Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 25 listopada 2022 r. (znak (...)) Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w Ł. odmówił P. P. prawa do świadczenia uzupełniającego. W uzasadnieniu organ wskazał, iż w orzeczeniu z dnia 18 listopada 2022 r. Komisja Lekarska ZUS orzekła, że wnioskodawca nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. W związku z powyższym brak jest podstaw do przyznania tego świadczenia.

(decyzja znak (...) – k. 19-20 pliku I akt ZUS)

Decyzją z dnia 25 listopada 2022 r. (znak (...)) Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w Ł. po rozpatrzeniu wniosku z dnia 12 października 2022 r. odmówił P. P. prawa do dodatku pielęgnacyjnego. W uzasadnieniu organ wskazał, że wnioskodawca nie ukończył 75 lat życia, a Komisja Lekarska ZUS orzekła, że nie jest on całkowicie niezdolny do pracy oraz do samodzielnej egzystencji.

(decyzja znak (...)– k. 20-21 pliku I akt ZUS)

W dniu 16 grudnia 2022 r. odwołanie od obu w/w decyzji złożył P. P., uznając je za krzywdzące. Zdaniem ubezpieczonego jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji. Jego stan zdrowia jest na tyle zły, że utrudnia mu wykonywanie czynności dnia codziennego (ograniczenie widzenia).

(odwołanie z dnia 16 grudnia 2022 r. od decyzji znak (...) – k. 3 akt VIII U 47/23, odwołanie z dnia 16 grudnia 2022 r. od decyzji znak (...) – k. 3 akt VIII U 48/23)

W dniu 5 stycznia 2023 r., w ślad za w/w odwołaniami z dnia 16 grudnia 2022 r. ubezpieczony, reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, złożył odwołanie od obu decyzji z dnia 25 listopada 2022 r. Pełnomocnik wnioskodawcy wniósł o zmianę zaskarżonych decyzji poprzez przyznanie ubezpieczonemu prawa do dodatku pielęgnacyjnego, zmianę zaskarżonej decyzji poprzez przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego oraz zmianę orzeczenia lekarza orzecznika ZUS poprzez ustalenie, że P. P. jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

W uzasadnieniu pełnomocnik ubezpieczonego wskazał, iż orzeczeniem Obwodowej Komisji Lekarskiej ds. Inwalidztwa i Zatrudnienia z dnia 7 grudnia 1983 r. 12-letni wówczas P. P. został zaliczony do osób wymagających opieki drugiej osoby. Skarżący od urodzenia cierpi na dysplazję nasady kości udowej, jego kończyna była 7 cm krótsza od drugiej. Ma to swoje konsekwencje w postaci silnego lewostronnego skrzywienia kręgosłupa lędźwiowego, zniekształcenia miednicy, problemów z nerkami, postępującą chorobę zwyrodnieniową, ograniczeniami w zakresie ruchomości kończyn dolnych, dolegliwościami bólowymi. Mimo podejmowanych w okresie młodzieńczym operacji ortopedycznych nie udało mu się wydłużyć kości udowej do tego stopnia, by mógł normalnie funkcjonować. Nadto skarżący ma krótkowzroczność, w następstwie czego ma ogromny problem z dostrzeżeniem nadjeżdżających pojazdów, z przejściem przez jezdnię, nie dostrzega zewsząd rzeczywistości. Z uwagi na częste urazy obawia się opuszczania domu. Do tego dochodzą ogromne problemy z poruszaniem się, związane ze znacznym skrzywieniem kręgosłupa i utykaniem. P. P. wymaga pomocy osób trzecich w codziennych czynnościach życiowych. Orzeczenie Komisji ZUS stwierdzające, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, a następnie decyzje z dnia 25 listopada 2022 r. wydane w sprawie odmawiające z tego powodu skarżącemu dodatku pielęgnacyjnego oraz świadczenia uzupełniającego są dla niego bardzo krzywdzące.

(odwołanie z dnia 5 stycznia 2023 r. od decyzji znak (...) – k. 3-5 akt VIII U 117/23, odwołanie z dnia 5 stycznia 2023 r. od decyzji znak (...) – k. 3-5 akt VIII U 118/23)

W odpowiedzi na w/w odwołania organ rentowy wniósł o ich oddalenie wywodząc, jak w zaskarżonych decyzjach.

(odpowiedź na odwołanie z dnia 16 grudnia 2022 r. od decyzji znak (...) – k. 4-4 verte akt VIII U 47/23, odpowiedź na odwołanie z dnia 16 grudnia 2022 r. od decyzji znak (...) – k. 4-4 verte akt VIII U 48/23, odpowiedź na odwołanie z dnia 5 stycznia 2023 r. od decyzji znak (...) – k. 34-34 verte akt VIII U 117/23, odpowiedź na odwołanie z dnia 5 stycznia 2023 r. od decyzji znak (...) – k. 7-7 verte akt VIII U 118/23)

Postanowieniem z dnia 13 stycznia 2023 r. tut. Sąd postanowił połączyć sprawę o sygnaturze akt VIII U 48/23 ze sprawą o sygnaturze akt VIII U 47/23 do łącznego rozpoznania w trybie art. 219 k.p.c.

