Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 października 2014 r.

Sąd Apelacyjny w Poznaniu, I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący:	SSA Bogdan Wysocki (spr.)
Sędziowie:	SA Piotr Górecki SO del. Piotr Majchrzak
Protokolant:	starszy sekretarz sądowy Sylwia Woźniak

po rozpoznaniu w dniu 15 października 2014 r. w Poznaniu

na rozprawie

sprawy z powództwa (...) Szpitala Miejskiego im. (...)

z Zakładem (...) ZOZ w P.

przeciwko Narodowemu (...) (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w P.

o ustalenie

na skutek apelacji powoda

od wyroku Sądu Okręgowego w Poznaniu

z dnia 22 kwietnia 2014 r., sygn. akt XII C 1001/12

1.  oddala apelację;

2.  zasądza od powoda na rzecz pozwanego kwotę 5.400 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym.

/-/ P. Górecki /-/ B. Wysocki /-/ P. Majchrzak

Sygn. akt I ACa 696/14

UZASADNIENIE

Powód (...) Szpital Miejski im. (...) z Zakładem (...), Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej z siedzibą w P. w pozwie z dnia 10 maja 2012 r. wniósł przeciwko (...) (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu w P. o ustalenie, że nie jest zobowiązany do zapłaty na rzecz pozwanego kwoty 1.045.294,57 zł na która składają się: kwota 949.620,00 zł żądana na podstawie § 28 ust. 1 „Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej" stanowiących załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (zwana dalej jako OWU) za świadczenia niezasadnie wykazywane w okresie od 1 stycznia 2009 r. do 31 grudnia 2009 r., których szczegółowy wykaz zawiera zestawienie zawarte w wystąpieniu pokontrolnym (...) Oddziału Wojewódzkiego (...) z dnia 26 maja 2011 r. oraz kwota kary umownej w wysokości 95.674,57 zł żądana na podstawie § 29 ust. 2 i 4 oraz § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c) OWU, nałożona z tytułu przedstawienia w okresie od 1 stycznia 2009 r. do 31 grudnia 2009 r. danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których(...)dokonał płatności nienależnych środków finansowych. Powód zażądał także zwrotu od pozwanego kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa prawnego w kwocie 28.800 zł .

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na jego rzecz kosztów postępowania w tym kosztów zastępstwa prawnego w kwocie 28.800 zł.

Wyrokiem z dnia 22 kwietnia 2014 r. Sąd Okręgowy w Poznaniu oddalił powództwo (pkt 1), kosztami postępowania obciążył powoda w zakresie dotychczas poniesionym i odstąpił od obciążania go pozostałymi kosztami procesu, w tym kosztami zastępstwa procesowego pozwanego (pkt 2).

Podstawą rozstrzygnięcia były następujące ustalenia i wnioski.

Powodowy szpital im. J. S. wykonywał zakontraktowane przez pozwanego (...) Oddział Wojewódzki (...)w P. (zwany dalej (...)) badania echokardiografii przezprzełykowej. Powód nie posiadał zakontraktowanego dla tego typu badań, specjalistycznego trybu ambulatoryjnego.

System informatyczny pozwanego tzw. G. J. do którego powód kierował comiesięczne raporty o przeprowadzonych badaniach i żądaniu zapłaty za ich wykonanie nie posiada funkcji oceny prawidłowości merytorycznej wprowadzanych danych, poza kwestiami wyłącznie formalnymi polegającymi na przypisaniu danej hospitalizacji do jednej z grup systemu (...). W przypadku wątpliwości co do poprawności merytorycznej (...) kierował swoich kontrolerów celem wyjaśnienia i skontrolowania sprawozdań i rozliczeń podmiotów udzielających w ramach powszechnej służby zdrowia opieki zdrowotnej. Ta weryfikacja miała charakter definitywny albowiem dokonywano już wówczas szczegółowej analizy dokumentacji medycznej i na jej podstawie ustalano stan faktyczny badanej sprawy.

Konieczne było stosowanie przez lekarzy kardiologów zatrudnionych w powodowym szpitalu tzw. 24 godzinnej hospitalizacji pacjentów poddawanych badaniu echokardiografii przezprzełykowej albowiem należy obserwować pacjentów przez minimum 24 godziny od badania. Takie postępowanie zmniejsza możliwość wystąpienia powikłań i zwiększa bezpieczeństwo pacjentów. W zdecydowanej większości wypadków lekarze kardiolodzy kierujący na takie badania zalecali już w skierowaniu, aby odbyło się w ramach hospitalizacji (badanie szpitalne) a nie ambulatoryjnie, gdyż pacjenci posiadają np. wady wrodzone serca, czy także inne schorzenia w celu wykluczenia ryzyka dalszych poważnych powikłań.

Powikłania u pacjentów zagrażające ich życiu mogą wystąpić nawet w 20 czy 30 godzinie od badania. W ramach tego badania istnieje możliwość wystąpienia poważnych powikłań jak perforacja przełyku, która doprowadzając do zapalenia śródpiersia, może stanowić istotne zagrożenie dla życia pacjenta. Innym możliwym powikłaniem u pacjentów może być wystąpienie krwotoku z uszkodzonego naczynia krwionośnego, zwłaszcza żylaka przełyku. Bardzo poważnym powikłaniem jest również krwiak w tylnej części gardła wywołany bezpośrednim urazem tej okolicy w trakcie badania. Badanie może powodować również ostrą niedrożność dróg oddechowych i przy braku odpowiednio szybkiej interwencji może doprowadzić do uduszenia pacjenta. Innymi powikłaniami, które mogą wystąpić u badanych są: methemoglobina, bakteriemia mogąca powodować ogólne zakażenie organizmu (sepsa, posocznica) stanowiące istotne zagrożenie życia, skurcz oskrzeli z przejściowym niedotlenieniem, częstoskurcz komorowy, napad migotania przedsionków .

