Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 7 stycznia 2020 r. , Sąd Rejonowy dla Łodzi – Śródmieścia w Łodzi, w sprawie sygn. akt X Upr 1182/19 z odwołania A. C. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych I Oddziału w Ł. z dnia 5 września 2019 r., znak (...) - (...), nr (...) o zasiłek chorobowy zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że:

1/ przyznał A. C. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 27 lipca 2019 r. do 20 sierpnia 2019 r.,

2/ orzekł, że A. C. nie ma obowiązku zwrotu Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych I Oddziałowi w Ł. kwoty 2250,75 zł. tytułem zasiłku chorobowego pobranego za okres od 27 lipca 2019 r. do 20 sierpnia 2019 r.

Powyższe orzeczenie zapadło w oparciu o następujące ustalenia faktyczne

Wnioskodawca A. C. był niezdolny do pracy w okresie od dnia 27 lipca 2019 roku do dnia 20 sierpnia 2019 roku z powodu choroby oznaczonej numerem statystycznym M54 i z tego tytułu otrzymał od zasiłek chorobowy w kwocie 2250,75 zł.

W dniu 5 sierpnia 2019 roku o godzinie 11:15 Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w Ł. przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich A. C. pod wskazanym w zwolnieniu lekarskim adresem ul. (...) Ł.. Wnioskodawcy nie zastano w miejscu kontroli. W spornym okresie wnioskodawca mieszkał bowiem w Ł. przy ul (...).

W oparciu o tak ustalony stan faktyczny Sąd Rejonowy uznał, iż odwołanie zasługiwało w całości na uwzględnienie.

Stosownie do treści art. 53 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku
o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby
i macierzyństwa (Dz.U.2019.645 t.j.) przy ustalaniu prawa do zasiłków i ich wysokości dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu choroby są zaświadczenia lekarskie. Natomiast zgodnie z art. 59 ust. 1 ustawy zasiłkowej prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ust. 2). Ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy (ust. 5d). Ubezpieczony jest zobowiązany poinformować płatnika składek oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych o zmianie adresu pobytu,
o którym mowa w ust. 5c, w trakcie niezdolności do pracy, nie później, niż w ciągu 3 dni od wystąpienia tej okoliczności (ust. 5e).

Jedyną sankcję za niedopełnienie obowiązku podania, w zwolnieniu lekarskim, miejsca pobytu, przewiduje art. 53 ust. 5 f powołanej ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku
o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby
i macierzyństwa, zgodnie z którym, w razie niedopełnienia obowiązku, o którym mowa w ust. 5d i 5e, przyjmuje się, że zawiadomienie o terminie badania wysłane na adres pobytu, o którym mowa w ust. 5c, zostało doręczone skutecznie.

W niniejszej sprawie, wnioskodawca nie został wezwany na badanie lekarskie do lekarza orzecznika ZUS, a zatem niepodanie w zwolnieniu lekarskim prawidłowego miejsca pobytu, nie skutkuje pozbawieniem go prawa do zasiłku chorobowego na podstawie cytowanego przepisu art. 53 „ustawy zasiłkowej”.

Organ rentowy podniósł również, że wnioskodawca wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego celem.

W myśl art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. W ocenie Sądu przesłanki powyższego przepisu nie zostały spełnione. Za wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem jego zwolnienia uważa się wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy. Celem zwolnienia od pracy jest zaś odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy, stąd w jego osiągnięciu przeszkodą mogą być wszelkie zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję (por. wyrok SN z dnia 14 grudnia 2005 r., III UK 120/05, OSNP 2006, nr 21-22, poz. 338) Nie można bowiem zakładać, iż nieobecność pod adresem wskazanym w zaświadczeniu lekarskim wiąże się z wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem. W przedmiotowej sprawie Zakład Ubezpieczeń Społecznych pismem z dnia 6 sierpnia 2019 roku wezwał wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień dotyczących jego nieobecności pod adresem ul. (...) w dniu przeprowadzenia kontroli, tj. 5 sierpnia 2019 roku w terminie 7 dni od daty otrzymania pisma, informując o możliwości wydania decyzji o odmowie prawa do zasiłku chorobowego w przypadku niedopełnienia tego obowiązku. Należy jednak zaznaczyć, iż w dniu 16 sierpnia 2019 roku do organu rentowego wpłynęło pismo z wyjaśnieniami wnioskodawcy, który wskazywał, iż w okresie orzeczonej niezdolności do pracy przebywał pod adresem mieszczącym się przy ul. (...) roku 76/3. Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie przedłożył dokumentów potwierdzających nieterminowe złożenie wyjaśnień przez A. C., czy też będących dowodem doręczenia ubezpieczonemu pisma z wezwaniem do zajęcia stanowiska w przedmiocie absencji. Obecny na rozprawie w dniu 7 stycznia 2020 roku pełnomocnik organu rentowego nie kwestionował, że A. C. w spornym okresie zamieszkiwał pod adresem przy ul. (...) roku. Wnioskodawca w odwołaniu podawał, iż pod wyżej wymienionym adresem mieszka od około 3 lat i nie istniał powód, dla którego miałby ukrywać fakt przebywania pod innym adresem, niż wskazany w zwolnieniu lekarskim. Błąd ubezpieczonego związany był z brakiem wiedzy w zakresie wymagań dotyczących danych udostępnianych na zwolnieniu lekarskim, który został naprawiony poprzez złożenie właściwego pisma do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Ponadto, na podstawie złożonej do akt dokumentacji.

