Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 02 grudnia 2016 r.

Sąd Rejonowy w Kamiennej Górze I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: SSR Zenon Węcławik

Protokolant: st. sekr. sąd. Marta Pietrukiewicz

po rozpoznaniu w dniu 02 grudnia 2016 r. w Kamiennej Górze na rozprawie

sprawy z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia (...) Oddziału Wojewódzkiego

przeciwko W. K.

o zapłatę

powództwo oddala w całości.

sygn. akt I C 553/16

UZASADNIENIE

Powód Narodowy Fundusz Zdrowia w W., (...) Oddział Wojewódzki we W., reprezentowany przez zawodowego pełnomocnika, w pozwie z dnia 29.12.2015 r. wniósł o zasądzenie od pozwanego W. K. kwoty 4.484,37 złotych tytułem zwrotu kosztów wypłaconej refundacji wraz z ustawowymi odsetkami od 5 grudnia 2013 r. do dnia zapłaty. Ponadto wniósł o zasądzenie zwrotu kosztów procesu. Naprowadził w uzasadnieniu, że w okresie od lipca 2012 roku do sierpnia 2012 roku pozwany wystawiał recepty z refundacją leków bez upoważniającej do tego umowy z powodem i refundacja zaistniała w takich warunkach wyniosła łącznie 4.484,37 zł. Uznając prawo pozwanego jako lekarza do wystawiania recept, zarzucił mu niedołożenie należytej staranności przy ich wystawianiu w przypadku leków objętych refundacją ( art. 355 k.c. ).

Sąd Rejonowy w Kamiennej Górze, nakazem zapłaty z dnia 5.05.2016 r., sygn. akt I Nc 2040/15, uwzględnił powództwo w całości ( k. 155 akt ).

Pozwany W. K. od przedmiotowego nakazu zapłaty złożył w terminie ustawowym sprzeciw. Wniósł w nim o oddalenie powództwa w całości. Przyznał, iż w okresie od lipca 2012 roku do sierpnia 2012 roku wystawiał recepty z refundacją leków bez upoważniającej do tego umowy, podniósł jednak, że zdarzyło się to w okresie poważnej zmiany systemowej refundacji leków i pozwany – podobnie jak ogół lekarzy - nie był w stanie od razu wdrożyć nowych reguł w swojej praktyce lekarskiej z powodu zbyt krótkiego czasie na przygotowanie się do tegoż oraz z powodu braku przepisów wykonawczych i stosownych publikacji Ministerstwa Zdrowia, a także z uwagi na urlopowy nawał pracy zawodowej.

Sąd ustalił co następuje:

Pozwany W. K. jest lekarzem chirurgiem zatrudnionym od ponad trzydziestu lat w Szpitalu (...) w K. i prowadzącym również od kilkunastu lat indywidualną praktykę lekarską.

( dowód: legitymacja lekarska na k. 35 akt, zaświadczenie z ewidencji działalności gospodarczej na k. 40 akt, umowa o upoważnienie do wystawiania recept na k. 95 – 100 akt i zeznania pozwanego W. K. z dnia 2.12.2016 r. na k. 178-179 akt )

W dniu 1 stycznia 2005 r. Narodowym Funduszem Zdrowia zawarł z powodem umowę nr (...) o upoważnieniu na czas nieoznaczony do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom. W dniu 14 maja 2012 r. pozwany otrzymał od powoda przesyłkę zawierającą dwa egzemplarze aneksu do zawartej wcześniej umowy wraz z załącznikami. W treści pisma przewodniego przesyłającego dokumenty powód pouczył pozwanego o konieczności podpisania dokumentów i odesłania ich w terminie do 31 maja 2012 r., zastrzegając, że konsekwencją nieodesłania podpisanych przez pozwanego dokumentów będzie rozwiązanie umowy z dniem 30 czerwca 2012 r. Pozwany nie odesłał przesłanych mu aneksów, wobec czego umowa została rozwiązana z wyżej wskazanym dniem.

( dowód: umowa o upoważnienie do wystawiania recept na k. 95 – 100 akt, wypowiedzenie umowy na k. 101 akt z dowodem doręczenia na k. 102 – 103 akt i zeznania pozwanego W. K. z dnia 2.12.2016 r. na k. 178-179 akt )

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał w dniu 30.04.2012 r. zarządzenie nr (...) w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane ze środków publicznych, które zastąpiło wcześniejsze w tej mierze zarządzenie z dnia 4.07.2007 r.