Jednakże w żadnym z 238 przypadków zbadanych przez pozwanego w ramach kontroli powodowego szpitala do takiej 24 godzinnej hospitalizacji nie doszło, albowiem pacjenci przyjęci zostali celem wykonania tego badania do Szpitala i tylko na czas jego wykonania. Po kilku, najdalej kilkunastu godzinach obserwacji pacjentów byli oni wszyscy decyzją lekarzy prowadzących na ich ryzyko jak to określał pozwany zwalniani do domu. Mimo to, chociaż ci pacjenci nie byli nigdy 24 godzin w szpitalu, powód rozliczał koszt tych badań jako procedury hospitalizacyjnej znacznie lepiej płatnej (ok. 3876 zł za badanie) podczas, gdy faktycznie przebieg badania – zwolnienie pacjentów następowało po kilkugodzinnej obserwacji, co odpowiadało procedurze ambulatoryjnej, znacznie gorzej wycenionej bo na kwotę 72,45 zł. Powód traktował błędnie jako hospitalizację pacjenta także kilkugodzinny pobyt związany z badaniem echokardiografii i te błędy powielał w składanych pozwanemu comiesięcznie raportach sprawozdawczych. Pacjentów wpisywano przed zabiegiem do księgi głównej szpitala i księgi oddziału (...) ponieważ ta (...) znajdowała się na tym oddziale. W raportach pielęgniarskich jednak nie wpisywano pacjentów badania echokardiografii co świadczy o tym, że przebywali tylko kilka godzin po zabiegu w celu obserwacji. Nie mieli oni zakładanych kart, gdzie wpisuje się podstawowe parametry stanu pacjenta jak np. temperaturę.

(...) D. kontroli - po sygnale ze strony powoda co do wyjaśnienia stosowanych procedur niezwłocznie przystąpił do skontrolowania placówki powoda w celu ustalenia poprawności i zasadności kwalifikacji hospitalizacji w systemie (...) do grupy (...) wrodzone wady serca, powyżej 17 roku życia, zgodności informacji w raportach sprawozdawczych z prowadzoną dokumentacją medyczną pacjentów. Stąd w dniach od 10 grudnia 2010 r. do 29 marca 2011 r. (...) Oddział Wojewódzki (...) w P. przeprowadził postępowanie kontrolne dotyczące realizacji w okresie od 1.01.2009 r. do 31.12.2009 r. przez (...) Szpital Miejski im. (...) umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie: kardiologia -hospitalizacja, choroby wewnętrzne - hospitalizacja, oznaczonych numerami (...) i (...). Bez tej kontroli niemożliwe było ustalenie faktów istotnych przy wyjaśnieniu prawidłowości procedur. Ustalenia postępowania kontrolnego przedstawione zostały w protokole kontroli nr (...) (...), doręczonym Dyrektorowi Szpitala w dniu 1 kwietnia 2011 r. Szpital złożył zastrzeżenia do treści tego protokołu, jednakże zespół kontrolujący nie znalazł podstaw do zmiany bądź uzupełnienia protokołu, wobec czego pismem z dnia 27 kwietnia 2011 r. Zastępca Dyrektora ds. (...) lek. med. A. S. odesłała podpisany protokół.

W sporządzonym na podstawie ustaleń protokołu wystąpieniu pokontrolnym z dnia 26 maja 2011 r. (...) Szpital Miejski im. (...) poinformowany został przez Dyrektora (...) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, iż w wyniku postępowania kontrolnego negatywnie ocenione zostało między innymi sprawozdanie i rozliczenie na ich rzecz świadczeń (z grupy(...) podczas gdy dokumentacja medyczna nie potwierdzała występowania pacjenta rozpoznań kwalifikujących do rozliczenia w ramach tej grupy świadczeń), zakwalifikowanie do pobytu w trybie stacjonarnym 238 pacjentów oraz sprawozdanie i rozliczenie na ich rzecz świadczenia z grupy (...) z rozpoznaną wcześniej wadą wrodzoną, w dobrym stanie ogólnym, bez chorób współistniejących, przyjętych w trybie planowym, celem wykonania badań diagnostycznych (EKG i echokardiografia przezprzełykowa) do ewentualnej kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

Dyrektor (...) nie uwzględnił wniesionych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego uznając, że w spornych 238 przypadkach przesłanki do udzielenia i rozliczenia świadczeń w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne nie wystąpiły i w stanowisku z dnia 20 czerwca 2011 r. postanowił podtrzymać obowiązek realizacji wszystkich zaleceń zawartych w wystąpieniu pokontrolnym z dnia 26 maja 2011 r. oraz wezwał Szpital do zapłaty kwoty określonej w wystąpieniu pokontrolnym. Podniesiono także iż we wszystkich kwestionowanych przypadkach przyjęcie do szpitala ograniczało się tylko do wykonania diagnostyki i to w warunkach ambulatoryjnych a nie szpitalnych. Pacjenci przebywali w szpitalu zasadniczo jedynie na czas badania , a sam powód traktował te pobyty inaczej niż standardową hospitalizację bowiem np. raporty pielęgniarskie nie zawierają żadnych wpisów ani szczegółowych ani nawet statystycznych odnoszących się do tych pobytów.

W związku z ustaleniami kontroli, Dyrektor (...) wezwał wnioskodawcę do zwrotu nienależnie pobranych środków finansowych w kwocie 949.620,00 zł, dokonania korekty dokumentów rozliczeniowych tj. rachunków i raportów sprawozdawczych, zapłaty kary umownej, na podstawie § 29 ust. 2 i 4 oraz § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c) OWU, w łącznej wysokości 95.674,57 zł.

W dniu 7 czerwca 2011 r. (...) Szpital Miejski im. (...) złożył zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego, nie zgadzając się z wynikami przeprowadzonej przez Narodowy(...) weryfikacji. Do pisma zostały dołączone szczegółowe wyjaśnienia, dotyczące każdego kwestionowanego przez (...) przypadku.

Jeszcze w 2010 r. (...) zwrócił się do Szpitala z prośbą o pisemne udzielenie wyjaśnień co do zasadności hospitalizacji wskazanych pacjentów w 2009 r. Wobec powyższego, Szpital w piśmie z dnia 25 maja 2010 r. wyjaśnił przyczyny przeprowadzania badania echokardiograficznego w warunkach szpitalnych. Wskazał między innymi na fakt, iż procedura taka była zastosowana jedynie względem wyselekcjonowanych pacjentów z uwagi na niebezpieczeństwo wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu zarówno w trakcie badania, jak i po jego zakończeniu. Pismo wnioskodawcy zawierające wyjaśnienie przyczyn przeprowadzenia diagnostyki w warunkach szpitalnych pozostawione zostało bez odpowiedzi. W tym wypadku (...) niezwłocznie skierował kontrolerów do powoda celem wyjaśnienia tej kwestii.

