Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Poznań, dnia 24 września 2014 r.

Sąd Okręgowy w Poznaniu XII Wydział Cywilny w następującym składzie:

Przewodniczący: SSO Jacek Musielak

Protokolant: st. sekr.sąd. Iwona Zawodna-Ratajczak

po rozpoznaniu w dniu 24 września 2014 r. w Poznaniu

sprawy z powództwa Narodowy Fundusz Zdrowia (...) Oddział Wojewódzki w P.

przeciwko B. P. (1)

o zapłatę

I. Zasądza od pozwanej na rzecz powoda kwotę: 83.863,27 złotych ( słownie: osiemdziesiąt trzy tysiące osiemset sześćdziesiąt trzy złote groszy 27/ 100 ) z ustawowymi odsetkami od dnia:

26 października 2006 roku do dnia zapłaty.

II. W pozostałym zakresie oddala powództwo.

III. Zasądza od pozwanej na rzecz powoda kwotę: 4.718,00 złotych tytułem zwrotu kosztów procesu; w tym kwotę: 3.617,00 złotych tytułem kosztów zastępstwa procesowego.

/-/ SSO JACEK MUSIELAK

UZASADNIENIE

Pozwem wniesionym do tutejszego Sądu dnia 13 lutego 2007 roku powód Narodowy Fundusz Zdrowia (...) Oddział Wojewódzki w P. domagał się orzeczenia nakazem zapłaty w postępowaniu upominawczym kwoty 88.863,27 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 19 sierpnia 2006r. do dnia zapłaty i kosztami postępowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu pozwu powód wskazał, że w latach 2002-2006 wiązały go z pozwaną, prowadząca indywidualną praktykę stomatologiczną umowy na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia stomatologicznego. W 2006 roku powód przeprowadził w gabinecie stomatologicznym pozwanej kontrolę realizacji umów. Kontrola wykazała nieprawidłowości, które powód zakomunikował pozwanej w wystąpieniach pokontrolnych doręczonych jej dnia 8 sierpnia 2006r., domagając się zwrotu nienależnej kwoty 77.811,20 zł oraz zapłaty kary umownej w wysokości 11.052,25 zł. Następnie powód jeszcze dwukrotnie przesyłał pozwanej wezwania do zapłaty, których pozwana nie odebrała.

Nakazem zapłaty w postępowaniu upominawczym z dnia 20 marca 2007r. w sprawie o sygn. akt (...)Sąd zasądził od pozwanej na rzecz powoda żądaną pozwem kwotę wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 19 sierpnia 2006r.

W dniu 6 maja 2013r. pozwana B. P. (1) wniosła sprzeciw od nakazu zapłaty wraz z wnioskiem o przywrócenie terminu do wniesienia sprzeciwu. Pozwana domagała się oddalenia powództwa w całości oraz zasądzenia od powoda na rzecz pozwanej kosztów procesu według norm przepisanych.

Uzasadniając swoje stanowisko pozwana wskazała, że w dniu 1 września 2005 roku wyjechała do Wielkiej Brytanii, gdzie przebywała do marca 2009 roku. Do czasu wyjazdu z Polski pozwana, według własnych twierdzeń, prawidłowo wykonywała umowy z powodem i brak jest wobec tego przesłanek do zasądzenia od niej na rzecz powoda jakichkolwiek kwot. Nadto przed wyjazdem pozwanej do Wielkiej Brytanii powód wyraził zgodę na wstąpienie w prawa i obowiązki świadczeniodawcy wynikające z umów zawartych z pozwaną lekarza stomatologa B. S.. W związku z powyższym, zdaniem pozwanej, nie posiada ona legitymacji procesowej biernej do występowania w niniejszym procesie, albowiem za świadczenie usług w czasie pobytu pozwanej w Wielkiej Brytanii odpowiedzialna była B. S.. Pozwana zakwestionowała także datę, od której powód domaga się odsetek ustawowych, bowiem nie doręczono jej skutecznie wystąpienia pokontrolnego i wezwania do zapłaty. Powód, w ocenie pozwanej, nie udowodnił także zasadności naliczonych kar umownych. Natomiast w piśmie procesowym z dnia 8 lipca 2013. pozwana podała, iż ustalone przez powoda w wystąpieniu pokontrolnym kwoty nie zostały udowodnione, a dokument ten ma jedynie moc dokumentu prywatnego. Przede wszystkim, wystąpienie pokontrolne nie stanowi dowodu, że pozwana wykazała do rozliczeń z NFZ świadczenia wymienione w tym wystąpieniu oraz, że świadczeń tych nie odnotowano w indywidualnej dokumentacji pacjentów oraz, że pozwany zapłacił pozwanej za wykonanie tych świadczeń. Pozwana nie uczestniczyła w kontroli przeprowadzonej w jej gabinecie, a o rozpoczęciu kontroli nie została powiadomiona, co skutecznie uniemożliwiało pozwanej dochodzenie jej praw. Ponadto, wystąpienie pokontrolne nie zostało wysłane na wskazany w umowach z powodem adres pozwanej, ale na inny adres, będący adresem jej miejscem zamieszkania.