( dowód: zarządzenia na k. 173 akt, będące wydrukami z płyty CD na k. 25 akt )

W okresie od 1 lipca 2012 r. do 31 sierpnia 2012 r. pozwany – będąc zatrudniony w publicznej placówce opieki zdrowotnej i prowadząc własną praktykę lekarską – wystawiał recepty z refundacją leków zarówno jako lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, jak i lekarz niebędący lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( t.j.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm. ). Nie miał w powyższym okresie podpisanej umowy z powodem o wystawianie recept na leki refundowane. Łączna kwota refundacji jaką otrzymali pacjenci w wyniku realizacji wystawionych przez pozwanego recept w tym okresie wyniosła 4.484,37 złotych.

( dowód: zestawienie recept zrealizowanych z nieuzasadnioną refundacją na k. 27 – 30 i 173 akt, recepty wystawione przez pozwanego z refundacją na k. 104 – 153 akt i zeznania pozwanego W. K. z dnia 2.12.2016 r. na k. 178-179 akt )

Poza sporem pozostał fakt, że wszyscy pacjenci, którym pozwany wystawił recepty we wskazanym okresie, byli osobami ubezpieczonymi, a zatem świadczeniobiorcami powoda i powód zwrócił refundacje leków aptekom.

W dniu 1 września 2012 r. pozwany zawarł kolejną umowę z powodem, na mocy której otrzymał upoważnienie do wystawiania recept na leki, środki spożywcze przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom

( dowód: zeznania pozwanego W. K. z dnia 2.12.2016 r. na k. 178-179 akt )

Bezsporne było, że w 2013 roku powód przeprowadził liczne kontrole lekarzy, w tym pozwanego, w zakresie wystawianych przez nich recept z refundacją leków bez ważnych umów w tym zakresie. Powód oparł kontrolę na własnych danych informatycznych za okres 1 lipca 2012 r. do 30 kwietnia 2013 r. i weryfikował je z dokumentacją aptek. Okoliczność tę potwierdzają dowody przelewów refundacji na k. 41 - 94 akt, zestawienie recept z nieuzasadnioną refundacją na k. 27 – 30 akt i recepty wystawione przez pozwanego z refundacją na k. 104 – 153 akt.

Pismem z dnia 14.11.2013 r. pozwany został wezwany do zapłaty w terminie 14 dni kwoty 4.484,37 zł, które pozwany otrzymał wraz z notą obciążeniowa nr (...) i zestawieniem recept wystawionych bez upoważnienia w dniu 18.11.2013 r. W odpowiedzi na to pozwany złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we W..

( dowód: wezwanie do zapłaty z 14.11.2013 r. na k. 26 akt i nota księgowa na k. 31 akt z dowodem ich doręczenia na k. 32 – 33 akt oraz pismo pozwanego na k. 34 akt )

Pismem z dnia 20.12.2013 r. pozwany został wezwany do zapłaty w terminie 14 dni kwoty 4.509,92 zł, które otrzymał w dniu 27.12.2013 r.

( dowód: wezwanie do zapłaty z 20.12.2013 r. na k. 36 akt z dowodem jego doręczenia na k. 37 akt )

Pismem z dnia 16.01.2014 r. pozwany został wezwany ostatecznie do zapłaty w terminie 7 dni kwoty 4.553,05 zł, które otrzymał w dniu 27.01.2014 r. ( k. 38 – 39 )

( dowód: wezwanie do zapłaty z 16.01.2014 r. na k. 38 akt z dowodem jego doręczenia na k. 39 akt )

Sąd zważył:

Powództwo było nieuzasadnione.

Powód wskazywał, że pozwany jako osoba nieuprawniona, tj. nie mająca podpisanej umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane oraz nie będąca lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, wystawił jego świadczeniobiorcom recepty na leki refundowane. W ten sposób spowodował u niego szkodę wysokości wypłaconej aptekom, w których zrealizowano recepty, refundacji. Na poparcie swoich argumentów powód powoływał się na treść art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych ( t.j.: Dz. U. z 2015 r. poz. 345 ), zgodnie z którym refundacja przysługuje świadczeniobiorcom na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną. Powód jednocześnie nie kwestionował faktu, że pozwany był uprawniony do ordynowania leków na podstawie prawa do wykonywania zawodu lekarza.