W związku z doręczeniem powodowi stanowiska Dyrektora (...) z dnia 20 czerwca 2011 r. skorzystał on z prawa zaskarżenia czynności dyrektora oddziału. W dniu 11 lipca 2011 r. Szpital złożył zażalenie na czynności Dyrektora (...) dotyczące nieuwzględnienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego z dnia 26 maja 2011 r. z przeprowadzonej kontroli nr(...) (...). Prezes (...)po rozpatrzeniu zażalenia poinformował w stanowisku z dnia 29 grudnia 2011 r., iż nie znalazł podstaw do jego uwzględnienia. Wniosek Szpitala o ponowne rozpatrzenie zażalenia złożony w dniu 16 stycznia 2012 r. również nie został uwzględniony, o czym Prezes (...)poinformował w piśmie z dnia 5 kwietnia 2012 r.

W ocenie Sadu Okręgowego w świetle dokonanych ustaleń faktycznych powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie. Powód bowiem nie posiada interesu prawnego w ustaleniu nieistnienia obowiązku zapłaty na rzecz pozwanego łącznie kwoty 1.045.294,57 zł (art. 189 k.p.c.).

W świetle art. 189 k.p.c. o interesie prawnym można mówić wtedy, gdy istnieje niepewność stanu prawnego lub prawa, a strony łączy stosunek cywilnoprawny. Przy czym wymaga się, by zagrożenie to istniało nie tylko w wyobrażeniu i odczuciu powoda, lecz także obiektywnie. Pojęcie interesu prawnego, użytego w art. 189 k.p.c., oznacza interes odnoszący się do stosunków prawnych (a nie jakichkolwiek), w których znajduje się powód w stosunku do pozywanych podmiotów.

Jak wynika z uzasadnienia pozwu, interes prawny powoda w wytoczeniu niniejszego powództwa wyraża się w tym, że celem postępowania jest uzyskanie orzeczenia ustalającego, iż nie istnieje między powodem a pozwanym stosunek zobowiązaniowy, który obligowałby powoda do zwrotu na rzecz pozwanego wymienionej w pozwie kwoty.

Tak zaprezentowane umotywowanie wystąpienia z powództwem o ustalenie nie przekonuje do istnienia interesu prawnego powoda w tej sprawie.

Interes, o którym mówi powód i jaki jawi się w sprawie ma charakter zdecydowanie ekonomiczny (majątkowy) – chodzi bowiem o obowiązek zapłaty przez niego na rzecz pozwanego kwoty 1.045.294,57 zł. W orzecznictwie Sądu Najwyższego nie budzi wątpliwości, że stosunek między (...)a świadczeniodawcą usług medycznych ma charakter umownego zobowiązania. Jego powstanie i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego, a postanowienia umowy mają co do zasady charakter wiążący (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r. IV CKN 393/2001 Biuletyn Sądu Najwyższego 2004/1 str. 11 i z dnia 5 sierpnia 2004 r. III CK 365/2003 LexPolonica nr 367986 oraz z dnia 21 grudnia 2004 r. I CK 320/2004 LexPolonica nr 371600).

W sprawie nie zachodzi sytuacja, która wymagałaby zagwarantowania wyrokiem ustalającym – a nie w inny sposób – jasności i pewności prawnej, co do stosunku cywilnoprawnego łączącego strony lub nawet tylko pewnych wyodrębnionych jego elementów, w celu usunięcia niejasności, niepewności lub grożącego im naruszenia. Powód skorzystał z możliwości wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego sporządzonego przez (...) a nawet skorzystał z prawa do wniesienia zażalenia na czynności Dyrektora (...) do Prezesa (...). W obu tych wypadkach powód podawał argumenty prawne i faktyczne zawarte również w uzasadnieniu pozwu złożonego w tej sprawie. Nie zachodzi zatem sytuacja, aby już po zakończeniu tej procedury odwoławczej zaistniały jakieś nowe okoliczności nie badane wówczas, które mogłoby wpłynąć na zupełnie odmienną, pozytywną ocenę przez Sąd w procesie o ustalenie, dzięki czemu powód mógłby uzyskać korzystne dla siebie rozstrzygnięcie w sprawie. Nadto powód nie wykazał, w jaki sposób wyrok (ewentualnie) uwzględniający powództwo o ustalenie miałby wpłynąć na ochronę jego interesów prawnych. Można tylko uznać, że wpłynąłby na ochronę jego interesów majątkowych, a to nie jest wystarczające do uwzględnienia żądań pozwu.

Nie zmienia tej oceny podawanie przez powoda analizy jego sytuacji majątkowej, gdy będzie musiał zapłacić na rzecz pozwanego znaczną kwotę jak wskazana kilkukrotnie we wcześniejszej części uzasadnienia. Powód musi sobie zdawać sprawę, że jest profesjonalnym podmiotem na rynku kontraktowanych usług medycznych i takie ryzyko jest wkalkulowane w jego działalność.

Zatem powód nie posiada w sprawie czynnej legitymacji procesowej, a to skutkuje oddaleniem powództwa.

Niezależnie od tego Sąd dokonał oceny zasadności powództwa i również w tym zakresie wyprowadził wniosek tożsamy jak poczyniony powyżej.

Wbrew temu, co twierdził powód spór pomiędzy powodowym Szpitalem, a (...) Oddziałem Wojewódzkim (...) w P. dotyczył w istocie nie samej możliwości i zasadności udzielania pacjentom świadczeń zdrowotnych związanych z badaniami echokardiograficznymi w trybie stacjonarnym, ale sposobu rozliczania ich przez powoda w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej tj. w ramach leczenia szpitalnego.