Mając powyższe na uwadze, Sąd zmienił zaskarżoną decyzję z dnia 5 września 2019 roku w ten sposób, iż przyznał A. C. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 27 lipca 2019 roku do dnia 20 sierpnia 2019 roku oraz orzekł, że wnioskodawca nie ma obowiązku zwrotu Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych I Oddziałowi w Ł. kwoty 2.250,75 zł tytułem zasiłku chorobowego pobranego za okres od dnia 27 lipca 2019 roku do dnia 20 sierpnia 2019 roku.

Apelację od powyższego orzeczenia w całości wniósł organ rentowy.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił:

- naruszenie prawa materialnego tj. art. 17 oraz art. 59 pkt 5d i 5e ustawy z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t. jedn. Dz. U. z 2017r., poz. 1368) poprzez przyznanie prawa do zasiłku chorobowego osobie niewłaściwie wykorzystującej zwolnienie lekarskie.

- naruszenie prawa procesowego tj. art. 233 k.p.c. poprzez wydanie wyroku bez wyjaśnienia istotnej okoliczności w sprawie tj. czy wnioskodawca w spornym okresie wykorzystywał zwolnienie niezgodnie z jego przeznaczeniem.

Wskazując na te zarzuty, skarżący wniósł o zmianę wyroku w całości i oddalenie odwołania od decyzji z dnia 05.09.2019r.

Sąd Okręgowy w Łodzi zważył co następuje.

Apelacja zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa Dz.U. z 2020 r. poz. 870 t.j. – ustawy zasiłkowej, ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Zgodnie z art. 59 ust. 5d. tej ustawy ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy.

W myśl ust. 5e wskazanego przepisu ubezpieczony jest zobowiązany poinformować płatnika składek oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych o zmianie adresu pobytu, o którym mowa w ust. 5c, w trakcie niezdolności do pracy, nie później niż w ciągu 3 dni od wystąpienia tej okoliczności.

W razie niedopełnienia obowiązku, o którym mowa w ust. 5d i 5e, przyjmuje się, że zawiadomienie o terminie badania wysłane na adres pobytu, o którym mowa w ust. 5c, zostało doręczone skutecznie. (ust. 5f.)

W świetle art. 68 ust. 1 i 2 Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. Minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego, po zasięgnięciu opinii (...), określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowe zasady i tryb kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Na gruncie ustawy zasiłkowej regulacje prawne dotyczące kontroli korzystania przez ubezpieczonych z zasiłków chorobowych skupione są w dwóch przepisach: art. 59 i 68 ustawy zasiłkowej. Pierwszy z nich dotyczy prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich, zaś drugi prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. Dodatkowo w zakresie drugiej sfery kontrolnej wskazać należy na przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. Nr 65, poz. 743). Wymaga podkreślenia, że wymienione przepisy wprawdzie tworzą kompatybilny system kontrolny lecz pod względem regulacji prawnej każdy z nich dokonuje tego w nieco odmienny sposób.

Odmienność normatywna obu sfer kontrolnych uwidacznia się również w systemie sankcji. W pierwszym przypadku sankcja polega na utracie prawa do zasiłku chorobowego licząc od dnia daty uniemożliwienia badania przez lekarza orzecznika ZUS lub od stwierdzonej przez lekarza orzecznika ZUS daty ustania niezdolności do pracy (art. 59 ust. 6, 7 i 10 ustawy zasiłkowej). W drugim sankcji należy poszukiwać w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, który stanowi, że ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Wynika to zresztą jednoznacznie z art. 17 ust. 3 ustawy zasiłkowej.