Pozwany nie kwestionował, że w okresie za jaki powód żądał zwrotu refundacji, nie zawarł umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane. Wskazywał jednakże, iż recepty zostały wystawione pacjentom korzystającym z ubezpieczenia zdrowotnego, którym przysługuje prawo do refundacji leków na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych ( okoliczności ta nie była kwestionowana przez powoda ). W ocenie pozwanego w takiej sytuacji nie można zatem przyjąć, że po stronie powoda powstała jakakolwiek szkoda, skoro osobą uprawnioną był w tej sytuacji pacjent, któremu recepta mogła zostać wystawiona przez innego lekarza posiadającego stosowne upoważnienie. Powołując się na orzecznictwo Sądu Najwyższego ( wyrok SN z 9 marca 2012 r., sygn. akt I CSK 216/11 ), pozwany zauważył, że jeśli środki publiczne (z refundacji) trafią do osoby uprawnionej, brak jest podstaw do roszczenia NFZ o zwrot kwoty refundacji.

Ustalony w sprawie stan faktyczny nie był przedmiotem sporu pomiędzy stronami procesu. Pozwany nie kwestionował tego, że wystawiając recepty jako lekarz w okresie od 14 lipca do 11 października 2012 r., nie był stroną umowy z powodem, która upoważniałaby go do wystawiania recept na leki refundowane. Powód z kolei nie kwestionował faktu, że pacjenci, którym pozwany wystawił recepty na leki refundowane we wskazanym okresie, byli ubezpieczeni, a zatem byli jego świadczeniobiorcami. Nie podważał również tego, że wystawienie recept na leki w konkretnych przypadkach było uzasadnione. Sąd dał zatem wiarę dowodom zgromadzonym w sprawie w postaci dokumentów, albowiem żadna ze stron nie kwestionowała ich autentyczności.

Zasadniczym przedmiotem sporu w przedmiotowej sprawie było ustalenie czy w przedstawionym stanie faktycznym działanie pozwanego doprowadziło do powstania po stronie powoda szkody majątkowej na podstawie art. 415 k.c. w związku z art. 48 ust. 1 i art. 2 pkt 14 lit. b ustawy o refundacji leków. Zgodnie z art. 415 k.c. kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. W myśl art. 48 ust. 1 powołanej ustawy realizacja świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 14, 17 i 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną. Zgodnie zaś z przepisem art. 2 pkt 14 lit. b powołanej ustawy osobą uprawnioną jest lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer, z którymi Fundusz zawarł umowę upoważniającą do wystawiania recept refundowanych.

W ocenie sądu w przedmiotowej sprawie nie wystąpiła po stronie powodowej szkoda, która pozwalałaby na zastosowanie reżimu deliktowego z art. 415 k.c. W uwarunkowaniach prawnych, które towarzyszyły, zachowaniu pozwanego polegającemu na wystawianiu bez umownego upoważnienia recept refundowanych w okresie od 1 lipca 2012 r. do 31 sierpnia 2012 r. niewątpliwie istniał element bezprawności, bowiem naruszało ono przepis art. 48 ust. 1 ustawy refundacyjnej. Bezprawność ta sprowadzała się jednak w praktyce do płaszczyzny stricte formalnej, odnoszącej się do procedury refundacyjnej, bez dalszego szkodliwego rezonansu dla pacjentów lub powoda. Komplementarność wywodu w tej kwestii wymaga także uwzględnienia tych uwarunkowań faktycznych, które opisują niewątpliwy chaos (na pewno w sferze informacyjnej) powstały w roku 2012 w związku z koniecznością dostosowania systemu refundacji leków i środków medycznych do nowej ustawy refundacyjnej, a w szczególności wprowadzanymi w kolejnych zarządzeniach Prezesa NFZ zmianami nie tylko wzorców umów, ale i zasad ich obowiązywania. Powód nie kwestionował poczynionych w tym zakresie ustaleń faktycznych, z których jednoznacznie wynika, że sami lekarze pozostawali w stanie niepewności co od tego, jakie umowy będą przez NFZ ostatecznie honorowane. Na tego rodzaju uwarunkowania prawne, nakładały się podstawowe obowiązki lekarzy, związane z udzielaniem pacjentom świadczeń medycznych. W przypadku pozwanego obowiązki te, w zakresie, w jakim związane one były z wystawianiem recept refundowanych, polegały praktycznie w całości na świadczeniu usług medycznych uprawnionym do refundacji pacjentom, którzy potrzebowali tych świadczeń i to niezależnie od tego, czy pozwany udzielał ich jako lekarz ubezpieczenia społecznego czy też czynił to nie mając takiego statusu. Nie można w tej sytuacji mówić o konflikcie wartości: szacunku dla porządku prawnego i niesienia pomocy chorym. Ma on charakter pozorny, skoro w ogóle nie było wiadome, jak problem związany z podpisywaniem umów na wystawianie recept refundowanych, zostanie ostatecznie rozwiązany. W konsekwencji, zestawiając zachowanie pozwanego z obiektywnym wzorcem przeciętnego lekarza, który znalazłby się w tożsamej sytuacji, nie może być ono uznane za naganne, a tym samym za zawinione. Brak winy pozwanego, będącej obligatoryjną przesłanką deliktowej odpowiedzialności odszkodowawczej z art. 415 k.c., samoistnie czyni powództwo nieuzasadnionym, dezaktualizując potrzebę oceny związku przyczynowego pomiędzy szkodą a zawinionym zachowaniem pozwanego. W ocenie Sądu, w zaistniałych w sprawie specyficznych uwarunkowaniach faktycznych, nie można przyjąć, że zachowaniu pozwanego postawić można usprawiedliwiony zarzut działania zawinionego.

