Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 lutego 2025 roku

Sąd Okręgowy Warszawa - Praga w Warszawie VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Agnieszka Stachurska

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 5 lutego 2025 roku w Warszawie

sprawy D. D.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w (...)

o świadczenie uzupełniające dla osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji

na skutek odwołania D. D.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w (...)

z dnia 25 października 2022 roku, znak: (...)

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje D. D. świadczenie uzupełniające dla osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji od 26 października 2022 roku na stałe.

UZASADNIENIE

D. D. w dniu 5 grudnia 2022r. złożyła odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w (...) z dnia 25 października 2022 roku, znak: (...), odmawiającej prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, wnosząc o jej zmianę poprzez przyznanie prawa do ww. świadczenia oraz o zasądzenie od organu rentowego kosztów postępowania według norm przepisanych.

Uzasadniając swe stanowisko, ubezpieczona wskazała, że od 2015 roku jej wzrok bardzo się pogorszył i nie ma ostrości widzenia, nie widzi przedmiotów pod nogami i z boku. Widzi jedynie trochę przed sobą, ale nie rozpoznaje twarzy, nie widzi małych liter, nie rozpoznaje oznaczeń monet oraz banknotów, a także nie potrafi przeczytać ulotek na lekach, ponieważ tekst jest zamazany i nieczytelny. W związku z tym musi prosić osoby trzecie o przeczytanie jej pism oraz o ich napisanie czy o odczytanie nazw ulic. Wieczorami nie wychodzi z domu, nawet z osobami trzecimi, ponieważ nie widzi i boi się. Potrzebuje pomocy osób trzecich, które bardzo dobrze widzą, aby mogły jej pomóc.

W dalszej części ubezpieczona podkreśliła, że obecny stan zdrowia – cukrzyca, depresja oraz ograniczenie widzenia, nie pozwalają jej na podjęcie pracy. Nie jest w stanie przekwalifikować się, a na rynku pracy brakuje ofert pracy dla osób słabowidzących. Po (...) porusza się z pomocą osób trzecich, które pomagają jej dotrzeć do przychodni, czy też do innych instytucji. Orzeczenie wydane przez ZUS jest krzywdzące, bowiem nie wzięto pod uwagę stopnia niepełnosprawności wydanego przez Miejski Ośrodek (...) o Niepełnosprawności w (...) (odwołanie z dnia 22 listopada 2022r., k. 3-6 a.s.).

Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w (...) wniósł o oddalenie odwołania na podstawie art. 477 ^{( 14)} § 1 k.p.c., a uzasadniając swe stanowisko, zacytował treść przepisów art. 1 ust. 3, art. 2 i art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej. Dalej wskazał, że w toku postępowania Komisja Lekarska ZUS w orzeczeniu z dnia 14 września 2022r. orzekła, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Wobec powyższego, zaskarżoną decyzją organ rentowy odmówił prawa do świadczenia uzupełniającego (odpowiedź na odwołanie z dnia 29 grudnia 2022r., k. 18 a.s.).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

D. D., ur. (...), posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności od 23 grudnia 2015r. na stałe o symbolu 04-O (orzeczenie o stopniu niepełnosprawności z dnia 21 stycznia 2016r., k. 7 a.s.). W dniu 4 sierpnia 2022r. złożyła do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w (...) wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Lekarz orzecznik ZUS w orzeczeniu z dnia 14 września 2022r. stwierdził brak niezdolności do samodzielnej egzystencji. Decyzją z dnia 25 października 2022r., znak (...), organ rentowy odmówił ubezpieczonej prawa do wnioskowanego świadczenia. Później również Komisja Lekarska ZUS, w związku ze sprzeciwem, jaki wniosła D. D., w orzeczeniu z dnia 14 listopada 2022r. wskazała, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. W oparciu o powyższe orzeczenie, wydane przez Komisję Lekarską ZUS, organ rentowy wydał decyzję z dnia 22 listopada 2022r., znak: (...), w której ponownie odmówił ubezpieczonej prawa do świadczenia uzupełniającego dla osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji (wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji - akta rentowe; orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 14 września 2022r. - akta rentowe; orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 14 listopada 2022r. - akta rentowe; decyzja ZUS z dnia 25 października 2022r, akta rentowe; decyzja ZUS z dnia 22 listopada 2022r. - akta rentowe).

