Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 22 maja 2019 r.

Sąd Apelacyjny w Poznaniu I Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: SSA Marek Górecki /spr./

Sędziowie: SSA Małgorzata Gulczyńska

SSA Jacek Nowicki

Protokolant: st.sekr.sąd. Kinga Kwiatkowska

po rozpoznaniu w dniu 22 maja 2019 r. w Poznaniu

na rozprawie

sprawy z powództwa M. K. (1)

przeciwko (...) S.A. w W., I. w W.

o zapłatę

na skutek apelacji powódki i pozwanych

od wyroku Sądu Okręgowego w Koninie

z dnia 7 lutego 2018 r. sygn. akt I C 1269/14

I.  zmienia zaskarżony wyrok:

a.  w punkcie 1 i 2 w ten sposób, że powództwo oddala;

b.  w punkcie 4 w ten sposób, że nieuiszczonymi kosztami sądowymi obciąża Skarb Państwa, nie obciążając powódki obowiązkiem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego na rzecz pozwanych;

II.  oddala w całości apelację powódki;

III.  nie obciąża powódki obowiązkiem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego na rzecz pozwanych;

IV.  przyznaje adwokat M. K. (2) od Skarbu Państwa (Sąd Okręgowy w Koninie) kwotę 4.428 zł ( w tym VAT) tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu w postępowaniu apelacyjnym.

Małgorzata Gulczyńska Marek Górecki Jacek Nowicki

Sygn. akt IACa 892/18

UZASADNIENIE

Powódka M. K. (1) wniosła o zasądzenie od pozwanych (...) Spółki Akcyjnej w W. i I. (...) w W. in solidum kwoty 200.000 zł tytułem zadośćuczynienia w związku ze śmiercią męża P. K. i kwoty 50.000 zł tytułem odszkodowania za znaczne pogorszenie się sytuacji życiowej po śmierci męża, w każdym przypadku z ustawowymi odsetkami od dnia 3 grudnia 2013 r. do dnia zapłaty. Domagała się też zasądzenia od pozwanych in solidum kosztów procesu według norm przepisanych.

Pozwani wnieśli o oddalenie powództwa i zasądzenie od powódki kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przypisanych.

Wyrokiem z dnia 7 lutego 2018 r. Sąd Okręgowy w Koninie zasądził od pozwanych na rzecz powódki kwotę 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia i 50.000 zł tytułem odszkodowania, w każdym przypadku z odsetkami ustawowymi od dnia 17 stycznia 2015 r. i odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia zapłaty, z tym zastrzeżeniem, że spełnienie świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego, oddalił powództwo w pozostałym zakresie i rozstrzygnął o kosztach procesu.

Podstawą tego orzeczenia są następujące ustalenia faktyczne:

W dniu 7 czerwca 2010 roku P. K. został przyjęty do K. (...) w W. ze wstępnym rozpoznaniem kardiomiopatii przerostowej z zawężeniem drogi odpływu lewej komory serca. Po konsultacji dr U. A. z doc. Z. C. pacjent został przeniesiony następnego dnia do Kliniki (...), jako właściwego oddziału dla diagnostyki i leczenia. Następnie pacjenta przewieziono na Oddział Pooperacyjny, gdzie pozostawał do 15 czerwca 2010 roku, po czym był hospitalizowany w K. (...). Mimo podejmowanych działań w ramach opieki medycznej stan pacjenta systematycznie się pogarszał. W dniu (...) roku o godzinie 6:15 stwierdzono ustanie czynności elektrycznej serca i brak odpowiedzi na stymulację elektryczną, podjęto nieskuteczną akcję reanimacyjną, a o godzinie 6:30 pacjenta uznano za zmarłego.

W okresie pobytu P. K. w pozwanym Instytucie (...), w dniu 14 czerwca 2010 roku pacjent wyraził zgodę na przeprowadzenie badania cewnikowania „prawego serca” za pomocą cewnika S. – G. oraz cewnikowanie jam „prawego serca”.

W wykazie zgód zawartych w historii choroby pacjenta P. K. odznaczona jest zgoda pacjenta na cewnikowanie jam prawego serca i cewnikowanie prawego serca za pomocą cewnika S. – G..

Pacjentowi wykonano tymczasem jako pierwszą biopsję endomiokardialną. Między cewnikowaniem a biopsją jest istotna różnica w ryzyku. Zabieg biopsji mięśnia sercowego jest związany z 0,5 – 2 % ryzykiem tamponady, która to akurat była powikłaniem u P. K.. Takie powikłanie niekoniecznie prowadzi do śmierci, ale jest bezpośrednim zagrożeniem życia. W przypadku cewnikowania zagrożenie jest kilkukrotnie niższe.

