Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 maja 2016 r.

Sąd Okręgowy w Warszawie XXV Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: SSO Janina Dąbrowiecka

Protokolant: Stażysta Bożena Odrowąż

po rozpoznaniu w dniu 26 kwietnia 2016 r. w Warszawie

na rozprawie

sprawy z powództwa B. N.

przeciwko Towarzystwu (...) S.A. z siedzibą w W.

o zapłatę

1.  zasądza od Towarzystwa (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz B. N. kwotę 418.380 zł (czterysta osiemnaście tysięcy trzysta osiemdziesiąt złotych) wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 1 września 2012 r. do dnia zapłaty;

2.  zasądza od Towarzystwa (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz B. N. kwotę 13.717 zł (trzynaście tysięcy siedemset siedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu;

3.  zwraca B. N. niewykorzystaną część zaliczki w kwocie 64,34 zł (sześćdziesiąt cztery złote 34/100);

4.  poleca Kasie Sądu Okręgowego w Warszawie wypłacenie B. N. kwoty, o której mowa powyżej z zaliczki uiszczonej w dniu 10 lipca 2014 r. zaksięgowanej pod poz. (...)/ (...);

5.  kwotę 64,34 (sześćdziesiąt cztery złote 34/100) z zaliczki wpłaconej przez Towarzystwo (...) S.A. z siedzibą w W. w dniu 11 lipca 2014 r. zaksięgowanej pod poz. (...)/ (...) zalicza na poczet kosztów sądowych tymczasowo poniesionych ze Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Warszawie;

6.  nakazuje pobrać od Towarzystwa (...) S.A. z siedzibą w W. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Warszawie kwotę 15.935,92 zł (piętnaście tysięcy dziewięćset trzydzieści pięć złotych 92/100) tytułem zwrotu kosztów tymczasowo poniesionych z rachunku Skarbu Państwa.

Sygn. akt XXV C 504/15

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 6 czerwca 2013 r. (data prezentaty) B. J. wniosła przeciwko Towarzystwu (...) S.A. z siedzibą w W. o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kwoty 418.380 zł wraz z ustawowymi odsetkami naliczanymi od dnia 1 września 2012 r. do dnia zapłaty oraz zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu według norm przepisanych. W uzasadnieniu pozwu wskazano, że żądana kwota stanowi równowartość kwoty 100.000 € w przeliczeniu na złotówki według kursu na dzień 31 sierpnia 2012 r. stanowiącej górną granicę odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń z tytułu umowy ubezpieczenia (...).

W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Pismem z dnia 22 sierpnia 2014 r. pełnomocnik strony powodowej poinformował o śmierci B. J., która miała miejsce w dniu 28 maja 2014 r.

W związku z powyższym, postanowieniem z dnia 15 września 2014 r. Sąd zawiesił postępowanie na podstawie art. 174 § 1 pkt 1 k.p.c.

Postanowieniem z dnia 26 marca 2015 r. podjęto zawieszone postępowanie z udziałem następcy prawnego zmarłej powódki B. J., tj. z udziałem B. N. (córki).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 13 stycznia 2012 r. B. J. zawarła z pozwanym umowę ubezpieczenia (...) o nr polisy (...) od dnia 14 stycznia 2012 r. do dnia 14 lipca 2012 r. Zgodnie z treścią polisy, ubezpieczona zawarła umowę w zakresie rozszerzonym, natomiast suma ubezpieczenia została ustalona w przypadku leczenia szpitalnego na kwotę 100.000 € (polisa nr (...), k. 17, Ogólne Warunki Ubezpieczenia (...), k. 36-71).

Nie było przeciwwskazań do odbycia przez B. J. podróży lotniczej na trasie W. – N. (ok. 11 godzin lotu), ani do odbycia podróży zagranicznej (opinia biegłego z zakresu chirurgii i chirurgii naczyniowej, k. 1451-1458, opinia biegłego w zakresie chorób wewnętrznych k. 1480-1486, opinia biegłego z zakresu kardiologii, k. 1499-1503).

