Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 grudnia 2022 r.

Sąd Okręgowy w Krakowie I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący : sędzia Zygmunt Drożdżejko

Protokolant: starszy sekretarz Justyna Kowalska

po rozpoznaniu w dniu 19 grudnia 2022 r. w Krakowie

na rozprawie

sprawy z powództwa A. D. (1), J. D.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W., Skarbowi Państwa - Ministrowi Zdrowia i Sejmowi RP

o zapłatę

I.  zasądza od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. solidarnie na rzecz powodów A. D. (1) i J. D. kwotę 6 181,08 zł ( sześć tysięcy sto osiemdziesiąt jeden złotych i osiem groszy) z odsetkami w wysokości ustawowej za opóźnienie od dnia 12 września 2020r. do dnia zapłaty;

II.  zasądza od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. solidarnie na rzecz powodów A. D. (1) i J. D. kwotę:

a)  162 360,50 zł (sto sześćdziesiąt dwa tysiące trzysta sześćdziesiąt złotych i pięćdziesiąt groszy) z odsetkami w wysokości ustawowej od dnia 15 lutego 2014r. do dnia 31.12.2015r., a od dnia 1.01.2016r. do dnia zapłaty w wysokości ustawowej za opóźnienie;

b)  104 518,21 zł (sto cztery tysiące pięćset osiemnaście złotych i dwadzieścia jeden groszy) z odsetkami w wysokości ustawowej od dnia 26 marca 2014r. do dnia 31.12.2015r., a od dnia 1.01.2016r. do dnia zapłaty w wysokości ustawowej za opóźnienie;

III.  w pozostałej części powództwo oddala;

IV.  zasądza od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w K. solidarnie na rzecz powodów A. D. (1) i J. D. kwotę 17 168 zł (siedemnaście tysięcy sto sześćdziesiąt osiem złotych) tytułem kosztów procesu;

V.  koszty procesu należne pomiędzy pozwanym Skarbem Państwa – Ministrem Zdrowia i Sejmem RP oraz powodami A. D. (1) i J. D. wzajemnie znosi;

VI.  w pozostałej części kosztami sądowymi obciąża Skarb Państwa – Sąd Okręgowy w Krakowie.

Sygn. akt I C 599/17

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 20 grudnia 2022r.

A. D. (2) wystąpiła przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. Oddziałowi Narodowego Funduszu Zdrowia w K. z pozwem o zapłatę kwoty 279 708,36 zł.

W uzasadnieniu wskazała, że w listopadzie 2013r. zdiagnozowano u niej złośliwy nowotwór kostniakomięsak umiejscowiony w talerzu kości biodrowej lewej oraz kości krzyżowej. Od grudnia 2013r. powódka była leczona w Centrum Onkologii – Instytucie im. (...) w W.. Tam zaproponowano jej leczenie polegające na trzech cyklach chemioterapii przed zabiegiem i sześć cykli po zabiegu. Zabieg miał polegać na wycięciu nowotworu z talerza kości biodrowej, ale bez wycięcia nowotworu z kości krzyżowej. W zabiegu nie przewidziano rekonstrukcji kości biodrowej. Taki zabieg nie był akceptowalny z uwagi na fakt, że brak wycięcia nowotworu z kości krzyżowej stwarzał bardzo duże ryzyko przerzutów np. do płuc, albowiem ten rodzaj nowotworu jest bardzo złośliwy. Ponadto brak rekonstrukcji kości biodrowej powodował, że jedna noga byłaby krótsza. Powódka zaczęła szukać innej alternatywy leczenia. Znalazła taką opcję w W. i operacja miała polegać na usunięciu całego nowotworu i autoprzeszczepie własnej kości pobranej z piszczeli dla rekonstrukcji biodra. Powódka zwróciła się do prof. R. o wypełnienie wniosku do operacji zagranicznej. Profesor odmówił i skierował powódkę na konsultację do Kliniki (...) w L. u prof. T. M.. On zaproponował powódce operacje polegającą na usunięciu fragmentu kości krzyżowej oraz lewej kości biodrowej z głową kości udowej, wytworzeniem panewki na krętarzu kości udowej i endoprotezę stawu biodrowego z wprowadzeniem trzpienia do kości kulszowej i udowej oraz uzupełnieniem fragmentem obcej kości udowej. Ta operacja była bardzo radykalna, usunięte zostałyby zdrowe części kości i powódka zostałaby w znacznym stopniu ograniczona ruchowo. Ponadto ta operacja byłaby możliwa dopiero w marcu lub kwietniu 2014r.

Powódka złożyła wniosek do NFZ i zapłacono zaliczkę na operację w wysokości 175 190,15 zł co stanowi równowartość kwoty 42 184 euro. Do kliniki w W. została przyjęta 19.02.2014r. Z kliniki została wypisana 7 marca 2014r. W dniu 25 marca 2014r. zapłacono resztę kwoty tj. 104 518,21 zł co stanowi równowartość kwoty 24 938,73 euro.

Powódka ponownie złożyła wniosek do NFZ o zwrot kosztów leczenia.

Powódka wskazała, że jest osobą ubezpieczoną. Powódka jako podstawę wskazała przepisy Unii Europejskiej. W szczególności wskazano, że Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE nie została wdrożona do systemu polskiego w terminie tj. do 2.03.2013r. W ocenie powódki dyrektywa nadaje się do bezpośredniego stosowania.