Podczas biopsji pobrano P. K. 6 wycinków. Następnie rozpoczęto diagnostyczne cewnikowanie prawego serca. Jednak z powodu rozwijającej się hipotonii, wykonano pilną kontrolę echokardiograficzną, która potwierdziła podejrzenie rozwijającej się tamponady. W trybie natychmiastowym wezwano anestezjologa i zespół kardiochirurgiczny. Jednocześnie wykonano próbę odbarczenia worka osierdziowego poprzez nakłucie, jednak nie można było w ten sposób ewakuować istotnej ilości krwi z worka osierdziowego. Pacjenta zaintubowano, podłączono do respiratora. W momencie rozpoczynania zabiegu operacyjnego, ze względu na praktycznie nieoznaczalne ciśnienie tętnicze, a wkrótce potem asesorię, rozpoczęto akcję reanimacyjną z masażem zewnętrznym, a następnie masażem bezpośrednim serca. Założono elektrodę endokawitarną oraz kontrapulsację wewnątrzaortalną. Z powodu kilkakrotnie nawracającego migotania komór pacjenta defibrylowano (4x). Po odbarczeniu worka osierdziowego i zaopatrzeniu miejsca krwawienia nastąpiła stabilizacja stanu hemodynamicznego pacjenta. Wykonano kontrolne wstrzyknięcie kontrastu do (...).

Sposób potwierdzający uzyskanie zgody pacjenta (w tym przypadku męża powódki) na zabiegi/badania odbywał się na podstawie załącznika nr 11/P-207/PP. W załączniku tym wskazano, że niezależnie od wyrażonej pisemnie zgody na hospitalizację od pacjenta/przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego, w sytuacjach, które tego wymagają, może być konieczne uzyskanie dodatkowych zgód na wykonanie procedur związanych z istotnym ryzykiem powikłań w formie pisemnej np.: zabiegi, które w ocenie lekarza stanowią podwyższone ryzyko, zabiegi operacyjne i endoskopowe, lecznicze, diagnostyczne i znieczulenia, inwazyjne badania diagnostyczne ocenione przez lekarza, jako powodujące istotne ryzyko powikłań, podanie środka kontrastowego.

W załączniku wskazano również, że lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1 załącznika, lekarz miał obowiązek udzielenia mu informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.

Historia choroby ze zgodami jest przekazywana wraz z pacjentem do oddziału, gdzie akurat pacjent jest leczony i tam jest przechowywana. Następnie jest przekazywana do działu statystyki medycznej i dokumentacji chorych.

Uzyskiwanie zgody przed badaniami jest procedurą rutynową i każdy pacjent, który przychodzi do szpitala i ma mieć wykonywany zabieg lub też u którego w trakcie hospitalizacji wyniknie taka konieczność, rozmawia z lekarzem prowadzącym, a często także z lekarzem, który ma wykonywać zabieg, na temat samego zabiegu, jego przebiegu, korzyści jakie wynikają i bezpieczeństwa zabiegu pod katem ewentualnych powikłań, jakie mogą powstać w trakcie zabiegu. Chory ma możliwość zadawania pytań, żeby uszczegółowić swoją wiedzę co do spraw, których nie rozumie lub chce uzyskać dodatkowe informacje. Gdy rozmowa wyczerpie wszystkie wątpliwości lekarz daje pacjentowi formularz zgody gdzie jeszcze raz są powtórzone informacje niezbędne pacjentowi. Z relacji lekarzy zajmujących się bezpośrednio P. K. wynika, że właśnie tak przebiegała procedura w przypadku P. K.. Na podstawie relacji lekarzy, którzy zajmowali się P. K. można oprzeć twierdzenia, że wszystkie kryteria, czy warunki niezbędne do poinformowania pacjenta zostały spełnione. Chociaż zaginęła jedna ze zgód jaką według relacji lekarzy pacjent podpisał.

Powódka podczas odwiedzin męża w szpitalu w W. w niedzielę, czytała kartkę na której były wypisane badania diagnostyczne, jakie miał mieć przeprowadzone w poniedziałek. Mąż powódki wyraził na nie zgodę w poniedziałek 14 czerwca 2010 roku.

Koronarografia wykonana bezpośrednio po operacji została wykonana na prośbę kardiochirurgów, którzy obawiali się, czy w trakcie zaszywania prawej komory nie podwiązali jednej z tętnic wieńcowych, stąd wcześniejsza kwalifikacja koronarografii jako zabiegu planowanego zmieniła się na kwalifikację zabiegu w trybie pilnym. Jest niesporne, że planowanych zabiegów nie wykonuje się bez zgody podpisanej przez pacjenta. Zgody pacjentów powinny być przechowywane w historii choroby i za to odpowiedzialny jest lekarz prowadzący. W historii choroby P. K. nie ma tej zgody. Ta zgoda zaginęła. W ciągu kilku dni trwały jej poszukiwania. Uzyskano informacje od chorego, że być może znajduje się ona w szafce przy jego łóżku na oddziale w Klinice (...), ale tam jej nie znaleziono. Z chorym przez pewien czas był kontakt logiczny, ale branie zgody ex post uznaje się za nieetyczne.