W celu zapewnianie skuteczności działań kontrolnych, o których mowa w art. 59 ust. 1 ustawy zasiłkowej, ustawodawca nałożył na ubezpieczonych obowiązki informacyjne. Powoływany już przepis art. 59 ust. 5e i 5f ustawy zasiłkowej stanowi, że ubezpieczony jest zobowiązany poinformować płatnika składek oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych o zmianie adresu pobytu, o którym mowa w ust. 5c, w trakcie niezdolności do pracy, nie później niż w ciągu 3 dni od wystąpienia tej okoliczności. W razie niedopełnienia tego obowiązku przyjmuje się, że zawiadomienie o terminie badania wysłane na adres pobytu zostało doręczone skutecznie. Z przepisu tego wynika zatem domniemanie prawne skuteczności doręczenia wezwania na dotychczasowy adres, które ma oczywiście charakter wzruszalny (zob. np. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego: z dnia 10 kwietnia 2014 r. sygn. II OSK 855/14 i z dnia 4 grudnia 2012 r. sygn. II OSK 1367/11). Jak wynika z art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej, taki stan rzeczy upoważnia organ rentowy do przyjęcia, że ubezpieczony, który nie stawił się na wezwanie na badanie kontrolne, choć został na nie skutecznie wezwany, uniemożliwił jego przeprowadzenie. Uprawnia to organ rentowy do wydania decyzji pozbawiającego ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego.

Należy rozważyć na tle niniejszej sprawy, czy owo domniemanie i związane z nim skutki, o których mowa w art. 59 ust. 6 i 10 ustawy zasiłkowej, mają również zastosowanie na gruncie działań kontrolnych wynikających z art. 68 ust. 1 tej ustawy. Prowadziłoby to do wniosku, że w przypadku niepowiadomienia organu rentowego o zmianie miejsca pobytu występowałoby domniemanie, iż nieobecność ubezpieczonego świadczy o tym, iż wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. W ocenie sądu ze wskazanych przepisów należy wywieść taką konstatację. Co prawda przepis art. 68 ust. 1 ustawy zasiłkowej, a także przepisy przywołanego rozporządzenia wprost nie odwołują się one do regulacji zamieszczonych w art. 59 ustawy zasiłkowej. Jednakże w ocenie sądu domniemaniu wynikającemu z art. 59 ust. 5f ustawy zasiłkowej nadać walor bardziej ogólny, z uwagi na wspomnianą już kompatybilność systemu.

Reasumując, zdaniem Sądu w aktualnym stanie prawnym sam fakt niepowiadomienia o zmianie miejsca pobytu a tym samym uniemożliwienie kontroli wykorzystania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z przeznaczeniem skutkuje domniemaniem prawnym, iż ubezpieczony wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, która to myśl legła u podstaw zaskarżonej decyzji.

Wnioskodawca, swoim działaniem, tj. nie podaniem wbrew wymogom ustawowym prawdziwego adresu, pod którym przebywał, uniemożliwił przeprowadzenie kontroli wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Zmiana miejsca pobytu, w czasie zwolnienia lekarskiego, bez powiadomienia organu rentowego, spowodowała wprowadzenie organu rentowego w błąd, co do faktycznego miejsca przebywania, w czasie zwolnienia, oraz pośrednio wskazuje na nieprawidłowości w wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego. Uniemożliwienie kontroli , potwierdza niewłaściwe wykorzystanie zwolnienia.

Zgodnie z art. 66 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ((tekst jednolity Dz.U. z 2019 r. poz. 645 t.j.), jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i 7, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w sprawie zwrotu bezpodstawnie pobranych zasiłków stanowi tytuł wykonawczy w postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Zgodnie z art. 84 ust. 1, 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 266 t.j.) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania,

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Na gruncie rozpoznawanej sprawy ubezpieczony wprowadził organ rentowy w błąd co do miejsca swego pobytu uniemożliwiając kontrole a co za tym idzie należy przyjąć iż wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z przeznaczeniem. W konsekwencji, zasiłek chorobowy za sporny okres został pobrany przez wnioskodawcę w sposób nienależny. Z tych też względów żądanie zwrotu wskazanych świadczeń zaskarżoną decyzją organu rentowego uznać należało za zasadne.

Mając powyższe na uwadze na podstawie art. 386 § 1 kpc Sąd Okręgowy zmienił zaskarżony wyrok, w sposób opisany w sentencji.

Ponadto, wskazać należy iż, w zaskarżonym wyroku Sądu Rejonowego dla Łodzi Śródmieścia w Łodzi, X Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia 7 stycznia 2020 roku w wyniku omyłki, zaistniała oczywista niedokładność pisarska w postaci błędnego oznaczenia sygnatury akt. Niewątpliwym jest, iż przedmiotowa sprawa toczyła się w postępowaniu uproszczonym pod sygn. XU upr 1182/19 a nie pod sygnaturą XU 1182/19. Z tych też względów, zgodnie z art. 350 § 3 kpc, podaną niedokładność pisarską należało sprostować wpisując w miejsce wadliwie określonej sygnatury XU 1182/19 sygnaturę prawidłową XU upr (...).

W tym stanie rzeczy, Sąd Okręgowy zgodnie z art. 350 § 1 i 3 kpc orzekł jak w pkt. 2 sentencji.

J.L.

Dnia 14 września 2020 roku

ZARZĄDZENIE

Odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi ZUS ( k. 56)