W okresie od 2 do 6 kwietnia 2012 r. B. J. korzystała z leczenia szpitalnego w (...) w P. w Stanach Zjednoczonych Ameryki Południowej. Powódka była hospitalizowana w związku z leczeniem zatoru tętniczego w prawej stopie. Z tego tytułu w/w placówka wystawiła fakturę opiewającą na kwotę 138.283,98 $. Według średniego kursu z dnia 31 sierpnia 2012 r. dało to w zaokrągleniu kwotę 110.239,15 € (historia leczenia szpitalnego wraz z tłumaczeniem, k. 139-168, wypis ze szpitala wraz z tłumaczeniem, k. 169-171, wezwanie do zapłaty oraz zestawienie opłat wraz z tłumaczeniem, k. 178-216, tabela kursów średnich NBP z dnia 31.08.2012 r., k. 217).

Powódka zgłosiła szkodę do pozwanego Towarzystwa (...). Po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego pozwany odmówił przejęcia odpowiedzialności oraz wypłaty odszkodowania za zdarzenie na podstawie § 9 ust. 1 pkt a OWU (...). Pomimo złożenia odwołania pozwany nie zmienił decyzji (korespondencja pozwanego, k. 21-26, odwołanie od decyzji z dnia 3.10.2012 r., k. 72).

W dniu 5 lipca 2012 r. powódka była ponownie badana przez A. H., której była pacjentką od 2006 r. Stwierdzono, że jej stan jest stabilny i pozwala na dalsze podróżowanie (zeznania A. H., k. 715).

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie twierdzeń zawartych w pismach procesowych obydwu stron oraz dokumentów powołanych powyżej. Sąd uznał zgromadzone w aktach sprawy dokumenty za wiarygodny materiał dowodowy, tym bardziej, że żadna ze stron sporu nie kwestionowała ich autentyczności. Sąd nie znalazł podstaw, aby kwestionować prawdziwość i wiarygodność zgromadzonych dokumentów.

Sąd dał wiarę zeznaniom świadków B. N. (k. 713-715), A. H. (k. 715), A. J. (k. 738-739) oraz M. S. (k. 739-740). Sąd dał również wiarę zeznaniom P. P. (1) (k. 740) i T. Z. (k. 740-741). Zeznania w/w świadków były szczegółowe i logiczne, zeznawali spontanicznie, w jednoznaczny sposób wskazując na okoliczności co do których posiadali informacje. Zeznania pokrywają się również z zebranym w sprawie materiałem dowodowym oraz potwierdzają wnioski zawarte w opiniach biegłych sądowych.

W toku procesu Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych z zakresu chorób wewnętrznych, kardiologii oraz chirurgii naczyniowej.

Sąd dał wiarę w/w opiniom, gdyż zostały sporządzone w sposób rzeczowy, rzetelny oraz przekonywujący w oparciu o wiedzę fachową, przez kompetentne osoby, posiadające odpowiednie w tym kierunku specjalistyczne wykształcenie i wieloletnie doświadczenie zawodowe. Opinie są jasne, logiczne, poparte przekonującymi wyjaśnieniami biegłych, z wyczerpującym uzasadnieniem. Ponadto wnioski wynikające z przeprowadzonych opinii biegłych są spójne i potwierdzają się wzajemnie.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Powództwo zasługiwało na uwzględnienie.

Stosownie do art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.

Pomiędzy stronami niniejszego postępowania stosunki zostały uregulowane również przez Ogólne Warunki Ubezpieczenia (...) (dalej: OWU).