W 2010 roku powódka wraz z mężem i trójką synów mieszkali w R.. Powódka w tym czasie pracowała jako sprzedawca, starając się jednocześnie o rentę z uwagi na stan zdrowia. (...) byli pełnoletni, pracowali, najstarszy dodatkowo studiował. Mąż powódki w tym czasie przebywał na rencie z powodu choroby zawodowej (utrata słuchu) od 2000 roku, pracował dodatkowo jako dozorca w firmie ochroniarskiej, pracę wykonywał przez osiem godzin dziennie. Od 2000 roku mąż powódki leczył się na serce. Mąż powódki pracował do chwili gdy trafił do pozwanego Instytutu (...). Na co dzień funkcjonował normalnie. W okresie poprzedzającym pobyt w pozwanym Instytucie, K. P. otrzymywał rentę chorobową, która od 1 marca 2009 roku wynosiła 1.094,76 zł oraz wynagrodzenie w firmie (...), w wysokości najniższego w gospodarce narodowej.

Po śmierci męża powódki, przez jeden rok, najmłodszy syn miał rentę rodzinną, następnie powódka w 2013 roku przeszła na rentę rodzinną po mężu (obecnie jest to kwota 1.280 zł. miesięcznie netto). Na emeryturę po mężu powódka przejdzie po uzyskaniu wieku emerytalnego.

Śmierć męża wywołała u powódki zaburzenia emocjonalne w postaci ostrej reakcji na stres stopnia umiarkowanego. W tym czasie miała poważne trudności w zasypianiu, poczucie nierealności, odczucie przyspieszenia czynności serca, przeżywała niepokój i napięcie. Konieczne było wsparcie farmakologiczne w postaci leków uspokajających.

Sposób przeżywania żałoby przez powódkę po śmierci męża P. K. był nieprawidłowy z powodu nasilonej i przedłużonej reakcji depresyjnej trwającej dwa lata. Zaburzenia emocjonalne wymagały leczenia terapeutycznego. Zaburzenia emocjonalne w postaci przedłużonej reakcji depresyjnej rozwinęły się u M. K. (1) w kolejnych miesiącach żałoby. W związku z dolegliwościami podjęła leczenie zaburzeń emocjonalnych u lekarza rodzinnego - brak pełnej dokumentacji, poza spisem leków. W wywiadzie uzyskanym od powódki przyjmowała leki związane z samopoczuciem psychicznym przez kilka lat. Powódka w okresie żałoby nie podjęła pracy zawodowej, z ww. wywiadu wynika, że przebywała na zwolnieniu lekarskim. W tym czasie zajmowała się domem, pomagali jej dorośli synowie.

Z badania biegłego psychologa, wynika, że obecny stan psychiczny powódki jest stabilny, nie występują objawy zaburzeń depresyjnych. Nie można ustalić, czy reakcja żałoby po śmierci męża powikłana zaburzeniami depresyjnymi miała wpływ na aktywność zawodową powódki, natomiast miała negatywny wpływ na jej aktywność życiową.

Ze zmarłym mężem powódkę łączyły niekonfliktowe więzi emocjonalne, o dużej sile, oparte na wzajemnej miłości. Małżeństwo K. trwało przez ponad 31 lat bez okresów separacji fizycznej. Śmierć męża spowodowała u powódki konieczność zmiany stylu życia, konieczność przewartościowania dotychczasowych doświadczeń i nawyków związanych z życiem społecznym, towarzyskim, czy duchowym. Jakość życia powódki po śmierci męża została nieznacznie pogorszona.

Pismem z dnia 12 stycznia 2011 roku M. K. (1), R. K. (1), G. K. i R. K. (2) zwrócili się do dyrektora Instytutu (...) z wnioskiem o odszkodowanie w wysokości 500.000 złotych. W piśmie tym ww. przyznali, że P. K. wyraził zgodę na zabieg, podpisał oświadczenie. Wskazano również, że zastosowane „leczenie” miało na celu wyeliminować podejrzenia o chorobę spichrzeniową. Wszystkie wcześniejsze badania i diagnozy wskazywały na kardiomiopatię przerostową z zawężeniem drogi odpływu lewej komory. Badanie rezonansem magnetycznym zobrazowałoby nacieki tłuszczowe w mięśniu sercowym, sugerujące jednostkę chorobową lub ją wykluczające. Jak pokazuje wynik badania patomorfołogicznego, wykluczyłoby kardiomiopatię przerostową sugerując arytmogenną dysplazję. Wedle skarżących zaniechano jednak badania, pozwalającego usunąć wątpliwość.