(postanowienie z dnia 13 stycznia 2023 r. – k. 6 akt VIII U 48/23)

Postanowieniem z dnia 2 lutego 2023 r. tut. Sąd postanowił na podstawie art. 219 k.p.c. połączyć sprawę o sygnaturze akt VIII U 117/23 ze sprawą o sygnaturze akt VIII U 47/23 i prowadzić dalej obie sprawy pod sygnaturą akt VIII U 47/23.

(postanowienie z dnia 2 lutego 2023 r. – k. 37 akt VIII U 117/23)

Postanowieniem z dnia 2 lutego 2023 r. tut. Sąd postanowił na podstawie art. 219 k.p.c. połączyć sprawę o sygnaturze akt VIII U 118/23 ze sprawą o sygnaturze akt VIII U 47/23 i prowadzić dalej obie sprawy pod sygnaturą akt VIII U 47/23.

(postanowienie z dnia 2 lutego 2023 r. – k. 10 akt VIII U 118/23)

Na rozprawie z dnia 12 sierpnia 2024 r. – bezpośrednio poprzedzającej wydanie wyroku – pełnomocnik wnioskodawcy poparł odwołanie oraz wniósł o przyznanie kosztów zastępstwa procesowego według norm przypisanych. Natomiast pełnomocnik ZUS wniósł o oddalenie odwołania.

(stanowiska końcowe stron na rozprawie z dnia 12 sierpnia 2024 r. e-protokół (...):00:20-00:03:37 – koperta k. 120)

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

P. P. urodził się (...)

(bezsporne)

W dniu 12 października 2022 r. ubezpieczony złożył wniosek do organu rentowego o przyznanie świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji oraz wniosek o przyznanie dodatku pielęgnacyjnego.

(wniosek – k. 1-4 pliku I akt ZUS, wniosek – k. 7-8 pliku I akt ZUS)

Lekarz Orzecznik ZUS po przeprowadzonym w dniu 7 listopada 2022 r. badaniu oraz na podstawie dokumentacji medycznej wnioskodawcy rozpoznał u niego krótkowzroczność wysoką zwyrodnieniową obu oczu (V.. 0,05), zwyrodnienie plamki żółtej obu oczu, zez naprzemienny oraz przebyty uraz okołoporodowy w zakresie lewego stawu biodrowego, w wieku 9 lat leczony operacyjnie, z upośledzeniem funkcji lkd, z utrudnieniem chodu, z adaptacją od wielu lat do niepełnosprawności. W badaniu aktualnie: w pełni samodzielny w każdej czynności w pokoju badań, pomimo znacznego utykania na lkd, w lewym stawie biodrowym mierny przykurcz zgięciowy, ograniczenie zgięcia w bardzo dużym stopniu, skrócenie z powodu przykurczu w biodrze lkd o kilka cm, zaniki mięśniowe lewego uda, zachowana pełna samodzielność. W zmodyfikowanej skali B. ubezpieczony został oceniony na 100 punktów. Orzeczono zdolność do samodzielnej egzystencji.

(opinia lekarska Lekarza Orzecznika ZUS – k. 8-8 verte dokumentacji medycznej ZUS)

Orzeczeniem z dnia 7 listopada 2022 r. Lekarz Orzecznik ZUS stwierdził, że P. P. nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

(orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS – k. 15-16 dokumentacji medycznej ZUS)

W dniu 7 listopada 2022 r. ubezpieczony złożył sprzeciw wobec w/w orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS.

(sprzeciw – k. 10 dokumentacji medycznej ZUS

Komisja Lekarska ZUS po przeprowadzonym w dniu 18 listopada 2022 r. badaniu oraz na podstawie dokumentacji medycznej wnioskodawcy rozpoznała u niego: krótkowzroczność wysoką zwyrodnieniową obu oczu (V.. 0,05), zwyrodnienie plamki żółtej obu, zez naprzemienny oraz przybyty uraz okołoporodowy w zakresie lewego stawu biodrowego w wieku 9 lat leczony operacyjnie, z upośledzeniem funkcji lkd, z utrudnieniem chodu, z adaptacją od wielu lat do niepełnosprawności. Bez objawów niewydolności krążenia i oddychania, obrzęki podudzi limf. Komisja Lekarska, w oparciu o skalę B. – 95 pkt nie stwierdziła niezdolności do samodzielnej egzystencji – mimo dużej krótkowzroczności samodzielny w obsłudze.