Postanowieniem z dnia 7 czerwca 2013r. Sąd przywrócił pozwanej termin do wniesienia sprzeciwu od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym z dnia 20 marca 2007r. oraz stwierdził, że nakaz zapłaty z dnia 20 marca 2007r. w sprawie (...)opatrzony klauzulą wykonalności utracił moc. (k. 73)

W odpowiedzi na sprzeciw pozwanej z dnia 15 lipca 2013r. powód domagał się zasądzenia od pozwanej na jego rzecz wskazanej w pozwie kwoty wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 19 sierpnia 2006r. do dnia zapłaty. Powód argumentował, iż w toku czynności kontrolnych stwierdzono nieprawidłowości w realizacji wiążących strony umów, w latach 2003-2006: wykazywanie do rozliczeń świadczeń, których faktu wykonywania nie odnotowano w dokumentacji medycznej, brak bądź nieprzydatność do użycia materiałów stomatologicznych, posługiwanie się w sposób nieuprawniony dokumentem „prawo wykonywania zawodu”, udzielenie świadczeń przez osobę nieuprawnioną. Powód wyraził zgodę na zastępstwo pozwanej przez B. S. jedynie w okresie od 1 września do 31 października 2005r. Jak wskazał powód, nie jest prawdą, że pozwana nie miała możliwości ustosunkowania się do wystąpień pokontrolnych, albowiem w dniu 11 sierpnia 2006r. skierowała ona do powoda pismo z prośbą o przedłużenie terminu do złożenia zastrzeżeń pokontrolnych. Za chybiony powód uważał także zarzut, że nie dokonał skutecznych doręczeń na adres pozwanej, gdyż doręczenia te zostały dokonane na adres ul. (...), J., będący wskazanym w umowie miejscem udzielania świadczeń przez pozwaną oraz adresem, pod jakim istniał wpis w Wielkopolskiej Izbie Lekarskiej. Wystąpienie pokontrolne w dniu 5 sierpnia 2006r. pod ww. adresem odebrał A. P. (1).

W piśmie z dnia 9 września 2013r. pozwana podniosła zarzut przedawnienia roszczeń powoda wymagalnych przed datą 13.02.2004r., powołując się na przepis art. 118 k.p.c. i 3-letni termin przedawnienia. Z ostrożności procesowej pozwana wniosła o zmniejszenie kary umownej jako rażąco wygórowanej. (k. 121)

W dalszej części procesu strony podtrzymały swoje stanowiska procesowe.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W latach 2002-2006 powód zawarł z pozwaną, prowadzącą indywidualną praktykę stomatologiczną, następujące umowy na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia stomatologicznego:

- umowa nr (...),

- aneks nr (...) do ww. umowy, przedłużający jej obowiązywanie do dnia 31 marca 2003r. i zmieniający numer tej umowy na (...),

- aneks nr (...) do ww. umowy, przedłużający jej obowiązywanie do dnia 31 grudnia 2003r.,

- umowa nr (...),

- umowa nr (...),

- aneks nr (...) do ww. umowy zmieniający jej numer na (...).

Wynagrodzenie za wykonywane w ramach ww. umów świadczenia były przelewane na rachunek pozwanej.

Dowód: umowa nr (...), aneks nr (...) do ww. umowy, aneks nr (...) do ww. umowy, umowa nr (...), umowa nr (...), aneks nr (...) do ww. umowy zmieniający jej numer na (...)- k. 8, rachunki – k. 100-115.

W dniu 14 marca 2006r. powód poinformował zastępującą pozwaną B. S. obecną w gabinecie pozwanej przy ul. (...) w J. o rozpoczęciu kontroli realizacji umów (...). Dnia 4 kwietnia 2006r. poinformowano pozwaną o rozszerzeniu kontroli na umowy (...), a także przedłużeniu kontroli dwóch pierwszych umów. Podczas kontroli w gabinecie stomatologicznym pozwanej obecna była lek. stom. B. S.. Zmieniony był harmonogram przyjęć pacjentów w stosunku do ustalonego w umowach z powodem, a G. S. nie mogła znaleźć części dokumentacji medycznej pacjentów, której również później nie uzupełniono. G. S. nie miała pozwolenia z Wielkopolskiej Rady Lekarskiej na prowadzenia praktyki w gabinecie pozwanej, które jest wymagane również w czasie zastępstwa.