Pismem z dnia 11 lipca 2011 roku (...) S.A. w W. poinformował M. K. (1), iż brak jest podstaw do wypłaty świadczenia z umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Instytutu (...) w W..

Postanowieniem z dnia 29 maja 2013 r. Okręgowy Sąd Lekarski postanowił utrzymać w mocy postanowienie Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej dot. umorzenia postępowania wyjaśniającego ewentualny błąd w postępowaniu medycznym zespołu leczącego męża powódki.

Na gruncie dokonanych ustaleń faktycznych Sąd Okręgowy uznał powództwo za częściowo zasadne. Powódka roszczenie swoje wywodziła z art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.2008.136.857 tj. z dnia 2008.07.29) który mówi, że lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody oraz art. 446 § 3 i 4 k.c. na podstawie których sąd może przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłego stosowne odszkodowanie, jeżeli wskutek jego śmierci nastąpiło znaczne pogorszenie ich sytuacji życiowej, jak również odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.

Wspomniany wymóg zgody ma charakter formalny dla celów dowodowych. W okolicznościach sprawy strona pozwana przyznała brak pisemnej zgody P. K. na zabieg biopsji endomiokardialnej. U pozwanego Instytutu pobieranie zgody od pacjenta na zabiegi/badania odbywało się na podstawie załącznika nr (...). Świadek A. W. zeznał, że procedura uzyskiwana zgody przed badaniami jest procedurą rutynową i każdy pacjent który przychodzi do szpitala i ma mieć wykonywany zabieg lub też w trakcie hospitalizacji wyniknie taka konieczność rozmawia z lekarzem prowadzącym, a często także z lekarzem, który ma wykonywać zabieg na temat samego zabiegu, jego przebiegu, korzyści jakie z niego wynikają i bezpieczeństwa zabiegu pod kątem ewentualnych powikłań. Chory ma możliwość zadawania pytań, żeby uzyskać szczegółowe wyjaśnienia dotyczące czekającego go zabiegu w zakresie dla niego niezrozumiałym lub gdy chce uzyskać dodatkowe informacje. Gdy rozmowa wyczerpie wszystkie wątpliwości lekarz daje pacjentowi formularz zgody, gdzie jeszcze raz są powtórzone wszystkie informacje. W omawianej sprawie pomimo twierdzeń świadka A. W., iż z relacji lekarzy zajmujących się bezpośrednio P. K. wynika, że właśnie tak przebiegała procedura w przypadku P. K., brak jest dowodu na okoliczność, że zgoda ta została podpisana i zaginęła. W wykazie zgód zawartych w historii choroby pacjenta P. K. odznaczona jest zgoda pacjenta na cewnikowanie jam prawego serca i cewnikowanie prawego serca za pomocą cewnika S. – G., brak natomiast informacji o wyrażeniu zgody przez pacjenta na biopsję endomiokardialną.

Ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny spoczywa na lekarzu.

Powódka wykazała istnienie okoliczności, których ciężar dowodu na niej spoczywał, a mianowicie wykonania zabiegu biopsji endomiokardialnej bez uprzedniej zgody męża powódki P. K.. Żaden z przesłuchanych świadków-lekarzy nie wskazał, jaką informację przekazano pacjentowi P. K., tj. czy poinformowano go, z jakimi negatywnymi skutkami zabiegu powinien się liczyć, jakie jest prawdopodobieństwo ich wystąpienia, w jakiej formie informacje podano pacjentowi P. K., i czy potwierdził on, że rozumie ryzyko zabiegu.

Rozważając, czy powódka doznała krzywdy domagającej się finansowej rekompensaty na podstawie art. 446 § 4 k.c., Sąd wskazał, że śmierć męża była dla niej niewątpliwie dotkliwa, zwłaszcza że nastąpiła nagle i nieoczekiwanie. Powódka straciła możliwość wsparcia męża w przyszłości. Sposób przeżywania żałoby przez powódkę po śmierci męża P. K. był nieprawidłowy z powodu nasilonej i przedłużonej reakcji depresyjnej trwającej dwa lata. Śmierć męża spowodowała u powódki konieczność zmiany stylu życia, przewartościowania dotychczasowych doświadczeń i nawyków związanych z życiem społecznym, towarzyskim, czy duchowym. Cierpienia powódki, choć nadal istnieją, nie wystąpiły jednak w skrajnych nasileniach i nie skutkowały koniecznością korzystania przez powódkę z pomocy psychologicznej, czy też psychiatrycznej. Powódka w pewnej części sama poradziła sobie z zaistniałą sytuacją i ułożyła sobie życie. Podsumowując, jakość życia powódki po śmierci męża została nieznacznie pogorszona.

