Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

dnia 20 marca 2019 roku

Sąd Rejonowy w Lubinie Wydział I Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący SSR Marek Tęcza

Protokolant Anna Lidka

po rozpoznaniu na rozprawie 20 marca 2019 roku w L.

sprawy z powództwa A. W.

przeciwko Towarzystwu (...) S.A. w W.

o zapłatę

I.  powództwo oddala,

II.  zasądza od powódki A. W. na rzecz strony pozwanej Towarzystwa (...) S.A. w W. kwotę 90, zł (dziewięćdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania.

sygn. akt: I C 3086/18

UZASADNIENIE

Powódka A. W. wystąpiła z pozwem przeciwko Towarzystwu (...) S.A. w W. domagając się zasądzenia od strony pozwanej na swoją rzecz kwoty 500, zł tytułem odszkodowania za śmierć syna, do której doszło w wyniku wypadku przy pracy 08 października 2017 roku, wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 16 lutego 2018 roku do dnia zapłaty, a także zasądzenia kosztów procesu według norm przepisanych, w tym kosztów zastępstwa procesowego oraz opłaty skarbowej od złożenia pełnomocnictwa. W uzasadnieniu pozwu podała, że od 01 października 2017 roku została objęta polisą ubezpieczeniową o nr (...) wystawioną przez stronę pozwaną pod nazwą „Grupowe (...)”, potwierdzoną certyfikatem uczestnictwa nr (...). Powódka podniosła, że powyższa polisa obejmowała zdarzenie określone w § 14 ust. 21 OWU „Umowa dodatkowa ubezpieczenia zgonu dziecka ubezpieczonego i urodzenia się ubezpieczonemu martwego dziecka.” W dniu (...) syn powódki M. W. zginął w trakcie wykonywania obowiązków pracowniczych w (...) S.A. w L.. Zdarzenie to zostało uznane przez pracodawcę jako wypadek przy pracy. W styczniu 2018 roku powódka zgłosiła ubezpieczycielowi zdarzenie objęte zakresem polisy i przedłożyła wymagane przez stronę pozwaną dokumenty. Pismem z 16 lutego 2018 roku strona pozwana odmówiła powódce wypłaty świadczenia z tytułu zgonu syna powołując się na § 14 ust. 21 pkt 4 OWU w związku z § 1 ust. 2 pkt 34 OWU. Powódka dodała, że podejmowała kolejne próby pozasądowego zakończenia sporu, wzywając stronę pozwaną do dobrowolnego spełnienia świadczenia, ale okazały się one bezskuteczne.

Nakazem zapłaty z 20 września 2018 roku, wydanym postępowaniu upominawczym w sprawie I C (...) upr, Sąd Rejonowy w Lubinie uwzględnił żądanie powódki.

Od powyższego nakazu zapłaty strona pozwana złożyła sprzeciw, w którym wniosła o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie na swoją rzecz kosztów postępowania. Strona pozwana przyznała, że w dacie śmierci syna powódki strony łączyła umowa (...). W uzasadnieniu swojego stanowiska wskazała jednak, że odmówiła wypłaty odszkodowania, za podstawę odmowy wskazując zapis § 14 ust. 21 pkt 4 OWU, zgodnie z którym odpowiedzialność Towarzystwa (...) S.A. w W. z tytułu umowy dodatkowej w odniesieniu do każdego z ubezpieczonych rozpoczyna się po okresie 6 miesięcy (okres karencji), liczonym od dnia objęcia danego ubezpieczonego ochroną w ramach umowy dodatkowej. Powyższe ograniczenie nie dotyczy zdarzeń będących następstwem wypadku. Strona pozwana wskazała, że powódka zgodnie z umową ubezpieczeniową została objęta ochroną od 01 października 2017 roku, a zdarzenie miało miejsce 08 października 2017 roku. Strona pozwana podniosła nadto, że powodem śmierci syna powódki nie był wypadek w rozumieniu § 1 ust. 2 pkt 34 OWU. Wskazała, że śmierć dziecka powódki nie była spowodowana przyczyną losową, a bezpośrednią przyczyną zgonu było zmęczenie i utrata świadomości. Nadto nie można było stwierdzić, że było to zdarzenie niezależne od woli syna powódki, ponieważ wtargnął na teren zamknięty.