Z przebiegu kontroli pracownicy powoda sporządzili protokół (...) z dnia 2 czerwca 2006r. oraz wystąpienie pokontrolne (...)z dnia 16 lipca 2006r., w którym stwierdzili następujące nieprawidłowości:

1. Kontrolowana lek. stom. B. P. (1) nie udzielała świadczeń od dnia 1 września 2005r. do dnia zakończenia czynności kontrolnych;

2. W zastępstwie kontrolowanej świadczeń od dnia 1 września 2005r. udziela lek. med. B. S.. (...) wyraził zgodę na zastępstwo tylko w terminie od 1.09.2005r. do dnia 31.10.2005r. i nie wyraził zgodę na zmianę harmonogramu pracy jak i zastępstwo po dniu 31.10.2005r. Lek.med. B. S. udzielająca świadczeń w zastępstwie nie posiada wpisu do rejestru Wielkopolskiej Izby Lekarskiej na miejsce udzielania świadczeń w J. przy ul (...);

3. Kontrolowana zmieniła samowolnie harmonogram pracy poradni, w stosunku do deklarowanego i obowiązującego zgodnie z zał. 2 do obowiązującej umowy.

4. Kontrolowana nie zgłosiła do NFZ planowanej przerwy w pracy, do czego była zobligowana zapisami § 9 Ogólnych warunków;

5. Na tablicy informacyjnej dla ubezpieczonych w poczekalni, brak było informacji wymaganych zapisami wynikającymi z § 10 ust. 4 pkt 2 i 8 i ust. 5 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozp. Min. Zdr. z dnia 6 października 2005r.;

6. W raportach składanych co miesiąc do rozliczeń z NFZ kontrolowana posługuje się trzema numerami prawa wykonywania zawodu. Kontrolowana posługiwała się aktualnym numerem prawa wykonywania zawodu tylko w sprawozdaniach w datach: 20-30 stycznia i 2,3,4,5 luty 2004r. Świadczenia wykonywane przez lek. stom. B S. są wykazywane do rozliczeń i opatrzone numerami prawa wykonywania zawodu, które de facto należą do lek. stom. B. P.;

7. Brak lub nieprzydatność do użycia materiałów stomatologicznych ze względu na przeterminowany okres ważności – co szczegółowo opisano w protokole. Świadczeniodawca realizujący umowę w zakresie leczenia stomatologicznego winien stosować materiały zgodne z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004r. w sprawie wykazy gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty (…);

8. Kontrolowana wykazywała do rozliczeń z NFZ świadczenia, których faktu wykonania nie odnotowano w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjentów – brak wpisu w karcie.

Nie było także rachunków za zdjęcia radiologiczne pacjentów.

Powód w zaleceniach pokontrolnych wezwał pozwaną do dokonania korekty raportów statystycznych, na podstawie których wypłacono jej nienależne wynagrodzenie oraz do zwrotu w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania nienależnie pobranych świadczeń w kwocie 77.811,20 zł oraz zapłaty naliczonych kar umownych w kwocie 11.052,25 zł, w tym za poszczególne lata:

- rok 2003 – 7.697,90 zł,

- rok 2004 – 368,75 zł,

- rok 2005 – 681,60 zł,

- rok 2006 – 2.304 zł.

W kolejnych latach kwoty przekwalifikowanych bądź zakwestionowanych świadczeń przedstawiały się następująco:

- rok 2003 – 7.697,90 zł,

- rok 2004 – 17.592 zł,

- rok 2005 – 52.048 zł,

- rok 2006 – 473,12 zł.

Wystąpienie pokontrolne zostało doręczone na adres ul. (...), J. w dniu 5 sierpnia 2006r. Odbiór przesyłki pod tym adresem potwierdził syn pozwanej A. P. (2). Wobec braku reakcji ze strony pozwanej, powód dwukrotnie wysłał jej wezwanie do zapłaty, których jednak pozwana nie odebrała.

W dniu 14 sierpnia 2006r. do siedziby powoda wpłynęło pismo pozwanej z dnia 11 sierpnia 2006r. z prośbą o przedłużenie jej terminu wykonania zaleceń pokontrolnych o dwa tygodnie.

Dowód: protokół kontroli (...)z dnia 2 czerwca 2006r., wystąpienie pokontrolne (...)z dnia 16 lipca 2006r. z dowodem doręczenia, wezwanie do zapłaty z dnia 27 września 2006r. wraz z dowodem nadania – k. 9, pismo pozwanej z dnia 11.08.2006r. – k. 94, zeznania świadka I. P. – k. 174-175, zeznania świadka D. G. – k. 145-146, zeznania świadka D. R. -146 .

W dniu 1 listopada 2005r. pozwana zawarła z lekarzem stomatologiem B. S. umowę o zastępstwo na czas nieobecności pozwanej w wykonywaniu świadczeń w ramach kontraktów z powodem. Wcześniej pozwana w piśmie z dnia 22 sierpnia 2005r. zwróciła się do powoda o wyrażenie zgody na zastępstwo na okres 2-3 miesięcy. Powód w piśmie z dnia 30 sierpnia 2005r. wyraził zgodę na pełnienie zastępstwa przez lek. stom. B. S. do dnia 31 października 2005r.

Dowód: umowa z dnia 1 listopada 2005r. – k. 95-96, pismo pozwanej z dnia 22.08.2005r. – k. 98, pismo powoda z dnia 30.08.2005r. – k. 99, zeznania świadka I. P. – k. 174-175, zeznania powódki – k. 190-191, zeznania świadka D. G. – k. 145-146, zeznania świadka D. R. -146 .

Pozwana w dniu 1 września 2005r. wyjechała do Wielkiej Brytanii, gdzie przebywała do marca 2009r. Pozwana udzieliła pełnomocnictwa ogólnego swojemu synowi A. P. (2).

Dowód: zeznania powódki – k. 190-191.

Ustalając wyżej opisany stan faktyczny Sąd miał na względzie, co następuje:

Strony były zgodne co do charakteru i treści łączącego je stosunku prawnego. Spór dotyczył tego, czy pozwana wywiązała się z łączącego strony kontraktu oraz zasadności naliczonych przez pozwanego kar umownych oraz kwot podlegających zwrotowi.

Sąd ustalił stan faktyczny w sprawie na podstawie zeznań pozwanej i powołanych świadków, a także dokumentów przedstawionych przez obie strony w postaci: umowy nr (...), aneksu nr (...) do ww. umowy, aneks nr (...) do ww. umowy, umowy nr (...), umowy nr (...), aneks nr (...) do ww. umowy zmieniający jej numer na (...), rachunków, protokołu kontroli (...)z dnia 2 czerwca 2006r., wystąpienia pokontrolnego (...)z dnia 16 lipca 2006r. z dowodem doręczenia, wezwania do zapłaty z dnia 27 września 2006r. wraz z dowodem nadania, pisma pozwanej z dnia 11.08.2006r., umowy z dnia 1 listopada 2005r., pisma pozwanej z dnia 22.08.2005r., pisma powoda z dnia 30.08.2005r.

Strony przedłożyły do akt niniejszej sprawy dokumenty prywatne, które Sąd uznał za wiarygodne. Autentyczność dokumentów prywatnych nie była kwestionowana przez żadną ze stron postępowania w oparciu o treść art. 232 k.p.c. w zw. z art. 252 k.p.c. i art. 253 k.p.c., również Sąd nie znalazł podstaw do tego, aby uczynić to z urzędu. Tym samym okazały się one istotne dla potrzeb rozstrzygnięcia tego sporu.

Zeznania wszystkich świadków, z których zeznań przeprowadzono dowód okazały się przydatne dla ustalenia stanu faktycznego w niniejszej sprawie.

Świadkowie D. G. (k. 145) oraz I. P. (k. 174-175) brały udział w czynnościach kontrolnych w gabinecie pozwanej z ramienia Narodowego Funduszu Zdrowia, stąd ich wiedza na temat przebiegu tej kontroli oraz jej wyników. Podpisy tych świadków widnieją pod protokołem kontroli z dnia 2 czerwca 2006r. Świadkowie potwierdzili okoliczności powołane przez powoda w pozwie i dalszych pismach procesowych, ich zeznania korespondują z treścią dokumentów przedstawionych przez strony, a ich zeznania okazały się logiczne, spójne i wyczerpujące. Wobec powyższego Sąd dał wiarę zeznaniom obu świadków w całości i uznał je za przydatne do rozstrzygnięcia istotnych w sprawie okoliczności.

Zeznania świadka D. R. (k. 146), pracownika powoda, kierownika Delegatury NFZ w P., Sąd ocenił podobnie, jak zeznania pozostałych w świadków. Przede wszystkim, jako pracownik NFZ, świadek posiadała wiedze na temat zawartego z pozwaną kontraktu oraz ustanowienia zastępstwa przez pozwaną, kontroli w jej gabinecie, sposobu płatności, a także procedur postępowania powoda.

Pozwana B. P. (1) (k. 190-191) w swoich zeznaniach wyjaśniła okoliczności zaprzestania prowadzenia przez nią gabinetu w J. oraz wyjazdu do Wielkiej Brytanii. Jej zeznania nie wzbudziły wątpliwości Sądu, ani nie były kwestionowane przez stronę przeciwną.

W postanowieniu z dnia 24 kwietnia 2014r. (k. 191) Sąd pominął wnioski dowodowe pozwanej zawarte w piśmie procesowym z dnia 7 stycznia 2014r., a mianowicie: o wystąpienie do administratora danych PESEL celem ustalenia imion i nazwisk osób oraz adresów osób wskazanych w złożonym do akt niniejszej sprawy protokole kontroli oraz wystąpieniu pokontrolnym oraz o przeprowadzenie dowodu z zeznań ww. osób w charakterze świadków na okoliczność, czy pozwana wykonała na rzecz tych osób usługi stomatologiczne. W niniejszej sprawie Sąd wydał nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym, od którego pozwana skutecznie wniosła sprzeciw. Doręczając pozwanej nakaz i odpis pozwu Sąd pouczył pozwaną, stosownie do treści art. 503 § 1 k.p.c., w sprzeciwie pozwany powinie wskazać, czy zaskarża nakaz zapłaty w całości, czy w części, przedstawić zarzuty, które pod rygorem ich utraty należy zgłosić przed wdaniem się w spór co do istoty sprawy, oraz okoliczności faktyczne i dowodowe. Sąd pomija spóźnione twierdzenia i dowody, chyba że strona uprawdopodobni, że nie zgłosiła ich w sprzeciwie bez swojej winy lub że uwzględnienie spóźnionych twierdzeń i dowodów nie spowoduje zwłoki rozeznaniu sprawy albo że występują inne wyjątkowe okoliczności.

