Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 17 listopada 2016 r.

Sąd Apelacyjny w Poznaniu - Wydział I Cywilny w składzie:

Przewodniczący:	SSA Małgorzata Gulczyńska (spr.)
Sędziowie:	SA Bogusława Żuber SA Jacek Nowicki
Protokolant:	st. sekr. sądowy Ewa Gadomska

po rozpoznaniu w dniu 3 listopada 2016 r. w Poznaniu

na rozprawie

sprawy z powództwa (...) spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w W. (dawniej (...) spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w W.)

przeciwko Narodowemu(...) (...) Oddział Wojewódzki z siedzibą w P.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Okręgowego w Poznaniu

z dnia 20 czerwca 2013 r., sygn. akt I C 3266/11

I.  zmienia zaskarżony wyrok w ten sposób, że:

1.  kwotę zasądzoną w punkcie 1. obniża do 7.956 zł (siedem tysięcy dziewięćset pięćdziesiąt sześć złotych) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 12 grudnia 2011 r. do dnia zapłaty, a w pozostałej części powództwo oddala;

2.  w puncie 3 zasądza od powoda na rzecz pozwanego 7.217 zł tytułem kosztów postępowania;

I.  oddala apelację w pozostałej części;

II.  zasądza od powoda na rzecz pozwanego 28.184 zł tytułem kosztów postępowania apelacyjnego i kasacyjnego;

III.  nakazuje ściągnąć od powoda na rzecz Skarbu Państwa – Sąd Apelacyjny w Poznaniu 18.786 zł tytułem opłaty od skargi kasacyjnej, od uiszczenia której pozwany został zwolniony.

SSA Bogusława Żuber SSA Małgorzata Gulczyńska SSA Jacek Nowicki

I ACa 1448/15

UZASADNIENIE

Powód (...) Sp. z o.o. z siedzibą w W., obecnie działający pod nazwą (...) spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w W., wniósł o zasądzenie od Narodowego (...) (...) Oddziału Wojewódzkiego kwoty 395.148 zł z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu oraz o zasądzenie kosztów procesu.

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa i o zasądzenie od powoda kosztów procesu.

Zaskarżonym wyrokiem Sąd Okręgowy w Poznaniu zasądził od pozwanego na rzecz powoda 383.673 zł z ustawowymi odsetkami od 12 grudnia 2011 r. do dnia zapłaty, oddalił powództwo w pozostałej części i zasądził od pozwanego na rzecz powoda 26.975 zł tytułem kosztów procesu. Podstawę rozstrzygnięcia Sądu Okręgowego stanowiły następujące ustalenia faktyczne i rozważania prawne.

Decyzją z 12 lutego 2009 r. Wojewoda (...) wpisał do rejestru zakładów opieki zdrowotnej (...) Centrum (...) w P.. Zakład ten został utworzony przez (...) Sp. z o.o. z siedzibą w W. i zajmuje się świadczeniami z zakresu radioterapii onkologicznej.

Dnia 1 lutego 2009 r. została zawarta umowa o świadczenie usług medycznych w zakresie radioterapii onkologicznej, w tym brachyterapii, pomiędzy powodem – (...) Sp. z o.o., który utworzył (...) Centrum (...) w P., a Centrum Medycznym (...) Sp. z o.o. Świadczeniodawca miał wystawiać faktury VAT wg aktualnie obowiązujących cen Narodowego (...), zaś płatność za te usługi miała być dokonywana przez Centrum Medyczne (...) Sp. z o.o. Umowę zawarto na czas od dnia 1 lutego 2009 r. do dnia 31 grudnia 2011 r.

W okresie od 17 lutego 2009 r. do 15 kwietnia 2009 r. wykonano 56 zabiegów radioterapii. Wartość tych zabiegów wynosiła łącznie 254.388 zł. W sierpniu i we wrześniu 2009 r. wykonano 23 zabiegi brachyterapii za 116.280 zł. Jeden zabieg teleradioterapii wykonano osobie, u której zdiagnozowano zmianę łagodną, pozostałe zabiegi, także brachyterapii zostały wykonane pacjentom ze stwierdzonym nowotworem.