Ubezpieczona odwołała się od powyższej decyzji, a Sąd w toku postępowania, postanowieniem z dnia 10 stycznia 2023r., dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego okulisty na okoliczność, czy D. D. jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, a jeśli tak, to od kiedy i na jaki okres (postanowienie z dnia 10 stycznia 2023r., k. 21 a.s.).

W opinii z dnia 26 lipca 2023r. biegły sądowy specjalista chorób oczu R. S., po zapoznaniu się z aktami sprawy i dostępną dokumentacją oraz po zbadaniu ubezpieczonej, stwierdził w obydwu oczach: znacznego stopnia obniżenie ostrości wzroku do dali i bliży ze znacznie zawężonym polem widzenia z powodu postępującej choroby degeneracyjnej o podłożu genetycznym, a także zwyrodnienia barwikowe siatkówki. Wskazał, że ostrość wzroku do dali obu oczu (przy odpowiednim ustawieniu oczu i głowy z powodu zawężonego pola widzenia) to * 0,1 (korekcja nie poprawia). Poza tym znacznie obniżona jest w obu oczach ostrość wzroku do bliży (= 3.0 w odpowiedniej korekcji okularowej i odpowiednim ustawieniu oczu). W odcinku przednim w obu oczach stwierdzono częściową, początkową zaćmę, a na dnie oczu zblednięcie tarcz nerwu wzrokowego oraz typowe, barwikowe zmiany w siatkówce, odpowiadające zwyrodnieniu barwnikowemu siatkówki. Dalej biegły podkreślił, że z dokumentacji i wywiadu wynika, że wnioskodawczyni od młodych lat gorzej widziała, zwłaszcza o zmroku i uskarżała się na światłowstręt. W 2015r. z powodu pogarszającej się ostrości wzroku wykonano badania diagnostyczne: elektroretinogram (ERG z dnia 24 listopada 2015r. - k. 9-10) oraz badanie pola widzenia (z 4 grudnia 2015r. - k. 11-12). Badanie ERG wykazało barwnikowe zwyrodnienie siatkówki, a w polu widzenia stwierdzono znacznego stopnia obwodowe zawężenie sięgające 20°-30°. Konsultacja okulistyczna z dnia 26 października 2022r. wykazała ostrość wzroku w oku prawym = 0,2, w oku lewym = 0,3, a w czasie badania w dnia 9 września 2022r. (badanie ZUS) w obu oczach = 0,1, jak też zawężone do 15° pole widzenia (brak wyniku, k. 5 akt ZUS). Ostatni wynik badania pola widzenia pochodzi z 26 października 2022r. i wskazuje na pogorszenie pola widzenia i zawężenie do ok. 5°-10° (k. 15-16). Wnioskodawczyni z powodu obniżonej ostrości wzroku w obu oczach, a zwłaszcza z powodu zawężonego pola widzenia, jest zatem osobą niesamodzielną i wymaga pomocy innych osób w wykonywaniu niezbędnych do egzystencji czynności. Stan ten należy określić co najmniej od dnia, gdy stwierdzono znaczne zawężenie pola widzenia, tj. od 26 października 2022r.) i ma on charakter trwały (opinia biegłego sądowego z dnia 26 lipca 2023r., k. 44 a.s.).

Z uwagi na zastrzeżenia organu rentowego do opinii biegłego R. S., postanowieniem z dnia 5 października 2023r. Sąd dopuścił dowód z opinii innego biegłego sądowego okulisty na takie same okoliczności, jak w postanowieniu z dnia 10 stycznia 2023r. (pismo organu rentowego z dnia 28 września 2023r., k. 56 a.s.; postanowienie z dnia 5 października 2023r., k. 64 a.s.).