Pozwana w piśmie procesowym z dnia 7 stycznia 2014r. powołała dowody, które miała możliwość zgłoszenia już w sprzeciwie, albowiem dotyczyły one danych osób wskazanych w protokole pokontrolnym, doręczonym jej wraz z odpisem pozwu i sprzeciwem. Sąd uznał zatem te wnioski dowodowe pozwanej za spóźnione.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługiwało na uwzględnienie w przeważającej części.

Powód domagał się zapłaty przez pozwanej nienależnie wypłaconej kwoty 77.811,20 zł oraz zapłaty kary umownej w wysokości 11.052,25 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 1 grudnia 2009r. do dnia zapłaty.

Jako podstawę prawną swoich roszczeń powód wskazywał umowę na udzielanie świadczeń stomatologicznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Pozwana kwestionowała żądanie powoda w całości, podnosząc że zarzut częściowego przedawnienia roszczeń powoda, wskazując, iż powód nie wykazał istnienia swoich roszczeń, przede wszystkim tego, aby pozwana otrzymała od powoda jakiekolwiek nienależne świadczenie.

Pozwana podniosła zarzut braku legitymacji procesowej biernej po swojej stronie, wynikającej z faktu zastępowania jej przez lekarza stomatologa B. S., która zdaniem pozwanej wstąpiła w jej prawa i obowiązki w odniesieniu do kontraktu z powodem. W ocenie Sądu nie sposób jednak podzielić stanowiska pozwanej w tej kwestii. Przede wszystkim z treści umowy na udzielanie świadczeń stomatologicznych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego nr 15R/ (...), Aneksu nr (...) dla kontraktu stomatologicznego na czas określony z dnia 23 grudnia 2002r., aneksu nr (...) dla kontraktu stomatologicznego na czas określony z dnia 28 lutego 2003r., umowy nr (...) o udzielanie świadczeń zdrowotnych – leczenie stomatologiczne z dnia 31 grudnia 2003r, umowy nr (...) z o udzielanie świadczeń zdrowotnych – leczenie stomatologiczne z dnia 29 grudnia 2004r. wprost wynika, iż stronami umowy był Narodowy Fundusz Zdrowia oraz pozwana B. P. (1). Fakt zastępstwa pozwanej przez B. S. pozostaje bez wpływy na wynikające z kontraktu z powodem zobowiązania pozwanej. Powód bowiem wyraził zgodę na zastępstwo pozwanej jedynie w okresie od 1 września 2005r. do 31 października 2005r. Wykonywanie przez B. S. po 31 października 2005r. pracy w gabinecie pozwanej odbywało się zatem bez zgody powoda. Zawarta przez pozwaną i B. S. umowa z dnia 1 listopada 2005r., w której pozwana dokonała cesji najmu gabinetu, nieodpłatnie udostępniła wyposażenie tegoż i zobowiązała się przekazywać B. S. kwoty tytułem wynagrodzenia za usługi z NFZ, nie odniosła skutku w stosunkach pomiędzy stronami niniejszego procesu, skoro powód nie wyraził na to zgody.

Sąd rozważył następnie zasadność podniesionego przez pozwaną zarzutu przedawnienia roszczeń powoda dotyczących zwrotu nienależnych kwot od dnia 1 stycznia 2003r. do dnia 13 lutego 2004r. Według pozwanej termin przedawnienia wynosi lat 3, albowiem jest to roszczenie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej. Pozew w sprawie niniejszej został wniesiony dnia 13 lutego 2007r. Sąd podziela utrwalony w doktrynie pogląd, iż roszczenie Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot nienależnie przekazanych środków finansowych oraz o zapłatę kar umownych nie może być zaliczone do roszczeń związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej. Termin przedawnienia tych roszczeń wynosi zatem lat 10 (Agnieszka Pietraszewska – Macheta, Komentarz do art. 136 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, LEX). Zważywszy zatem na datę wniesienia pozwu, termin przedawnienia roszczeń powoda względem pozwanej nie upłynął w stosunku do żadnej części żądanej przez niego kwoty.