Wskazane powyżej procedury medyczne realizowano z intencją radykalną i z intencją paliatywną. Intencja radykalna zmierza do wyleczenia chorego na nowotwór przy możliwie niskim ryzyku poważnych działań niepożądanych. Zaniechanie lub opóźnienie radioterapii radykalnej skutkowałoby poważnym uszkodzeniem organizmu w postaci większego prawdopodobieństwa niewyleczenia chorego. Intencja paliatywna ma na celu zmniejszenie dolegliwości nieuleczalnie chorego pacjenta oraz przedłużenie mu życia i jest realizowana w stanach bezpośredniego zagrożenia życia.

W przypadku wykonanej u powoda radioterapii oftalmopatii tarczycowej chodziło o zmniejszenie dolegliwości chorego. Zabieg ten nie był wykonany w stanie zagrożenia zdrowotnego i mógł być odroczony. Koszt tego zabiegu wyceniony został na kwotę 11.475 zł.

Zabiegi brachyterapii, wykonane u 23 pacjentów w sierpniu i wrześniu 2009 r., mogły być wykonane bez narażenia na pogorszenie stanu zdrowia chorych w innym ośrodku (np. w (...) Centrum (...)pod warunkiem, że wykonano by je w tym samym lub w następnym dniu.

Spośród 9 pacjentów leczonych w lutym 2009 r., trzech wymagało natychmiastowego leczenia, zaś pozostali mogli podjąć je w (...) Centrum (...) pod warunkiem przyjęcia ich po 7 dniach oczekiwania.

Każdy z 30 pacjentów leczonych w marcu 2009 r. mógł być leczony w (...) Centrum (...)pod warunkiem podjęcia leczenia w tym samym dniu lub w dniu następnym, z wyłączeniem pacjenta, u którego stwierdzono oftalmopatię tarczycową.

Każdy z 17 pacjentów, leczonych w kwietniu 2009 r. mógł być leczony w (...) Centrum (...)pod warunkiem przyjęcia ich po 5 dniach oczekiwania.

Rada Naukowa Centrum (...)– Instytutu im. (...) w W. wyraziła opinię, że medyczne procedury onkologiczne należy traktować jako ratujące życie. Opinia ta jest zgodna z opinią biegłego R. D., który jest również Krajowym Konsultantem w zakresie radioterapii onkologicznej.

Powód w piśmie z 15 kwietnia 2010 r. zwrócił się do pozwanego o sfinansowanie wykonanych świadczeń. Pozwany odmówił zapłaty stwierdzając, że wykonane świadczenia nie są ratującymi życie.

W 2009 r. świadczenia z zakresu teleradioterapii i brachyterapii na podstawie umowy z pozwanym wykonywało (...) Centrum (...) a także Szpital (...) w zakresie ginekologii i Szpital (...) w zakresie okulistyki. Umowy z tymi świadczeniodawcami zawarto w dniu 1 lutego 2009 r. Mimo zawartej umowy Szpital (...) nie wykonywał tych zabiegów – kierował swoje pacjentki do (...) Centrum (...) Przeciętny okres oczekiwania na świadczenie teleradioterapii wynosił 2-4 tygodni. Czas oczekiwania w rzeczywistości wynosił 3 do 4 miesięcy.

Czas oczekiwania na świadczenie teleradioterapii w (...) Centrum (...) w okresie od 17 lutego 2009 r. do 15 lipca 2009 r. wynosił ok. 30 dni. Zabiegi brachyterapii w okresie od sierpnia do września 2009 r. wykonywano niezwłocznie, po stwierdzeniu przez lekarza prowadzącego takiej konieczności.

Przechodząc do rozważań prawnych Sąd Okręgowy wskazał, że art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. stanowi, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia, a obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, zaś warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Świadczenia medyczne będące przedmiotem niniejszego procesu, zostały wykonane przez powoda w czasie obowiązywania ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r., nr 14, poz. 89, dalej u.z.o.z.). Przepis art. 7 tej ustawy stanowił, że zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Przepis ten nakłada na lekarzy i podmioty lecznicze bezwzględny obowiązek podjęcia w tych sytuacjach działań medycznych. Taki sam obowiązek nakłada na te podmioty przepis art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r., nr 277, poz. 1634, dalej u.z.l.l.d.), który stanowi, że lekarz ma obowiązek udzielić pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Sąd odwołał się także do art. 19 i art. 5 ust. 33 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r., nr 164 poz. 1027, dalej u.ś.o.z.f.ś.p.), które stanowią, że w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie, a udzielający ich świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej. Stan nagły definiuje art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. nr 191, poz. 1410 wraz z późn. zm., dalej u.p.r.m.) jako stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Sąd pierwszej instancji stwierdził, że świadczenia zdrowotne wykonane przez powoda w okresach poprzedzających formalne zawarcie umów z pozwanym, były świadczeniami wykonanymi w stanie nagłego zagrożenia zdrowia. Wyjątkiem był zabieg o wartości 11.475 zł, wykonany u pacjenta, u którego stwierdzono oftalmopatię tarczycową. Sąd uznał, że uzasadnione jest żądanie zapłaty za wykonane świadczenia medyczne w pozostałym zakresie, czyli co do kwoty 383.673 zł (395.148 zł –11.475 zł).