Powód nie wykazał jednakowoż, zgodnie z art. 6 k.c., że na skutek działania pozwanego, powstała u niego szkoda w związku z refundacją przepisanych leków. Zdaniem sądu trudno było dopatrzeć się w zachowaniu pozwanego zawinionego działa prowadzącego do powstania szkody, skoro wystawił on recepty osobom ubezpieczonym. Osoby takie, na podstawie art. 15 powołanej wyżej ustawy, mają bowiem prawo do refundacji przepisanych leków.

Jak wskazano wyżej, powód nie kwestionował zasadności przepisania leków refundowanych pacjentom leczonym przez pozwanego. Zauważyć zatem należy, że gdyby pacjenci ci udali się do innego lekarza, który miałby podpisaną umowę upoważniającą, lekarz taki dokonałby przepisania leków refundowanych tym pacjentom. Po stronie powoda doszłoby więc do wydatkowania tych samych środków finansowych. W takiej sytuacji nie można, zdaniem sądu, uznać, iż po stronie powoda wystąpiła jakakolwiek szkoda. Szkoda powstałaby dopiero wówczas, gdyby leki zostały zrefundowane pacjentom pozwanego, którzy nie byliby osobami ubezpieczonymi, bądź osobami, których stan zdrowia nie uzasadniałby przepisania konkretnego leku, który został zrefundowany przez powoda. W niniejszej sprawie sytuacje takie nie miały miejsce. Wszyscy pacjenci, którym pozwany wystawił recepty i na podstawie, których powód zrefundował im leki, byli uprawnionymi do korzystania z leków finansowanych ze środków publicznych. Ponadto należało przyjąć, iż przepisanie przez pozwanego tych leków jego pacjentom było uzasadnione z uwagi na rozpoznane u nich schorzenia. W ten sposób zostały zrealizowane cele jakie przede wszystkim ma zapewniać umowa zawierana pomiędzy lekarzem a NFZ, do których w świetle orzecznictwa Sądu Najwyższego należy to, aby pacjent otrzymał leki zgodnie z potrzebami wynikającymi z wiedzy medycznej oraz to, aby trafiły do osoby uprawnionej, tj. ubezpieczonego. Lekarz powinien zaś postępować tak, aby cel ten osiągnąć ( wyrok SN z 14 listopada 2014 r., I CSK 633/13 - Lex nr 1537344 ).

Żądanie powoda oparte na art. 48 ustawy o refundacji również okazało się niezasadne. Przepis ten mówi o uprawnieniach świadczeniobiorcy, któremu przysługuje między innymi prawo do refundacji leków. Skorzystanie z takiej refundacji możliwe jest na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, którą jest osoba taka jak choćby lekarz będący lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego lub lekarz korzystający ze stosownego upoważnienia. Mimo, iż pozwany w istocie nie był osobą uprawnioną do przepisania leków refundowanych w myśl powołanego przepisu, to roszczenie powoda o zwrot równowartości udzielonej refundacji nie mogło zostać uwzględnione. Wykładnia tego przepisu prowadzi do wniosku, że osobą uprawnioną do refundacji w takiej sytuacji jest wyłącznie pacjent po spełnieniu dwóch przesłanek. Pierwszą z nich jest posiadanie statusu osoby ubezpieczonej, zaś drugą dysponowanie receptą wystawioną przez osobę uprawnioną. W niniejszej sprawie nie zostały spełnione łącznie obie przesłanki. Nie zmienia to jednak oceny, że brak jest ustawowych podstaw do dochodzenia w takiej sytuacji przez NFZ roszczeń, przede wszystkim wobec pacjenta, a tym bardziej wobec lekarza wypisującego recepty osobom uprawnionym do refundacji, pomimo braku stosownej umowy z NFZ. W szczególności ustawa o refundacji nie zawiera odpowiednika art. 43 ust. 1 pkt 6 dotyczącego odpowiedzialności aptek. Skoro zatem ustawodawca nie zdecydował się na podobną regulację odpowiedzialności lekarzy w zakresie zwrotu refundacji, to takiej odpowiedzialności nie sposób domniemywać.