W kwestii winy pozwanej należy zauważyć, że odpowiedzialność kontraktowa oparta jest co do zasady na winie dłużnika, i to winie domniemanej. W art. 471 k.c. zawarte jest bowiem domniemanie, że niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązana nastąpiło na skutek okoliczności, za które dłużnik ponosi odpowiedzialność (wyrok SN z dnia 7 lipca 2005 r., V CK 869/04, LEX nr 150649). To na pozwanej ciążył więc ciężar dowodu, że nie ponosił odpowiedzialności za nienależyte wykonanie zobowiązania. Wymagałoby to wykazania, że niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania umownego jest następstwem okoliczności, za które nie ponosi on odpowiedzialności, co będzie oznaczało zwolnienie się dłużnika (egzonerację) z obowiązku naprawienia szkody. Dłużnik może na dwa sposoby wykazać, że niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania umownego jest następstwem okoliczności, za które nie ponosi on odpowiedzialności, czyli okoliczności, które go „nie obciążają”. Po pierwsze, może wykazać konkretną okoliczność, która była przyczyną niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania (oczywiście musi to być przyczyna, za którą dłużnik nie odpowiada). Po drugie, może wykazać, że okoliczność, która była przyczyną niewykonania (nienależytego wykonania) zobowiązania nie należy do grupy tych, za które on odpowiada, bowiem sam dołożył należytej staranności. W tym drugim wypadku dłużnik jedynie wykazuje, że przyczyny naruszenia są inne niż te, za które on odpowiada, choć nie wskazuje jednocześnie na konkretną przyczynę (por. K. Zagrobelny (w:) Kodeks..., s. 848; T. Pajor, Odpowiedzialność dłużnika..., s. 277; T. Wiśniewski (w:) Komentarz..., s. 519; A. Rembieliński (w:) Kodeks..., s. 458).

Prawa i obowiązki stron kształtują powołane w części ustalającej umowy oraz Ogólne warunków umów o udzielania świadczeń zdrowotnych Narodowego Funduszu Zdrowia, obowiązując w kolejnych latach obowiązywania kontraktów („OWU”).

Par. 29 OWU określa następujące obowiązki świadczeniodawcy:

1) prowadzenie dokumentacji medycznej na zasadach określonych w odrębnych przepisach oraz umowie;

2) sporządzanie sprawozdań statystycznych i finansowych zgodnie z obowiązującymi przepisami;

3) pisemne przekazywanie informacji, zaświadczeń i opinii niezbędnych do realizacji zadań Funduszu,

4) sporządzenia dodatkowych informacji i sprawozdań na wniosek Oddziału Funduszu.

Stosownie do treści § 6 pkt. 1 OWU, świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za udzielania lub zaniechanie udzielania świadczeń przez osoby przez siebie zatrudnione lub udzielające świadczeń w jego imieniu na innej podstawie niż umowa o pracę, a także osoby którym udzielanie świadczeń powierzył oraz odpowiada za szkody powstałe w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczenia przez osoby przez siebie zatrudnione lub udzielające świadczeń w jego imieniu na innej podstawie niż umowa o pracę, a także osoby, którym udzielanie świadczeń powierzył oraz odpowiada za szkody powstałe w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń.

Zgodnie z § 9 pkt. 4 OWU w przypadku zaistnienia okoliczności stanowiących przeszkodę w wykonaniu umowy, Świadczeniodawca zobowiązany jest do poinformowania Oddziału Funduszu, nie później niż w terminie 7 dni, o zaistnieniu tych okoliczności. Oddział Funduszu wyznacza Świadczeniodawcy odpowiedni do okoliczności termin do usunięcia przeszkód w wykonaniu umowy. W przypadku nieusunięci przeszkód w wyznaczonym terminie lub niemożności ich usunięcia Oddział Funduszu rozwiązuje umowę.

W ustalonym przez Sąd stanie faktycznym, stwierdzić należało, że pozwana nie wywiązała się z ciążących na niej obowiązków. Nie wykazała ona, wbrew ciążącemu na niej stosownie do treści art. 6 k.c. ciężarowi dowodowemu, aby nieprawidłowości wykazane w postępowaniu kontrolnym prowadzonym przez powoda, nie miały miejsca. Powód, za to, przedstawił dowody w postaci dokumentów i zeznań świadków, którymi wykazał prawidłowość przeprowadzonej kontroli, a także istnienie uchybień stwierdzonych w protokole pokontrolnym.