Biorąc pod uwagę wskazane powyżej okoliczności Sąd uznał, że zadośćuczynienie dla powódki winno wynosić 100.000 zł.

Z kolei za zasadne w całości Sąd uznał roszczenie o odszkodowanie za znaczne pogorszenie sytuacji życiowej powódki – dochodzone w kwocie 50.000 zł – na podstawie art. 446 § 3 k.c. Pojęcie znacznego pogorszenia sytuacji życiowej to nie tylko materialny aspekt zmienionej sytuacji, ale także szerszy kontekst, uwzględniający przesłanki pozaekonomiczne, obejmujące niekorzystne w tym zakresie zmiany po zdarzeniu z dnia 20.06.2010 r. Jak wynika z dokonanych ustaleń, powódka niewątpliwie liczyła na pomoc męża na starość. Ze zmarłym mężem powódkę łączyły niekonfliktowe więzi emocjonalne, o dużej sile, oparte na wzajemnej miłości. Między małżonkami K. istniała pozytywna, długoletnia więź emocjonalna o dużej sile. O sile zaangażowania małżeńskiego świadczy współpraca małżonków w budowaniu wspólnego domostwa, wychowaniu trzech synów. Zgodne pożycie w rodzinie wielodzietnej wymagało od nich jako małżonków umiejętności rozumienia się, współpracy, dobrej komunikacji, wzajemnej życzliwości. Można uznać, że podstawą małżeństwa K. była miłość wzajemna, wartość rodziny, pracy. Okoliczność ta uzasadnia żądanie tak co do zasady, jaki wysokości.

Dalej idące powództwo oddalono.

O roszczeniu odsetkowym Sąd orzekł na podstawie art. 455 k.c. i 481 § 1 i 2 k.c., a o kosztach procesu z mocy art. 100 k.p.c.

Wyrok ten zaskarżyły wszystkie strony.

Powódka zakwestionowała orzeczenie:

-

w części dotyczącej zasądzenia odsetek ustawowych od dnia 17 stycznia 2015 r. i odsetek za opóźnienie od 1 stycznia 2016 r.,

-

w części dotyczącej oddalenia powództwa co do kwoty 100.000 zł wraz z odsetkami od dnia 3 grudnia 2013 r. do dnia zapłaty,

-

w części zasądzającej koszty sądowe z zasądzonego roszczenia.

Powódka zarzuciła naruszenie:

-

art. 446 § 4 k.c. przez zaniżenie wysokości zadośćuczynienia

-

art. 455 k.c. w z. z art. 481 i 359 § 1 i 2 k.c.– poprzez zasądzenie odsetek od niczym nieuzasadnionych dat i rozbieżnie z treścią uzasadnienia,

-

art. 325 k.p.c. i 328 § 2 k.p.c. poprzez sprzeczność między sentencja wyroku a jego uzasadnieniem (w zakresie daty początkowej zasądzenia odsetek ustawowych),

-

art. 233 k.p.c. – w zakresie wniosku, że powódka ułożyła sobie życie, a jakość jej życia została nieznacznie pogorszona

Wskazując na te zarzuty powódka wniosła o zmianę wyroku i zasądzenie na jej rzecz dalszych 100.000 zł zadośćuczynienia z odsetkami ustawowymi od dnia 3 grudnia 2013 r. oraz zasądzenie odsetek od zasądzonych sum od 3 grudnia 2013 r. Wniosła też o zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego. Ewentualnie zażądała uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania.

Pozwana (...) S.A. zaskarżyła wyrok w całości, zarzucając:

-

naruszenie § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2007 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w zw. z art. 34 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i dentysty poprzez błędne przyjęcie, że brak pisemnej zgody na zabieg biopsji endomiokardialnej stanowi wystarczającą przesłankę do uznania odpowiedzialności cywilnej personelu Instytutu (...) za śmierć pacjenta,

-

naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 415 k.c. poprzez przyjęcie, że określenie zawinienia personelu medycznego i związku przyczynowego między nim a śmiercią nie jest konieczne dla przyjęcia odpowiedzialności pozwanych,

-

błąd faktyczny co do braku zgody na zabieg biopsji,

-

naruszenie art. 446 § 3 i 4 k.c. poprzez rażące zawyżenie zasądzonych sum.

