Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Prokurator oskarżył A. S. o to, że:

w dniu 2 czerwca 2005 roku w K., jako lekarz – specjalista ginekolog położnik nadzorujący poród, będąc zobowiązaną do opieki nad pacjentką K. R. i udzielając jej pomocy medycznej na sali porodowej oddziału położniczego w (...) Szpitala na S. im. R. C. w K., na skutek niezachowania należytej ostrożności zaniechała dokonywania częstej kontroli – monitorowania stanu pacjentki we wczesnym okresie poporodowym, a w szczególności nie przeprowadzała co 10-15 minut kontroli obkurczania się macicy, zmiany kształtu, wielkości i poziomu dna macicy, nie prowadziła właściwej i dokładnej kontroli ilości utraconej krwi oraz oceny wyników pomiaru ciśnienia tętniczego i tętna w odstępach nie dłuższych niż 15 minut, zlekceważyła zgłaszane przez pacjentkę objawy w postaci uczucia zimna połączonego z zaburzeniami widzenia, przez co zbyt późno rozpoznała wystąpienie silnego krwotoku, co skutkowało opóźnieniem działań zarówno w hamowaniu krwotoku, jak i w zamówieniu krwi i uzupełnianiu ilości utraconej krwi i w ten sposób nieumyślnie naraziła ją na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,

tj. o przestępstwo z art. 160 § 3 k.k. w zw. z art. 160 § 2 k.k.

2. D. G. została oskarżona o to, że:

w dniu 2 czerwca 2005 roku w K., jako położna pełniąca dyżur na sali porodowej oddziału położniczego w (...) Szpitala na S. im. R. C. w K., będąc zobowiązaną do opieki nad pacjentką K. R., na skutek niezachowania należytej ostrożności zaniechała dokonywania częstej kontroli – monitorowania stanu pacjentki we wczesnym okresie poporodowym, a w szczególności nie przeprowadzała kontroli ilości utraconej krwi, pomiaru ciśnienia tętniczego i tętna w odstępach nie dłuższych niż 15 minut, co spowodowało zbyt późne rozpoznanie wystąpienia silnego krwotoku i skutkowało opóźnieniem działań zarówno w hamowaniu krwotoku, jak i w zamówieniu krwi i uzupełnianiu ilości utraconej krwi i w ten sposób nieumyślnie naraziła ją na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,

tj. o przestępstwo z art. 160 § 3 k.k. w zw. z art. 160 § 2 k.k.

Sąd Rejonowy dla (...), wyrokiem z dnia 16 grudnia 2014r. sygn. II K 1386/13/S orzekł w tym przedmiocie następująco:

I.  na zasadzie art. 414 § 1 k.p.k. w zw. z art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k. uniewinnia oskarżoną A. S. od zarzutu popełnienia czynu opisanego w akcie oskarżenia;

II.  na zasadzie art. 414 § 1 k.p.k. w zw. z art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k. uniewinnia oskarżoną D. G. od zarzutu popełnienia czynu opisanego w akcie oskarżenia;

III.  na zasadzie art. 632 pkt 2 k.p.k. kosztami procesu obciąża Skarb Państwa, pozostawiając decyzję o poniesionych kosztach obrony do odrębnego rozstrzygnięcia.

Przedmiotowy wyrok zaskarżył apelacją prokurator w całości, na niekorzyść obu oskarżonych i zarzucił:

I.  obrazę przepisu prawa materialnego, a to art. 160 § 2 i 3 kk, poprzez wyrażenie błędnego poglądu, że dla przypisania oskarżonym realizacji znamiona tego przestępstwa niezbędna jest całkowita pewność, że pożądane zachowanie alternatywne oskarżonych, polegające na monitorowaniu stanu K. R. we wczesnym okresie poporodowym (tzw. IV fazie porodu), zapobiegłoby skutkowi w postaci zatrzymania u niej krążenia w mechanizmie asysto lii i niedotlenieniu mózgu,

II.  błąd w ustaleniach faktycznych, przyjętych za podstawę wyroku, który mógł mieć wpływ na jego treść, poprzez przyjęcie, iż oskarżonym nie można przypisać realizacji znamion strony podmiotowej występku z art. 160 § 3 kk, albowiem nie można przyjąć, iż narażenie pokrzywdzonej na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, oskarżone przewidywały lub obiektywnie biorąc mogły przewidzieć.

Podnosząc powyższe zarzuty apelujący wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi I – szej instancji do ponownego rozpoznania.

Sąd Odwoławczy zważył, co następuje:

Apelacja prokuratora jest zasadna a zatem została uwzględniona.

Trafny okazał się bowiem zarzut błędu w ustaleniach faktycznych podniesiony w przedmiotowej apelacji. Zarzut zaś obrazy prawa materialnego to jest art. 160 § 2 i 3 kk uznać zależało za chybiony. Wadliwe jest bowiem stawianie takiego zarzutu, gdy skarżący kwestionuje zarazem ustalenia faktyczne przyjęte za podstawę orzeczenia. Z treści pierwszego zarzutu przedmiotowej skargi wynika, że jest ona wymierzona przede wszystkim w podstawę faktyczną rozstrzygnięcia Sądu I instancji.

W przedmiotowej sprawie Sąd meriti ustalił, że 2 czerwca 2005 r. o godzinie 17:25 K. R. urodziła syna – siłami natury. Dziecko było w stanie ogólnym dobrym. O godzinie 17:35 urodziło się w stanie kompletnym łożysko. Oskarżona D. G. wykonała masaż macicy a pielęgniarka anestezjologiczna J. G. zmierzyła położnicy ciśnienie, które było prawidłowe.

Druga z oskarżonych – A. S. wykonała kontrolę szyjki macicy, szycie krocza a czynności te mogły zając około 30 minut. Następnie obie oskarżone wykonały toaletę K. R., zmieniły jej pościel, ubranie.

O godzinie 18:00 podano jej ergotaminę – lek obkurczający macicę. Następnie obie oskarżone zajęły się wypełnianiem dokumentacji.

Prawidłowo też ustalił Sąd Rejonowy, że gdy położnica zaczęła skarżyć się, że jest słaba, jest jej zimno i jest zmęczona, została przez obie oskarżone poinformowana, że jest to efekt przebytego porodu.

Lekarz anestezjolog dokonał u położnicy sprawdzenia cewnika z uwagi na spadek ciśnienia, co mogło być reakcją na podanie znieczulenia.

K. R. dodatkowo uskarżała się na trudności z oddychaniem, ból w klatce piersiowej, kłopoty z widzeniem a około godziny 18:30 odnotowano spadek ciśnienia do 80/60. Lekarz anestezjolog zlecił więc podłączenie płynów infuzyjnych i koloidowych.

Sąd a quo ustalił też, że od powrotu do części sali porodowej męża położnicy do czasu podjęcia czynności przez anestezjologa oskarżona A. S. nie przeprowadzała co 15 minut kontroli obkurczania się macicy, zmiany jej kształtu, wielkości i poziomu dna, jak również oceny ilości utraconej krwi, wyników pomiaru ciśnienia tętniczego i tętna. Również oskarżona D. G. nie przeprowadziła kontroli ilości utraconej krwi, pomiaru ciśnienia tętniczego i tętna w odstępach nie dłuższych niż 15 minut.

Dalej Sąd I instancji stwierdza, że realizacja powyższych czynności stanowiła obowiązek nadzoru nad położnicą obu oskarżonych w IV okresie porodu. Co więcej Sąd meriti ustala, że w sytuacji, gdy pacjentka zgłasza jakieś dolegliwości, kontrola tych parametrów powinna być częstsza niż co 15 minut. O godzinie 18:30 stwierdzono u położnicy krwotok i podjęto szereg działań mających na celu jego zatamowanie.

W dokumentacji medycznej nie odnaleziono danych wskazujących na sposób monitorowania K. R. w pierwszej godzinie po porodzie.

Sąd I instancji stwierdza też, że ocena krwawienia z dróg rodnych po porodzie jest ważną obserwacją położnicy i stanowi jeden z elementów oceny stanu zdrowia kobiety po porodzie. Brak bieżącej kontroli utraconej krwi nie jest działaniem właściwym w rozumieniu opieki położniczej.

Dalej Sąd a quo zauważa, iż wcześniejsze zdiagnozowane obfitego krwawienia zwiększa szansę na wcześniejszą interwencję zmierzającą do ograniczenia lub zatamowania krwawienia oraz podjęcia działań przywracających prawidłową objętość krwi i stan hemodynamiczny. Wczesne rozpoznanie krwotoku pozwala zatem na wcześniejsze podjecie efektywnego leczenia (k. 16 pisemnego uzasadnienia). Na tej samej stronie pisemnych motywów zaskarżonego orzeczenia Sąd I instancji stwierdza, że wnikliwa obserwacja krwawienia pacjentki, ocena parametrów życiowych (w tym ciśnienia, tętna, liczby oddechów, wygląd skóry, stan świadomości itp.) zwiększa szansę na wcześniejsze rozpoznanie utraty krwi bez względu na źródło krwawienia i konstatuje, że zwiększona częstość kontroli parametrów funkcji życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze krwi), wielkość krwawienia oraz obkurczania się macicy nie miało wpływu na szybkość utraty krwi, natężenie krwotoku, ale być może pozwoliłoby na wcześniejsze zdiagnozowanie nadmiernej utraty krwi i podjecie działań terapeutycznych. Odpowiednio częsta kontrola stanu położnicy w sytuacji krwotoku poporodowego stanowi istotny element monitorowania czynności leczniczych i diagnostycznych. Okoliczności te prowadzą do wniosku że oskarżone na skutek niezachowania należytej ostrożności zaniechały dokonania kontroli – monitorowania K. R. w sposób opisany w akcie oskarżenia.

Przytoczone powyżej ustalenia faktyczne i ocena materiału dowodowego Sądu I instancji pozostaje w sprzeczności z jego oceną dokonaną w dalszej części uzasadnienia, a ocena ta skutkowała uniewinnieniem obu oskarżonych od zarzucanych im czynów.

Otóż w dalszej części pisemnych motywów orzeczenia Sąd Rejonowy stwierdza, że wcześniejsze zdiagnozowanie obfitego krwawienia wprawdzie zwiększa szansę na wcześniejszą interwencję zmierzającą do ograniczenia, a nawet zatamowania krwotoku, ale czynności takie nie zawsze są w stanie zapobiec zatrzymaniu krążenia i niedotlenieniem mózgu. I dalej Sąd a quo wyciąga wnioski, że w przypadku obfitych krwotoków położniczych zdarzają się sytuacje, że pomimo prawidłowego prowadzenia procesu diagnostyczno – terapeutycznego występuje niepowodzenie lecznicze skutkujące śmierć.

Sąd I instancji zauważa dalej, że w przypadku K. R. szybkie wykrycie krwawienia i szybkie wdrożenie działań leczniczych zmierzających do jego opanowania nie dawało pewności co do przeżycia pacjentki.

Sąd Odwoławczy zauważa jednak, że oskarżonym nie zarzucono popełnienia występku z art. 155 kk a wyłącznie z art. 160 § 3 kk w zw. z art. 160 § 2 kk.

W tym miejscu przywołać należy wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 2008 r., sygn. IV KK 381/07, OSNKW 2008 nr 7, poz 56. Otóż Sąd Najwyższy stwierdza w nim, że warunkiem odpowiedzialności karnej lekarza – gwaranta z art. 160 § 2 i 3 kk, jest obiektywne przypisanie mu skutku należącego do znamion strony przedmiotowej objętego tym przepisem przestępstwa. Warunek ten będzie spełniony, gdy zostanie ustalone, że pożądane zachowanie alternatywne, stanowiące realizację ciążącego na lekarzu obowiązku zapobiegłoby narażeniu człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Z kolei w postanowieniu z dnia 3 czerwca 2004 r. sygn. V KK 37/04, OSNKW 2004/7-8, Sąd Najwyższy wskazał, iż skutek czynu zabronionego określonego w art. 160 § 1 kk, może urzeczywistniać się także w zwiększeniu stopnia narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, które wystąpiło już wcześniej, ale jeśli zarzucanym zachowaniem jest nieumyślne zaniechanie ciążącego na oskarżonym obowiązku zapobiegnięcia skutkowi, to warunkiem pociągnięcia oskarżonego do odpowiedzialności karnej za przestępstwo z art. 160 § 2 i 3 kk, jest obiektywne przypisanie mu takiego skutku. Będzie ono spełnione wtedy, gdy zostanie dowiedzione że pożądane zachowanie alternatywne, polegające na wykonaniu przez oskarżonego ciążącego na nim obowiązku, zapobiegałoby realnemu i znaczącemu wzrostowi stopnia tego narażenia.

Dodać należy, że skutkiem należącym do znamion strony przedmiotowej występku z art. 160 § 2 i 3 k.k. jest nie tylko wywołanie takiej sytuacji, w której pacjent znajduje się, nie będąc uprzednio, w położeniu grożącym mu bezpośrednim niebezpieczeństwem dla życia lub zdrowia ale również na utrzymaniu (nie odwróceniu, nie zmniejszeniu) istniejącego już poziomu tego niebezpieczeństwa w czasie, kiedy urzeczywistnił się obowiązek działania lekarza-gwaranta. Co więcej przestępstwo jest dokonane z chwilą narażenia na niebezpieczeństwo, chociażby osoba narażona nie doznała żadnej krzywdy. Tak ta kwestia ujmowana jest w orzecznictwie Sądu Najwyższego (por. wyrok z 14 lipca 2011 r. w sprawie III KK 77/11, OSNKW 2011/10/94, wyrok z 5 listopada 2002 r. w sprawie IV KKN 347/99, LEX nr 74394, postanowienie z dnia 3 czerwca 2004 r. w sprawie V KK 37/04, OSNKW 2004/7-8/73, wyrok z dnia 3 października 1973 r. w sprawie IV KR 256/73, Biuletyn SN 1974/2/26)). Dlatego też nie ma znaczenia dla bytu odpowiedzialności za występek z art. 160 § 2 i 3 k.k. okoliczność, czy ostatecznie zaniechane przez sprawcę działanie było w stanie całkowicie odwrócić niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta (zapobiec naruszeniu chronionego dobra). Dla realizacji znamienia tego występku wystarczające jest wystąpienie skutku w postaci konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo dobra prawnego, nie zaś jego naruszenie. Postulowany przez biegłych lekarzy alternatywny model postępowania, obiektywnie możliwy do przeprowadzenia w sytuacji, w jakiej przyszło działać oskarżonym, prowadził, wedle ich stanowiska, do zmniejszenia ryzyka śmierci pacjenta. Zakres ich postępowania winien zatem być oceniany z punktu widzenia obowiązku wdrożenia takich badań, które, w odniesieniu do czasu, w którym działały, prowadziły do postawienia prawidłowej diagnozy, tym samym dawały szansę na ograniczenie, czy wykluczenie istniejącego niebezpieczeństwa. Chodzi przy tym o podjęcie nie tylko takich działań, które mogły do tego prowadzić w sposób pewny, skuteczny. Okoliczność, że pokrzywdzona ostatecznie zmarła oraz, że nawet w przypadku rozpoznania krwotoku poporodowego mogłoby dojść do jej zgonu, dla rozważań, czy w omawianym przypadku nie doszło do nastąpienia skutku w postaci konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia, pozostaje bez znaczenia. Rozważenia tych okoliczności również zabrakło w podjętym przez Sąd meriti procesie rozumowania.

Oskarżona A. S. jako doświadczony lekarz wiedziała, o konieczności kontroli położnic w tym okresie i o tym, że krwotoki poporodowe są najczęstszą przyczyną zgonów położnic – co więcej od samej K. R. posiadała wiedzę na temat jej złego samopoczucia – (zaburzenia widzenia, trudności z oddychaniem, itp.) Również oskarżona D. G. jako wieloletnia położna miała świadomość tego w jakim celu wykonywać powinno się kontrolę stanu położnicy tym bardziej, że była świadkiem wielu krwotoków poporodowych.

Zatem słusznie apelujący zarzucił zaskarżonemu orzeczeniu błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę wyroku, który mógł mieć wpływ na jego treść, poprzez przyjęcie przez Sąd Rejonowy, iż oskarżonym nie można przypisać realizacji znamion strony podmiotowej występku z art. 160 § 3 kk, albowiem – zdaniem Sądu nie można przyjąć, że narażenie pokrzywdzonej na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, oskarżone przewidywały lub obiektywnie biorąc mogły przewidzieć.

Mając powyższe na uwadze Sąd Odwoławczy zaskarżony wyrok uchylił i sprawę przekazał Sądowi Rejonowemu do ponownego rozpoznania.

SSO Grażyna Pawela - Gawor SSO Lidia Haj SSR (del.) Agnieszka Anioł

PK