Zgodnie z § 4 ust. 1 OWU (...) ubezpiecza koszty leczenia ubezpieczonego, który w podróży zagranicznej musiał bezzwłocznie poddać się leczeniu w związku z nagłym zachorowaniem, następstwem choroby przewlekłej lub nieszczęśliwym wypadkiem, mającym miejsce po przekroczeniu granicy Rzeczypospolitej Polskiej. Za chorobę przewlekłą OWU uznaje chorobę o długotrwałym przebiegu, trwającą zwykle miesiącami lub latami, stale lub okresowo leczoną (§ 3 ust. 2 OWU). Stosownie do treści § 6 OWU w przypadku wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego (...) zobowiązana jest do realizacji płatności i refundacji poniesionych wydatków w granicach sum ubezpieczenia określonych w umowie. W umowie ubezpieczenia o nr polisy (...) strony umówiły się natomiast, że w przypadku leczenia szpitalnego pozwany odpowiada do sumy 100.000 €. W związku z tym, że (...) w P. po udzieleniu pomocy medycznej B. J. wystawiła fakturę na kwotę 138.283,98 $ (ok. 110.239,15 €), a zatem przekraczającą sumę ubezpieczenia, należy uznać, że pozwany odpowiada jedynie do kwoty 100.000 €. Przeliczenie na złote poniesionych w walutach obcych kosztów i wydatków związanych z leczeniem podlegającym ochronie ubezpieczeniowej następuje według ustalonego przez Prezesa NBP średniego kursu walut obcych będących walutami wymienialnymi, obowiązującego w dniu ustalenia odszkodowania (§ 11 ust. 5 OWU). W rozpoznawanej sprawie powódka żąda zaś równowartości tej kwoty w przeliczeniu na złotówki według kursu na dzień 31 sierpnia 2012 r. Z tabeli nr 169/A/NBP/2012 z dnia 31 sierpnia 2012 r. wynika, że kurs średni 1 € wynosił 4,1838 zł, a zatem 100.000 € będzie stanowiło równowartość 418.380 zł.

Strona pozwana twierdziła, jakoby B. J. ponosiła koszty leczenia poza zakresem objętym umową ubezpieczenia w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej z uwagi na zamiar stałego pobytu poza terytorium Polski. Koszty takie nie wchodziłyby więc w zakres odpowiedzialności pozwanego. Zgodnie z § 3 ust. 15 OWU podróżą zagraniczną jest okres obejmujący czas od wyjazdu z miejsca stałego zamieszkania na terytorium RP celem wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej do chwili powrotu do tego miejsca.

Analiza akt niniejszej sprawy wskazuje jednak, iż przedmiotowy wyjazd B. J. miał charakter turystyczny. Brak jest podstaw do stwierdzenia, jakoby B. J. wyjechała jedynie, aby mieć zapewnioną opiekę ze strony córki. Zarówno A. H., M. S., jak i A. J. zeznali bowiem, że powódka była osobą silną jak na swój wiek, energiczną oraz samodzielną, nie potrzebowała nikogo na stałe do opieki. Ponadto z zeznań świadków wynika, że powódka nie chciała mieszkać w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej na stałe. W Polsce posiadała dalszą rodzinę, znajomych oraz nieruchomości, z których wynajmu czerpała zyski, ponadto, nie znała dobrze języka angielskiego. Również okoliczność, że B. J. w lipcu 2012 r. wróciła z powrotem do Polski świadczy o braku jej woli, aby pozostać u córki na stałe.

Bez znaczenia pozostaje również okoliczność, że powódka wznawiała kolejne polisy na okres odpowiednio 185, 183 i 185 dni. Definicja podróży zagranicznej zawarta w § 3 ust. 15 OWU nie zawiera bowiem ram czasowych dla takiej podróży. W związku z powyższym, art. 806 § 1 k.c., zgodnie z którym umowa ubezpieczenia jest nieważna, jeżeli zajście przewidzianego w umowie wypadku nie jest możliwe, nie będzie miał zastosowania w sprawie niniejszej.

Sąd nie podzielił również argumentacji strony pozwanej, zgodnie z którą istniały przeciwwskazania lekarskie do odbycia podróży zagranicznej przez B. J.. Powódka podczas pobytu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej pozostawała pod stałą opieką Poradni Lekarza Rodzinnego. Również przed wylotem z kraju, w 2012 r. została przebadana pod kątem przeciwwskazań do odbycia podróży zagranicznej. Stwierdzono wtedy brak przeciwwskazań. Biegli sądowi powołani do sporządzenia opinii w niniejszej sprawie potwierdzili tę okoliczność. Dr med. J. P. z zakresu chirurgii naczyniowej wskazał, iż stwierdzone schorzenia w postaci nadciśnienia tętniczego, cukrzycy oraz zmian miażdżycowych tętnic nie były przeciwwskazaniami do odbycia 11 godz. podróży lotem rejsowym na trasie W. – N.. Lek. med. P. P. (2), biegły w zakresie chorób wewnętrznych potwierdził, że schorzenia gastroenterologiczne oraz zespół otępienny o nieokreślonym stopniu zaawansowania również nie stanowiły przeciwwskazań do odbycia podróży zagranicznej. U. K., biegła z zakresu kardiologii także wskazała, że stan zdrowia powódki był stabilny, zaś jej schorzenia nie stanowiły przeciwwskazań do odbycia podróży samolotem.