Przed zamknięcie rozprawy pełnomocnik powódki oświadczył, że podtrzymuje w całości stanowisko wyrażone w pozwie.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. W. zawarła z Towarzystwem (...) S.A. w W. umowę ubezpieczenia „Grupowe (...)”. Od 01 października 2017 roku została objęta polisą ubezpieczeniową o nr (...), potwierdzoną przez ubezpieczyciela certyfikatem uczestnictwa nr (...). Strony ustaliły, że do umowy zastosowanie mieć będą ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie o indeksie (...) zatwierdzone uchwałą Zarządu nr (...) z 05 grudnia 2014 roku oraz ogólne warunki ubezpieczenia odpowiednich umów dodatkowych (zgodnie z zakresem ubezpieczenia). Polisa ubezpieczeniowa o nr (...) obejmowała m. in. zdarzenie określone w pkt 18 certyfikatu oraz w § 14 ust. 21 OWU „Umowa dodatkowa ubezpieczenia zgonu dziecka ubezpieczonego i urodzenia się ubezpieczonemu martwego dziecka”, a wysokość świadczenia opiewała na kwotę 3.240, zł. Okres ochronny ubezpieczeniowy zaczął biec od 01 października 2017 roku. Zgodnie z zapisem OWU § 2 ust. 6 oraz § 14 ust. 21 pkt 4 odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu umowy ubezpieczeniowej oraz umowy dodatkowej ubezpieczenia zgonu dziecka ubezpieczonego i urodzenia się ubezpieczonemu martwego dziecka, rozpoczynała się po okresie 6 miesięcy (okres karencji), liczonym od dnia objęcia danego ubezpieczonego ochroną w ramach umowy ubezpieczeniowej oraz umowy dodatkowej. Powyższe ograniczenie nie dotyczyło zdarzeń będących następstwem wypadku.

dowód: indywidualny certyfikat uczestnictwa k.7 i 39, ogólne warunki grupowego (...) k. 17-31.

W dniu (...) syn A. M. W. w ramach pracy w (...) S.A. w L., posiadając ważne badania lekarskie oraz po przejściu niezbędnych szkoleń, wykonywał swoje obowiązki pracownicze związane z pracą pod ziemią. W trakcie przejścia z jednego stanowiska pracy na drugie M. W. wszedł w wyłączony i prawidłowo wygrodzony z ruchu rejon kopalni. W tzw. zrobie, z powodu braku przewietrzenia, nagromadzonego błota oraz szlamu utknął i mimo wysiłków podjętych w celu wydostania się, zmarł z powodu wycieńczenia. Zdarzenie to zostało uznane przez pracodawcę za wypadek przy pracy.

dowód: protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, k. 8-10 i 41-43, akta szkody na płycie CD k. 44.

Pismem z 16 października 2017 roku A. W. zgłosiła ubezpieczycielowi zdarzenie objęte zakresem polisy i przedłożyła wymagane przez niego dokumenty. W odpowiedzi z 16 lutego 2018 roku Towarzystwo (...) S.A. w W. odmówiła wypłaty świadczenia, uzasadniając, że nie upłynął okres 6 - miesięcznej karencji, bowiem zgodnie z indywidualnym certyfikatem początek ochrony ubezpieczeniowej przypadał na 01 października 2017 rok, a zdarzenie, tj. śmierć syna, miało miejsce 08 października 2017 roku (zapis § 14 ust. 21 pkt 4 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie pakiet bezpieczne Życie). Nadto ubezpieczyciel zaznaczył, że należy powyższe przepisy interpretować z zapisem OWU definiującym pojęcie wypadku (§ 1 ust. 2 pkt 34 OWU) zgodnie, z którym jest to gwałtowne i przypadkowe zdarzenie, które jednocześnie spełnia wszystkie poniższe kryteria: jest niezależne od woli i stanu zdrowia ubezpieczonego lub odpowiednio współubezpieczonego oraz jest wywołane przyczyną zewnętrzną o charakterze losowym, która była bezpośrednią i wyłączną przyczyną wystąpienia zdarzenia (…)”. Pismem z 23 kwietnia 2018 roku pełnomocnik A. W. złożył odwołanie od decyzji ubezpieczyciela i wezwał go do wypłaty odszkodowania w wysokości 3.240, zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 16 lutego 2018 roku do dnia zapłaty. Towarzystwo (...) S.A. w W. w piśmie z 30 maja 2018 roku ponownie odmówiła A. W. wypłaty świadczenia z tytułu zgonu dziecka ubezpieczonego, uzasadniając ponownie, że zdarzenie nie spełnia definicji wypadku, zgodnie z § 14 ust. 21 pkt 4 OWU, ponadto podniosła, że odpowiedzialność ubezpieczeniowa, z tytułu Umowy dodatkowej ubezpieczenia zgonu dziecka ubezpieczonego i urodzenia się ubezpieczonemu martwego dziecka, rozpoczyna się po okresie 6-miesięcznej karencji (początek ochrony ubezpieczeniowej 01 październik 2017 rok, zdarzenie – śmierć syna 08 październik 2017 rok).