Pozwany wniósł o oddalenie pozwu podnosząc zarzut braku drogi sądowej, braku podstaw do zastosowania dyrektywy wprost. Ponadto podniósł, że nawet gdyby roszczenie było zasadne to i tak dochodzona kwota jest zawyżona.

Postanowieniem z dnia 13 lutego 2015r. sąd odrzucił pozew z powodu braku drogi sądowej uznając, że sprawa ma charakter sprawy administracyjnej. Sąd Apelacyjny podzielił ten pogląd. Po rozpoznaniu skargi kasacyjnej postanowieniem z dnia 13 stycznia 2017r. Sąd Najwyższy uchylił postanowienie Sądu Apelacyjnego i postanowienie Sądu Okręgowego. Sąd Najwyższy podzielił pogląd, że sprawa ma charakter sprawy administracyjnej ale uznał, że NFZ uznał się za niewłaściwy i dlatego sprawa powinna być rozpoznana przez sąd powszechny.

W trakcie postępowania zmarła powódka A. D. (2) i w jej miejsce wstąpili jej spadkobiercy tj. rodzice J. D. i A. D. (1).

Powodowie wystąpili o wezwanie do udziału w sprawie w charakterze pozwanego także Skarbu Państwa – Ministra Zdrowia.

Postanowieniem z dnia 14 czerwca 2017r. Sąd wezwał do udziału w sprawie w charakterze pozwanego Skarb Państwa – Ministra Zdrowia.

Skarb Państwa – Minister Zdrowia wniósł o oddalenie powództwa z uwagi na brak legitymacji biernej. Ponadto złożono zastrzeżenie, że Minister Zdrowia nie powinien występować jako statio fisci.

Pozwany NFZ w piśmie z dnia 29 maja 2017r. uznał roszczenie co do kwoty 12 829,65 zł, ale bez odsetek. Wskazał, że zmieniły się przepisy i dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE została już wdrożona. To wdrożenie nastąpiło ze skutkiem wstecznym na podstawie ustawy z dnia 10.10.2014r. „o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw”, która weszła w życie w dniu 15.11.2014r. Ma więc zastosowanie również do stanów od dnia kiedy powinna być implementowana dyrektywa do dnia 14.11.2014r. Wyliczona kwota wynika ze znowelizowanej ustawy.

W piśmie z dnia 3.01.2018r. NFZ zmienił swoje stanowisko i wniósł również o oddalenie pozwu również co do kwoty 12 829,65 zł. podnosząc, że w tym zakresie pozew nie jest uzasadniony, albowiem refundacja kosztów leczenia jest to świadczenie publiczne, ze środków publicznych.

Wyrokiem z dnia 6.11.2018r. sąd zasądził od pozwanego NFZ kwotę 12 829,65 zł z odsetkami w wysokości ustawowej za opóźnienie od dnia prawomocności wyroku do dnia zapłaty. Pozew wobec Skarbu Państwa został oddalony. Wyrok uprawomocnił się z dniem 18.02.2020r.

W piśmie z dnia 18.09.2020r. powodowie wskazali, że ich roszczenie kształtuje się obecnie następująco:

-

roszczenie o zapłatę kwoty 162360,50 zł z odsetkami od dnia 15.02.2014r. do dnia zapłaty;

-

roszczenie o zapłatę kwoty 104518,21 zł z odsetkami od dnia 26.03.2014r. do dnia zapłaty;

-

roszczenie o zapłatę kwoty 6181,08 zł z odsetkami od dnia złożenia pisma do dnia zapłaty.

Ponadto wskazali, że domagają się zapłaty tej kwoty na zasadzie in solidum od Narodowego Funduszu Zdrowia i Skarbu Państwa – Ministra Zdrowia.

Postanowieniem z dnia 29.09.2020r. Sąd wezwał do udziału w sprawie w charakterze statio fisci Skarbu Państwa dodatkowo Sejm RP.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W listopadzie 2013r. zdiagnozowano u pierwotnej powódki złośliwy nowotwór kostniakomięsak umiejscowiony w talerzu kości biodrowej lewej oraz kości krzyżowej. Od grudnia 2013r. powódka była leczona w Centrum Onkologii – Instytucie im. (...) w W.. Tam zaproponowano jej leczenie polegające na trzech cyklach chemioterapii przed zabiegiem i sześć cykli po zabiegu. Zabieg miał polegać na wycięciu nowotworu z talerza kości biodrowej, ale bez wycięcia nowotworu z kości krzyżowej. W zabiegu nie przewidziano rekonstrukcji kości biodrowej. Taki zabieg nie był akceptowalny z uwagi na fakt, że brak wycięcia nowotworu z kości krzyżowej stwarzał bardzo duże ryzyko przerzutów np. do płuc, albowiem ten rodzaj nowotworu jest bardzo złośliwy. Ponadto brak rekonstrukcji kości biodrowej powodował, że jedna noga byłaby krótsza. Powódka zaczęła szukać innej alternatywy leczenia. Znalazła taką opcję w W. i operacja miała polegać na usunięciu całego nowotworu i autoprzeszczepie własnej kości pobranej z piszczeli dla rekonstrukcji biodra. Powódka zwróciła się do prof. R. o wypełnienie wniosku do operacji zagranicznej. Profesor odmówił i skierował powódkę na konsultację do Kliniki (...) w L. u prof. T. M.. On zaproponował powódce operacje polegającą na usunięciu fragmentu kości krzyżowej oraz lewej kości biodrowej z głową kości udowej, wytworzeniem panewki na krętarzu kości udowej i endoprotezę stawu biodrowego z wprowadzeniem trzpienia do kości kulszowej i udowej oraz uzupełnieniem fragmentem obcej kości udowej. Ta operacja była bardzo radykalna, usunięte zostałyby zdrowe części kości i powódka zostałaby w znacznym stopniu ograniczona ruchowo. Ponadto ta operacja byłaby możliwa dopiero w marcu lub kwietniu 2014r.