Wyżej wskazani biegli byli również zgodni co do charakteru zatoru tętniczego. Zator został opisany jako zachowanie nagłe, które mogło, ale nie musiało mieć związku z chorobami przewlekłymi, na jakie cierpiała powódka. Leczenie powódki z dniach 2-6 kwietnia 2012 r. w (...) w P. w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej było zaś w pełni zasadne i zostało podjęte zgodnie z ustalonymi wynikami badań. Podjęcie szybkich działań podyktowane było koniecznością przywrócenia drożności naczynia, aby nie doprowadzić do martwicy i utraty kończyny przez powódkę.

Powódka co prawda mogła kontynuować dalsze leczenie na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, gdyż nie stwierdzono bezwzględnych przeciwwskazań do natychmiastowego powrotu do Polski, jednakże wielogodzinny lot powrotny nie był wskazany biorąc pod uwagę wiek pacjentki, jej stan oraz możliwe powikłania pozabiegowe.

Zgodnie z treścią art. 6 k.c. ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Przepis art. 6 k.c. wyraża dwie ogólne reguły: pierwszą - generalnie wymagającą udowodnienia powołanego przez stronę faktu, powodującego powstanie określonych skutków prawnych, oraz drugą regułę, która sytuuje ciężar dowodu danego faktu po stronie osoby, która z tego faktu wywodzi skutki prawne. Zgodnie z powyższą zasadą ciężar dowodu w sprawie niniejszej spoczywał na stronie powodowej.

W ocenie Sądu powódka udowodniła, że B. J. była ubezpieczona u pozwanego, jak również, że zaistniało zdarzenie, w związku z którym była hospitalizowana podczas pobytu w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej. Powódka udowodniła także, że pozwany ponosi odpowiedzialność finansową do kwoty 100.000 € za leczenie, gdyż zator tętniczy był zdarzeniem nagłym, którego nie dało się przewidzieć.

Biorąc pod uwagę powyższe, należało stwierdzić, że pozwany winien ponieść odpowiedzialność za koszty leczenia B. J. w kwocie 418.380 zł.

Również roszczenie o odsetki zasługiwało na uwzględnienie. Zgodnie z § 70 ust. 1 OWU odszkodowanie wypłacane jest w ciągu 30 dni od daty wpływu do (...)wymaganych przez (...) dokumentów niezbędnych do ustalenia zasadności i wysokości odszkodowania. Pismem z dnia 31 sierpnia 2012 r. pozwany, na podstawie posiadanej dokumentacji rozstrzygnął w przedmiocie zgłoszonego przez stronę powodową roszczenia. Należało zatem przyjąć, że od dnia następnego, tj. od 1 września 2012 r. pozwany pozostawał w zwłoce z zapłatą należnego odszkodowania.

Mając na uwadze powyższe, orzeczono jak w wyroku.

O kosztach Sąd orzekł zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu, zawartą w art. 98 k.p.c. Wysokość kosztów zastępstwa prawnego powódki Sąd ustalił w oparciu o § 6 pkt 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r .w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. 2013 poz. 461 j.t.).

Zgodnie z art. 80 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. Nr 167, poz. 1398 ze zm.), sąd z urzędu zwraca stronie różnicę między opłatą pobraną od strony a opłatą należną. Należało zatem z zaliczki uiszczonej przez stronę powodową na poczet opinii biegłych zwrócić różnicę pomiędzy uiszczoną zaliczką na poczet wynagrodzenia biegłych a kwotą należną biegłym z tytułu wynagrodzenia. Koszty tymczasowo poniesione przez Skarb Państwa należało pobrać od pozwanego jako strony przegrywającej postępowanie.