(opinia Komisji Lekarskiej ZUS – k. 17-18 dokumentacji medycznej ZUS)

Orzeczeniem z dnia 18 listopada 2022 r. nr (...) Komisja Lekarska ZUS stwierdziła, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

(orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS – k. 17-18 pliku I akt ZUS)

W związku z w/w orzeczeniem nr (...) organ rentowy odmówił wnioskodawcy prawa do świadczenia uzupełniającego oraz prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

(decyzja znak (...) – k. 19-20 pliku I akt ZUS, decyzja znak (...) – k. 20-21 pliku I akt ZUS)

W sądowym badaniu neurologicznym u wnioskodawcy rozpoznano przebyty uraz okołoporodowy lewego stawu biodrowego, leczony w wieku 9 lat operacyjnie, z zaadaptowaniem do niepełnosprawności. Biegła wskazała, że wnioskodawca ma rozpoznane od dzieciństwa choroby okulistyczne. Ubezpieczony ma problem z przykurczem w lewym biodrze, występują zaniki mięśni lewego uda. Z powodu wzroku ma trudności z przemieszczaniem się. Oceniając wnioskodawcę według skali B. biegła stwierdziła, że ubezpieczony jest w stanie samodzielnie spożywać posiłki, jest samodzielny przy przemieszczaniu się z leżanki na krzesełko i z powrotem, jest niezależny przy utrzymaniu higieny osobistej i korzystaniu z toalety. Po powierzchniach płaskich i schodach porusza się samodzielnie. Przy kąpieli całego ciała jest niezależny. Jest w stanie utrzymać mocz i kał. W gabinecie rozbiera się i ubiera samodzielnie. Wnioskodawca z przyczyn neurologicznych nie wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy osoby drugiej w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, tj. takich które warunkują życie w biologicznym znaczeniu tego słowa. Podstawowe potrzeby to spożywanie posiłków, utrzymanie higieny osobistej, załatwianie potrzeb fizjologicznych i poruszanie się po domu, ewentualnie dla osoby mieszkającej samotnie – robienie zakupów.

Tym samym badany w punktu widzenia neurologicznego jest zdolny do samodzielnej egzystencji.

(pisemna opinia biegłego z zakresu neurologii lek. med. J. B. – k. 10 - 12)

W sądowym badaniu okulistycznym rozpoznano u ubezpieczonego krótkowzroczność obu oczu, zwyrodnienie plamki żółtej – postać sucha oraz niedowidzenie obu oczu. Biegła wskazała, że ubezpieczony porusza się samodzielnie, sprawnie po gabinecie. Czynności samoobsługowe (higiena osobista, spożywanie posiłków, komunikacja) wykonuje samodzielnie. W skali B. uzyskał 95 punktów.

Wnioskodawca, zdaniem biegłej, jest zdolny do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych bez pomocy innych osób. Może jednak wymagać okresowej pomocy i wsparcia w załatwianiu spraw poza domem.

(pisemna opinia biegłego z zakresu okulistyki lek. med. Z. G. – k. 39 - 40)

Biegła z zakresu ortopedii i rehabilitacji rozpoznała u wnioskodawcy stan po leczeniu zachowawczym i operacyjnym dysplazji stawu biodrowego lewego w okresie dziecięcym z następowymi zmianami zwyrodnieniowymi biodra lewego, znacznymi: ograniczeniem jego ruchomości i skróceniem kończyny dolnej lewej ok. 10 cm oraz zaawansowane niedowidzenie. Badany ma orzeczoną całkowitą niezdolność do pracy na stałe oraz znaczny stopień niepełnosprawności z przyczyn okulistycznych. Wnioskodawca nie posiada aktualnej dokumentacji ortopedycznej ani nie stosuje koniecznego obuwia ortopedycznego wyrównującego skrócenie kończyny dolnej lewej i poprawiającego statystykę całego ciała. Ruchomość stawów kręgosłupa i kończyn z wyjątkiem biodra lewego jest prawidłowa, mobilność można poprawić odpowiednim obuwiem. Stwierdzone zmiany wymagają systematycznego leczenia/konsultacji ortopedycznej, rehabilitacji, ale nie naruszają sprawności narządu ruchu w stopniu dającym podstawę do orzekania o niezdolności do samodzielnej egzystencji. Według zmodyfikowanej skali B. badany jest samodzielny w samoobsłudze i osiąga 85 punktów na 100.

Z punktu widzenia biegłej z zakresu ortopedii i rehabilitacji wnioskodawca nie wymaga stałej lub długotrwałej pomocy i opieki drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

(pisemna opinia biegłego z zakresu ortopedii i rehabilitacji dr. n. med. E. B. – k. 79-81)

