Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 lutego 2025 roku

Sąd Rejonowy Lublin – Zachód w Lublinie VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie:

Przewodniczący: asesor sądowy Dominika Zborowska

Protokolant: protokolant sądowy Patrycja Kuśpit - Klępka

po rozpoznaniu w dniu 5 lutego 2025 roku w Lublinie

na rozprawie

sprawy P. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w L.

o prawo do zasiłku chorobowego oraz zwrot nienależnie pobranego zasiłku

na skutek odwołania od decyzji z dnia 15 września 2023 roku (znak: 200000/604/2023-ZAS-CW873300)

1.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że:

a.  przyznaje P. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 16 czerwca 2023 roku do 14 lipca 2023 roku;

b.  ustala, iż P. K. nie jest zobowiązany do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 5.848,13 złotych;

2.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w L. na rzecz P. K. kwotę 180 ( sto osiemdziesiąt) złotych wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się niniejszego orzeczenia do dnia zapłaty – tytułem zwrotu kosztów procesu.

Sygnatura akt: VII U 723/23

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 15 września 2023 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. odmówił P. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 16 czerwca do 14 lipca 2023 roku oraz zobowiązał go do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 5.848,13 złotych.

W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, że ubezpieczony w okresie od 17 do 23 czerwca 2023 roku przebywał za granicą w związku z wyjazdem wypoczynkowym oraz, że działanie to było niezgodne z celem zwolnienia lekarskiego i mogło skutkować pogorszeniem stanu zdrowia. W konsekwencji organ stwierdził, że ubezpieczony nie ma prawa do zasiłku za okres zwolnienia od 16 czerwca do 14 lipca 2023 roku, zaś wypłacony zasiłek chorobowy jest świadczeniem nienależnie pobranym i podlega zwrotowi.

( decyzja z dnia 15 września 2023 r. – w nieponumerowanych aktach rentowych)

P. K. odwołał się od decyzji organu rentowego, zaskarżając ją w całości oraz wnosząc o jej zmianę poprzez przyznanie mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 16 czerwca do 14 lipca 2023 roku oraz stwierdzenie, że ubezpieczony nie jest zobowiązany do zwrotu zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w kwocie 5.848,13 złotych. Jednocześnie ubezpieczony wniósł o zasądzenie na jego rzecz kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu swojego stanowiska P. K. wskazał, że jego zachowanie nie było niezgodne z celem zwolnienia lekarskiego, a pobyt na urlopie wypoczynkowym nie utrudniał w żaden sposób leczenia i rekonwalescencji.

( odwołanie k. 2-4)

W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. wniósł o oddalenie odwołania, powtarzając w całości uzasadnienie zaskarżonej decyzji.

( odpowiedź na odwołanie k. 21-22)

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny.

P. K. polega ubezpieczeniu chorobowemu. W okresie od 16 czerwca do 14 lipca 2023 roku był niezdolny do pracy.

( okoliczności bezsporne)

W dniu 27 grudnia 2022 roku P. K. był poddany zabiegowi operacyjnemu – usunięto mu kawałek ułamanej chrząstki w kolanie. Po zabiegu mężczyzna przebywał na zwolnieniu lekarskim, a następnie wrócił do pracy. W kwietniu 2023 roku miał kolejny zabieg polegający na uzupełnieniu chrząstki, po którym otrzymał od lekarza kategoryczny zakaz chodzenia i obciążania nogi. Po miesiącu lekarz wyraził zgodę na ćwiczenia i obciążanie nogi, zaś po kolejnej wizycie kontrolnej stwierdził, że celem przywrócenia sprawności konieczne są dalsze ćwiczenia.

( dowód z przesłuchania ubezpieczonego k. 34-35)

W dniu 16 czerwca 2023 roku P. K. otrzymał od swojego lekarza prowadzącego – lek. med. P. K. zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy w okresie od 16 czerwca do 14 lipca 2023 roku, ze wskazaniem lekarskim „2”.

( zaświadczenie lekarskie k. 39)

W związku z zaplanowanym rodzinnym wyjazdem wakacyjnym do Turcji w dniach 17 – 23 czerwca 2023 roku P. K. skonsultował się z lekarzem prowadzącym, który stwierdził, że nie ma ku temu żadnych przeciwskazań. Lekarz polecił jedynie pacjentowi, aby ten zgłosił w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych oraz u pracodawcy zmianę miejsca pobytu.

( dowód z przesłuchania ubezpieczonego k. 34-35, zeznania świadka P. K. k. 48)

P. K. za pośrednictwem portalu (...) zgłosił w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, że w okresie od 17do 23 czerwca 2023 roku adres jego pobytu ulegnie zmianie na – C., D. C.. No:50, (...) M. / A. Turcja.