Sąd Okręgowy za bezzasadne uznał twierdzenie pozwanego, że świadczenia wykonane przez powoda, mogły być w tym samym czasie wykonane przez (...) Centrum (...) które miało kontrakt z pozwanym na tego rodzaju świadczenia medyczne. Na świadczenia radioterapii w okresie od lutego do sierpnia 2009 r. pacjenci oczekiwali bowiem około 30 dni, co wynika z informacji Centrum, zawartej w piśmie z dnia 10 kwietnia 2012 r. Informację tego Centrum, że zabiegi brachyterapii w sierpniu i wrześniu 2009 r. były wykonywane bez oczekiwania Sąd uznał za niezgodną z wiedzą świadków M. S. (1) i B. M.. Za istotne uznano zwłaszcza zeznania B. M., ponieważ świadek, z racji pełnionej u pozwanego funkcji, dysponowała wiedzą dotyczącą czasu oczekiwania na zabiegi i wg świadka czas ten wynosił 2-4 tygodni.

Sąd Okręgowy wskazał, że (...) Centrum(...)wykazało tzw. niedowykonania. Pozwany zapłaciłby zatem za świadczenia, wykonane przez powoda, gdyby wykonał je inny świadczeniodawca. Odwołując się do wiedzy powszechnej Sąd podniósł, że osoby ze schorzeniami onkologicznymi wyjątkowo bacznie obserwują wszystko to, co jest związane z ich chorobą, zawsze z nadzieją przyjmują informacje o nowych sposobach leczenia, o powstaniu nowych placówek leczniczych, które dysponują odpowiednim, nowoczesnym sprzętem leczniczym. Taka sytuacja zaistniała zapewne w związku z powstaniem lecznicy powoda w P., skoro, jak stwierdziła świadek B. M., część pacjentów, wobec których wykonano zabiegi lecznicze, nie przedstawiła nawet skierowań na te zabiegi. Uprawnienia chorego do wyboru miejsca leczenia wykluczają zasadność zarzutu pozwanego, że osoby leczone u powoda winny leczyć się w placówce leczniczej, która była związana kontraktem z pozwanym. Pozwany dysponował środkami na opłacenie tego typu zabiegów i skoro zostały one wykonane i wspomogły osoby chore, to nie mogą pozostać niezapłacone. Świadczeniodawca wykonał zabiegi, które chorym gwarantuje Konstytucja RP. Jeżeli państwo nie potrafi tak zorganizować systemu leczenia, aby zagwarantować za nie zapłatę, to nie może to być problemem obywatela i placówki leczniczej, która mu to leczenie zapewnia.

O odsetkach Sąd Okręgowy rozstrzygnął na podstawie art. 481 § 1 k.c., natomiast w przedmiocie kosztów postępowania zgodnie z art. 100 k.p.c.

Apelację od powyższego wyroku wywiódł pozwany, który zarzucił naruszenie przepisów:

– art. 233 k.p.c., polegające na pominięciu istotnych dla sprawy okoliczności, skutkujące błędnymi ustaleniami faktycznymi;

– art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, art. 30 ustawy o zawodzie lekarza (…) oraz art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez błędną interpretację i niewłaściwe zastosowanie i art. 132 tej ustawy przez błędną interpretację i jego niezastosowanie.

Apelujący wniósł o zmianę wyroku w zaskarżonej części i oddalenie powództwa w całości oraz obciążenie powoda kosztami postępowania za obie instancje.

Powód wniósł o oddalenie apelacji i obciążenie pozwanego kosztami postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny wyrokiem z 19 grudnia 2013 r. oddalił apelację i zasądził od pozwanego na rzecz powoda 5.400 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.