Biegły z zakresu medycyny pracy wskazał, iż jak wynika z akt oraz dokumentacji medycznej, w tym okulistycznej, u wnioskodawcy stwierdza się bardzo głębokie niedowidzenie obu oczu na poziomie liczenia 3-4 metrów – zatem ubezpieczony nie jest w stanie przeczytać żadnego tekstu z tej odległości, co więcej ma problemy z czytaniem z bliska, do tego celu w domu używa lupy elektronicznej. Tym samym nie jest w stanie przeczytać pism urzędowych, nazw i instrukcji zażywania leków, w tym ich właściwego stosowania. Ma problemy z czytaniem ogłoszeń, instrukcji obsługi, oglądaniem telewizji, robieniem zakupów (w tym czytaniem cen, nazw produktów, odczytem na kasie). Poza istotną niesprawnością w zakresie narządu wzroku u wnioskodawcy dodatkowo obserwuje się istotne ograniczenia w zakresie narządu ruchu. W tym w zakresie niesprawności i upośledzenia funkcji lkd w tym jej skrócenia o 5 cm, co dodatkowo oprócz wzroku znacznie upośledza chodzenie, poruszanie się czy przemieszczanie, a zatem wykonywanie wielu czynności dnia codziennego, w tym utrzymania higieny osobistej, wieszania prania, sprzątania, mycia okien. Oba ograniczenia narażają wnioskodawcę na upadki i poważne urazy i stwarzają realne niebezpieczeństwo dla jego zdrowia i życia, czyniąc go wręcz niedołężnym w zakresie czynności dnia codziennego w zakresie, w których wymaga co najmniej długotrwałej pomocy osób drugich.

Wobec powyższego biegły medyk pracy-neurolog jest zdania, że łączny – holistyczny stopień naruszenia sprawności organizmu wnioskodawcy jest na tyle znaczny, iż czyni go niedołężnym w zakresie wielu czynności w ramach samodzielnej egzystencji. Ubezpieczony wymaga długotrwałej pomocy drugiej osoby by zapewnić sobie i otoczeniu bezpieczeństwo w zakresie zdrowia, a czasami nawet życia. Zdaniem biegłego – pomimo uzyskania wysokości punktacji w skali B. – w ocenie elementarnych podstawowych czynnościach dnia codziennego wnioskodawca wymaga długotrwałej pomocy innych osób w wielu czynnościach w ramach tzw. samodzielnej egzystencji, czego dodatkowym dowodem jest orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności na stałe z przyczyn okulistycznych.

Biegły wskazał, iż ubezpieczony był badany przez wielu biegłych. Żaden z nich w ramach swoich wąskich specjalności – w zakresie tzw. „swoich schorzeń” nie uznał wnioskodawcy za niezdolnego do samodzielnej egzystencji jedynie w skali B., czyli w zakresie bardzo wąskich, wręcz elementarnych czynności samoobsługi, czynności fizjologicznych. Biegły z zakresu medycyny pracy traktuje jednak niezdolność do samodzielnej egzystencji znacznie szerzej, jako samodzielne – osobiste wykonywania i realizowanie wielu czynności i zadań, jakie stawia przed nim życie w obecnych realiach cywilizacyjnych (płacenie rachunków, sprawy urzędowe, robienie zakupów, telefon, telefon komórkowy, komputer). W ocenie biegłego holistyczny stopień naruszenia sprawności organizmu ubezpieczonego jest na tyle znaczny, że powoduje niezdolność do samodzielnej egzystencji, a ubezpieczony wymaga co najmniej długotrwałej opieki innych osób. Analiza akt, w tym przede wszystkim załączonej do nich dokumentacji medycznej oraz osobiste badanie przez biegłych (biegłego neurologa, okulisty i ortopedy) wskazuje na stopień zaawansowania schorzeń, ograniczeń oraz niesprawności, czyli wynikający z nich stopień naruszenia sprawności organizmu. Jest on na tyle znaczny, że powoduje niedołęstwo i daje podstawę orzekania niezdolności do samodzielnej egzystencji na okres 5 lat od daty złożenia wniosku. Potwierdzają to nie tylko opisy stanu przedmiotowego skarżącego zawarte w dokumentacji medycznej, ale nade wszystko wskazuje to osobiste badanie podmiotowe w/w biegłych.

Biegły wskazał, że stan naruszenia sprawności organizmu uniemożliwia wnioskodawcy wykonywanie czynności dnia codziennego tj. utrzymywanie higieny, przygotowanie posiłków, gotowania, sprzątania, leczenia, poruszania się po mieszkaniu, ale także w zakresie poruszania się poza domem, w zakresie robienia zakupów, załatwiania spraw w urzędach, odbywania wizyt u lekarzy, wykupowania leków oraz ich regularnego przyjmowania. W aktach sprawy znajdują się liczne zaświadczenia lekarskie potwierdzające schorzenia oraz ograniczenia funkcjonalne skarżącego. Ubezpieczony jest niezdolny do wykonywania licznych czynności w ramach samodzielnego funkcjonowania – samodzielnej egzystencji: w tym prowadzenia gospodarstwa domowego, robienia zakupów, gotowania, sprzątania, prania, wieszania prania, mycia okien, samodzielnego adekwatnego ubierania się, podróżowania.

Biegły medyk pracy-neurolog biorąc pod uwagę oraz oceniając holistyczny stan zdrowia (stan fizyczny, psychiczny i społeczny) skarżącego, czyli oceniając holistyczny stopień naruszenia sprawności organizmu ubezpieczonego jest zdania, iż ubezpieczony jest niezdolny do pracy i niezdolny do samodzielnej egzystencji (zarówno w dacie złożenia wniosku w 2022 r., jak i obecnie) na okres 5 lat od daty wniosku.

