskwalifikuje skazanych opinii biegłego. Jeszcze raz wymaga podkreślenia, że zarówno biegły jak i lekarz orzecznik ZUS orzekali o stanie zdrowia powoda na podstawie posiadanej w danym czasie dokumentacji medycznej. Całokształt materiału dowodowego zgromadzonego w niniejszym postępowaniu, w ocenie Sądu świadczy o tym , że powód zarówno przed 30 września 2019 roku jak i po tej dacie był niezdolny do pracy.

Podkreślić należy, że Sąd nie dysponuje wiadomościami specjalnymi, które posiadają biegli. Zgodnie zaś z utrwalonym w tym zakresie poglądem Sądu Najwyższego - opinie biegłych lekarzy mogą być oceniane przez Sąd wyłącznie przez pryzmat ich zgodności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego oraz wiedzy powszechnej, wystarczające dla uznania bądź nie uznania opinii biegłego za przekonywającą (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 kwietnia 2005 r., II CK 572/04, Lex nr 151656).

W oparciu o powyższe i na podstawie powołanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ §1 kpc zmienił decyzję organu rentowego.