Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Powód J. F. wystąpił z pozwem przeciwko (...) S.A.
w P. o zapłatę kwoty 2 800 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 16 kwietnia 2016 r. do dnia zapłaty oraz zasądzenie kosztów postępowania.

W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów postępowania.

W piśmie z dnia 30 sierpnia 2017 r. powód rozszerzył powództwo do kwoty 4 000 zł z ustawowymi odsetkami od kwoty 2 800 zł od dnia 16 kwietnia 2016 r. do dnia zapłaty i od kwoty 1 200 zł od dnia 01 września 2017 r. do dnia zapłaty (k. 72).

W odpowiedzi na rozszerzone powództwo pozwany (...) S.A.
w P. wniósł o jego oddalenie i zasądzenie kosztów procesu.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 03 marca 2014 r. strony zawarły umowę ubezpieczenia indywidualnego na życie (...) nr polisy (...). Umowa przewidywała m.in. wypłatę przez ubezpieczyciela świadczenia z tytułu wystąpienia u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Zgodnie z zawartą
w umowie definicją nieszczęśliwy wypadek to nagłe i nieoczekiwane zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, działającą niezależnie od woli ubezpieczonego, będące bezpośrednią i wyłączną przyczyną doznania przez ubezpieczonego zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną, w wyniku którego doznał on trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. Za nieszczęśliwy wypadek nie uznaje się chorób nawet występujących nagle ani przeciążenia lub nadwyrężenia organizmu na skutek wykonywania powtarzalnych czynności fizycznych. Trwałym uszczerbkiem na zdrowiu jest natomiast wskazane w załączniku nr 1 uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia powodujący takie upośledzenie sprawności organizmu bądź jego części, które według wiedzy medycznej uniemożliwia powrót do stanu zdrowia sprzed zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego. Wysokość świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku ustala się jako iloczyn sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku oraz procentu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalonego zgodnie z tabelą rodzajów uszczerbku (Tabela nr 1). W przypadku zawartej przez strony umowy suma ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku wynosiła 40 000 zł. (bezsporne – umowa k. 6, ogólne warunki umowy k. 20-47)

W dniu 28 listopada 2015 r. powód podczas prac w ogrodzie przy obcinaniu gałęzi spadł z drabiny i doznał urazu barku lewego. W dniu 30 listopada 2015 r. powód zgłosił się do lekarza rodzinnego, który wypisał mu leki, wystawił zwolnienie lekarskie i skierował na kontrolę za kilka tygodni. Zastosowane leczenie nie przynosiło poprawy, powód odczuwał ból barku i ograniczenie jego ruchomości.
W styczniu 2016 r. wykonano powodowi badanie rtg kręgosłupa szyjnego, w wyniku którego rozpoznano m.in. zaostrzenia zwyrodnieniowe krawędzi trzonów kręgowych. Badanie neurologiczne nie wykazało uszkodzeń nerwów, ani splotu ramiennego,
a badanie ortopedyczne wykazało niedużego stopnia zmiany regeneracyjne stożka rotatorów, zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego, zmiany regeneracyjne obrąbka stawowego. Przez okres 6 miesięcy po zdarzeniu powód przebywał na zwolnieniu lekarskim. Przeszedł cykl 10 zabiegów rehabilitacyjnych. (dowód: zeznania powoda na rozprawie w dniu 21.09.2017r., min. 00:03:20-00:07 płyta k. 83 w zw. z informacyjnymi wyjaśnieniami na rozprawie w dniu 15.11.2017r., min. 00:01:50-00:09 płyta k. 83, dokumentacja medyczna k. 7-18)

Na skutek wypadku powód doznał urazu stawu ramiennego lewego
z uszkodzeniem aparatu więzadłowo torebkowego. Trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi 10%. Uraz dotyczył tkanek miękkich, nieuwidaczniających się w badaniu podstawowym rentgenowskim i nałożył się na zmiany zwyrodnieniowe, potęgując dolegliwości bólowe oraz ograniczenie ruchomości biernej i czynnej w stawie ramiennym lewym. (dowód: opinia pisemna biegłego sądowego lekarza ortopedy
i traumatologii M. J. k. 38-41 wraz z opinią uzupełniającą k. 56-57, załącznik do owu tabela rodzajów i określonych procentowo uszczerbków na zdrowiu k. 38)

W dniu 30 marca 2016 r. powód zgłosił szkodę pozwanemu i żądanie zapłaty świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu doznanego w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Pismem z dnia 08 kwietnia 2016 r. pozwany odmówił przyznania odszkodowania argumentując, iż przesłana przez powoda dokumentacja medyczna nie potwierdza związku pomiędzy zajściem wypadku a doznanym uszczerbkiem na zdrowiu, gdyż u powoda występują zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa oraz barku, które nie mają związku z urazem. (dowód: zgłoszenie szkody k. 75-79, decyzja k. 19)

Ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie Sąd dokonał na podstawie niekwestionowanych przez strony dokumentów dotyczących umowy ubezpieczenia łączącej strony, dokumentacji medycznej oraz zeznań powoda dotyczących okoliczności zdarzenia oraz procesu leczenia i występujących dolegliwości bólowych, uznając je za wiarygodne i znajdujące potwierdzenie w dokumentacji medycznej załączonej do pozwu oraz opinii biegłego sądowego lekarza ortopedy traumatologa M. J. (2). Opinia główna biegłego oraz uzupełniająca stanowiły podstawę ustaleń Sądu w zakresie rodzaju doznanego przez powoda urazu i wysokości uszczerbku na zdrowiu, pomimo, iż biegły ustalił go na podstawie załącznika do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r.
w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania
o wypłatę jednorazowego odszkodowania, a właściwym do ustalenia jest Załącznik do owu - tabela rodzajów i określonych procentowo uszczerbków na zdrowiu, stanowiąca integralną część umowy. Jednakże zauważyć należy, iż stwierdzone i uzasadnione przez biegłego w sposób zgodny z fachową wiedzą i doświadczeniem, rozpoznanie
u powoda, a więc uraz stawu ramiennego lewego z uszkodzeniem aparatu więzadłowo torebkowego, zarówno w załączniku do Rozporządzenia, jak i załączniku do umowy określony jest identycznie jako przewlekłe zmiany stawu barkowego i tak też został zakwalifikowany przez biegłego. Podobne są też wskaźniki procentowe uszczerbku prawego i lewego stawu w obu załącznikach. Nieuzasadnione jest zatem twierdzenie pozwanego, iż zarówno opinia biegłego, jak i ustalony przez niego uszczerbek na zdrowiu pozostają bez znaczenia dla niniejszego postępowania. Wskazać należy też, iż wbrew twierdzeniom pozwanego biegły szczegółowo uzasadnił istotę doznanego przez powoda urazu w aspekcie ortopedycznym i odróżnił ją od wyników badania neurologicznego, które faktycznie nie wykazały zmian neurologicznych. Nie oznacza to jednak, że powód nie doznał urazu uszkodzenia tkanek miękkich, na co wskazał biegły w swojej opinii. Zdaniem Sądu opinia biegłego w zakresie ustalenia doznanego przez powoda urazu jest wyczerpująca, zatem zbędne było dopuszczanie dowodu
z kolejnej uzupełniającej opinii biegłego i dlatego kolejny wniosek pozwanego w tym zakresie Sąd oddalił.

Sąd zważył, co następuje:

Odpowiedzialność pozwanego wobec powoda wynika z zawartej przez strony umowy ubezpieczenia osobowego.

Zgodnie z art. 805 § 1 k.c., przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. W przypadku ubezpieczenia osobowego świadczenie ubezpieczyciela polega na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (§ 2 pkt. 2).

Przeprowadzone w sprawie postępowanie dowodowe wykazało, że w dniu 28 listopada 2015 r. powód podczas prac w ogrodzie przy obcinaniu gałęzi spadł
z drabiny i doznał urazu stawu ramiennego lewego z uszkodzeniem aparatu więzadłowo torebkowego, który spowodował trwały uszczerbek na zdrowiu powoda
w 10%.

Zdarzenie to mieści się w definicji nieszczęśliwego wypadku, o której mowa
w § 2 pkt. 11 ogólnych warunkach umowy, a doznany uraz spowodował u powoda trwały uszczerbek uniemożliwiający powrót do stanu zdrowia sprzed zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego (§ 2 pkt. 20 owu).

Ustalenie odszkodowania następuje więc w oparciu o umowę łączącą strony. Zgodnie z klauzulą nr 12 ogólnych warunków ubezpieczenia, wysokość świadczenia
z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku ustala się jako iloczyn sumy ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku oraz procentu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalonego zgodnie z tabelą rodzajów uszczerbku (Tabela nr 1). W przypadku zawartej przez strony umowy suma ubezpieczenia dla ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku wynosiła 40 000 zł, a doznany przez powoda uszczerbek na zdrowiu 10%. Wysokość świadczenia stanowi zatem 4 000 zł.

Z tego względu na podstawie art. 805 § 1 i 2 k.c. Sąd zasądził na rzecz powoda od pozwanego, zgodnie z żądaniem pozwu i rozszerzonego powództwa kwotę 2 800 zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 30 kwietnia 2016 r. do dnia zapłaty oraz kwotę 1 200 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 01 września 2017 r. do dnia zapłaty. Termin wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego określa § 19 ust. 1 owu i wynosi on 30 dni od dnia zawiadomienia o zdarzeniu.

Powód zgłosił szkodę w dniu 30 marca 2016 r., zatem żądanie zapłaty odsetek od kwoty 2 800 zł dnia 30 kwietnia 2016 r. jest uzasadnione na podstawie art. 481 § 1
i 2 k.c. w zw. z art. 476 k.c., dlatego w pozostałej części powództwo w zakresie żądania zasądzenia odsetek od dnia wskazanego w pozwie zostało oddalone.

Od rozszerzonej części powództwa, a więc od kwoty 1 200 zł odsetki zasądzono zgodnie z żądaniem od dnia następnego po dniu doręczenia na rozprawie pozwanemu pisma zawierającego rozszerzone powództwo, na podstawie art. 481 § 1
i 2 k.c. w zw. z art. 476 k.c.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 98 § 1 i 2 k.p.c., zgodnie
z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu, obciążając pozwanego w całości kosztami poniesionymi przez powoda w wysokości 1 417 zł (opłaty od pozwu 140 zł
i 60 zł, 1 217 zł koszty zastępstwa prawnego) oraz nieuiszczonymi kosztami sądowymi, stanowiącymi wydatki na opinie biegłego w kwocie 122,50 zł.