(pisemna opinia biegłego z zakresu medyny pracy lek. med. P. R. – k. 88 - 93)

W ocenie każdego z biegłych brak było konieczności powoływania biegłych innych specjalizacji niż już powołanych przez Sąd.

(bezsporne)

Powyższy stan faktyczny Sąd Okręgowy ustalił na podstawie powołanych dowodów, na które składała się dokumentacja załączona do akt przedmiotowej sprawy, dokumentacja znajdująca się w aktach organu rentowego, dokumentacja medyczna P. P., a nadto pisemne opinie biegłych z zakresu neurologii, okulistyki, ortopedii i rehabilitacji oraz medycyny pracy.

Na okoliczność ustalenia, czy P. P. jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji, Sąd dopuścił dowód z pisemnych opinii biegłych w/w specjalizacji. Biegli w sposób wyczerpujący określili schorzenia, jakie występują u ubezpieczonego i ocenili jego zdolność do samodzielnej egzystencji.

Podstawę orzekania w przedmiotowej sprawie stanowiła przede wszystkim opinia biegłego z zakresu medycyny pracy, który oceniając całościowy stan kliniczny ubezpieczonego wskazał, że wnioskodawca potrzebuje stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życia, a tym samym jest niezdolny do samodzielnej egzystencji – w okresie 5 lat od daty złożenia wniosku.

Sąd oceniając zgromadzony materiał dowodowy uznał wartość dowodową wskazanej opinii oraz podzielił, jako przekonujące wnioski wypływające z jej treści. Wskazana opinia jest rzetelna, zostało sporządzona zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzą w zakresie stanowiącym jej przedmiot. Do wydania opinii biegły dysponował dokumentacją medyczną wnioskodawcy, a także opiniami pozostałych biegłych powołanych w przedmiotowej sprawie, co pozwoliło mu ocenić zdolność wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji, przewidywany czasookres jej trwania, z uwzględnieniem stopnia naruszenia sprawności jej organizmu.

W ocenie Sądu wskazana opinia jest wystarczająco szczegółowa i daje pełny obraz zmian zdrowotnych, wpływających na sporną zdolność do funkcjonowania ubezpieczonego. Ustalony stan zdrowia ubezpieczonego wynika z obiektywnych danych, przede wszystkim z dokumentacji medycznej, zaś ocena braku zdolności do samodzielnej egzystencji odnosi się nie tylko do stopnia naruszenia jego organizmu, ale i realnej oceny jej funkcjonowania przez pryzmat tego naruszenia.

Zdaniem Sądu, wbrew zapatrywaniom organu rentowego, brak jest podstaw by kwestionować opinię biegłego z zakresu medycyny pracy, a tym bardziej by pominąć przy wyrokowaniu jej wnioski jako nieprzydatne dla rozstrzygnięcia sprawy. Organ poza własną oceną stanu zdrowia wnioskodawcy, sposobu jego funkcjonowania w odniesieniu stricte do skali B. oraz krytyką oceny biegłego nie przedstawił do niej jakichkolwiek merytorycznych zarzutów pozwalających na uznanie, iż opinię wydano w sposób nierzetelny, a wynikające z niej wnioski nie mają oparcia w rzeczywistym stanie rzeczy. Powyższe stanowi zaś jedynie polemikę z wnioskami końcowymi tej opinii i co za tym idzie nie może odnieść skutku tylko z tego powodu, że strona jest niezadowolona z dokonanej przez biegłego oceny. Wnioski wypływające z opinii biegłego z zakresu medycyny pracy należy więc uznać za kompletne i miarodajne dla rozstrzygnięcia.

Podnieść przy tym należy, iż biegły z zakresu medycyny pracy w sposób przejrzysty i wyczerpujący opisał stan zdrowia ubezpieczonego w kontekście oceny jego zdolności do samodzielnej egzystencji, konieczności stałej lub długotrwałej opieki oraz pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, które nie mogą być sprowadzane stricte tylko do potrzeb elementarnych. Biegły podkreślił, że organ rentowy w swych standardach orzeczniczych stosuje określone kryteria (wyłącznie skala B.), natomiast biegły traktuje zdolność do samodzielnej egzystencji znacznie szerzej – jako samodzielne, osobiste wykonywanie wielu czynności i zadań, jakie stawia przed ubezpieczonym życie w obecnych czasach. Biegły medycyny pracy szczegółowo wytłumaczył, dlaczego na gruncie rozpatrywanego przypadku ocena możliwości funkcjonowania ubezpieczonego w zakresie samodzielnego zaspakajania podstawowych potrzeb życiowych konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu tych potrzeb został tak właśnie zakwalifikowany. Ubezpieczony z uwagi na stan zdrowia potrzebuje pomocy drugiej osoby praktycznie we wszystkich kontaktach z otoczeniem zewnętrznym, jak również w wielu czynnościach związanych z prowadzeniem gospodarstwa domowego.