W zarządzeniu Prezesa (...) nr (...) w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne obowiązującym strony w okresie objętym pozwem zostało wyraźnie rozróżnione pojęcie leczenia szpitalnego ( § 2 ust.1 pkt. 4 zdanie drugie ww. zarządzenia ) i tzw. leczenia jednego dnia ( §2 ust. 1 pkt.6 zarządzenia). Stosownie do niego hospitalizację może stanowić całodobowe udzielanie świadczeń trwające od chwili zakończenia udzielania pacjentowi świadczenia wysokospecjalistycznego finansowanego z budżetu Państwa do momentu jego wypisu. Natomiast tzw. leczenie jednego dnia stanowi udzielanie świadczeń o charakterze zabiegowym lub zachowawczym w trybie planowym w ciągu jednego dnia z intencją wypisania pacjenta w ciągu 24 godzin (§2 ust. 1 pkt. 6 zarządzenia). Obie procedury odróżniają się zakresowo od pojęcia leczenia ambulatoryjnego, którego definicja została zawarta w zarządzeniu Prezesa (...)nr (...). Elementem odróżniającym procedurę ambulatoryjną od dwóch wcześniej wymienionych procedur jest w tym wypadku, to że jest ona przedmiotem osobnego kontraktowania i nie występuje tu konieczność hospitalizacji badanego, o ile nie zajdą jakieś nieprzewidziane zdarzenia. Z powyższego wynika, że hospitalizacja oznacza całodobowe udzielanie świadczeń tj. powyżej 24 godzin, a leczenie „jednego dnia” nie może przekroczyć progu 24 godzin bo wówczas zostałoby zakwalifikowane jako hospitalizacja.

Przy czym świadczenia ze spornej grupy oznaczonej kodem(...) mogły być wykonywane i rozliczane tylko w ramach hospitalizacji oznaczającej pobyt pacjentów w szpitalu przez 24 godziny lub dłużej, a nie w ramach procedury leczenia „jednego dnia”. Skoro powód nie zakontraktował w zakresie badań echokardiografii lecznictwa ambulatoryjnego, aby prawidłowo zastosować i rozliczyć koszt wykonanych badań o kodzie (...) musiałby pacjentów po tym badaniu hospitalizować ww. wymiarze czasu tj. minimum 24 godziny lub więcej. Tego jednak nie uczynił.

Co istotne powód aż w 238 przypadkach wykazywał w raportach systemie teleinformatycznym pozwanego tzw. G. J., że pacjenci badania echokardiografii byli po badaniu hospitalizowani, czyli zgodnie z przytoczoną definicją Prezesa (...) byli od momentu zakończenia badania dłużej niż przez 24 godziny objęci udzielaniem świadczeń. Nie ma znaczenia fakt podawany przez powoda, że system informatyczny pozwanego nie pozwalał na szczegółowe rozróżnienie badania wykonywanego w warunkach szpitalnych jako hospitalizacji. Definicja hospitalizacji jest jasna i nie budzi wątpliwości interpretacyjnych i nie decyduje o tym system informatyczny.

Powyższe twierdzenie powoda nie może odnieść zamierzonego skutku skoro jego postępowanie z pacjentami odpowiadało w istocie badaniom prowadzonym w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpitalnych, a rozliczane było jak pobyt szpitalny.

Zatem nie budzi wątpliwości w świetle ustalonego przez Sąd Okręgowy stanu faktycznego sprawy, że do hospitalizacji pacjentów w rozumieniu zarządzenia Prezesa (...)nr (...) nie doszło. Nie zaprzeczył temu przesłuchany za stronę powodową Dyrektor Szpitala im. (...) B. G., który wskazał, że zna treść tego zarządzenia, a pacjenci po kilku godzinach od badania byli zwalniani na odpowiedzialność lekarza przeprowadzającego takie badania. To potwierdziła również świadek O. J. i M. S.. Również pełnomocnik powoda na rozprawie 27.02.2014 r. oświadczył, że pacjenci byli obserwowani do 24 godzin, co w ocenie Sądu nie odpowiadało pobytowi szpitalnemu stosownie do definicji hospitalizacji.

Mimo to powód rozliczał koszt tych badań jako procedurę hospitalizacji i to znacznie lepiej płatną ok. 3876 zł za badanie to jej faktycznie nie stosował bowiem zwolnienie pacjentów następowało po badaniu i zaledwie kilkugodzinnej, czy kilkunastogodzinnej obserwacji, co odpowiadało procedurze ambulatoryjnej (specjalistycznej), wycenionej zarządzeniem Prezesa (...)nr (...) z dnia 14.10.2008r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna około 26 –krotnie taniej.

Powód nie kwestionował faktu mocy wiążącej zarządzenia Prezesa (...)r. Dodatkowo, zgodnie z przepisem art. 146 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 28 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2008.164.1027) (zwaną dalej ustawą o świadczeniach), Prezes (...)określa warunki wymagane od świadczeniodawców, a w doktrynie powszechnie przyjmuje się, że tego typu uprawnienia Prezes(...)wykonuje w formie zarządzeń.

W sprawie nie mamy do czynienia z sytuacją kiedy powód byłby poddawany presji ze strony podmiotu kontraktującego świadczenia medyczne tj. Narodowego Funduszu Zdrowia. Powód sam kwalifikował pacjentów do badania echokardiograficznego, jako hospitalizowanych i inkasował od pozwanego znacznie wyższe kwoty aniżeli wynikałoby to w istocie z faktycznego – kilkugodzinnego pobytu tych pacjentów w Szpitalu.

Postępowanie kontrolne przeprowadzone przez pozwanego niewątpliwie wykazało ten sposób rozliczania procedur medycznych stosowany przez powoda.

Z niezaprzeczonych przez powoda twierdzeń pozwanego w rzeczywistości ambulatoryjny charakter świadczenia poświadczały raporty pielęgniarskie, które nie odzwierciedlały faktu pobytu pacjentów w oddziale kardiologii.