Dowód: okoliczność bezsporna

A. D. (2) przeszła operację w W. P. w W. w dniu 19 lutego 2014r. Operacja polegała na usunięciu całego nowotworu i autoprzeszczepie własnej kości pobranej z piszczeli dla rekonstrukcji biodra. Rzeczywisty koszt całej operacji wyniósł 67 122,73 EURO. Najpierw uiszczono zaliczkę w wysokości 42 184 Euro, co stanowi kwotę 175 190,15 PLN wg. średniego kursu 1 EURO = 4,1530 PLN z dnia 14.02.2014r. tj. z dnia dokonania wpłaty. Potem uiszczono pozostałą cenę w wysokości 24 938,73 Euro, co stanowi kwotę 104518,21 PLN wg. średniego kursu 1 EURO = 4,1910 PLN z dnia 25.03.2014r. tj. z dnia dokonania wpłaty.

Dowód: wyniki badania k. 28-29, wyliczenie kosztów (rachunek) k. 30-31, 42-51, polecenie wypłaty k.31, 52-53, tabele średnich kursów walut w NBP k.35-36, 54-57, raport z operacji k.39-41,

Wg. ustawy z dnia 27.08.2004r. „o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych” (oraz wydanych w związku z tą ustawą innych aktów prawnych) z uwzględnieniem nowelizacji tej ustawy dokonanej ustawą z dnia 10.10.2014r. „o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw” jak również wg. ustawy z dnia 27.08.2004r. „o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych” (oraz wydanych w związku z tą ustawą innych aktów prawnych) ale bez uwzględnienia nowelizacji tej ustawy dokonanej ustawą z dnia 10.10.2014r. „o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw” koszt wyceny świadczeń nie przekraczałby kwoty 12 829,65zł.

Dowód: opinia biegłego A. K. k. 1117 - 1122

Po wykonaniu operacji doszło do wznowy i zachodziła potrzeba przeprowadzenia kolejnego zabiegu. Został on przeprowadzony w tym samym szpital co poprzednia operacja i jej koszt wyniósł 42311,91 Euro i za tą operacje zapłacił NFZ.

Dowód: Decyzje Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia k. 518- 528, dokumenty k.537-547, dokumenty k. 1180-1188

A. D. (2) zmarła , a jej spadkobiercami są rodzice J. D. i A. D. (1).

Dowód: odpis skrócony aktu zgonu A. D. (2) k.479, akt poświadczenia dziedziczenia k.487-488

Ocena dowodów:

W istocie rzeczy stan faktyczny nie był sporny.

Sąd dał wiarę dokumentom albowiem nikt nie kwestionował ich prawdziwości.

Sąd uznał opinię biegłego za przekonującą. Wprawdzie powodowie zgłosili do niej zastrzeżenia, ale są pominął te zarzuty, albowiem nie były one istotne dla rozstrzygnięcia sprawy. W istocie rzeczy opinia potwierdziła, że w przypadku wyliczeń dokonywanych na podstawie tylko polskich przepisów nie ma szans na takie wyliczenie aby przyznana kwota refundacji przekroczyła kwotę zasądzona wyrokiem częściowym. Zatem koniecznym było rozstrzygniecie sprawy na podstawie Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE. Dalsze badanie jak mogłaby się ukształtować kwota refundacji pozbawione było sensu, albowiem mogłoby to przynieść tylko niewielkie zmiany i na pewno nie rozwiązałoby to żadnego problemu z niniejszej sprawy.

Sąd zważył co następuje:

Roszczenie skierowane przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. Oddziałowi Narodowego Funduszu Zdrowia w K. – w części przekraczającej już zasądzoną wyrokiem częściowym kwotę oraz w części dotyczącej roszczenia o zapłatę odsetek od kwoty 12 829,65 zł jest uzasadnione w całości.

Roszczenie skierowane przeciwko Skarbowi Państwa – Ministrowi Zdrowia, Sejmowi RP nie jest uzasadnione.

Kwestia dziedziczności roszczenia powódki A. D. (2) przez obecnych powodów tj. A. i J. D. została przesądzona w wyroku częściowym i oczywiście powodowie odziedziczyli to roszczenie.

Podstawa prawna

Podstawą prawną dochodzonego roszczenia była Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011r. „w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej” (zwanej dalej: dyrektywą „o transgranicznej opiece zdrowotnej”) oraz ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. „o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych” (zwanej dalej: ustawą „o świadczeniach”) po uwzględnieniu nowelizacji ustawy dokonanej ustawą z dnia 10.10.2014r. „o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz innych ustaw” (zwanej dalej: ustawą „o zmianie ustawy o świadczeniach”).

Pierwszy problem w stosowaniu tych przepisów wynikał z faktu, że dyrektywa „o transgranicznej opiece zdrowotnej” powinna być transponowana do dnia 25.10.2013r., ale nie uczyniono tego w tym terminie. Została ona implementowana do polskiego systemu prawnego z dopiero ustawą „o zmianie ustawy o świadczeniach”, z dniem 15.11.2014r. (art.13). Wówczas wprowadzono rozdział 2a (art. 42a – 42k), który stanowi właśnie transpozycje dyrektywy „o transgranicznej opiece zdrowotnej” do polskiego systemu. Wówczas ustalono zasadę, że Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie: finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej [art.42c.1.1)]. Działanie części tych przepisów, a w szczególności art. 42c określającego wysokość zwrotu kosztów, na podstawie art. 10 ustawy „o zmianie ustawy o świadczeniach” rozciągnięto wstecz tj. postanowiono w szczególności, że przepisy art. 42b ust. 1-8, art. 42c i art. 42d ust. 1-3, ust. 4 pkt 1-7, 9-13, ust. 5-11 i ust. 13-25 ustawy, o której mowa w art. 1, w brzmieniu nadanym niniejszą ustawą, stosuje się także do świadczeń opieki zdrowotnej, których udzielanie na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej rozpoczęło się po dniu 24 października 2013 r. (art.10.1.).

W przedmiotowej sprawie operacja A. D. (2) odbyła się 19.02.2014r., a koszty tej operacji zostały pokryte 14.02. 2014r. i 25.03. 2014r., a więc wszystkie te zdarzenia miały miejsce w okresie, kiedy dyrektywa „o transgranicznej opiece zdrowotnej” powinna zostać już transponowana do polskiego systemu i jeszcze nie uczyniono tego. Zatem powstaje pytanie czy retroaktywna działalność ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach - w jej kluczowym punkcie, również rozciąga się na przedmiotowy przypadek czy też nie. Oceny tego problemu należy poszukiwać w kilku artykułach. Przede wszystkim należy wskazać, że zgodnie z art. 5 ustawy „o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych” (zwanej dalej: ustawą „o ogłaszaniu”) można aktowi normatywnemu nadać moc wsteczną, jeżeli zasady demokratycznego państwa prawnego nie stoją temu na przeszkodzie. Ta zasada również wynika z Konstytucji tj. z art. 2, który stanowi, że Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawnym, urzeczywistniającym zasady sprawiedliwości społecznej. Należy więc odpowiedzieć sobie na pytanie czy nadanie mocy retroaktywnej ustawie „o zmianie ustawy o świadczeniach” narusza zasady demokratycznego państwa prawnego czy nie. Odpowiedź nie jest jednoznaczna, albowiem skutek może być różny dla obywateli. Z jednej strony takie działanie ustawy może być korzystne, a z drugiej strony nie. Jeżeli takie działanie ustawy jest korzystne dla obywateli to wówczas nie budzi wątpliwości, że ustawa może działać wstecz. Jeżeli jest jednak ona niekorzystna to muszą istniej szczególne okoliczność przemawiające za tym aby ustawy mogła mieć skutek retroaktywny. Należy tutaj również podkreślić, że chodzi o interpretację przepisów w relacjach wertykalnych tj. państwo – obywatel, chodzi o pozbawienie obywateli roszczeń względem państwa oraz chodzi o wprowadzenie wstecznego działania przepisu z uwagi na zaniechanie transpozycji dyrektywy „o transgranicznej opiece zdrowotnej”. W ocenie sądu art. 10 ustawy „o zmianie ustawy o świadczeniach” hipotetycznie można wykładać na trzy sposoby. Po pierwsze można interpretować go w ten sposób, że ma on zastosowanie do wszystkich sytuacji bez względu na to czy jest to korzystne dla danego podmiotu czy nie. Po drugie można interpretować go w ten sposób, że w ogóle nie jest dopuszczalne, aby omawianą materię regulować retroaktywnie. Po trzecie można go intepretować w ten sposób, że może on być źródłem uprawnień danej jednostki, ale nie wyklucza to prawa jednostki do dalej idących roszczeń, które przysługiwałyby jej gdyby w ogóle nie zastosowano retroaktywnego działania przepisów.