dowód: pismo pozwanej z 30 maja 2018 roku z potwierdzeniem nadania i odbioru k. 12-14, pismo strony pozwanej z 30 maja 2018 roku z potwierdzeniem nadania k. 14(verte)-16.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo jako nieuzasadnione podlegało oddaleniu w całości. W niniejszej sprawie bezspornym był fakt, że powódka A. W. zawarła ze stroną pozwaną Towarzystwem (...) S.A. w W. 01 października 2017 roku umowę ubezpieczeniową "Grupowe (...)” (polisa ubezpieczeniową o nr (...)), której integralną część stanowiły ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie o indeksie (...) zatwierdzone uchwałą Zarządu nr (...) z 05 grudnia 2014 roku oraz ogólne warunki ubezpieczenia odpowiednich umów dodatkowych (zgodnie z zakresem ubezpieczenia). Spór sprowadzał się do ustalenia, czy powódka zasadnie żądała zapłaty odszkodowania za śmierć syna wobec zarzutu strony pozwanej, że zdarzenie to nie spełnia definicji wypadku, zgodnie z § 1 ust. 2 pkt 34 OWU oraz że odpowiedzialność Towarzystwa (...) S.A. w W. z tytułu Umowy dodatkowej ubezpieczenia zgonu dziecka ubezpieczonego i urodzenia się ubezpieczonemu martwego dziecka rozpoczyna się po okresie 6-miesięcznej karencji zgodnie z § 14 ust. 21 pkt 4 OWU.

W myśl art. 6 kc ciężar udowodnienia faktów spoczywa na osobie, która wywodzi z nich skutki prawne. Przedmiotowa zasada znajduje swoje odzwierciedlenie również w przepisach proceduralnych. Artykuł 3 kpc zobowiązuje strony do dawania wyjaśnień, co do okoliczności sprawy zgodnie z prawdą i bez zatajania czegokolwiek oraz przedstawiania dowodów. Artykuł 232 kpc nakłada z kolei na strony obowiązek wskazywania dowodów dla stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne.

Ustalając stan faktyczny w niniejszej sprawie Sąd oparł się na dowodach przedłożonych przez strony w postaci: indywidualnego certyfikatu uczestnictwa, ogólnych warunków grupowego (...), protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, akt szkody na płycie CD, pisma pozwanej z 30 maja 2018 roku oraz pisma strony pozwanej z 30 maja 2018 roku. Dokumenty te nie były kwestionowane, a spór dotyczył interpretacji warunków ubezpieczenia, bowiem powódka uważała, że doszło do wypadku ubezpieczeniowego, który uprawnia ją do uzyskania przewidzianego w umowie odszkodowania. Mając jednak na uwadze treść łączącej strony umowy oraz ogólnych warunków ubezpieczenia Sąd doszedł do przekonania, że powództwo nie zasługuje na uwzględnienie. Z całokształtu materiału dowodowego wynika, że strona pozwana odmówiła zapłaty zadośćuczynienia za śmierć dziecka powódki opierając się na zapisach OWU. Innymi słowy Sąd uznał, że powódka nie sprostała ciążącemu na niej obowiązkowi i nie udowodniła swojego roszczenia co do zasady. Strona pozwana natomiast udowodniła okoliczności niweczące prawo powódki do żądania odszkodowania.