Nie jest tak przy tym jak twierdził powód, że nie ma przepisów nakładających obowiązek prowadzenia takich raportów w placówce szpitalnej. Powyższe reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.2010.252.1697). Zgodnie z § 31 pkt. 4 raport pielęgniarski powinien zawierać statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych, zmarłych. Powód nie zaprzeczył, że pacjenci byli wpisywani w księdze chorych oddziału ale nie byli wpisywani do księgi raportów pielęgniarskich, co zdaniem Sądu jest dodatkowym argumentem, że pacjenci nie byli hospitalizowani przez 24 godziny lub dłużej bo gdyby tak było znalazło by to odzwierciedlenie we wpisach raportach pielęgniarskich. Jednocześnie powód broniąc swojego stanowiska nie może powoływać się skutecznie na fakt podawany już w pozwie, że pozwany co najmniej przyczynił się do zaistnienia sytuacji skutkującej konsekwencjami finansowymi dla powoda, gdyż - nie uznając zasadności wykonywania badania w warunkach szpitalnych - powinien poinformować Szpital o swoich zastrzeżeniach w odpowiedzi na sporządzone przez powoda wyjaśnienia. W dopełnieniu tego stanowiska powód wskazywał, że (...) pozostawił sprawę bez odpowiedzi przyzwalając na dalszą realizację badania echokardiograficznego z prowokacją farmakologiczną w ramach hospitalizacji.

(...), jako jednostka sektora finansów publicznych obowiązany jest weryfikować, czy nie doszło do nienależytego przekazania świadczeniodawcy środków finansowych i w związku z tym czy nie powstał obowiązek ich zwrotu na rzecz Funduszu. (...) nie mógł przedstawić powodowi kategorycznego stanowiska zakazującego przeprowadzenia badań echokardiografii przezprzełykowej w warunkach szpitalnych, bowiem nie był w posiadaniu informacji rozstrzygających kwestie zasadności rozliczenia badań w takim trybie, bez przeprowadzenia kontroli dokumentacji medycznej. (...) nie przeczył, że istnieją sytuacje szczególne tj. przesłanki medyczne uzasadniające wykonanie tych badań diagnostycznych w ramach procedur szpitalnych, wynikające np. ze stanu zdrowia pacjenta, zakresu i rodzaju udzielonego świadczenia, konieczności podjęcia leczenia itp.

Kontrola pozwanego w trybie art. 64 ustawy o świadczeniach miała więc na celu sprawdzenie, czy przesłanki takie wystąpiły i dopiero na tej podstawie dokonano wiążącego rozstrzygnięcia.

Sam system informatyczny tzw. G. J. odnotowujący hospitalizacje posiada tylko ograniczone funkcje wykrywania błędów sprowadzających się do zakwalifikowania przez świadczeniodawcę danej hospitalizacji do nieodpowiedniej grupy (...). Merytoryczna ocena hospitalizacji może zostać poczyniona tylko i wyłącznie w ramach kontroli jak przeprowadzona u powoda przez zespoły kontrolerów pozwanego i dopiero ta ocena jest wiążąca dla obu stron kontraktu. Gdyby ten system miał dokonywać oceny merytorycznej już na etapie wprowadzania danych do systemu wymagało by to zatrudnienia dużej liczby obsługujących system, co w świetle powszechnie znanej trudnej sytuacji (...)jest okolicznością której nie można przeoczyć, a i tak nie gwarantowałby wnikliwego merytorycznego ustalenia jakie daje szczegółowa kontrola. W zdecydowanej części to dokumentacja medyczna jest dopiero źródłem, na podstawie którego dokonywane jest ustalenie stanu faktycznego. W ocenie Sądu powód (świadczeniodawca) nie może domniemywać prawidłowości rozliczania procedur medycznych wyłącznie na podstawie braku kwestionowania przez (...) comiesięcznych płatności za wykonane świadczenia. W ocenie Sądu powód realizując umowę zawartą z Oddziałem Funduszu posiadał wiedzę o sposobie kontroli udzielania świadczeń, w szczególności kontroli dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 64 ust 1 pkt 5) gwarantującej dopiero zapewnienie poprawności rozliczeń.

Kontrola pozwanego dotyczyła świadczeń realizowanych w 2009 r., a zatem na ocenę ich prawidłowości – jak słusznie zauważył pozwany- w żadnym wypadku nie miał wpływu brak odpowiedzi na pismo z 1.06.2010 r. Nawet gdyby pozwany natychmiast zakwestionował stanowisko Szpitala i tak mogło to zmienić jego postępowania od chwili otrzymania odpowiedzi od (...) Oddziału Wojewódzkiego Funduszu (czyli od lipca 2010 r.). Pozwany nie domagał się zwrotu za świadczenia wykonane w 2010 r. lecz wykonane w 2009 r. – jeszcze przed pismem pozwanego z dnia 12.05.2010 r. zawierającym prośbę o wyjaśnienie.

Powyższe okoliczności przesądzały dodatkowo o oddaleniu powództwa.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 102 k.p.c. Sąd wziął pod uwagę w tym zakresie, że powód był zwolniony w całości od kosztów sądowych. W ocenie Sądu trudna sytuacja ekonomiczna w jakiej się znajduje powód przemawiała za obciążeniem go tylko poniesionymi kosztami sądowymi tj. opłatą w kwocie 1.500 zł zaliczoną na poczet opłaty sądowej i kwotą 1.500 zł zaliczki na koszty biegłego.

Apelację od wyroku złożył powód, zaskarżył go w całości. Powód zarzucał orzeczeniu naruszenie prawa materialnego tj.:

-

art. 189 k.p.c. poprzez uznanie, że powód nie posiada interesu prawnego w ustaleniu nieistnienia obowiązku zapłaty na rzecz pozwanego kwoty w łącznej wysokości 1.045.294,57 zł,

-

§ 2 ust. 1 pkt 4 Zarządzenia Nr (...) Prezesa (...) z dnia 22 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, w związku z zastosowaniem błędnej wykładni pojęcia hospitalizacji, poprzez przyjęcie, że sformułowanie „całodobowe” w kontekście udzielania świadczeń zdrowotnych oznacza pobyt pacjenta w podmiocie leczniczym, trwający co najmniej 24 godziny od wykonania badania,

-

art. 100 ustawy z 25 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w zw. z art. 102 k.p.c. poprzez obciążenie powoda poniesionymi kosztami sądowymi, tj. opłatą w kwocie 1.500,00 zł zaliczoną na poczet opłaty sądowej i opłatą w kwocie 1.500,00 zł tytułem zaliczki na koszty biegłego, pomimo uprzedniego zwolnienia powoda od kosztów sądowych w całości,

-

art. 328 k.p.c. poprzez brak precyzyjnego wskazania podstawy faktycznej jak i prawnej wydanego w niniejszej sprawie orzeczenia.