Jeżeli chodzi o pierwszą sytuację to w ocenie sądu taka interpretacja pozostawałaby sprzeczna z Konstytucyjną zasadą sprawiedliwości społecznej oraz z tą zasadą wynikająca z art. 5 ustawy „o ogłaszaniu”. Nie sposób bowiem racjonalnie uzasadnić sytuacji, że obywatel pozbawiany jest jakiegoś prawa wobec państwa, które mu przysługuje na mocy obowiązujących do tej pory przepisów (chodzi tu o te podmioty, dla których działanie wsteczne ustawy jest niekorzystne). Mogłoby to nastąpić ale tylko i wyłącznie w szczególnie uzasadnionych sytuacjach, ale na pewno nie wskutek braku transpozycji dyrektywy. W przypadku drugiej interpretacji to również i ona pozostawałaby sprzeczna z konstytucyjną zasadą sprawiedliwości społecznej oraz z tą zasadą wynikająca z art. 5 ustawy „o ogłaszaniu”. Nie sposób bowiem twierdzić, że przyznanie jednostce prawa wobec państwa z mocą wsteczną, jeżeli do tej pory go nie miała (lub pozostawała w takim przeświadczeniu) lub z różnych przyczyn nie mogła z niego skorzystać (chodzi tu o te podmioty, dla których działanie wsteczne ustawy jest korzystne), jest sprzeczne z zasadą sprawiedliwości społecznej. W przypadku pierwszej lub drugiej wykładni zawsze jakaś grupa uprawnionych jest czegoś pozbawiona. Trzecia wykładania pozbawiona jest tych mankamentów, jest to wykładnia prokonstytucyjna i systemowa i właśnie tą wykładnię zastosował sąd w niniejszej sprawie. Art. 10 ustawy „o zmianie ustawy o świadczeniach”, przy tej interpretacji, jest uprawnieniem jednostki, która może na nim poprzestać, ale nie wyłącza to dalej idących jej roszczeń. Taka wykładnia pozostaje w zgodzie z zasadą sprawiedliwości społecznej i nie wymaga usuwania przepisu z systemu prawnego w drodze orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego. Z tego też powodu sąd zaniechał zadawania pytania prawnego do Trybunału uznając, że możliwa jest taka interpretacja przepisu, że pozostaje ona w zgodzie z Konstytucją. Z drugiej strony brak jest orzeczeń Sądu Najwyższego z których wynikałaby inna utrwalona interpretacja przedmiotowego artykułu, a zatem brak jest podstaw do zadawania pytania czy określona interpretacja jest sprzeczna z Konstytucją.

Zgodnie z art. 288 Traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej, dyrektywy są to akty prawne Unii Europejskiej skierowane do państwa, którego obowiązkiem jest jej implementacja do systemu krajowego. Z ogólnych założeń dyrektywy nie mają za zadanie obowiązywać wprost (w odróżnieniu od rozporządzeń) tylko to państwa maja stworzyć własne przepisy, które będą oddawać jej istotę w systemach krajowych.

Problem pojawia się w sytuacji, gdy państwo nie implementuje dyrektywy (tak jak w przedmiotowej sprawie) lub implementuje ją źle. Wówczas powstaje pytanie czy dyrektywa może mieć bezpośrednie zastosowanie (bezpośredni skutek). Stosując pewne uproszczenie można powiedzieć, że taka dyrektywa może mieć bezpośrednie zastosowanie o ile zostaną spełnione określone przesłanki. Przede wszystkim dyrektywa, co do zasady, może mieć zastosowanie w układzie wertykalnym tj. pomiędzy jednostką, a państwem, o ile na podstawie dyrektywy jednostka uzyskuje określone prawa (ale nie odwrotnie). Co do zasady dyrektywa nie odnosi skutku w relacjach pomiędzy jednostkami tj. w układzie horyzontalnym. Ponadto należy raczej mówić o normie zawartej w dyrektywie, a nie o dyrektywie samej w sobie. W końcu ta norma musi być wystarczająco precyzyjna i bezwarunkowa, jej stosowanie nie może być uzależnione od dalszych działań ze strony organów unijnych lub organów państw członkowskich i w końcu musi być ona skierowana na przyznanie praw jednostkom ( por. wyrok (...) z dnia 19 listopada 1991 r., C-6/90 i C-9/90; wyrok z dnia 11 lipca 2002 r., C-62/00; wyrok Trybunału Sprawiedliwości z dnia 5 października 2004r. C- 397-403/01). Należy również podkreślić, że pod pojęciem precyzyjna i bezwarunkowa nie można rozumieć tylko i wyłącznie sytuacji, gdy coś wynika wprost z przepisów. Dopuszczalne są proste zabiegi interpretacyjne, które pozwolą nam odtworzyć daną normę.

W polskim systemie można rozważać czy w przypadku braku transpozycji dyrektywy (i spełnieniu się pozostałych przesłanek warunkujących jej bezpośrednią skuteczność) należy ją zastosować wprost czy też należy uznać, że doszło do zaniechania legislacyjnego i odpowiedzialności państwa należy poszukiwać na gruncie art. 417 ¹ § 4 kc. W ocenie Sądu Okręgowego bezpośrednią podstawę stanowi dyrektywa. Na wstępie należy zaznaczyć, że dyrektywa, bez względu na to, czy została implementowana czy nie, to ona obowiązuje i jest obowiązującym prawem. Transpozycja nie jest przesłanką obowiązywania. Dyrektywa obowiązuje wskutek podjęcia jej w określonym trybie przez organy Unii Europejskiej i po upływie vacatio legis. Przesłanką zaś bezpośredniej skuteczności jest jej działanie w układzie horyzontalnym, zawieranie w sobie precyzyjnych i bezwarunkowych praw dla jednostki. Na jej podstawie da się odtworzyć normę prawną. Rolą ustawodawcy krajowego, w tym zakresie, nie jest stworzenie nowej normy tylko nadaniu istniejącej normie form przepisu prawa krajowego. Ponadto dyrektywa jest skierowana do państw członkowskich i państwo, jako takie, jest nią związane. O zaniechaniu legislacyjnym moglibyśmy mówić, gdyby chodziło o prawa pomiędzy jednostkami w układzie horyzontalnym i w takiej sytuacji konieczna jest krajowa norma prawna aby jednostka uzyskała określone prawa względem drugiej. Z taką jednak sytuacją nie mamy do czynienia w niniejszej sprawie.

Norma dyrektywy „o transgranicznej opiece zdrowotnej” dotycząca refundacji kosztów leczenia za granicą obywateli danego państwa Unii Europejskiej w innych krajach jest wystarczająco precyzyjna i bezwarunkowa, a jej wykładnia nie budzi zasadniczych wątpliwości i dlatego Sąd Okręgowy zaniechał składania pytania prawnego do (...).

W pierwszej kolejności należy wskazać, że interpretacja przepisów dyrektywy nie zawsze jest prosta z uwagi na problemy językowe. Dyrektywy obowiązują we wszystkich językach i każda wersja językowa w zasadzie ma taką samą moc. Powoduje to, że wykładnia gramatyczna nie zawsze jest najlepszym sposobem do interpretacji. Ważne znaczenie mają motywy jej wprowadzenia z uwagi na fakt, że służą one opisaniu tego co się chce osiągnąć w jej ramach.

Art. 7.1. dyrektywy „o transgranicznej opiece zdrowotnej” stanowi, że bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 (w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia) i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. W ustępie 2 wprowadzono odstępstwa od tej zasady. Natomiast w art. 7.3 postanowiono, że do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. W art. 7.4. postanowiono, że koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. W przypadku gdy pełny koszt transgranicznej opieki zdrowotnej przekracza poziom kosztów, jakie byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium, państwo członkowskie ubezpieczenia może mimo wszystko zdecydować o zwrocie kosztów w pełnej wysokości. Państwo członkowskie ubezpieczenia może zadecydować o zwrocie innych związanych kosztów, takich jak koszty noclegu i podróży, lub dodatkowych kosztów, jakie mogą ponieść osoby niepełnosprawne podczas otrzymywania transgranicznej opieki zdrowotnej ze względu na jedną lub więcej niepełnosprawności, zgodnie z przepisami krajowymi oraz pod warunkiem, że istnieje wystarczająca dokumentacja określająca te koszty.

Analizując tylko te normy można dojść do przekonania, że ust. 1 wprawdzie stanowi o obowiązku zwrotów kosztów poniesionych na leczenie za granicą, ale ust. 4 to doprecyzowuje i ustanawia zasadę, że zwrot następuje tylko do poziomu jakie zwracane byłyby koszty, gdyby świadczenie zdrowotne było udzielane w kraju. Wszystkie wyższe koszty zależą już tylko od uznania państwa. W ocenie Sądu Okręgowego taka interpretacja nie jest jednak prawidłowa. Z motywu 2 oraz z art. 114 (...) wyraźnie wynika, że jeżeli chodzi o ochronę zdrowia ludzkiego to należy zagwarantować jego wysoki poziom. Wysoki poziom ochrony można zapewnić poprzez umożliwienie korzystania ze świadczeń medycznych tam gdzie ta ochrona jest na najwyższym poziomie. W motywie 11 postanowiono, że niniejsza dyrektywa powinna mieć zastosowanie do poszczególnych pacjentów, którzy decydują się skorzystać z opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim niż państwo członkowskie ubezpieczenia. Jak potwierdził Trybunał Sprawiedliwości, ani jej szczególny charakter, ani sposób jej organizacji lub finansowania nie powodują wyłączenia opieki zdrowotnej z zakresu stosowania podstawowej zasady swobody świadczenia usług. Jednak państwo członkowskie ubezpieczenia może postanowić, że ograniczy zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej z powodów związanych z jakością i bezpieczeństwem świadczonej opieki zdrowotnej, gdy jest to uzasadnione nadrzędnymi względami podyktowanymi interesem ogólnym dotyczącym zdrowia publicznego. Państwo członkowskie ubezpieczenia może również przyjąć dodatkowe środki oparte na innych przesłankach, jeżeli jest to uzasadnione takimi nadrzędnymi względami podyktowanymi interesem ogólnym. Trybunał Sprawiedliwości rzeczywiście uznał, że ochrona zdrowia publicznego jest jednym z nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym, które mogą uzasadniać ograniczenia swobodnego przepływu przewidzianego w Traktatach. Zaś w motywie 12 wskazano, że pojęcie "nadrzędnych względów podyktowanych interesem ogólnym", do którego odnoszą się niektóre przepisy niniejszej dyrektywy, zostało ukształtowane przez Trybunał Sprawiedliwości w orzecznictwie dotyczącym art. 49 i 56 (...) i może podlegać dalszej ewolucji. Trybunał wielokrotnie orzekał, że nadrzędne względy podyktowane interesem ogólnym mogą uzasadniać ograniczenie swobody świadczenia usług, takie jak wymogi planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczące woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile to możliwe, wszelkiego marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Trybunał Sprawiedliwości uznał również, że cel, jakim jest utrzymanie - w interesie zdrowia publicznego - zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich opieki medycznej i szpitalnej, może również być objęty jednym z odstępstw przewidzianych w art. 52 (...), jeżeli przyczynia się do osiągnięcia wysokiego poziomu ochrony zdrowia. Trybunał Sprawiedliwości stwierdził ponadto, że takie postanowienie (...) umożliwia państwom członkowskim ograniczenie swobody świadczenia usług medycznych i szpitalnych w takim zakresie, w jakim utrzymanie zdolności do leczenia lub kompetencji medycznych na terytorium krajowym jest niezbędne dla zdrowia publicznego.