( wydruk wiadomości e-mail – w nieponumerowanych aktach rentowych)

Podróż do Turcji samolotem trwała niecałe 3 godziny, w jej trakcie P. K. mógł wstać z miejsca, przejść się po samolocie. Lekarz prowadzący stwierdził, że nie ma przeciwskazań do odbycia takiej podróży. W czasie urlopu P. K. spacerował, ćwiczył, masował nogę. Nie uczestniczył w wycieczkach, wychodził na plażę, ale nie oddalał się na większe odległości.

Na tym etapie leczenia P. K. nie wymagał stosowania jakiegokolwiek zaopatrzenia ortopedycznego.

( dowód z przesłuchania ubezpieczonego k. 34-35, zeznania świadka P. K. k. 48)

Zachowanie P. K. w okresie od 17 do 23 czerwca 2023 roku można uznać za zgodne z celem zwolnienia lekarskiego na tym etapie leczenia i rehabilitacji. Zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego w tym okresie mężczyzna powinien stopniowo zwiększać zakres ruchowości i obciążenia operowanego kolana, powinien chodzić bez ortezy i odzyskiwać zakres ruchomości oraz siłę mięśniową uda. Te wszystkie czynności mógł on wykonywać i jednocześnie wypoczywać w ramach wakacyjnego pobytu w Turcji. Wyjazd ten nie zniweczył, nie opóźnił ani nie utrudnił procesu leczenia stawu kolanowego.

( opinia biegłego ortopedy – traumatologa k. 57-59v.)

Wyżej przedstawiony stan faktyczny był częściowo bezsporny, bowiem organ rentowy nie kwestionował faktu podlegania przez P. K. ubezpieczeniu chorobowemu ani tego, że ubezpieczony w spornym okresie był niezdolny do pracy. Tym samym okoliczności te zostały uznane za udowodnione w trybie art. 229 k.p.c., bowiem w świetle przedłożonych dowodów z dokumentów przyznanie to nie budziło wątpliwości.

Pozostałe okoliczności istotne dla rozstrzygnięcia Sąd ustalił w oparciu o powołane dowody z dokumentów, zeznania świadka, dowód z przesłuchania ubezpieczonego oraz opinię biegłego.

Autentyczność oraz treść przedstawionych dokumentów nie były kwestionowane przez żadną ze stron, ani nie wzbudzały wątpliwości Sądu, wobec czego zostały uznane za wiarygodne w całości.

Na wiarę zasługiwały również zeznania świadka P. K. oraz ubezpieczonego, jako logiczne, spójne i korespondujące z pozostałym materiałem dowodowym zebranym w sprawie.

Kluczowy dla rozstrzygnięcia fakt, to jest wpływ wyjazdu na wakacyjnego na proces leczenia i rehabilitacji ubezpieczonego Sąd ustalił w oparciu o opinię biegłego z zakresu ortopedii i traumatologii. Złożona ekspertyza była spójna, logiczna i wyczerpująco odpowiadała na zakreśloną tezę dowodową, zaś żadna ze stron nie złożyła wobec niej zastrzeżeń. Mając to na uwadze, a także uwzględniając doświadczenie zawodowe i wiedzę biegłego z zakresu medycyny nie ujawniły się żadne okoliczności, które deprecjonowałyby jej wartość dowodową.

Sąd Rejonowy zważył, co następuje.

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 2780, dalej – „ustawa zasiłkowa”) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Z kolei art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej stanowi, że ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Na gruncie niniejszej sprawy bezsporny był fakt, iż P. K. podlegał ubezpieczeniu chorobowemu oraz, że w okresie od 16 czerwca do 14 lipca 2023 roku był on niezdolny do pracy. Spór między stronami sprowadzał się do oceny, czy wyjazd wakacyjny do Turcji w dniach 17-23 czerwca 2023 roku stanowił przejaw wykorzystywania zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

W tym miejscu należy wskazać, że zastosowanie przesłanki wykorzystywania zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem wymaga ustalenia celu tego zwolnienia oraz oceny, czy dane zachowanie (działanie lub zaniechanie) osiągnięcie tego celu niweczy, opóźnia lub utrudnia. Celem zwolnienia od pracy z powodu niezdolności do pracy wywołanej chorobą jest niewątpliwie odzyskanie zdolności do pracy, powiązane najczęściej z pełnym wyzdrowieniem. Znaczenie w tym zakresie mają zalecenia lekarskie a także ustalenie rodzaju i charakteru choroby wywołującej niezdolność od pracy ( K. Walczak (red.), Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Komentarz. Wyd. 2, Warszawa 2024).