-

art. 233 § 1 k.p.c. poprzez naruszenie zasady swobodnej oceny dowodów poprzez: uznanie, że spór pomiędzy powodem a pozwanym dotyczy w istocie nie samej możliwości i zasadności udzielania pacjentom świadczeń zdrowotnych związanych z badaniami echokardiograficznymi w trybie stacjonarnym, lecz sposobu rozliczania ich przez powoda w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, tj. w ramach leczenia szpitalnego; przyjęcie, że udzielane przez powoda świadczenia zdrowotne w postaci badań echokardiograficznych odpowiadały w istocie badaniom prowadzonym w warunkach ambulatoryjnych a nie szpitalnych; odmówienie przymiotu wiarygodności zeznaniom występującego w imieniu powoda - Dyrektora B. G. w zakresie znajomości przez niego sposobów rozliczania z pozwanym przedmiotowych świadczeń, poprzez błędne uznanie, że powód sam zwracał się do pozwanego z prośbą o wyjaśnienie związanych z powyższym zagadnieniem kwestii spornych; przyjęcie, że powód nie może domniemywać prawidłowości rozliczania procedur medycznych na podstawie braku kwestionowania przez (...) Oddział Wojewódzki (...) w P. comiesięcznych płatności za wykonane świadczenia,

-

art. 207 § 5 w zw. z § 6 k.p.c. poprzez uwzględnienie spóźnionego twierdzenia zgłoszonego przez stronę pozwaną w zakresie czasu hospitalizacji pacjentów objętych postępowaniem kontrolnym,

-

sprzeczność istotnych ustaleń Sądu z treścią zebranego materiału dowodowego, poprzez: przyjęcie, że skoro powód nie zakontraktował lecznictwa ambulatoryjnego w zakresie świadczeń obejmujących swym zakresem echokardiografię, aby prawidłowo zastosować i rozliczyć koszt wykonanych badań o kodzie (...), musiałby badanych pacjentów hospitalizować w wymiarze czasu odpowiadającym minimum 24 godzinom; wskazanie z jednej strony, że pacjenci zostali przyjęci do Szpitala w celu wykonania przedmiotowego badania tylko na czas jego wykonania, z drugiej zaś, że po kilku, najdalej kilkunastu godzinach obserwacji byli decyzją lekarzy zwalniani do domu.

Wskazując na powyższe zarzuty powód wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku w pkt 1, poprzez uwzględnienie powództwa w całości, w pkt 2 poprzez zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania przed Sądem I instancji, w tym kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 28.800 zł oraz zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych, ewentualnie wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w pkt. 1 i 2 i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji z pozostawieniem temu Sądowi rozstrzygnięcia o kosztach postępowania w instancji odwoławczej.

Pozwany wniósł o oddalenie apelacji oraz o zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów postępowania odwoławczego według norm według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja ostatecznie okazała się bezzasadna, jakkolwiek niektóre z podnoszonych w niej zarzutów zasługują na uwzględnienie.

Ustalenia faktyczne sądu I instancji nie budzą wątpliwości i stąd Sąd Apelacyjny przyjmuje je za podstawę własnego rozstrzygnięcia.

Nie były one też w istocie podważane w apelacji, mimo podnoszenia w niej szeregu zarzutów o charakterze procesowym, w tym naruszenia art. 233 § 1 kpc oraz „sprzeczności istotnych ustaleń sądu z treścią zebranego materiału dowodowego”.

Analiza tych zarzutów prowadzi bowiem do wniosku, że nie zmierzają one do podważenia któregokolwiek z elementów ustalonego przez sąd stanu faktycznego, który wynikał z treści niekwestionowanych przez żadną ze stron dokumentów.

Natomiast skarżący próbuje w ten sposób zakwestionować prawidłowość przeprowadzonego przez sąd procesu subsumcji, czyli oceny ustalonego, w rzeczywistości między stronami niespornego, stanu faktycznego przez pryzmat treści łączącej strony umowy, przepisów prawa materialnego oraz wiedzy specjalnej.

Podzielić należy podniesiony w apelacji zarzut naruszenia przez sąd przepisu art. 189 kpc przez przyjęcie, że powód nie ma interesu prawnego w ustaleniu treści łączącego strony stosunku zobowiązaniowego w sposób wskazany w pozwie.

Nie można bowiem pomijać, że, w wyniku kontroli przeprowadzonej przez pozwanego, powód wezwany został do zwrotu wypłaconych mu świadczeń, które uznane zostały za pobrane wbrew treści łączącej strony umowy oraz z naruszeniem przepisów prawa.

Powstał w związku z tym spór, czy istniały podstawy do obciążenia szpitala takim zobowiązaniem na podstawie wiążącego strony § 28 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, Dz. U., nr 81, poz. 484).

Rozstrzygnięcie tej kwestii ma, wbrew stanowisku sądu I instancji, wpływ na sytuację prawną powoda.

W pierwszej kolejności przesądza bowiem, czy zobowiązanie tego rodzaju powinno być ujęte po stronie pasywów majątkowych w sprawozdawczości finansowej.

Poza tym uwzględnienie powództwa mogłoby zapobiec w przyszłości sporom sądowym związanym z dochodzeniem przez pozwanego spornego roszczenia czy też próbą skorzystania przez niego z instytucji potrącenia.

W związku z tym należy zauważyć, że powództwo o ustalenie, o jakim mowa w art. 189 kpc, ma z natury swej przede wszystkim właśnie charakter prewencyjny a interes prawny powoda polega na zapobieżeniu powstaniu w przyszłości sporów związanych z wątpliwościami co do treści stosunku prawnego (por. np. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 18 listopada 1992r w spr. III CZP 131/92, LEX nr 374471 oraz wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 11 lipca 1997r w spr. II CKN 280/97, LEX nr 255613 oraz z dnia 20 maja 2011r w spr. II PK 295/10, LEX nr 898699).

Niezrozumiałe jest przy tym przeciwstawianie przez sąd orzekający interesu prawnego interesom majątkowym powoda.

Oczywiste jest bowiem, że zwykle interes prawny w procesie o ustalenie jest funkcją istniejącego po stronie powodowej interesu ekonomicznego lub osobistego.

Odmienne, błędne stanowisko sądu I instancji nie rzutuje jednak w sposób decydujący na ocenę prawidłowości zaskarżonego orzeczenia.