Analizując motywy dyrektywy należy wskazać, że jej celem jest ochrona zdrowia. Co do zasady opieka zdrowotna nie podlega wyłączeniu z podstawowej zasady swobody świadczenia usług. To jest zasada. Ta zasada oznacza, że każdy ubezpieczony ma prawo do korzystania z opieki zdrowotnej w każdym państwie Unii i temu odpowiada obowiązek państw do udzielania mu wszystkich świadczeń medycznych, a ponadto państwo kraju w którym dana osoba jest ubezpieczona ma obowiązek pokryć te koszty. Dopuszczono jednak na zasadzie wyjątku, motywowanego interesem ogólnym dotyczącym zdrowia publicznego, możliwość ograniczania pokrywania świadczeń, a także możliwość odmowy udzielania świadczeń. Państwo jednak musi o tym pozytywnie postanowić.

W konsekwencji artykuł 7 dyrektywy „o transgranicznej opiece zdrowotnej” należy interpretować w ten sposób, że zasadą jest iż każdy ubezpieczony ma prawo do korzystania z opieki zdrowotnej w każdym innym państwie Unii (państwo leczenia) i temu odpowiada obowiązek państw do udzielania mu wszystkich świadczeń medycznych jakie są udzielane w ramach ubezpieczenia w tym państwie (tak jak własnym ubezpieczonym), a ponadto państwo kraju w którym dana osoba jest ubezpieczona (państwo ubezpieczenia) ma obowiązek pokryć te koszty. Natomiast wyjątek stanowi odstępstwo od tej zasady. Oznacza to, że jeżeli państwo nie dokonało implementacji przedmiotowej dyrektywy, wskutek tego nie dokonało ograniczenia poziomu zwrotu kosztów i nie dokonało ograniczenia w poziomie dostępności usług medycznych, to ma z jednej strony obowiązek pokryć rzeczywiste koszty świadczenia usług ubezpieczonego poza granicami kraju i nie może odmówić udzielania świadczeń medycznych ubezpieczonym z innych krajów.

Zgodnie z artykułem 8 dyrektywy „o transgranicznej opiece zdrowotnej” państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system uprzedniej zgody. Ten przepis również jest wyjątkiem, który może, ale nie musi być wprowadzony. Jeżeli państwo nie transponowało dyrektywy to również nie mogło wprowadzić systemu uprzedniej zgody.

Zasadność przedmiotowego roszczenia należy więc ocenić przez pryzmat tego czy Polska była państwem ubezpieczenia w stosunku do A. D. (1) i czy A. D. (1) była ubezpieczona. Ta jednak okoliczność była bezsporna w niniejszej sprawie. Z uwagi na fakt, że sprawa dotyczy okresu kiedy Polska nie implementowała przedmiotowej dyrektywy, brak uprzedniej zgody pozostaje prawnie irrelewantny.

Legitymowanym biernie w niniejszej sprawie jest Narodowy Fundusz Zdrowia w W. Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w K.. Sąd orzeka wg. stanu na dzień orzekania. Zgodnie z aktualnie obowiązującym art. 42a.1) i art. 97.3.2g) ustawy „o świadczeniach” to do obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia należy finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych poza granicami kraju. W związku z faktem, że legitymowanym biernie jest NFZ powództwo skierowane przeciwko Skarbowi Państwa – Ministrowi Zdrowia, Sejmowi RP należało oddalić.

Wyżej zostało wskazane, że dyrektywa może mieć bezpośrednie zastosowanie tylko w relacjach: podmiot prawa prywatnego – państwo. Zobowiązanym w niniejszej sprawie był NFZ, a zatem należało ustalić czy może być on uznany za państwo. Zgodnie z art. 96 ustawy „o świadczeniach” Narodowy Fundusz Zdrowia jest państwową jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej. Prezesa Funduszu powołuje minister właściwy do spraw zdrowia (art.102). Sam Fundusz dzieli się na oddziały, a dyrektorów oddziałów powołuje i odwołuje również minister właściwy do spraw zdrowia (art.107). Celem działania Funduszu jest finansowanie ze środków publicznych świadczeń opieki zdrowotnej. Generalnie finansowanie i zapewnienie świadczeń zdrowotnych jest zadaniem państwa i państwo w tym celu utworzyło Narodowy Fundusz Zdrowia, aby Minister nie zajmował się tym bezpośrednio. Zatem Narodowy Fundusz Zdrowia należy uznać za państwo, które odpowiada na podstawie dyrektywy „o transgranicznej opiece zdrowotnej”.

Powódka A. D. (2) spełniała przesłanki do udzielenia świadczeń, albowiem była osobą ubezpieczoną, leczenie odbyło się w Austrii tj. w kraju Unii Europejskiej. Powodowie wykazali również wysokość poniesionych kosztów i wyniosły one w sumie 279 708,36 zł. Sąd jednak w niniejszym orzeczeniu obniżył tą kwotę świadczenia o 12 829,65 zł albowiem ta kwota zasądzona została wyrokiem częściowym.