Pozwana wniosła o zmianę orzeczenia poprzez oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki kosztów procesu za obie instancje, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Ewentualnie domagała się zmianę wyroku poprzez obniżenie zasądzonych na rzecz powódki sum.

Pozwany Instytut zaskarżył wyrok w całości, zarzucając:

-

błąd faktyczny co do braku zgody,

-

naruszenie art. 229 k.p.c. poprzez przyjęcie, że strona pozwana przyznała brak pisemnej zgody,

-

naruszenie art. 278 § 1 w zw. z art. 233 k.p.c., 232 k.p.c. i 227 k.p.c. poprzez zaniechanie przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego i dokonanie samodzielnych ustaleń faktycznych odnośnie przyczyn śmierci męża powódki na skutek zabiegów, a w szczególności, czy śmierć by nastąpiła, gdyby zabiegu nie przeprowadzono,

-

naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. i 6 k.c. przez błędną ocenę materiału dowodowego polegającą na zaniechaniu dokonania ustalenia istnienia związku przyczynowego między śmiercią męża powódki a zachowaniem personelu medycznego,

-

naruszenie art. 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i dentysty poprzez niewłaściwe zastosowanie,

-

naruszenie art. 446 § 3 i 4 k.c. w zw. z art. 6 k.c. poprzez błędne uznanie, że powódka doznała krzywdy uzasadniającej zasądzenie zadośćuczynienia w wysokości 100.000 zł i szkody wymagającej rekompensaty przez zasądzenie odszkodowania w wysokości 50.000 zł.

Pozwany ten wniósł o zmianę wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki kosztów procesu za obie instancje, w tym kosztów zastępstwa procesowego. Ewentualnie domagał się uchylenia wyroku i przekazania sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania przy uwzględnieniu kosztów dotychczasowego postępowania.

Powódka, w odpowiedziach na apelacje pozwanych, wniosła o ich oddalenie i zasądzenie od przeciwników procesowych kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja powódki nie zasługiwała na uwzględnienie.

Apelacje pozwanych okazały się w całości zasadne.

Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd Okręgowy, w zakresie koniecznym dla orzeczenia o żądaniu pozwu, przyjmując je za własne.

Bezprzedmiotowe okazały się zarzuty naruszenia prawa procesowego dotyczące błędnej oceny dowodów i poczynienia wadliwych ustaleń faktycznych co do braku zgody pacjenta P. K. na zabieg, a to z punktu widzenia normy prawnej rozstrzygnięcia, zastosowanej dla danej podstawy faktycznej roszczenia.

Od strony faktów powództwo oparte było na okoliczności, że mąż powódki poddany został, śmiertelnemu w skutkach, zabiegowi biopsji endomiokardialnej bez wyrażenia na niego wymaganej zgody. Powódka nie wywodziła odpowiedzialności pozwanych z faktu popełnienia błędu medycznego.

Jako podstawę prawną roszczenia o wypłatę zadośćuczynienia i odszkodowania wskazała przepis art. 446 § 3 i 4 k.c.

Określona w tym przepisie odpowiedzialność za szkodę majątkową i niemajątkową związana jest z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia i powstaje wtedy, gdy szkoda ta (szkoda na osobie) jest normalnym następstwem działania lub zaniechania, z którym ustawa wiąże odpowiedzialność deliktową. W przypadku odpowiedzialności deliktowej podmiotu udzielającego świadczenia medycznego chodzi tu głównie o szkody, które są normalnym następstwem błędu w sztuce medycznej. W tzw. procesach lekarskich nie jest konieczne wykazanie związku przyczynowego o charakterze bezpośrednim i stanowczym, lecz wystarczy ustalenie odpowiedniego stopnia prawdopodobieństwa wystąpienia następstw typowych. Jednak nawet tak rozumiany związek, określony w art. 361 § 1 k.c., musi zachodzić pomiędzy ewidentnie nieprofesjonalnym i niestarannym, a więc zawinionym zachowaniem strony pozwanej, a szkodą na zdrowiu powstałą u pacjenta. Nie jest zatem wystarczające istnienie jakiegokolwiek, ale odpowiednio wysokiego stopnia prawdopodobieństwa, że w płaszczyźnie przyczynowości jedno zdarzenie jest następstwem innego.

Przyjąć należy, że uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia stanowiące powikłanie związane z podjętym leczeniem, nie mogą być co do zasady postrzegane jako następstwo nieudzielenia należytej informacji o tym powikłaniu. O zależności przyczynowej między nimi można by mówić tylko wtedy, gdyby istniały wystarczające podstawy do przyjęcia, że w razie udzielenia należytej informacji pacjent odmówiłby zgody na świadczenie (por.: wyrok Sądu Najwyższego z dnia z 5 lipca 2018, I CSK 550/17, Legalis nr 1806345).