W opinii z dnia 21 listopada 2024r. biegła sądowa z zakresu chorób oczu Z. G. rozpoznała u ubezpieczonej zwyrodnienie barwnikowe siatkówek obu oczu, zaćmę wikłającą soczewek obu oczu oraz cukrzycę typu 2-go. Oceniła, że stan narządu wzroku w świetle dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy, pozwala uznać niezdolność do samodzielnej egzystencji, biorąc pod uwagę ostrość wzroku i pole widzenia w przebiegu zwyrodnienia barwnikowego siatkówek. Biegła wskazała, że ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji od 26 października 2022r. z powodu znacznego zawężenia pola widzenia – trwale. Schorzenie nie rokuje poprawy widzenia (opinia biegłej sądowej z dnia 21 listopada 2024r., k. 112-113 a.s.).

Sąd ustalił wskazany stan faktyczny na podstawie powołanych dokumentów, jak również w oparciu o dwie opinie biegłych sądowych okulistów – R. S. i Z. G..

Wśród dokumentów zebranych w sprawie, które zostały uwzględnione przez Sąd, znalazły się przede wszystkim dokumenty z akt organu rentowego, dotyczące przebiegu postępowania przed ZUS oraz dokumentacja medyczna ubezpieczonej, która pozwoliła biegłym sądowym na ustalenie stanu jej zdrowia oraz występujących u niej schorzeń, momentu ich powstania oraz charakteru, a także wpływu tych schorzeń na zdolność do samodzielnej egzystencji. Zostały one ocenione jako wiarygodne, ponieważ ich treść i autentyczność nie budziła wątpliwości i nie była kwestionowana przez strony procesu.

Opinie biegłych sądowych R. S. i Z. G. zostały ocenione jako rzetelne, gdyż zostały wydane w oparciu o dokumentację medyczną ubezpieczonej. Ponadto, treść obu opinii jest jasna i logiczna, a także wyczerpująco i przekonująco uzasadniona oraz zbieżna w zakresie dotyczącym uznania D. D. za niezdolną do samodzielnej egzystencji.

Organ rentowy zgłosił zastrzeżenia do opinii biegłego R. S., zarzucając, że opinia jest niezgodna z orzeczeniem Komisji Lekarskiej, nadto poniósł, że zgodnie z zasadami orzecznictwa lekarskiego lekarze orzekający ZUS ustalają niezdolność do samodzielnej egzystencji w związku ze stanem narządu wzroku w przypadku całkowitej ślepoty obuocznej, zachowania jedynie poczucia światła obuocznie lub w lepszym oku, praktycznej ślepoty obuocznej, która oznacza ostrość wzroku w oku lepszym z korekcją przekraczająca 0,05. Organ rentowy wskazał, że w świetle danych z badania okulisty konsultanta Zakładu oraz biegłego sądowego żaden z tych stanów narządu wzroku nie występuje u ubezpieczonej. Ponadto, organ rentowy podniósł, że z opinii biegłego nie wynika jednoznacznie, co konkretnie i w jaki sposób powoduje u ubezpieczonej konieczność opieki i pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Nadto dodał, że w celu zobiektyzowania stanu funkcjonalnego osoby orzekanej stosuje się również ocenę według zmodyfikowanej skali Barthel, czego biegły nie uczynił. Z uwagi na te zastrzeżenia Sąd dopuścił dowód z opinii innego biegłego ww. specjalności - Z. G., której wnioski były tożsame, jak te zaprezentowane w opinii biegłego R. S.. W ocenie Sądu obie wskazane opinie zasługiwały na uwzględnienie.