Dla uwzględnienia powództwa z art. 189 kpc nie jest bowiem wystarczające wylegitymowanie się interesem prawnym w ustaleniu stosunku prawnego lub prawa, konieczne jest nadto wykazanie, że treść tego stosunku lub prawa, na którą powołuje się powód, znajduje oparcie w przepisach prawa materialnego, tzn. rzeczywiście istnieje (zob. np.: B. Czech, w: Kodeks postępowania cywilnego, Komentarz pod red. K. Piaseckiego, Wyd. C.H.Beck, W-wa 2006, tom I, str. 805, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 września 2001r w spr. IV CKN 432/00, LEX nr 53108 itp.).

Strona powodowa winna była zatem wykazać, że żądanie pozwanego, wynikające z wystąpienia pokontrolnego z dnia 26 maja 2011r zwrotu kwoty pobranych należności z tytułu udzielonych świadczeń echokardiografii przezprzełykowej oraz zapłaty kary umownej (por. k. 51 akt XII Co 37/12) nie znajdowało podstaw w przepisach prawa oraz łączącej strony umowy.

Inaczej rzecz ujmując, obowiązek ten polegał na udowodnieniu, że w przypadku spornych badań diagnostycznych konieczne było we wszystkich przypadkach przeprowadzenie hospitalizacji pacjentów z powodu wrodzonej wady serca oraz, że leczenie szpitalne diagnozowanych osób rzeczywiście miało miejsce.

Takiemu obowiązkowi dowodowemu (art. 6 kc) strona powodowa w procesie nie podołała.

Przede wszystkim nie ma podstaw do przyjęcia, że dla przeprowadzenia diagnostyki w postaci echokardiografii przezprzełykowej konieczne było hospitalizowanie badanych pacjentów.

W tym zakresie nieprzekonujące są wywody opinii biegłego H. W., które zdają się być aprobowane także przez sąd orzekający.

Należy zauważyć, że biegły, postulując taką hospitalizację odwoływał się głównie do względów pozamedycznych, a mianowicie niekorzystnej w stosunku do personelu medycznego atmosfery społeczną i „medialnej”, co związane jest z naturalną chęcią podejmowania przez ten personel jak najdalej idących zabiegów asekuracyjnych przed konsekwencjami możliwych powikłań, które jednak, jak stwierdził sam biegły, występują niezmiernie rzadko i nie są związane z wadami wrodzonymi serca a raczej z niestarannym wykonywaniem zabiegu (perforacja przełyku i inne uszkodzenia ciała związane z badaniem) czy innymi istniejącymi u badanego schorzeniami bądź nietypowymi reakcjami na środki znieczulające.

Przyjęcie jednak takiej argumentacji oraz związanych z nią maksymalnie asekuracyjnych procedur jest jednak nierealne w żadnym systemie udzielania świadczeń publicznej opieki zdrowotnej, których finansowanie musi odbywać się na racjonalnych podstawach.

Jest rzeczą oczywistą, że każdy, nawet najprostszy zabieg medyczny powiązany z ingerencją w ciało człowieka (np. szczepienie itp.) może prowadzić do powikłań, przy czym niektóre z nich mogą pojawiać się z większą przewidywaną statystycznie częstotliwością a inne występują niezmiernie rzadko.

Bazując na takiej wiedzy każdą z procedur medycznych ocenia się z punktu widzenia jej ryzyka dla pacjenta i odpowiednio kwalifikuje, bądź to do leczenia ambulatoryjnego bądź do szpitalnego.

Zaaprobowanie argumentacji, jaka zdaje się wynikać z opinii biegłego musiałoby w konsekwencji prowadzić do absurdalnego założenia, że każdy zabieg, ingerujący w mniejszym lub większym stopniu w integralność cielesną pacjenta (szczepienia, badania endoskopowe, podanie środka znieczulającego czy kontrastowego, biopsje itp.), mogący teoretycznie skutkować nawet rzadkimi statystycznie powikłaniami, mógłby być przeprowadzony wyłącznie w warunkach leczenia szpitalnego.

Tymczasem, zgodnie z treścią art. 58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2008r., poz. 1027 ze zm.), w polskim systemie publicznej opieki medycznej zasadą jest przeprowadzenie leczenia w warunkach ambulatoryjnych.

Natomiast hospitalizacja pacjenta winna mieć miejsce jedynie wówczas, gdy wykonanie danej procedury w trybie ambulatoryjnym nie jest możliwe.

W związku z tym należy zauważyć, że, zarówno w okresie objętym sporem, jak i obecnie, diagnostyka w postaci echokardiografii przezprzełykowej przewidziana była i jest do przeprowadzenia zasadniczo w warunkach ambulatoryjnych (por. pkt. 4.2 Standardów Sekcji Echokardiografii (...) Towarzystwa (...), k. 108, załącznik do Zarządzenia nr (...) Prezesa (...)z dnia 14 października 2008r w sprawie określenia warunków i realizacji umów w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, k. 56 oraz pkt. IV.38 załącznika nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki medycznej, Dz. U. nr 139, poz. 1142 ze zm.).

Powód musiałby zatem w pierwszej kolejności wykazać, że w stosunku do poszczególnych osób przeprowadzenie planowanego badania echokardiografii przezprzełykowej w trybie ambulatoryjnym było niemożliwe i konieczna była ich hospitalizacja, czemu, jak już wspomniano, nie podołał.

Niewystarczające w każdym razie było w tym względzie wyłącznie odwoływanie się do posiadania przez pacjentów skierowania na takie badanie do szpitala.

Oczywiste jest bowiem, że każde skierowanie na leczenie szpitalne, wystawione czy to przez lekarza rodzinnego, czy to przez lekarza specjalistę, musi być przez personel szpitala weryfikowane pod względem jego zasadności (por. też § 13 ust. 1 i 2 Zarządzenia nr (...) Prezesa(...) z dnia 22 października 2008r w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, k.61).

Nie może z kolei ulegać wątpliwości, że świadczeniodawcy tylko wówczas przysługuje wynagrodzenie za udzielone świadczenia w postaci leczenia szpitalnego, jeżeli leczenie w tym trybie było konieczne.