Taką zależność trudno tymczasem z okoliczności sprawy dedukować.

W pozwie powódka wywodziła, że P. K. nie został poinformowany o zamiarze przeprowadzenia u niego biopsji i nie wyraził zgody na jej wykonanie, co wnioskowała z faktu, że w dokumentacji medycznej brak było dokumentu zgody pisemnej na ten zabieg. Jednak w piśmie przedprocesowym z dnia 12 stycznia 2011 r. istnienie wymaganej zgody przyznała (k.125). W toku sprawy wywodziła natomiast, że mąż nie wyraził pisemnej zgody na biopsję (rozprawa w dniu 18 marca 2015 r., k.167), że nie wyraził zgody na biopsję w jakiejkolwiek formie (pismo z 1 kwietnia 2015 r., k. 173), bądź to wskazywała na brak tzw. zgody poinformowanej (pismo z dnia 24 czerwca 2015 r., k. 186).

Od strony teoretycznej wywodziła, że podstawą działania lekarza jest zgoda pacjenta (objaśniona, świadoma, w tym co do ryzyka i skutków świadczenia medycznego), która uchyla bezprawność jego działania. Zabieg medyczny przeprowadzony bez zgody pacjenta, czy w zakresie nie objętym zgodą, jest w jej ocenie czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonywany jest zgodnie z zasadami wiedzy i uzasadnia odpowiedzialność pozwanych. Jej ostateczna konkluzja jest taka, że jeśli w wyniku zawinionego i bezprawnego działania lekarza nastąpiła szkoda na osobie w postaci śmierci, to zachodzi związek przyczynowy między zdarzeniem a powstałą szkodą.

Powódka nie podejmuje się zatem szczegółowej analizy istnienia związku przyczynowego między brakiem zgody (jakiejkolwiek, pisemnej, czy objaśnionej) a powstałą szkodą, a przede wszystkim nie naprowadza twierdzeń i dowodów, z których by wynikało, że gdyby pacjent miał świadomość rzeczywistego zakresu zabiegu i jego możliwych skutków nie zdecydowałby się – na zasadzie dużego prawdopodobieństwa – na taką formę ingerencji medycznej.

Gdy problem sprowadza się do braku zgody pisemnej, przy istnieniu objaśnionej zgody ustnej, trudno istnienie takiego związku przyczynowego w ogóle rozważać. Wariant, który mógłby zakładać rezygnację z zabiegu dotyczyć może potencjalnie sytuacji, kiedy pacjentowi nie udzielono należytej informacji, w tym zwłaszcza co do ryzyka powikłań – przy braku zgody prawidłowej (uświadomionej).

Jak wynika z zeznań świadka A. W., u męża powódki wykonano zabieg planowy o charakterze diagnostycznym, z kolei - jak zeznał świadek K. K. (2) – w trakcie zabiegu miały być wykonane biopsja, cewnikowanie i koronarografia. Powódka zeznawała z kolei, że mąż dostał w piątek przed zabiegiem kartkę, na której było opisane badanie diagnostyczne, które go czeka w poniedziałek, że czytała to pismo, i że były tam również przedstawione ryzyka powikłań, w tym nawet ryzyko śmierci.

Należy zakładać, że w sytuacji kiedy pacjent zgłasza się do szpitala na zabieg planowy, ma wstępną gotowość, by się jemu poddać. Jeśli natomiast mąż powódki, mierzył się z decyzją jeszcze przez kilka dni w szpitalu – od piątku do poniedziałku rano, można zakładać, że miało to właśnie związek ze świadomością najgorszego z powikłań – śmierci.

Skoro, decydując się na zabieg diagnostyczny uwzględnił ryzyko zgonu, tym bardziej nieuchwytny jest związek przyczynowy zakładający, że gdyby miał świadomość, że zabieg obejmie biopsję, potencjalnie śmiertelną w skutkach, odmówiłby zgody na świadczenie.

Trafnie zatem skarżący pozwani zarzucili, że powódka nie wykazała związku przyczynowego między przeprowadzeniem operacji bez prawnie wymaganej (objaśnionej i pisemnej) zgody a doznaną szkodą.

Powództwo – w oparciu o podstawę z art. 446 § 3 i 4 k.c. - nie zasługiwało zatem na uwzględnienie, już nawet bez rozstrzygania, czy pozwany wyraził, czy też nie pisemną, czy jakąkolwiek zgodę na biopsję.

Przedstawione przez powódkę okoliczności faktyczne dawały też podstawę do rozważenia odpowiedzialności pozwanych na podstawie art. 4 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1318), który stanowi, że w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c.