Zgodnie z zapisem § 14 ust. 21 pkt 4 OWU odpowiedzialność A. Życie z tytułu umowy dodatkowej w odniesieniu do każdego z ubezpieczonych rozpoczyna się po okresie 6 miesięcy (okres karencji), liczonym od dnia objęcia danego ubezpieczonego ochroną w ramach umowy dodatkowej. Powyższe ograniczenie nie dotyczy zdarzeń będących następstwem wypadku. Pojęcie wypadku definiuje natomiast § 1 ust. 2 pkt 34 OWU. W niniejszej sprawie należało rozważyć, czy zgon syna powódki wypełnia przesłanki wypadku zgodnie z regulacją zawartą w przepisach OWU. Należy nadmienić, że w myśl § 1 ust. 2 pkt 20 OWU przyczyną zewnętrzną wypadku jest zdarzenie pochodzące spoza organizmu ubezpieczonego lub odpowiednio współubezpieczonego, które było wyłącznym czynnikiem doprowadzającym do wystąpienia obrażeń ciała u ubezpieczonego, polegające na oddziaływaniu na ciało ubezpieczonego lub współubezpieczonego (…). Wyżej wymienione regulacje należy stosować do oceny tego przypadku ubezpieczeniowego, na wypadek którego umowa ubezpieczeniowa została zawarta. Rozważania powołane przez powódkę dotyczą ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych i przyjmowane są na potrzeby ubezpieczeń społecznych oraz prawa pracy, co skutkowało między innymi uznaniem zdarzenia za wypadek przy pracy przez pracodawcę M. W.. Spełnienie definicji wypadku przy pracy według powyższych rozważań nie jest wiążące dla strony pozwanej, a co za tym idzie nie powoduje powstania po stronie ubezpieczyciela obowiązku spełnienia świadczenia w sposób bezwarunkowy. Inne bowiem czynniki brane są pod uwagę przy kwalifikowaniu zdarzenia w pracy jako wypadku przy pracy – zdarzenie to nie musi być zgodne z obowiązującą definicją ubezpieczeniową wypadku w rozumienia ogólnych warunków ubezpieczenia. Umowa ubezpieczeniowa jest umowa innego rodzaju. W tym przypadku strony regulują treść wiążącej je umowy. Powódka podpisując umowę ubezpieczeniową jednocześnie wyraziła zgodę na definicje określone w powyższej umowie. Z treści obszernego protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy wynika, że brak doświadczenia syna powódki spowodował, że prawidłowo przeszkolony (w tym jak znakowane są wyrobiska) wszedł do niewłaściwego korytarza (zrobu), który był prawidłowo oznaczony. W ocenie Sądu brak jest przyczyny zewnętrznej, tj. zdarzenia pochodzącego spoza organizmu M. W. w rozumieniu OWU, które doprowadziłoby do wypadku syna powódki. To on podjął niewłaściwą decyzję poruszając się samodzielnie, mimo znikomego doświadczenia, po kopalni i dokonując niewłaściwego wyboru korytarza pod ziemią. Natomiast wskazana w dokumentacji powypadkowej bezpośrednia przyczyna zgonu, czyli narastające zmęczenie oraz utrata świadomości, były skutkiem decyzji i zachowania M. W., a nie zdarzenia pochodzącego spoza jego organizmu.

Sąd mając na uwadze powyższe oraz opierając się na postanowieniach dobrowolnie zawartej umowy ubezpieczeniowej nie miał podstaw do zakwalifikowania tego zdarzenia jako wypadku w rozumieniu przepisów OWU, stanowiących integralną część umowy ubezpieczeniowej. Nie doszło więc do spełnienia tych wszystkich przesłanek, które uzasadniałaby przyznanie odszkodowania wynikającego z umowy ubezpieczeniowej, dlatego powództwo zostało oddalone.

O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie art. 98 kpc uznając powódkę za stronę przegrywającą sprawę w całości. Na koszty postępowania poniesione przez stronę pozwaną składały jedynie koszty zastępstwa procesowego w kwocie 90, zł (brak dowodu, że została uiszczona opłata skarbowa od złożenia pełnomocnictwa).

Z powyższych względów Sąd orzekł jak w sentencji wyroku.