Sąd odwoławczy zaaprobował zarówno ustalenia faktyczne, jak i ocenę prawną dokonaną przez Sąd Okręgowy. W szczególności za prawidłowe uznał – dokonane na podstawie dowodu z opinii biegłego, poparte opinią Rady Naukowej Centrum (...)– zakwalifikowanie świadczeń w zakresie radioterapii w chorobach nowotworowych jako świadczeń udzielanych w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego. Za nieuzasadnione uznał natomiast zarzuty naruszenia prawa materialnego. Wszystkie przedstawione przez powoda przypadki stanowiły przedmiot analizy biegłego, który – z wyjątkiem jednego świadczenia – uznał je za niecierpiące zwłoki. Tym samym wykonanie tych świadczeń należy zakwalifikować jako ratujące zdrowie i życie, a więc odpowiadające dyspozycji art. 7 u.z.o.z., art. 30 u.z.l.d. i art. 19 u.ś.o.z.f.ś.p. Porównanie terminów wskazanych przez biegłego, w jakich chorym powinny zostać udzielone świadczenia, aby przyniosły oczekiwane efekty, z terminami oczekiwania na ich wykonanie w (...) w P., wskazuje na to, że instytucja ta nie miała realnych możliwości wykonania świadczeń we wskazanych przez biegłego terminach. Z faktu, że w (...) zdarzały się sporadyczne okresy krótszego oczekiwania na wykonanie zabiegów z dziedziny radioterapii, nie można w sposób przekonujący wywodzić, że wszyscy pacjenci zostaliby przyjęci w terminach wskazanych przez biegłego, a niewątpliwe jest, że średni okres oczekiwania w Centrum (...) w P. wynosił około 30 dni. Za pozbawiony uzasadnionych podstaw Sąd uznał także zarzut naruszenia przez Sąd pierwszej instancji art. 132 u.ś.o.z.f.ś.p., gdyż ograniczenia wynikające z tego przepisu nie dotyczą przypadków, w których świadczeń udzielono w uzasadnionych warunkach, a uprawnienie do refundacji posiadają także świadczeniodawcy nieposiadający umowy z (...)

W wyniku skargi kasacyjnej pozwanego Sąd Najwyższy uchylił powyższy wyrok, przekazując sprawę Sądowi Apelacyjnemu w Poznaniu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.

Sąd Najwyższy zwrócił uwagę nie brak jednoznaczności w ustaleniach Sądów co do możliwości wykonania świadczeń objętych pozwem w (...) i czasu oczekiwania w tej jednostce. Zarzucił, że Sądy obu instancji uznały, że były to świadczenia udzielone przez powoda w stanach nagłych na podstawie opinii biegłego. Powinny tymczasem samodzielnie dokonać wykładni oceny prawnej faktów w świetle przepisów art. 19 ust. 1 w zw. z art. 19 ust. 4, art. 5 pkt 33 u.ś.o.z.f.ś.p. w zw. z art. 3 pkt 8 u.p.r.m.