Pomimo zastrzeżeń organu rentowego dotyczących również drugiej z wymienionych opinii, Sąd postanowił na podstawie art. 235 ² § 1 pkt 2 i 5 k.p.c. pominąć wniosek dowodowy ZUS zgłoszony w piśmie z 20 grudnia 2024r. (postanowienie z dnia 2 stycznia 2025r., k. 123 a.s.). Organ rentowy w zarzutach do opinii biegłej sądowej Z. G. powołał argumenty tożsame jak odnośnie opinii biegłego R. S.. W ocenie obu biegłych sądowych, wnioskodawczyni z powodu obniżonej ostrości wzroku w obu oczach, a zwłaszcza z powodu zawężonego pola widzenia, jest osobą niesamodzielną i wymaga pomocy innych osób w wykonywaniu niezbędnych do egzystencji czynności. Zdaniem Sądu, wobec zbieżnych wniosków R. S. i Z. G. co do tego, że ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, fakt ten został należycie udowodniony i uzasadniony, a przeprowadzenie dowodu z kolejnej opinii biegłego zmierzałoby wyłącznie do przedłużenia postępowania.

Odnosząc się do zarzutów organu rentowego, należy mieć również na uwadze, że w każdy przypadku lekarz orzecznik dokonuje ustalenia stopnia samodzielności ubezpieczonego w sposób indywidualny, w oparciu o wyniki bezpośredniego badania osoby ubiegającej się o świadczenie oraz analizę dokumentacji z przebiegu jej leczenia, z wykorzystaniem wystandaryzowanych narzędzi oceny funkcjonowania osób w życiu codziennym, w tym pomocniczo stosowana jest skala Barthel. Przy czym w przypadku, gdy jest to niezbędne do dokonania ustaleń orzeczniczych, w postępowaniu związanym z wydaniem orzeczenia zlecane są badania dodatkowe lub konsultacje specjalistyczne, wykonywane przez lekarzy specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Wynika to z konieczności dokonania łącznej oceny następstw wszystkich schorzeń, z powodu których jest leczona osoba ubiegająca się o orzeczenie. Oznacza to, że przedmiotowa skala nie jest jedynym narzędziem używanym w badaniu, ma charakter pomocniczy, a wynik uzyskany w przypadku jej zastosowania nie stanowi wyłącznego kryterium oceny stanu osoby badanej przy dokonaniu ustaleń orzeczniczych w przedmiocie niezdolności do samodzielnej egzystencji .

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie podlegało uwzględnieniu.

Regulacje dotyczące świadczenia, o które ubiega się ubezpieczona D. D., zostały zamieszczone w ustawie z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (tekst jedn. Dz. U. z 2023r., poz. 156), zwanej dalej ustawą o świadczeniu uzupełniającym. Zgodnie z treścią art. 1 ust. 2 tej ustawy, celem świadczenia uzupełniającego jest dodatkowe wsparcie dochodowe osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Na podstawie art. 2 ust. 1, takie świadczenie przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W myśl art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym, w sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio m.in. przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z wyjątkiem art. 136 tej ustawy.

Jedną z przesłanek przyznania świadczenia uzupełniającego jest stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2023r., poz. 1251), zwanej dalej ustawą emerytalną, wynika, że niezdolność do samodzielnej egzystencji to spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy, obejmuje bowiem opiekę oznaczającą pielęgnację, a więc zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej, a także pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza. Niezdolność do samodzielnej egzystencji ma więc wymiar podwójny, dotyczący zarówno podstawowych czynności własnej osoby, jak i czynności życia codziennego. Orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga niemożności samodzielnego wykonywania tych czynności łącznie na obu wskazanych płaszczyznach. W ramach zakresu pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza (wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z dnia 6 marca 2013r., III AUa 1235/12). Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji obejmuje z jednej strony opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokojenia potrzeb fizjologicznych, czy utrzymania higieny osobistej, a z drugiej strony dotyczy też pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak: robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, czy załatwianie spraw urzędowych. Dopiero te dwa aspekty ujmowane łącznie wyczerpują zakres znaczeniowy ustawowego pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”. Pojęcie to w zaprezentowanym rozumieniu jest w orzecznictwie utrwalone (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000r., III AUa 190/00 – Prawo Pracy 2001/3/45; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 21 lutego 2002r., III AUa 1331/01, OSA 2003/7/28; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 6 marca 2003r., I AUa 651/02, Prawo Pracy 2004/7-8/65; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 20 czerwca 1995r., AUr 531/95, OSA 1995/7-8/56).