Pozwana zarzucała, iż nie została poinformowana o zamiarze przeprowadzenia kontroli w jej gabinecie. Z zeznań świadka I. P. (k. 175) wynika, że powód nie informuje świadczeniodawców o zamiarze przeprowadzenia kontroli i jest to normalna praktyka. Natomiast już po wszczęciu kontroli informuje o jej ewentualnym rozszerzeniu oraz doręcza protokół kontroli i wystąpienie pokontrolne wyznaczając termin do ustosunkowania się świadczeniodawcy do wniosków kontroli. Powód wszczął kontrolę w sposób prawidłowy, a następnie doręczył protokół kontroli i wystąpienie pokontrolne na adres ul. (...) w J., gdzie odebrał je syn pozwanej A. P. (1) dnia 5 sierpnia 2006r. Przeprowadzona przez powoda kontrola w gabinecie pozwanej spełniała wymogi określone w art. 64 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2008.164.1027 j.t.). Z dużym prawdopodobieństwem zatem stwierdzić można, iż pozwana miała wiedzę o kontroli powoda i jej wynikach. Dowodzi tego także pismo pozwanej z dnia 11 sierpnia 2006r. z prośbą o przedłużenie jej terminu do wyjaśnienia odnotowanych nieprawidłowości. Adres, na jaki powód dokonywał doręczeń kolejnych pism skierowanych do pozwanej, to jest ul. (...) J., również uznać należy za prawidłowy, albowiem zgodnie z łączącą strony umową, pod tym adresem wykonywane były świadczenia przez pozwaną. Ponadto takim adresem pozwana opatrywała rachunki wystawiane powodowi za świadczone usługi, a także jest to adres, pod jakim figuruje wpis w Wielkopolskiej Izbie Lekarskiej. Zarzuty odnoszące się do posługiwania się przez powoda nieprawidłowym adresem są zatem całkowicie chybione.

Pozwana, wbrew ciążącemu na niej stosownie do treści § 11 pkt. 2 OWU, nie spełniła wymagań co do zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń. Par. 11 pkt. 2 OWU stanowi, iż w przypadku okresowego i przemijającego braku możliwości udzielania świadczeń, Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia we własnym zakresie ciągłości udzielania świadczeń przez innego wyznaczonego przez siebie Świadczeniodawcę, z którym Fundusz zawarł umowę, spełniającego warunki przewidziane w umowie oraz inne warunki określone przez Fundusz dla Świadczeniodawców.

Jakkolwiek pozwana zawarła z B. S. w dniu 1 listopada 2005r. umowę o zastępstwo, a faktycznie już od 1 września 2005r. B. S. zastępowała ją w pełnieniu obowiązków wynikających z kontraktu z powodem, to jednak nie doprowadziła do formalnego uregulowanie tej kwestii w sposób zgodny z umową z powodem. Przede wszystkim powód wyraził zgodę na zastępstwo pozwanej przez B. S. tylko do dnia 31 października 2005r. (2 m-ce), a po tym terminie pozwana nie czyniła dalszych starań o zaakceptowanie tej osoby w charakterze jej zastępcy. Co więcej, nie doprowadziła do zawarcia umowy przez powoda z B. S., o czym mowa w wyżej cytowanym przepisie. Dla powoda zatem to pozwana była stroną umowy o świadczenie usług zdrowotnych. Istotnym jest, że pozwana zawarła z powodem kolejną umowę na rok 2006, nie mając pewności co do możliwości jej osobistego wykonywania.

Wbrew twierdzeniom pozwanej, iż do uchybień stwierdzonych przez powoda doszło w czasie pracy zastępującego ją lekarza, dowody przedstawione przez powoda wskazują, że większość korekt i naliczonych kar umownych obejmowała lata 2004-2005, czyli czas, gdy pozwana osobiście pracowała w gabinecie.

Powód wykazał także nie spełnienie przez pozwaną wymogów prowadzenia dokumentacji świadczonych usług oraz dostarczenia tej dokumentacji pozwanemu.

Jak wskazano w § 19 pkt 2 OWU, należności z tytułu umowy za realizację świadczeń w okresie sprawozdawczym, Oddział Funduszu wypłaca miesięcznie z dołu w terminie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2003r. w sprawie ogólnych warunków udzielania świadczeń zdrowotnych (…), liczonym od dnia doręczenia przez Świadczeniodawcę prawidłowo sporządzonych dokumentów, o których mowa w § 28 ust. 1 Płatności dokonuje się przelewem na rachunek bankowy wskazany przez Świadczeniodawcę (…). Zgodnie natomiast z § 20 ust. 2 OWU, przedstawienie przez Świadczeniodawcę dokumentów, w których mowa w § 28 ust. 1, sporządzonych w sposób nieprawidłowy, może spowodować, w zależności od stwierdzonych uchybień, wstrzymanie płatności całości lub części należności.

Pozwana nie kwestionowała tego, iż nie dostarczyła pozwanemu wymaganych dokumentów w wymaganym przepisami terminie, ale także nie uzupełniła tych braków na wezwanie powoda zawarte w wystąpieniu pokontrolnym. Podkreślić w tym miejscu trzeba, że pozwana nie wniosła zastrzeżeń do nieprawidłowości stwierdzonych przez powoda w wystąpieniu pokontrolnym, ani nie zakwestionowała wyników kontroli. Pozwana jedynie wniosła o przedłużenie terminu do ustosunkowania się do wyników kontroli. Pismo to jednak pozostało bez odpowiedzi ze strony powoda. Sąd, w ustalonym stanie faktyczny, doszedł do przekonania, że pozwana nie wykonała zobowiązania wynikającego z kontraktów zawartych z powodem, wobec czego powód słusznie zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń i zapłaty kar umownych.