Zgodnie z art. 455 kc jeżeli termin spełnienia świadczenia nie jest oznaczony ani nie wynika z właściwości zobowiązania, świadczenie powinno być spełnione niezwłocznie po wezwaniu dłużnika do wykonania. W zakresie kwoty 175 190,15 zł ( w tym 12 829,65 zł zasądzone wyrokiem częściowym) roszczenie stało się wymagalne 15 lutego 2014r., albowiem w dniu 14 lutego 2014r. złożono wniosek o wypłatę tych środków. W zakresie kwoty 104518,21 zł roszczenie stało się wymagalne 26 marca 2014r., albowiem w dniu 23 marca 2014r. złożono wniosek o wypłatę tych środków. Zatem od tych kwot należą się odsetki, odpowiednio od dnia 15 lutego 2014r. i od dnia 26 marca 2014r. Przy czym do dnia 31.12.2015r. było to odsetki ustawowe, a od dnia 1.01.2016r. odsetki ustawowe za opóźnienie (art. 481 kc – w brzmieniu do 31.12.2015r. i od 1.01.2016r.).

Odnośnie odsetek od kwoty 12 829,65 zł to sąd orzekł o nich w pkt. I wyroku. Kwota ta wprawdzie została wyliczona przez pozwanego w oparciu o ustawę „o zmianie ustawy o świadczeniach”, ale ta kwota i tak należała się w oparciu o dyrektywę „o transgranicznej opiece zdrowotnej”, a zatem brak było podstaw do pozbawiania powodów odsetek. Odsetki te w wysokości 6181,08 zł zostały wyliczone za okres od dnia 15 lutego 2014r. do dnia 17 lutego 2020r. Za okres od 17.02.2020r. (tj. od daty prawomocności) to zostały one zasądzone wyrokiem częściowym.

Sąd nie znalazł podstaw do zasądzenia roszczenia na podstawie bezpodstawnego wzbogacenia. Fakt odmowy sfinansowania kosztów leczenia nie można uznać za wzbogacenie Narodowego Funduszu Zdrowia lub Skarbu Państwa w rozumieniu art. 405 kc.

Koszty procesu.

Kosztami procesu w zakresie roszczenia pomiędzy powodami, a pozwanym Narodowym Funduszem Zdrowia w W. Oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia w K. sąd orzekł na zasadzie art. 98 kpc. W skład zasądzonych kosztów wchodziło wynagrodzenie pełnomocnika powodów z opłatami:

⚫

opłata 17 zł od pełnomocnictwa od A. D. (2);

⚫

opłata 34 zł od pełnomocnictwa od A. i J. D.;

⚫

opłata 17 zł od pełnomocnictwa do złożenia skargi kasacyjnej

⚫

7200 zł wynagrodzenie za prowadzenie sprawy w I instancji [§6.7) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. „w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu” w związku z § 21 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. „w sprawie opłat za czynności adwokackie”]

⚫

3600 zł wynagrodzenie za zażalenie na postanowienie Sądu Okręgowego z dnia 13.02.2015r o odrzuceniu pozwu [ §6.7) i § 13.2.2) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. „w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu” w związku z § 21 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. „w sprawie opłat za czynności adwokackie”]

⚫

3600 zł wynagrodzenie za sporządzenie i złożenie skargi kasacyjnej na postanowienie Sądu Apelacyjnego z dnia 22.09.2015r [ §6.7) i § 13.2.2) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. „w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu” w związku z § 21 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. „w sprawie opłat za czynności adwokackie”]

⚫

2700 zł wynagrodzenie za prowadzenie sprawy w II instancji w związku z wyrokiem częściowym [§ 2.5) i § 10.1.1) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. „w sprawie opłat za czynności adwokackie”]

Razem: 17 + 34 + 17+ 7200 + 3600 + 3600 + 2700 = 17 168 PLN.

Sąd uznał, że nie należy się odrębne wynagrodzenie za prowadzenie sprawy w I instancji w zakresie wyroku częściowego, albowiem jedna apelacja została oddalona, a druga odrzucona. Zatem prowadzenie sprawy obecnie i tej w zakresie wyroku częściowego są to dwie części tego samego postępowania.

Sąd wzajemnie zniósł koszty procesu pomiędzy powodami, a pozwanym Skarbem Państwa – na zasadzie art. 102 kpc. Sąd uznał, że zachodzą szczególne okoliczności za takim rozwiązaniem. Nie ulega wątpliwości, że wskazanie właściwego podmiotu legitymowanego biernie było trudne i wynikało to z zaniedbań państwa. Nie ulega bowiem wątpliwości, że nie implementowano dyrektywy „o transgranicznej opiece zdrowotnej” i stąd pojawił się problem określenia podmiotu legitymowanego biernie. Istniały bowiem zasadnicze wątpliwości czy w przedmiotowej sprawie odpowiedzialność należało wywodzi wprost z dyrektywy czy też z art. 417 ¹ § 4 kc. Nie może umknąć uwadze i ten fakt, że sprawa toczy się przed sądem tylko i wyłącznie z tego powodu, że Narodowy Fundusz Zdrowia błędnie uznał się za niewłaściwy do rozstrzygnięcia sprawy w trybie administracyjnym.

Mając powyższe na uwadze orzec należało jak w sentencji wyroku.