Przepis ten służy ochronie dóbr osobistych pacjenta, a decydujące o odpowiedzialności udzielającego świadczeń medycznych jest wyłącznie wykazanie naruszenia skatalogowanych w ustawie praw pacjenta i zawinienie podmiotu świadczącego usługę. W związku z tym pokrzywdzony nie musi udowadniać, że doszło do naruszenia prawnie chronionego dobra osobistego - wystarczy wskazać konkretne naruszenie praw pacjenta.

Jednak legitymacja czynna do wystąpienia z tym żądaniem, mimo użycia przez ustawodawcę określenia „poszkodowany”, przysługuje jedynie pacjentowi. Przemawia za tym przede wszystkim konstrukcja art. 4 ust. 1 powołanej ustawy, który jako podstawę prawną zasądzenia zadośćuczynienia wskazuje art. 448 k.c. Zgodnie natomiast z treścią art. 448 k.c., w razie naruszenia dobra osobistego sąd może przyznać temu, czyje dobro osobiste zostało naruszone, odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę lub na jego żądanie zasądzić odpowiednią sumę pieniężną na wskazany przez niego cel społeczny, niezależnie od innych środków potrzebnych do usunięcia skutków naruszenia (por.: wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 12 września 2018 r. I ACa 324/18, Legalis nr 1841931, Z. i tryb ustalania świadczeń/roszczeń (odszkodowania i zadośćuczynienia) w przypadku zdarzeń medycznych. Komentarz., E. K., Z. C. (2), G. G., T. G. 2016, wyd.1). Skoro zatem przepis ten stanowi o naruszeniu dobra osobistego, a zatem doznaniu krzywdy własnej, przyznanie na rzecz powódki zadośćuczynienia winno wynikać wyłącznie z naruszenia jej dobra osobistego, nie zaś jej zmarłego męża.

Dla odróżnienia § 4 ust. 2 ustawy przewiduje, że razie zawinionego naruszenia prawa pacjenta do umierania w spokoju i godności sąd może, na żądanie małżonka, krewnych lub powinowatych do drugiego stopnia w linii prostej lub przedstawiciela ustawowego, zasądzić odpowiednią sumę pieniężną na wskazany przez nich cel społeczny na podstawie art. 448 k.c. – wyraźnie więc rozszerza krąg osób uprawnionych do żądania świadczenia w związku z naruszeniem praw pacjenta.

Z uwagi więc na brak legitymacji czynnej po stronie powódki – rozumianej jako skuteczne względem pozwanego prawo żądania określonego zachowania się – również przy zastosowaniu tej podstawy prawnej powództwo musiało zostać oddalone.

Bez względu zatem na fakt, czy zmarły udzielił prawidłowej zgody na zabieg, powództwo – w braku pozostałych przesłanek odpowiedzialności pozwanych z obu wskazywanych podstaw prawnych - nie zasługiwało na uwzględnienie.

Konieczna jest zatem zmiana zaskarżonego wyroku na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. i oddalenie powództwa w całości.

Zmiany z uwzględnieniem, że przegrywającą spór w pierwszej instancji jest ostatecznie powódka, wymagało też rozstrzygnięcie o kosztach postępowania przed Sądem Okręgowym. Sąd odwoławczy za zasadne uznał jednak zastosowanie dyspozycji art. 102 k.p.c. i odstąpienie od obciążenia powódki obowiązkiem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego na rzecz pozwanych. Przemawia za tym ciężka sytuacja materialna powódki – będąca podstawą zwolnienia jej od kosztów sądowych, ale i zasady słuszności. Powódka, doświadczona stratą męża w wyniku zabiegu medycznego, przekonana była bowiem co do słuszności swojego roszczenia oraz że doznana krzywda i szkoda wymagają pieniężnej rekompensaty. Z kolei nieuiszczonymi w pierwszej instancji kosztami sądowymi – w braku podstaw do obciążenia nimi stron procesu – obciążono Skarb Państwa.

Bezzasadną apelację powódki należało oddalić na podstawie art. 385 k.p.c.

Odnośnie kosztów postępowania apelacyjnego – aktualność zachowały argumenty dotyczące zastosowania w odniesieniu do powódki art. 102 kpc. Przekonanie powódki co do zasadności roszczenia ugruntował bowiem wyrok Sądu pierwszej instancji – częściowo uwzględniający powództwo.

W oparciu o § 4 ust. 1 i 3, § 8 pkt 6, § 16 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu (Dz. U. z dnia 5 listopada 2015 r.) przyznano adwokat M. K. (2) od Skarbu Państwa (Sądu Okręgowego w Koninie) wynagrodzenie z tytułu pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu tj. 4.428 (w tym podatek VAT).

SSA Małgorzata Gulczyńska SSA Marek Górecki SSA Jacek Nowicki