Jednocześnie podkreślenia wymaga, iż fakt, że ocena biegłego z zakresu medycyny pracy jest odmienna od oceny biegłych neurologa, okulisty i ortopedy nie dyskwalifikuje tej opinii. Biegli: neurolog, okulista, ortopeda, ocenili stan zdrowia ubezpieczonego pod kątem niezdolności do samodzielnej egzystencji w ramach swoich specjalizacji, innymi słowy odnieśli się do schorzeń ubezpieczonego odpowiednio – neurologicznych, okulistycznych i ortopedycznych. Żadne z tych schorzeń oceniane odrębnie (w oderwaniu od pozostałych) nie powoduje niezdolności do samodzielnej egzystencji, co nie oznacza, iż schorzenia ubezpieczonego oceniane holistycznie nie powodują niezdolności do samodzielnej egzystencji.

To właśnie w celu sprawdzenia zajętego przez biegłych (neurologa, okulisty i ortopedy) stanowiska został dopuszczony dowód z opinii biegłego z zakresu medycyny pracy. Biorąc bowiem pod uwagę ilość schorzeń występujących u ubezpieczonego – wbrew twierdzeniom organu rentowego – niezbędna była ocena stanu zdrowia wnioskodawcy przez biegłego tej specjalności. Nie budzi wątpliwości, iż biegły z zakresu medycyny pracy posiada szerokie kompetencje pozwalające na ocenę stanu zdrowia badanego w sposób holistyczny. Jego wiedza w tym zakresie jest pogłębiona i wyspecjalizowana. Biegły z zakresu medycyny pracy zapoznał się w sposób szczegółowy z dokumentacją medyczną wnioskodawcy, jak również wydanymi w sprawie opiniami biegłych: neurologa, okulisty i ortopedy. Na tej podstawie, oceniając stan zdrowia wnioskodawcy w sposób kompleksowy stwierdził, iż jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji (na okres 5 lat od złożenia wniosku).

Na marginesie zaznaczenia również wymaga, że dokonanie oceny niezdolności do samodzielnej egzystencji w oparciu o skalę B., na którą powołuje się organ rentowy, nie ma podstaw prawnych. Skala B. na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (tekst jednolity Dz. U. z 2024 r. poz. 253) służy do oceny stanu zdrowia pacjentów w pielęgniarskiej opiece domowej długoterminowej. Skala B. ocenia stan zdrowia osób objętych pielęgniarską opieką domową długoterminową w zakresie samoobsługi i samopielęgnacji w przedziale punktowym od 0 do 100 pkt. Formularz wypełnia w przychodni lekarz, bądź pielęgniarka środowiskowa, by pacjent, który wymaga opieki długoterminowej mógł zostać do niej zaklasyfikowany. Według tej skali nie ocenia się niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołania zasługują na uwzględnienie.

Na wstępie przypomnienia wymaga, że zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 256 z późn. zm.) świadczenie uzupełniające przysługuje osobom zamieszkującym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli są:

1.  obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej lub

2.  posiadającymi prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, lub

3.  cudzoziemcami legalnie przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

W myśl art. 2 ust. 1 i 2 w/w ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej „osobami uprawnionymi”.

Świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 504, 1504 i 2461), zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku energetycznego, o którym mowa w art. 5c ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz.U. z 2022 r. poz. 1385, 1723, 2127, 2243, 2370 i 2687), dodatku osłonowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym (Dz.U. z 2022 r. poz. 1, 202, 1692 i 2687), świadczenia ratowniczego z tytułu wysługi lat w ochotniczej straży pożarnej, o którym mowa w art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz.U. z 2023 r. poz. 194), dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym (Dz.U. poz. 1692, 1967, 2236 i 2687), dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła, o którym mowa w art. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz.U. poz. 1967, 2127, 2185, 2236, 2243 i 2687), dodatku elektrycznego, o którym mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 7 października 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców energii elektrycznej w 2023 roku w związku z sytuacją na rynku energii elektrycznej (Dz.U. poz. 2127, 2243 i 2687), oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 2157,80 zł miesięcznie.

W myśl art. 4 ust. 1-3 cytowanej ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobie uprawnionej w wysokości nie wyższej niż 500 zł miesięcznie, przy czym łączna kwota świadczenia uzupełniającego i świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, nie może przekroczyć 2157,80 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2.

W razie przyznania, ustania lub ponownego obliczenia wysokości świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, świadczenie uzupełniające podlega ponownemu obliczeniu z urzędu, w taki sposób, aby łączna kwota świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, wraz ze świadczeniem uzupełniającym, nie przekroczyła kwoty 2157,80 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2. Świadczenie uzupełniające nie przysługuje osobie uprawnionej, która jest tymczasowo aresztowana lub odbywa karę pozbawienia wolności, z wyjątkiem osoby uprawnionej, która odbywa karę pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego.

Natomiast zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1251 z późn. zm., dalej: ustawa o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych), dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

Z analizy przepisu wynika, iż przesłanki w postaci całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji muszą wystąpić łącznie.

Zgodnie z art. 12 powyższej ustawy, niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu, przy czym całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Przy ocenie stopnia i przewidywanego okresu niezdolności do pracy uwzględnia się, stosownie do art. 13 ust. 1 ustawy, stopień naruszenia sprawności organizmu, możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne.

Celem nabycia uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego, lekarz orzecznik ZUS musi orzec u danej osoby dwa stany, tj. całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji. Ustawodawca przyjął, że jedynie osoba, która ukończyła 75 rok życia jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego bez potrzeby weryfikowania jej stanu zdrowia w drodze badania lekarskiego.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie zarówno w odniesieniu do świadczenia uzupełniającego, jak i dodatku pielęgnacyjnego była okoliczność, czy istniejące u wnioskodawcy naruszenie sprawności organizmu powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do samodzielnej egzystencji – art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych stosowany na podstawie art. 7 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Niezdolność do pracy, jak i niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat, natomiast jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji przed upływem 5 lat, niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się na okres dłuższy niż lat 5 (art. 13 ust. 2 i 3 cytowanej powyżej ustawy).

Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji ma przy tym szeroki zakres i obejmuje opiekę i pomoc w załatwieniu elementarnych spraw życia codziennego. Jednak sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego czy też, że potrzebuje pomocy innych osób nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 30 sierpnia 2017 r., III AUa 62/17).

Do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję nie należą wyłącznie czynności tzw. samoobsługi jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby. W ramach zakresu pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację (czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp.) od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza; wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji” (por. wyroki Sądów Apelacyjnych w: Katowicach z 7 listopada 2012 r., III AUa 322/12; w Szczecinie z 31 stycznia 2019 r., III AUa 269/17 i z 19 października 2017 r. III AUa 872/16; w Białymstoku z 15 listopada 2021 r. III AUa 977/21; w Warszawie z 8 października 2021 r. III AUa 236/18).

Niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje nawet wtedy, gdy osoba całkowicie niezdolna do pracy może wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, np. zje posiłek przygotowany przez inną osobę, o ile w pozostałym zakresie jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony osoby drugiej (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 9 września 2021 r. III AUa 255/21).

Jeżeli stan zdrowia ubezpieczonego nie powoduje konieczności zapewnienia mu stałej ani długotrwałej opieki i pomocy innej osoby, by mogły zostać zaspokojone jego elementarne potrzeby życia codziennego i nie zostało wykazane aby nie radził sobie z obowiązkami domowymi, sama okoliczność, że w związku z występującymi u ubezpieczonego schorzeniami doznaje on pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego, a czasem też potrzebuje pomocy innych osób, nie może uzasadniać uznania go za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 19 grudnia 2012 r. III AUa 615/12).

Przekładając powyższe rozważania na grunt przedmiotowej sprawy wskazania wymaga, iż Sąd uznał, iż ustalenia dokonane w toku postępowania sądowego uzasadniają zmianę zaskarżonych decyzji. Przeprowadzone postępowanie wykazało bowiem, że wnioskodawca jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Wynika to w sposób jednoznaczny z wydanej w sprawie opinii biegłego lekarza z zakresu medycyny pracy.

Stosownie do treści opinii biegłego z zakresu medycyny pracy uznać należy, że stopień naruszenia sprawności organizmu spowodowany stwierdzonymi u wnioskodawcy schorzeniami wpływającymi na sposób jego funkcjonowania powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu jego podstawowych potrzeb życiowych. Ubezpieczony jest niezdolny do wykonywania licznych czynności w ramach samodzielnego funkcjonowania – samodzielnej egzystencji: w tym prowadzenia gospodarstwa domowego, robienia zakupów, gotowania, sprzątania, prania, wieszania prania, mycia okien, samodzielnego adekwatnego ubierania się, a także załatwiania spraw życia codziennego poza domem (w tym załatwiania spraw urzędowych czy wykupywania leków). Zdaniem biegłego – pomimo uzyskania wysokiej punktacji w skali B. – w ocenie elementarnych podstawowych czynności dnia codziennego wnioskodawca wymaga długotrwałej pomocy innych osób. Ograniczenia występujące u ubezpieczonego narażają go bowiem na upadki, poważne urazy i stwarzają realne niebezpieczeństwo dla jego zdrowia i życia, czyniąc go wręcz niedołężnym w zakresie czynności dnia codziennego w zakresie, w których wymaga co najmniej długotrwałej pomocy osób drugich.

Zaznaczenia w tym miejscu wymaga, że przy ocenie opinii biegłych lekarzy Sąd nie może zająć stanowiska odmiennego, niż wyrażone w tej opinii, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego (tak też: wyrok Sądu Najwyższego z 13 października 1987 r., II URN 228/87, wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 4 lipca 2018 r. III AUa 1328/17).

Sposób motywowania oraz stopień stanowczości wniosków wyrażonych w opinii biegłych jest jednym z podstawowych kryteriów oceny dokonywanej przez Sąd, niezależnie od kryteriów zgodności z zasadami wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego oraz podstaw teoretycznych opinii (tak: Sąd Najwyższy w postanowieniu z 27 listopada 2000 r., I CKN 1170/98). Dowód z opinii biegłego jest przeprowadzony prawidłowo, jeżeli sądy uzyskały od biegłych wiadomości specjalne niezbędne do merytorycznego i prawidłowego orzekania, a tylko brak w opinii fachowego uzasadnienia wniosków końcowych, uniemożliwia prawidłową ocenę jej mocy dowodowe j (por. wyrok Sądu Najwyższego z 30 czerwca 2000 r., II UKN 617/99).

Zauważenia wymaga również, iż dostateczne wyjaśnienie okoliczności spornych w sprawie nie jest równoznaczne z uzyskaniem dowodu korzystnego dla strony niezadowolonej z faktów wynikających z dowodów dotychczas przeprowadzonych (por. wyrok Sądu Najwyższego z 28 lutego 2001 r., II UKN 233/00). Sąd nie jest obowiązany dążyć do sytuacji, aby opinia biegłego (biegłych) przekonała strony sporu. Wystarczy, że opinia jest przekonująca dla sądu, który wiążąco ocenia, czy biegły wyjaśnił wątpliwości zgłoszone przez stronę. Granicę obowiązku prowadzenia przez sąd postępowania dowodowego wyznacza podlegająca kontroli instancyjnej ocena, czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy (por. wyrok Sądu Najwyższego z 25 września 1997 r., II UKN 271/97). Dostateczne wyjaśnienie okoliczności spornych w sprawie nie jest równoznaczne z uzyskaniem dowodu korzystnego dla strony niezadowolonej z faktów wynikających z dowodów dotychczas przeprowadzonych (por. wyrok Sądu Najwyższego z 28 lutego 2001 r., II UKN 233/00).

Na gruncie rozpoznawanej sprawy, w ocenie Sądu wnioski wynikające z wydanej w sprawie opinii biegłego z zakresu medycyny pracy w zakresie braku zdolności do samodzielnej egzystencji skarżącego nie zostały merytorycznie skutecznie podważone przez organ rentowy. Jeszcze raz podnieść należy, iż zgodnie z ugruntowaną już w orzecznictwie wykładnią pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”, do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, zaspokajanie potrzeb fizjologicznych, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, podstawowe prace porządkowe, załatwianie spraw życia codziennego poza miejscem zamieszkania, robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza (tak: wyroki Sądów Apelacyjnych w: Szczecinie z 31 stycznia 2019 r. III AUa 269/17, w Białymstoku 18 kwietnia 2018 r. III AUa 176/18, w Szczecinie z 8 października 2015 r. III AUa 650/14, w Białymstoku z 18 lutego 2014 r. III AUa 211/13).

Konkretne schorzenia, nawet jeżeli powodują, że ubezpieczony jest w stanie wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, o ile w pozostałym zakresie z ich powodu jest pozbawiony praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej pomocy ze strony osoby trzeciej, to powyższe ograniczenia mogą uzasadniać stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 6 czerwca 2013 r. III AUa 48/13).

Reasumując, wnioskodawca wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy osób trzecich w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. W związku z powyższym jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji na okres 5 lat od złożenia wniosku (za opinią biegłego lekarza z zakresu medycyny pracy).

Mając na względzie w/w okoliczności należy wskazać, iż zaskarżone decyzje organu rentowego nie są prawidłowe i należało je zmienić, przyznając wnioskodawcy prawo do świadczenia uzupełniającego oraz pielęgnacyjnego od dnia 1 października 2022 r. (mając na uwadze wniosek ubezpieczonego z dnia 12 października 2022 r.) do dnia 1 października 2027 r., a więc na okres 5 lat (zgodnie z opinią biegłego z zakresu medycyny pracy).

Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd Okręgowy w Łodzi na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżone decyzje organu rentowego z dnia 25 listopada 2022 r. (znak (...) oraz (...)), orzekając jak w pkt 1 sentencji wyroku.

Konsekwencją uwzględnienia odwołania było również zasądzenie na rzecz ubezpieczonego kwoty 360 zł tytułem zwrotu kosztów procesu. Zgodnie z treścią art. 98 § 1 k.p.c. strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony (koszty procesu). Należy zauważyć, że stroną przegrywającą jest strona, której stanowisko nie zostało uwzględnione, a więc w rozpatrywanej sprawie – organ rentowy. Koszty należne ubezpieczonemu, tj. koszty zastępstwa procesowego, ustalono na podstawie § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1935) – mając na względzie fakt uwzględnienia odwołań od dwóch decyzji (pkt 2 sentencji wyroku).

/Jacek Chrostek/