Na marginesie można zauważyć, że o nadużywaniu przez stronę powodową twierdzeń o rzekomej konieczności przeprowadzenia echokardiografii przezprzełykowej wyłącznie w warunkach leczenia szpitalnego świadczą pośrednio zeznania dyrektora powodowego szpitala (nagranie z rozprawy z dnia 10 kwietnia 2014r), z których wynika, że obecnie (od 2012r.) powód wykonuje tą diagnostykę w trybie ambulatoryjnym.

Niezależnie od tego podzielić należy stanowisko Sądu Okręgowego, zgodnie z którym leczenie takie w spornych przypadkach w ogóle nie było przeprowadzane.

Wbrew poglądowi skarżącego, hospitalizacja oznacza całodobowe udzielanie świadczeń pacjentowi, a nie jedynie gotowość do udzielania takich świadczeń, co wynika zarówno expressis verbis z treści § 1 ust. 1 pkt. 4 wiążącego strony w/w Zarządzenia Prezesa (...) nr (...), jak i z powszechnego, potocznego rozumienia znaczenia tego określenia (np. według Słownika Języka Polskiego PWN hospitalizacja to „umieszczenie pacjenta w szpitalu lub klinice; okres w czasie którego pacjent przebywa w szpitalu lub klinice”).

Oznacza to, że o leczeniu szpitalnym może być mowa dopiero wówczas, gdy pacjentowi udzielane są świadczenia w warunkach zamkniętego zakładu opieki zdrowotnej co najmniej przez jedną całą dobę, czyli nie mniej, niż 24 godziny.

Taka interpretacja jest oczywista, jeżeli porównać też postanowienia § 1 ust. 1 pkt. 4 i 6 w/w Zarządzenia Prezesa (...)nr (...), w których wyraźnie odróżnia się hospitalizację (leczenie szpitalne sensu stricte) od leczenia „jednego dnia”, czyli procedur trwających mniej, niż 24 godziny.

Tymczasem poza sporem jest, że osoby, u których przeprowadzano diagnostykę w postaci echokardiografii przezprzełykowej pozostawały w szpitalu najwyżej kilka – kilkanaście godzin.

Nadto o tym, że w rzeczywistości nie dochodziło w rozpoznawanych przypadkach do leczenia szpitalnego świadczy okoliczność, że w stosunku do badanych nie była zakładana wymagana dokumentacja szpitalna w postaci wpisów w księdze raportów pielęgniarskich (por. § 8 pkt. 2 g Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006r w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania, Dz. U. nr 247, poz. 1819 ze zm.).

Nie do końca czytelny, a przy tym całkowicie bezzasadny jest natomiast podnoszony w apelacji zarzut, jakoby pozwany z naruszeniem przepisu art. 207 § 5 w zw. z § 6 podniósł spóźniony zarzut, że nie doszło do hospitalizacji badanych osób z uwagi na brak zachowania 24-godzinnego pobytu w szpitalu.

Po pierwsze, należy zauważyć, że brak całodobowego (a więc co najmniej 24-godzinowego, jeśli zważyć na definicję doby) udzielania świadczeń osobom badanym stanowił fundament wniosków zawartych w wystąpieniu pokontrolnym (...)z dnia 26 maja 2011r.

Poza tym argumentacja ta powtórzona została wprost już w odpowiedzi na pozew.

Nadto, nie było obowiązkiem pozwanego wskazywanie na definicję hospitalizacji, skoro wynikała ona z przepisów wiążącego dla stron Zarządzenia Prezesa (...) nr (...).

Z kolei, jak już wyżej wskazano, to obowiązkiem powoda, który żądał ustalenia treści stosunku prawnego, było wykazanie, że do leczenia szpitalnego w rzeczywistości doszło.

Podsumowując, należy stwierdzić, że w przypadku spornych badań diagnostycznych powód pod pozorem leczenia szpitalnego wykonał procedury, które winny być wykonane i w rzeczywistości zostały wykonane w warunkach ambulatoryjnych, w celu uzyskania świadczeń wielokrotnie (kilkudziesięciokrotnie) przekraczających wynagrodzenie, jakie należałoby się za ich przeprowadzenie, gdyby objęte one zostały stosowną umową z (...)

Poza sporem jest z kolei, że powód nie posiadał w 2009r umowy z pozwanym na udzielanie świadczeń ambulatoryjnych ani na świadczenia leczenia „jednego dnia”.

Oznacza to, że wypłacono mu bezpodstawnie należności za wykonanie świadczeń nie objętych umową, co uzasadniało żądanie ich zwrotu na podstawie § 28 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Strona powodowa nie wykazała też, aby bezzasadnie pozwany żądał od niej zapłaty kary umownej. Ani w pozwie, ani w dalszym toku postępowania nie podnoszono w stosunku do tego zagadnienia jakichkolwiek twierdzeń oraz nie zgłaszano dowodów na ich poparcie.

W szczególności powód nie twierdził, aby żądanie zapłaty kary umownej pozostawało w sprzeczności z treścią łączącej strony umowy (nb. również tekstu samej umowy nie zgłoszono jako dowodu w sprawie).

Rację ma natomiast skarżący, że sąd nie powinien go wzywać do uiszczenia zaliczki na poczet kosztów opinii biegłego, skoro strona powodowa została zwolniona od kosztów sądowych w całości (art. 100 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych).

Kwestia ta nie może jednak podlegać badaniu na etapie postępowania apelacyjnego.

Powód mógł bowiem podważać zasadność tej czynności sądu w drodze zażalenia (art. 394 § 1 pkt. 9 kpc).

Z tych przyczyn na podstawie art. 385 kpc oraz powołanych wyżej przepisów prawa materialnego i procesowego Sąd Apelacyjny orzekł jak w punkcie 1 sentencji wyroku.

O należnych stronie pozwanej kosztach zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym orzeczono (punkt 2 wyroku) na podstawie przepisów art. 98 § 1 i 3 kpc oraz art. 99 kpc w zw. z art. 391 § 1 kpc, przy uwzględnieniu § 2 ust. 1 i 2 oraz § 12 ust. 1 pkt. 2) w zw. z § 6 pkt. 7) Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002r w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (tekst jedn. Dz. U z 2013r, nr 490.).

/-/ P. Górecki /-/ B. Wysocki /-/ P. Majchrzak