Sąd Najwyższy podkreślił, że zgodnie z art. 132 ust. 1 u.ś.o.z.f.ś.p. podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a NFZ, z zastrzeżeniem art. 19 ust. 4. Według tego ostatniego przepisu, świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone odbiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. Z przepisem tym powiązany jest art. 19 ust. 1 ustawy, według którego w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. Artykuł 5 pkt 33 tej ustawy stanowi, że stan nagły, to stan, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Artykuł 3 pkt 8 u.p.r.m. zawiera definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, którym jest stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszenia zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Niezależnie od powyższych regulacji obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych wynikał z art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l.l.d. W pierwszym przepisie, adresowanym do zakładów opieki zdrowotnej, przewidziano, że zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Natomiast art. 30 u.z.l.l.d., adresowany do lekarzy i lekarzy dentystów, stanowi, że lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. W orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjęto, że świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w art. 7 u.z.o.z. oraz w art. 30 u.z.l.l.d., zostały objęte w zasadzie stany nagłe i niespodziewane, których nie można przewidzieć (np. pacjenci z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach drogowych). Nie są nimi natomiast zabiegi, które wprawdzie ratują życie, jednak są stosowane u chorych leczonych przewlekle, wymagających regularnego poddawania się zabiegom medycznym. Oba wymienione przepisy dotyczyły sytuacji, w których świadczenie ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia powinno być udzielone natychmiast lub w sytuacji niecierpiącej zwłoki. Określono je jako stany nagłe, niespodziewane lub nieprzewidywalne. Odpowiada to w istocie definicji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego zawartej w art. 3 pkt 8 u.p.r.m., o którym też mowa w art. 5 pkt 33 u.ś.o.z.f.ś.p. Mimo bowiem różnic językowych omawianych przepisów, wszystkie one mają na względzie sytuacje wyjątkowe. Kryterium przesądzającym o wyjątkowości jest konieczność natychmiastowego udzielenia świadczenia medycznego ze względu na bezpośrednie zagrożenie zdrowia lub życia pacjenta. Określenie natychmiast oznacza „w tej samej chwili”, „momentalnie”, „od razu”, „w danym momencie lub tuż po nim”, „bezzwłocznie”. Mimo pewnych różnic językowych prawo do wynagrodzenia ze środków publicznych za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone w stanie nagłym przez podmiot, który nie miał zawartej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, przewidziane w art. 19 ust. 4 u.ś.o.z.f.ś.m. w zw. z art. 132 ust. 1, aft. 5 pkt 33 tej ustawy w zw. z art. 3 pkt 8 u.p.r.m., aktualizuje się zatem w tych samych sytuacjach, które przewidziano w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l.l.d. Prawo to nie aktualizuje się więc w przypadku udzielenia każdego świadczenia, chociażby jego celem było zapobieżenie utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia (art. 30 u.z.l.l.m.), przeciwdziałanie zagrożeniu zdrowia lub życia (art. 7 u.z.o.z.), czy też zapobieżenie poważnemu uszkodzeniu funkcji organizmu lub uszkodzeniu ciała lub utraty życia (art. 3 pkt 8 u.p.r.m.), lecz tylko w sytuacjach wyjątkowych – nagłych, niespodziewanych – w których ponadto istnieje konieczność podjęcia natychmiast czynności ratunkowych i leczenia (art. 3 pkt 8 u.p.r.m. oraz art. 7 u.z.o.z.) lub niecierpiących zwłoki (art. 30 u.z.l.l.d.). W przypadku chorób przewlekłych, wymagających powtarzalnych świadczeń medycznych, w zasadzie nie można przyjmować, aby były to stany nagłe w rozumieniu analizowanych przepisów. Wyjątkowo nie można odmówić prawa do żądania przez świadczeniodawcę wynagrodzenia przewidzianego w art. 19 ust. 4 zd. drugie u.ś.o.z.f.ś.p. za udzielone świadczenie osobie przewlekle chorej, w sytuacji, w której osoba ta trafiła do tego świadczeniodawcy w czasie, gdy zachodziła konieczność natychmiastowego jego udzielenia, gdyż opóźnienie groziłoby poważnym uszkodzeniem funkcji organizmu lub uszkodzeniem ciała lub utratą życia i z tej przyczyny nie istniała możliwość udzielenia tego świadczenia w wymaganym czasie przez świadczeniodawcę mającego zawartą umowę z Funduszem albo nie istniała możliwość pewnego ustalenia przez świadczeniodawcę, że w wymaganym czasie świadczenie to zostanie udzielone zgłaszającemu się pacjentowi u innego świadczeniodawcy. W tych bowiem okolicznościach odmowa udzielenia świadczenia przez świadczeniodawcę, jak również przez lekarzy byłaby niedopuszczalna, bo naraziłaby pacjenta na poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała albo utratę życia.

Przy ponownym rozpoznaniu sprawy strony podtrzymały swe stanowiska.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelację należało uznać w przeważającej mierze za zasadną.

Sąd Najwyższy, rozpoznając skargę kasacyjną pozwanego, dokonał wiążącej w niniejszej sprawie (w myśl art. 398 ²⁰ k.p.c.) wykładni przepisu art. 19 ust. 4 u.ś.o.z.f.ś.p. i uznał, że dyspozycja tego przepisu odpowiada w zasadzie dyspozycjom art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l.l.d., które powód alternatywnie wskazywał jako podstawę prawną swojego roszczenia.

Zgodnie z tą wykładnią powód, jako podmiot niezwiązany z pozwanym umową, może domagać się zwrotu uzasadnionych kosztów za świadczenia, które wykonał:

– w stanie nagłym, rozumianym jako stan wyjątkowy, niespodziewany, w którym istniała konieczność podjęcia natychmiast czynności ratunkowych i leczenia albo gdy

– nie istniała możliwość udzielenia tego świadczenia w wymaganym czasie przez świadczeniodawcę mającego zawartą umowę z Funduszem, albo

– nie istniała możliwość pewnego ustalenia przez świadczeniodawcę, że w wymaganym czasie świadczenie to zostanie udzielone zgłaszającemu się pacjentowi u innego świadczeniodawcy.