Sąd w niniejszym składzie w całości podziela stanowisko przedstawione przez Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 17 stycznia 2024 roku ( I (...) 93/22, LEX nr 3659151), zgodnie z którym przebywanie przez ubezpieczonego w okresie niezdolności do pracy w innym miejscu niż jego miejsce zamieszkania nie jest samo przez się obwarowane utratą prawa do zasiłku, bo taka sankcja nie wynika z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Nie wynika z niego również bezwzględny zakaz zmiany miejsca zamieszkania. Należy zatem uznać, ze ustawodawca pozwala na wyjątki od przebywania ubezpieczonego w miejscu zamieszkania w czasie zwolnienia lekarskiego. Nie ulega przy tym wątpliwości, że regulacja z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej nie jest oparta na egzemplifikacji przypadków, w których ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego. Nie można więc przyjąć, że każdy wyjazd za granicę w okresie niezdolności do pracy oraz każda podróż samolotem pozbawia ubezpieczonego prawa do zasiłku, gdyż tak stanowcza (kategoryczna) norma z tej regulacji nie wynika. Innymi słowy nie każda podróż samolotem i pobyt za granicą są równoznaczne z wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Ocena, czy zaistniały przesłanki skutkujące utratą prawa do zasiłku chorobowego zależą od indywidualnych okoliczności konkretnej sprawy.

Mając na względzie powyższe rozważania oraz zebrany w sprawie materiał dowodowy Sąd doszedł do przekonania, że zachowania ubezpieczonego nie można zakwalifikować jako wykorzystywania zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Po pierwsze, z treści kwestionowanego zwolnienia lekarskiego wynikało, że w czasie jego trwania ubezpieczony mógł chodzić (wskazanie lekarskie: 2).

Po drugie, ze zgodnych zeznań świadka P. K. oraz ubezpieczonego wynikało, że przed wyjazdem P. K. konsultował się ze swoim lekarzem prowadzącym, czy stan jego zdrowia pozwala na odbycie podróży samolotem oraz wyjazd zagraniczny. Lekarz stwierdził, że nie ma ku temu żadnych przeciwskazań, biorąc pod uwagę fakt, iż w przedmiotowym okresie ubezpieczony nie korzystał już z żadnego zaopatrzenia ortopedycznego, zaś zalecone ćwiczenia rehabilitacyjne mógł wykonywać również poza miejscem zamieszkania.

Po wtóre, biegły zakresu ortopedii i traumatologii wskazał, że wyjazd zagraniczny w spornym okresie nie wpłynął negatywnie na proces leczenia, a w szczególności nie zniweczył ani nie opóźnił zakończenia rehabilitacji i powrotu pacjenta do pełnej sprawności.

W świetle powyższych okoliczności Sąd stwierdził, że zachowanie ubezpieczonego nie wpłynęło na przedłużenie okresu niezdolności do pracy, a tym samym nie stanowiło wykorzystywania zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z jego celem. W konsekwencji nie zaistniały przesłanki skutkujące utratą prawa do zasiłku chorobowego za okres spornego zwolnienia.

Skoro zatem ubezpieczony był uprawniony do otrzymania zasiłku chorobowego w okresie od 16 czerwca do 14 lipca 2023 roku, to decyzja organu rentowego w zakresie zobowiązania do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego nie była prawidłowa.

Zgodnie bowiem z przepisem art. 84 ust. 1 in principio ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych ( t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1230 ze zm., dalej – „ustawa systemowa”) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Jednocześnie przepis art. 84 ust. 2 u.s.u.s. precyzuje jakie kwoty należy uznać za nienależnie pobrane świadczenia – między innymi świadczenia z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą z ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

Mając na względzie treść powyżej regulacji oraz zaprezentowaną wyżej ocenę prawidłowości korzystania przez ubezpieczonego ze zwolnienia lekarskiego, Sąd stwierdził, że nie zaistniały przesłanki pozwalające na uznanie wypłaconego zasiłku chorobowego za świadczenie nienależne oraz na zobowiązanie ubezpieczonego do jego zwrotu.

W konsekwencji Sąd, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję i przyznał P. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 16 czerwca do 14 lipca 2023 roku oraz ustalił, że P. K. nie jest zobowiązany do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 5.848,13 złotych.

Rozstrzygnięcie o kosztach procesu uzasadnia treść art. 98 § 1 i 1 ¹ k.p.c. Organ rentowy przegrał proces w całości wobec czego jest zobowiązany do zwrotu ubezpieczonemu poniesionych przez niego kosztów w wysokości 180 złotych obejmujących koszty zastępstwa procesowego ustalone zgodnie z § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych - w brzmieniu obowiązującym przed dniem 31 grudnia 2024 roku ( t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1935 z późn. zm.) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty .