Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 1 lipca 2025 r.

Sąd Okręgowy Warszawa-Praga w Warszawie VII Wydział Pracy
i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Agnieszka Stachurska

Protokolant: starszy sekretarz sądowy Anna Bańcerowska

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 1 lipca 2025 r. w Warszawie

sprawy T. M.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W.

o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

na skutek odwołania T. M.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W.

z dnia 26 października 2023 r. znak (...)

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje T. M. świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji od 1 września 2023 r. na stałe.

UZASADNIENIE

T. M. w dniu 4 grudnia 2023r. złożył odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. z dnia 26 października 2023r., znak: (...), odmawiającej prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji i wniósł o jej zmianę poprzez przyznanie prawa do ww. świadczenia. W uzasadnieniu odwołania pełnomocnik ubezpieczonego wskazał na brak postępu w rozwoju syna, skutkujący brakiem perspektyw na możliwość samodzielnej egzystencji ubezpieczonego ( odwołanie z dnia 30 listopada 2023r., k. 3-4 a.s.).

Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., a uzasadniając wskazane stanowisko powołał przepisy ustawy z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, na podstawie których wydał zaskarżoną decyzję. W dalszej części organ rentowy podkreślił, że ubezpieczony w toku postępowania został skierowany na badanie do komisji lekarskiej ZUS, która w orzeczeniu z dnia 20 października 2023r. uznała, że nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Wobec niespełnienia przez ubezpieczonego wszystkich warunków wymienionych w ww. ustawie odmówiono mu więc prawa do wnioskowanego świadczenia ( odpowiedź na odwołanie z dnia 15 grudnia 2023r., k. 11-12 a.s.).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

T. M. urodził się (...), stwierdzono u niego upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym oraz autyzm. Mieszka z rodzicami i nigdy nie pracował. Ma ograniczone zdolności manualne, nie potrafi samodzielnie przygotować posiłku, ubrać się adekwatnie do warunków pogodowych, samodzielnie obsługiwać podstawowego sprzętu AGD w domu, samodzielnie poruszać się poza domem, samodzielnie wrócić do domu, samodzielnie przyjąć zaleconych leków. Organ rentowy decyzją z dnia 18 października 2023r. przyznał T. M. rentę socjalną do dnia 30 września 2026r. Decyzją z dnia 10 lutego 2020r. T. M. miał przyznane prawo do świadczenia uzupełniającego na okres od 1 lutego 2020r. do 31 marca 2023r. (decyzja z 18 października 2023r. – a.r., decyzja z 10 lutego 2020r. – k. 11 a.r., opinia łączna biegłych sądowych z zakresu psychologii P. T. i psychiatrii P. N. – k. 45-58 a.s.).

W dniu 5 września 2023r. T. M. złożył kolejny wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji ( wniosek z dnia 5 września 2023r. - k. 15 a.r.). Lekarz orzecznik ZUS w orzeczeniu z dnia 28 września 2023r. wskazał, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Następnie sprawa została skierowana do komisji lekarskiej ZUS, która w orzeczeniu z dnia 20 października 2023r. potwierdziła brak niezdolności T. M. do samodzielnej egzystencji. W oparciu o powyższe orzeczenie Zakład Ubezpieczeń (...) Oddział w W. decyzją z dnia 26 października 2023r., znak: (...), odmówił ubezpieczonemu prawa do świadczenia uzupełniającego dla osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji ( orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 28 września 2023r. - k. 21 a.r., orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z 20 października 2023r. - k. 23 a.r., decyzja ZUS z dnia 26 października 2023r. - k. 25 a.r.).

T. M. odwołał się od powyższej decyzji, a sąd postanowieniem z dnia 26 stycznia 2023r. dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych psychiatry i psychologa celem ustalenia, czy ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, a jeżeli tak, to od kiedy i na jaki okres ( postanowienie z dnia 26 stycznia 2023r. - k. 21 a.s.).

W opinii psychiatryczno – psychologicznej biegli sądowi z zakresu psychologii P. T. oraz z zakresu psychiatrii P. N., po przeanalizowaniu dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy oraz uwzględnieniu danych z wywiadu, wskazali, że opiniowany cierpi na upośledzenie umysłowe i autyzm, których skorelowanie skutkuje ograniczonymi zdolnościami manualnymi. Ubezpieczony nie potrafi samodzielnie przygotować posiłku, ubrać się adekwatnie do warunków pogodowych, samodzielnie obsługiwać podstawowego sprzętu AGD w domu, samodzielnie poruszać się poza domem, samodzielnie wrócić do domu, samodzielnie przyjąć zaleconych leków. W ocenie biegłych T. M. jest osobą trwale niezdolną do samodzielnej egzystencji, z uwagi na brak rokowania co do poprawy stanu zdrowia psychicznego oraz poziomu funkcjonowania ( opinia łączna biegłych sądowych z zakresu psychologii P. T. i psychiatrii P. N. – k. 45-58a.s.).