Na obecnym etapie postępowania nie są kwestionowane przez żadną ze stron ustalenia Sądu Okręgowego co do podziału udzielonych przez powoda świadczeń ze względu na czas, w którym pacjenci mogli oczekiwać na ich wykonanie – niezwłoczne, w tym samym lub następnym dniu, do 5 dni i do 7 dni.

Wskazane przez Sąd Najwyższy kryteria stanu nagłego spełniają z pewnością świadczenia wykonane przez powoda w lutym 2009 r. wobec 3 pacjentów, co do których biegły wskazał, że winny być wykonane natychmiast.

W pozostałych przypadkach, powód winien wykazać – zgodnie z regułą wyrażoną w przepisie art. 6 k.c. i powyższą wykładnią art. 19 ust. 4 u.ś.o.z.f.ś.p., że pacjenci nie mieli możliwości uzyskania świadczenia w innej placówce albo też powód nie miał możliwości pewnego ustalenia, że w wymaganym czasie świadczenie to zostałoby udzielone pacjentowi u innego świadczeniodawcy.

W ocenie Sądu Apelacyjnego powód nie sprostał obowiązkowi wykazania powyższych okoliczności. Przede wszystkim nie naprowadzono żadnych dowodów, ani nawet twierdzeń na okoliczność, że powód podjął jakiekolwiek próby ustalenia przed udzieleniem świadczenia czy i w jakim terminie (...) może przyjąć pacjenta w tej konkretnej dla niego sytuacji. Nie sposób się oprzeć wrażeniu, że powód rozpoczął działalność na kilka tygodni przed podpisaniem umowy z(...) i przyjmował pacjentów nie badając możliwości udzielenia świadczenia przez inną placówkę. Brak takich możliwości udowadniany jest bowiem przez odwoływanie się do danych statystycznych z 2008 r. oraz przedstawianych przez świadków danych o średnim czasie oczekiwania na zabiegi, a nie do ustaleń podejmowanych w przypadku poszczególnych pacjentów.

Nie budzi wątpliwości Sądu Apelacyjnego fakt, że wszyscy leczeni przez powoda pacjenci (z wyjątkiem jednego, co do którego powództwo jest obecnie już prawomocnie oddalone), z istoty swej choroby, wymagali radioterapii, która powinna zostać wykonana w jak najszybszym terminie. Tylko trzech pacjentów wymagało natychmiastowej interwencji. W pozostałych przypadkach było to leczenie pilne, ratujące życie, ale planowane, zatem nie spełniające kryteriów wyjątkowości i nagłości. Żaden z tych przypadków nie został udokumentowany w sposób wystarczający dla stwierdzenia, że udzielenie świadczenia w innej placówce było niemożliwe. Dowody przedstawione w sprawie nie mogą natomiast być uznane za wystarczające dla poczynienia korzystnych dla powoda ustaleń.

Powód odwoływał się przede wszystkim do „Raportu na temat stanu radioterapii w Polsce”, sporządzonego przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej – prof. dr. hab. med. M. R.. Raport ten jednak, po pierwsze, obejmuje dane za rok 2008, po drugie, podaje dane przeciętne, w ogóle nie odnosząc się do przypadków nadzwyczajnych.

Nie mogą stanowić wystarczającego dowodu także zeznania świadka B. M., która wprost stwierdziła, że swoją wiedzę co do czasu oczekiwania na zabiegi czerpie z wyżej powołanego raportu.

Na ustalenie czasu realizacji świadczeń w stanach nagłych nie wskazuje także pismo sporządzone przez (...) w dniu 10 kwietnia 2012 r. Wskazany w tym piśmie czas oczekiwania 30 dni na świadczenia z zakresu teleradioterapii obejmuje dane za okres o 3 miesiące dłuższy, niż istotny dla sporu (od 17 lutego do 15 lipca 2009 r.), co mogłoby mieć znaczenie, gdyby podany czas był wyliczoną średnią. Na postawie treści pisma nie można jednak stwierdzić, czy 30 dni to czas przeciętnego oczekiwania, czy też tak długo oczekiwali wszyscy pacjenci, bez względu na swój stan zdrowia. Sąd Apelacyjny podjął próbę uzupełnienia tej wiadomości, ale nieskuteczną. Z pisma z dnia 29 czerwca 2016 r. (k. 392) wynika jedynie, że w 2009 r. nie prowadzono list oczekujących, a z danych ewidencyjnych wynika, że w okresie od 17 lutego do 15 kwietnia 2009 r. wszyscy pacjenci byli przyjęci w trybie planowanym. Z pisma nie wynika czy przypadki nagłe były realizowane w trybie planowanym, czy też przypadków nagłych w tym czasie nie odnotowano. Nie udało się uzyskać od (...) jednoznacznej odpowiedzi co do czasu realizowania zabiegów w stanach nagłych.

Zeznania świadka M. S. (1) budzą natomiast wątpliwości co do wiarygodności. Dane podane przez tego świadka zdecydowanie odbiegają od danych wynikających z pisma (...) z 10 kwietnia 2012 r., czy też nawet z powoływanego przez powoda Raportu. Prof. M. R. wskazywał bowiem czas oczekiwania co do zabiegów teleradioterapii na 4 tygodnie w trybie ambulatoryjnym i 6 tygodni w trybie szpitalnym, natomiast co do brachyterapii w obu trybach na 1 tydzień (k. 111). Powód nie wykazywał, że w roku 2009 r. sytuacja uległa dalszemu pogorszeniu. Tymczasem świadek M. S. (1) podał, że w przypadku teleradioterapii czas oczekiwania wynosił 3-4 miesiące, a brachyterapii 3 miesiące. Sąd Apelacyjny ma na względzie fakt, że świadek prowadził Klinikę (...) w P., był zatem zorientowany w czasie oczekiwania na zabiegi w (...). Zeznania świadka nie poddają się jednak weryfikacji, ponieważ odwołał się on tylko do swojej wiedzy, nie podając konkretnych przypadków. Ponadto świadek zeznawał w roku 2012, zatem 3 lata po udzieleniu spornych świadczeń przez powoda. Nie stawiał żadnych cezur. Nie odwoływał się np. do stanu sprzed powstania powodowej placówki i do tego, jaki miał miejsce na terenie P. później. Powód zaś nie próbował wyjaśnić tak znacznej rozbieżności między danymi podawanymi przez świadka, a wynikającymi z wyżej omówionych dokumentów. Zwrócić jednak należy uwagę, że według świadka „zdarzało się, że na naszą interwencję zabiegi się przyspieszało, np. gdy doszło do krwawienia z uwagi na zaawansowany etap raka” (k. 170). Ogólny czas oczekiwania podany przez świadka nie był zatem sztywny, ponieważ w przypadkach niespodziewanych i nagłych zabiegi były przyspieszane.

Z powyższych względów Sąd Apelacyjny uznaje, że w sprawie nie naprowadzono dowodów na okoliczność, że zabiegi teleradioterapii, które powód wykonał w marcu 2009 r., nie mogły być wykonane w (...) następnego dnia, zabiegi wykonane w lutym 2009 r. najdalej 7 dnia, a zabiegi wykonane w kwietniu 2009 r. najdalej po 5 dniach. Powód nie wykazał też, aby ustalał bądź nie miał możliwości ustalenia co do możliwości wykonania tych zabiegów w (...) w podanym czasie.

Powód nie podważył również twierdzenia pozwanego, popartego oświadczeniem (...) z 12 kwietnia 2009 r., że w sierpniu i wrześniu 2009 r. zabiegi brachyterapii w (...) wykonywano od razu. Nawet z danych prof. M. R. wynika, że w 2008 r. te zabiegi były wykonywane w (...) w ciągu tygodnia. Biorąc pod uwagę, że dane dotyczyły wcześniejszego okresu, że obejmowały tylko przeciętny czas oczekiwania i nie wyszczególniały przypadków nagłych, nie ma podstaw do podważania oświadczenia (...) co do sytuacji panującej w podanych miesiącach 2009 r. Zeznań świadka M. S., jak już wyżej wskazano, bez możliwości zweryfikowania z przypadkami, które mogły stanowić źródło podania tak dalece odbiegających od powyższych informacji, nie można uznać za dowód wiarygodny i wystarczający.