Ocena niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga wiadomości specjalnych. W sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych, do dokonywania ustaleń w zakresie oceny stopnia zaawansowania chorób oraz ich wpływu na stan czynnościowy organizmu, uprawnione są osoby posiadające fachową wiedzę medyczną, a zatem okoliczności tych można dowodzić tylko przez dowód z opinii biegłych sądowych, zgodnie z treścią art. 278 k.p.c. Opinia biegłego ma na celu ułatwienie Sądowi należytej oceny zebranego materiału dowodowego wtedy, gdy potrzebne są do tego wiadomości specjalne. Dlatego też opinie sądowo - lekarskie sporządzone w sprawie przez lekarzy specjalistów, mają zasadniczy walor dowodowy dla oceny schorzeń wnioskodawcy (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 11 lutego 2016r., III AUa 1609/15).

Dla oceny, czy w przedmiotowej sprawie ww. elementy wystąpiły i czy ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, Sąd dopuścił dowód z dwóch opinii biegłych sądowych okulistów. Biegli sądowi Roman S. i Z. G., których Sąd powołał do oceny stanu zdrowia ubezpieczonej, oceniając powyższy aspekt, zgodnie wskazali, że D. D. jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Biegli rozpoznali u ubezpieczonej zwyrodnienie barwnikowe siatkówek obu oczu, zaćmę wikłającą soczewek obu oczu, cukrzycę typu 2-go. Wskazali, że wnioskodawczyni z powodu obniżonej ostrości wzroku w obu oczach, a zwłaszcza z powodu zawężonego pola widzenia, jest osobą niesamodzielną i wymaga pomocy innych osób w wykonywaniu niezbędnych do egzystencji czynności. Biegli byli zgodni co do tego, że stan ten należy określić co najmniej od dnia, gdy stwierdzono znaczne zawężenie pola widzenia, tj. od 26 października 2022r. W zakresie czasu trwania niezdolności samodzielnej egzystencji ubezpieczonej, byli także zgodni, określając, że stan ten ma charakter trwały.

Sąd oparł się na opisanych opiniach, albowiem biegli uwzględnili dostępną dokumentację medyczną ubezpieczonej, zgromadzoną w aktach organu rentowego oraz złożoną w toku postępowania. Przy tym szeroko opisali przebieg schorzeń występujących u D. D. i wypowiedzieli się na temat stanu jej zdrowia w aspekcie możliwości samodzielnego funkcjonowania. Wobec tego Sąd nie miał zastrzeżeń do opinii. Zostały one sporządzone w sposób fachowy oraz zawierają logicznie umotywowane i jednoznaczne wnioski co do istnienia u ubezpieczonej niezdolności o samodzielnej egzystencji oraz jej długotrwałego charakteru. Ubezpieczona do opinii biegłych sądowych nie zgłosiła zastrzeżeń, natomiast organ rentowy nie zgodził się z opiniami biegłych sądowych okulistów. Sąd stanowiska Zakładu nie podzielił z powodów, o których była mowa.

Podsumowując Sąd przyjął – wbrew stanowisku Zakładu Ubezpieczeń Społecznych – że ubezpieczona jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Z uwagi na stan zdrowia D. D. wymaga długotrwałej opieki i pomocy ze strony drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, dlatego zasadne było przyznanie jej prawa do świadczenia uzupełniającego. Sąd Okręgowy zmienił zatem zaskarżoną decyzję na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. w ten sposób, że przyznał D. D. prawo do ww. świadczenia od 26 października 2022 roku na stałe.