Pismem z dnia 13 września 2024r. organ rentowy zgłosił zastrzeżenia do ww. opinii i wniósł o powołanie innego biegłego psychiatry ( pismo z 13 września 2024r. – k. 68-69 a.s.). Postanowieniem z dnia 11 października 2024r. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego psychiatry (z wyłączeniem P. N.) celem ustalenia, czy ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, a jeżeli tak, to od kiedy i na jaki okres ( postanowienie z dnia 11 października 2024r. - k. 73 a.s.).

W opinii wydanej w dniu 19 lutego 2025r. biegła sądowa z zakresu psychiatrii M. L., po przeanalizowaniu dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy oraz przeprowadzeniu badania, rozpoznała u badanego niepełnosprawność sprzężoną – całościowe zaburzenia rozwoju oraz niepełnosprawność intelektualną w stopniu umiarkowanym. Wskazała, że opiniowany jest osobą trwale niezdolną do samodzielnej egzystencji, nie rokuje poprawy stanu zdrowia psychicznego ani poziomu funkcjonowania. Jest w trudnym powierzchownym kontakcie, niesamodzielny w czynnościach dnia codziennego – nie przygotuje posiłku, nie zrobi zakupów, wymaga nadzoru przy myciu się i ubieraniu, nie potrafi dostosować odzieży do pogody. Sam nie porusza się w terenie, jedynie na krótko sam zostaje w domu. Bywa agresywny werbalnie i fizycznie (opinia biegłej sądowej z zakresu psychiatrii M. L. z 19 lutego 2025r. – k. 86-91 a.s.).

Sąd Okręgowy ustalił powyższy stan faktyczny w oparciu o zebrane w sprawie dokumenty, w tym dokumentację medyczną T. M., konieczną w procesie opiniowania przez biegłych sądowych oraz dokumenty obrazujące przebieg postępowania przed organem rentowym. Zostały one ocenione jako wiarygodne, ponieważ ich treść oraz forma nie budziła zastrzeżeń i nie zostały zakwestionowane przez strony. Sąd oparł ustalenia faktyczne również na opiniach sporządzonych przez biegłych sądowych: psychologa P. T. oraz psychiatrów M. L. i P. N..

Zarówno opinia psychiatryczno – psychologiczna sporządzona przez biegłych sądowych z zakresu psychologii P. T. oraz psychiatrii P. N., jak i opinia biegłej sądowej z zakresu psychiatrii M. L. zostały sporządzone w sposób rzetelny i fachowy z uwzględnieniem dostępnej w sprawie dokumentacji medycznej ubezpieczonego oraz po przeprowadzeniu badania i wywiadu. Ponadto prezentowane przez biegłych wnioski, dotyczące niezdolności T. M. do samodzielnej egzystencji oraz trwałości tego stanu są zbieżne oraz mają charakter stanowczy i jednoznaczny, a poza tym zostały należycie i przekonująco uzasadnione. Nadto należy podkreślić, że organ rentowy nie wniósł zastrzeżeń do drugiej opinii wydanej w sprawie, tj. sporządzonej przez biegłą sądową M. L. i stwierdził, że brak jest podstaw do skutecznej polemiki z opinią biegłej, co tylko potwierdza słuszność prezentowanego przez pełnomocnika odwołującego stanowiska w zakresie istnienia u odwołującego się niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz trwałości tego stanu. Uwzględniając powołane okoliczności, Sąd zaaprobował wszystkie opinie biegłych sporządzone w sprawie.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie T. M. podlegało uwzględnieniu.

Regulacje dotyczące świadczenia, o które ubiega się ubezpieczony T. M. zostały zamieszczone w ustawie z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (tekst jedn. Dz. U. z 2023r., poz. 156), zwanej dalej ustawą o świadczeniu uzupełniającym. Zgodnie z treścią art. 1 ust. 2 tej ustawy, celem świadczenia uzupełniającego jest dodatkowe wsparcie dochodowe osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Na podstawie art. 2 ust. 1, takie świadczenie przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W myśl art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym, w sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio m.in. przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z wyjątkiem art. 136 tej ustawy.