Pozwana wskazywała także na kwestionowane przez powoda rachunki za protetykę, jednak z protokołu kontroli, jak również zeznań świadków nie wynika, aby były one przedmiotem kontroli.

Zgodnie art. 483 § 1 k.c. można zastrzec w umowie, że naprawienie szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania niepieniężnego nastąpi przez zapłatę określonej sumy. Zgodnie z art. 484 § 1 k.c. w razie niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania kara umowna należy się wierzycielowi w zastrzeżonej na ten wypadek wysokości bez względu na wysokość poniesionej szkody. Żądanie odszkodowania przenoszącego wysokość zastrzeżonej kary nie jest dopuszczalne, chyba że strony inaczej postanowiły. W myśl § 2, jeżeli zobowiązanie zostało w znacznej części wykonane, dłużnik może żądać zmniejszenia kary umownej; to samo dotyczy wypadku, gdy kara umowna jest rażąco wygórowana.

Powód naliczył kary umowne pozwanej w kolejnych latach na podstawie następujących postanowień umowy:

- w roku 2003 z tytułu naruszenia § 40 ust. 6 b umowy na udzielania świadczeń stomatologicznych zawartej na rok 2003, zgodnie z którym świadczeniodawca jest zobowiązany do zapłaty kary umownej w przypadku: a) nie prowadzenia wymaganej umową dokumentacji medycznej – w wysokości do 1,5 % maksymalne kwoty zobowiązania Kasy Chorych wobec Świadczeniodawcy, o której mowa w § 22 ust.1; b) prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób niezgodny z zasadami określonymi w załączniku nr 6 w wysokości 1% maksymalnej kwoty zobowiązania Kasy Chorych wobec Świadczeniodawcy o której mowa w § 22 ust.1.,

- w roku 2004 na podstawie § 32 ust. 1 obowiązujących w 2004 r. Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w wysokości 0,5% kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy,

- w roku 2005 na podstawie § 32 ust. 1 obowiązujących w 2004 r. Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w wysokości 1 % kwoty umowy,

- w roku 2006 na podstawie § 29 ust. 1 pkt. 1 lit. g Ogólnych warunków umów o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozp. Min. Zdr. z dnia 6 października 2005r., obowiązujących w 2006 roku kary umownej z tytułu:

- przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Narodowy Fundusz Zdrowia dokonał płatności nienależnych środków – kara umowna wynosząca 2% kwoty zobowiązania,

- niepodania do wiadomości świadczeniobiorców zasad rejestracji i organizacji udzielania świadczeń, zgodnie z § 10 ust. 1, 4 i 5 c, nie umieszczania informacji, o której mowa w § 10 ust. 2 i 3 – kara umowna wynosząca 1 % kwoty zobowiązania.

Pozwana zgłosiła żądanie obniżenia kary umownej jako rażąco wygórowanej, które Sąd uznał za uzasadnione w odniesieniu do kary umownej za rok 2003, naliczonej w kwocie 7.697,90 zł. Niewątpliwie, w porównaniu z karami naliczonymi za lata kolejne (2004-368,75 zł, 2005-681,60 zł, 2006-2.304 zł), kwota kary umownej za rok 2003 jest wysoka, dwukrotnie wyższa niż suma kar za kolejne lata. Zasady naliczania kar umownych w kolejnych latach były zatem dużo korzystniejsze od tych stosowanych w 2003r. Sąd zmniejszył wysokość kary umownej o 5.000 zł.

O odsetkach orzeczono na podstawie art. 359 § 1 k.c. i art. 481 § 1 k.c. Wezwanie do zapłaty, które powód wysłał pozwanej datowane jest na dzień 29 września 2006r. Ze względu na to, że wezwanie to faktycznie nie zostało pozwanej doręczone, pomimo jego dwukrotnego awizowania, Sad przyjął 14-dniowy termin na jego doręczenie. W związku z tym, że powód wezwał pozwaną do zapłaty w terminie 14- dniowym, Sąd ustalił termin zapłaty na dzień 25 października 2006r. Zatem dniem początkowym wymagalności roszczenia jest dzień 26 października 2006r., od którego zasądzono odsetki, oddalając roszczenie o odsetki za okres od dnia 19 sierpnia do 25 października 2006r.

O kosztach procesu Sąd rozstrzygnął, mając na względzie art. 98 k.p.c., obciążając nimi w całości pozwaną jako stronę przegrywającą proces. Powód uległ bowiem jedynie w niewielkim zakresie, co do części roszczenia o odsetki i kary umowne. Na koszty procesu składają się opłata sądowa od pozwu w kwocie 1111 zł, oraz koszty zastępstwa procesowego powoda w kwocie 3.617 zł, ustalona w oparciu o § 6 ust. 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz.U. Nr 2013 poz. 480).

SSO Jacek Musielak