W ocenie Sądu, powództwo podlegałoby oddaleniu, nawet gdyby hipotetycznie założyć, że zaktualizowały się wszystkie przesłanki określone w art. 415 k.c., a to z uwagi na sprzeczność dochodzonego nim roszczenia z dyspozycją art. 5 k.c. Wystawiając bowiem recepty, pozwany kierował się głównie priorytetem jakim jest służba pacjentowi i niesienie mu pomocy. Nie zważając na brak regulacji dotyczącej odpowiedniego upoważnienia, pozwany przepisał swoim pacjentom, którzy byli uprawnieni do refundacji, potrzebne im leki.

Klauzule społeczno-gospodarczego przeznaczenia prawa i zasad współżycia społecznego, ujęte w art. 5 k.c. należy traktować jako normy społeczne ogólne, odnoszące się (w przeciwieństwie do regulacji tych zasad w przepisach szczególnych mających charakter norm prawnych) do wszystkich możliwych przypadków, gdy powoływanie się na prawo podmiotowe nie stanowi jego wykonywania, lecz jego nadużywanie, które nie jest społecznie aprobowane i w związku z tym nie korzysta z ochrony. Zasady te zastąpiły w kodeksie cywilnym, a także w innych ustawach regulujących stosunki cywilnoprawne takie dawne zasady, jak: słuszności, dobrej wiary (w znaczeniu obiektywnym), porządku publicznego, uczciwego obrotu czy też dobrych obyczajów. Okolicznością fundamentalną i, co więcej, wystarczająca do samoistnego uznania, że obciążenie pozwanego obowiązkiem zwrotu powodowi dochodzonej przez niego kwoty, pozostawałoby w sprzeczności z zasadą słuszności i społecznie akceptowalnym poczuciem sprawiedliwości, jest dokonane ustalenie, że wszystkie wydatkowane przez powoda środki, zostały przeznaczone na sfinansowanie świadczeń medycznych osób do tego uprawnionych. W pełni spełniony więc został cel, któremu miały one służyć, co nie wydaje się wymagać pogłębionych analiz, zwłaszcza jeśli zważyć, że skarżący tej okoliczności także nie kwestionuje. Nałożenie zatem na pozwanego obowiązku zwrotu równowartości udzielonej refundacji doprowadziłoby w istocie do sytuacji, w której to właśnie pozwany byłby faktycznym płatnikiem tych środków. Konsekwencje takiego stanu rzeczy byłyby nie do pogodzenia z względami aksjologicznymi. Miast bowiem środków publicznych, których dysponentem jest powód i których zasadność przeznaczenia na refundację recept wystawionych przez pozwanego recept nie budzi jakichkolwiek uzasadnionych - z punktu widzenia wiedzy medycznej - wątpliwości, zostałyby one uzyskane z majątku lekarza, który te merytorycznie uzasadnione świadczenia realizował.

Na marginesie dodać można, że w poruszonych wyżej kwestiach analogiczne stanowiska zajęły między innymi Sąd Apelacyjny w Szczecinie w sprawie pod sygnaturą akt I ACa 492/15 ( wyrok z dnia 4 listopada 2015 r. - Lex nr 2009618 ) i Sąd Okręgowy w Toruniu w sprawie pod sygnaturą akt VIII Ca 4/15 ( wyrok z dnia 15 kwietnia 2015 r. - Lex nr 1840752 ) .

Sąd dał wiarę zeznaniom powoda, były one bowiem jasne, logiczne, konsekwentne i zarazem spójne z zebraną w sprawie dokumentacją. Uzyskany w ten sposób materiał dowodowy pozwolił na ustalenie istotnych dla rozstrzygnięcia w sprawie okoliczności.

Z uwagi na powyższe, w świetle przywołanych wyżej przepisów, Sąd oddalił powództwo jako bezzasadne.