Jedną z przesłanek przyznania świadczenia uzupełniającego jest stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2023r., poz. 1251), zwanej dalej ustawą emerytalną, wynika, że niezdolność do samodzielnej egzystencji to spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy, obejmuje bowiem opiekę oznaczającą pielęgnację, a więc zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej, a także pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza. Niezdolność do samodzielnej egzystencji ma więc wymiar podwójny, dotyczący zarówno podstawowych czynności własnej osoby, jak i czynności życia codziennego. Orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga niemożności samodzielnego wykonywania tych czynności łącznie na obu wskazanych płaszczyznach. W ramach zakresu pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza (wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z dnia 6 marca 2013r., III AUa 1235/12). Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji obejmuje z jednej strony opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokojenia potrzeb fizjologicznych, czy utrzymania higieny osobistej, a z drugiej strony dotyczy też pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak: robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, czy załatwianie spraw urzędowych. Dopiero te dwa aspekty ujmowane łącznie wyczerpują zakres znaczeniowy ustawowego pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”. Pojęcie to w zaprezentowanym rozumieniu jest w orzecznictwie utrwalone (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000r., III AUa 190/00 – Prawo Pracy 2001/3/45; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 21 lutego 2002r., III AUa 1331/01, OSA 2003/7/28; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 6 marca 2003r., I AUa 651/02, Prawo Pracy 2004/7-8/65; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 20 czerwca 1995r., AUr 531/95, OSA 1995/7-8/56).

Ocena niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga wiadomości specjalnych. W sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych, do dokonywania ustaleń w zakresie oceny stopnia zaawansowania chorób oraz ich wpływu na stan czynnościowy organizmu, uprawnione są osoby posiadające fachową wiedzę medyczną, a zatem okoliczności tych można dowodzić tylko przez dowód z opinii biegłych sądowych, zgodnie z treścią art. 278 k.p.c. Opinia biegłego ma na celu ułatwienie Sądowi należytej oceny zebranego materiału dowodowego wtedy, gdy potrzebne są do tego wiadomości specjalne. Dlatego też opinie sądowo - lekarskie sporządzone w sprawie przez lekarzy specjalistów, mają zasadniczy walor dowodowy dla oceny schorzeń wnioskodawcy (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 11 lutego 2016r., III AUa 1609/15).

Badając istnienie analizowanej, a w przedmiotowej sprawie spornej przesłanki warunkującej przyznanie ubezpieczonemu prawa do świadczenia uzupełniającego, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych specjalistów z dziedziny psychologii oraz psychiatrii, w tym opinię łączną psychiatryczno – psychologiczną sporządzoną przez biegłych sądowych z zakresu psychologii P. T. oraz psychiatrii P. N., a dodatkowo także opinię biegłej sądowej z zakresu psychiatrii M. L.. Ich ocena została już wcześniej zaprezentowana. Uzupełniając ją, podkreślić należy, że T. M. miał już wcześniej przyznane prawo do świadczenia uzupełniającego, które wskutek orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia 28 września 2023r., a następnie komisji lekarskiej ZUS z dnia 20 października 2023r., stwierdzających brak niezdolności T. M. do samodzielnej egzystencji, nie zostało mu przyznane na dalszy okres. Natomiast, jak wynika z opinii biegłych opiniujących w niniejszej sprawie, odwołujący się T. M. jest osobą trwale niezdolną do samodzielnej egzystencji, nie rokuje poprawy stanu zdrowia psychicznego ani poziomu funkcjonowania. Odwołujący się jest niesamodzielny w czynnościach dnia codziennego – nie potrafi przygotować posiłku, czy choćby zrobić zakupów. Stale musi pozostawać pod nadzorem osoby bliskiej, która pilnuje ubierania się adekwatnego do pogody, dbania o higienę, procesu leczenia i przyjmowania leków. Ubezpieczony nie porusza się poza domem sam, natomiast w mieszkaniu pozostaje sam jedynie na krótki czas. W takiej sytuacji nie ma podstaw, by przyjąć, że tylko częściowa pomoc czy wsparcie byłyby w jego przypadku wystarczające. Z czym ostatecznie nie polemizował również organ rentowy, nie wnosząc zastrzeżeń do drugiej opinii wydanej w sprawie, sporządzonej przez biegłą sądową M. L. i stwierdzając, że brak jest podstaw do skutecznej polemiki z opinią biegłej, co tylko potwierdza słuszność stanowiska strony odwołującej się w zakresie istnienia u odwołującego się niezdolności do samodzielnej egzystencji oraz trwałości tego stanu.

Ubezpieczony zatem – jak orzekli biegli, do których opinii sąd się odwołał – nie jest zdolny do samodzielnej egzystencji. Stan ten ma charakter stały, gdyż nie ma rokowań poprawy stanu ubezpieczonego.

Wobec powyższego Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. w ten sposób, że przyznał T. M. prawo do świadczenia uzupełniającego od pierwszego dnia miesiąca, w którym został złożony wniosek, a więc od 1 września 2023r., na stałe.