Strony były w sporze co do rzeczywistego wykonywania świadczeń w 2009 r. przez Szpital (...) w P. Szpital (...) w P.. Pozwany twierdził, że placówki te wykonywały zabiegi brachyterapii. Ze względu na powyższe ustalenia, rozstrzyganie tej kwestii było zbędne.

Sąd Apelacyjny oddalił ponowiony przez powoda w postępowaniu apelacyjnym wniosek o przeprowadzenie dowodu z zeznań świadka dr E. N. na okoliczność „wskazań medycznych, co do natychmiastowego udzielenia przedmiotowych świadczeń zdrowotnych ze względu na stan zagrożenia życia i zdrowia pacjentów i innych okoliczności warunkujących tryb i sposób ich udzielania oraz rolę w procesie leczenia”. Na okoliczność wskazań medycznych i nagłości przypadków powód przedstawił dokumentację medyczną i wnosił o poddanie jej pod ocenę biegłemu sądowemu, co Sąd Okręgowy uczynił. Przed Sądem pierwszej instancji powód nie kwestionował wniosków biegłego. Z zacytowanej tezy dowodowej wynika, że świadek miała wypowiedzieć się na okoliczności, co do których przeprowadzono dowód z opinii biegłego, lecz wnioski opinii nie mogą być skutecznie zwalczane dowodem z zeznań świadka. Ten dowód służy w myśl art. 258 k.p.c. przedstawieniu sądowi faktów, a nie specjalistycznych ocen.

Podsumowując, Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia Sądu Okręgowego co do rodzaju i wartości udzielonych przez powoda świadczeń przed zawarciem z pozwanym umowy. Strona pozwana nie kwestionowała w toku sporu, że kwoty podane przez powoda stanowią uzasadniony koszt udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej w rozumieniu art. 19 ust. 4 zd. 2 u.ś.o.z.f.ś.p. Z wykonanych przez powoda zabiegów teleradioterapii tylko 3 musiały być wykonane natychmiast. Na podstawie niekwestionowanej przez strony opinii biegłego prof. R. D. Sąd Apelacyjny ustala, że dotyczy to przypadków świadczeń udzielonych w lutym 2009 r. A. S., H. N. i S. S.. Niesporny koszt wykonania każdego z tych zabiegów to 2.652 zł, czyli łącznie 7.956 zł. Powód nie wykazał, aby pozostałe zabiegi nie mogły zostać wykonane bez narażania życia i zdrowia pacjentów w (...). Nie wykazał też, że nie miał możliwości pewnego ustalenia, że w wymaganym czasie świadczenie to zostałoby udzielone pacjentowi (...) lub u innego świadczeniodawcy.

Dlatego też, na podstawie art. 19 ust. 4 u.ś.o.z.f.ś.p. i art. 386 § 1 k.p.c. zmieniono zaskarżony wyrok, obniżając zasądzoną kwotę do 7.956 zł. W pozostałej części powództwo musiało zostać oddalone. Na podstawie art. 385 k.p.c. oddalono apelację pozwanego co do kwoty 7.956 zł.

W konsekwencji zmianie uległo orzeczenie o kosztach sądowych. Powód w obu instancjach wygrał zaledwie w 2%. Uzasadniało to obciążenie go całością kosztów postępowania (art. 100 k.p.c.), ponieważ pozwany uległ jedynie w nieznacznej części. W pierwszej instancji pozwany poniósł koszty zastępstwa procesowego w kwocie 7.217 zł. W postępowaniu odwoławczym poniósł koszty zastępstwa procesowego w wysokości 9.000 zł (5.400 zł w postępowaniu apelacyjnym i 3.600 zł w postępowaniu kasacyjnym) oraz uiścił opłatę od apelacji w kwocie 19.184 zł, co łącznie stanowi 28.184 zł. Wysokość wynagrodzenia pełnomocnika pozwanego ustalono na podstawie § 2 ust. 1, § 6 pkt 7 i § 12 ust. 1 pkt 2 i ust. 4 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz.U.2002.163.1349).

Pozwany był zwolniony od opłaty od skargi kasacyjnej. Na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U.2005.167.1398 ze zm.) obciążono nią powoda w zakresie, a jakim uległ w postepowaniu odwoławczym, czyli opłatą od kwoty 375.717 zł (383.673 zł – 7.956 zł), tj. w wysokości 18.786 zł.

SSA Bogusława Żuber SSA Małgorzata Gulczyńska SSA Jacek Nowicki