Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 lipca 2015 r.

Sąd Okręgowy w Kielcach II Wydział Cywilny Odwoławczy

w składzie:

Przewodniczący: SSO Elżbieta Ciesielska ( spr)

Sędziowie: SSO Barbara Dziewięcka

SSR.(del ) Anna Pniewska

Protokolant: sekr. sądowy Urszula Zielińska

po rozpoznaniu w dniu 8 lipca 2015 r. w Kielcach

na rozprawie

sprawy z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego w K.

przeciwko H. S.

o zapłatę

na skutek apelacji powoda Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego w K.

od wyroku Sądu Rejonowego w Skarżysku - Kamiennej

z dnia 30 grudnia 2014 r. sygn. I C 888/14

I.  zmienia zaskarżony wyrok w ten sposób , iż zasądza od H. S. na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego w K. kwotę 3 612,80 ( trzy tysiące sześćset dwanaście i 80/100) złotych z ustawowymi odsetkami od dnia 3 września 2013r. oraz kwotę 617 ( sześćset siedemnaście ) złotych tytułem kosztów procesu,

II.  zasądza od H. S. na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego w K. kwotę 481,00 (czterysta osiemdziesiąt jeden ) złotych tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.

II Ca 605/15

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 30 grudnia 2014r. Sąd Rejonowy w Skarżysku Kamiennej oddalił powództwo Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego w K. skierowane przeciwko H. S. o zapłatę kwoty 3 612,80zł tytułem odszkodowania za szkodę doznana na skutek rozdysponowania środkami publicznymi w związku z wypisywaniem przez pozwanego recept refundowanych, pomimo braku uprawnień w tym zakresie.

Rozstrzygnięcie swoje Sąd Rejonowy oparł na ustaleniach faktycznych zaprezentowanych w pisemnym uzasadnieniu wyżej wskazanego wyroku (k. 127-128). Z ustaleń tych wynika , iż pozwany H. S. jest lekarzem, który w dniu 6 czerwca 2006r. zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia – (...) Oddziałem Wojewódzkim w K. umowę na czas nieokreślony, upoważniającą go do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji, oraz że Narodowy Fundusz Zdrowia – (...) Oddział Wojewódzki w K. w dniu 9 maja 2012r. wystosował do H. S. pismo, w którym poinformował, ze w związku z koniecznością dostosowania treści dotychczasowej umowy do przepisów uchwalonej w 2011r. ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych przesyła dwa egzemplarze aneksu do umowy z dnia 6 czerwca 2006r. oraz załącznika w postaci umowy z prośbą o ich uzupełnienie i podpisanie oraz odesłanie na adres nadawcy do dnia 31 maja 2012r. Sąd ustalił również , iż w piśmie tym Narodowy Fundusz Zdrowia zaznaczył , że w wypadku nie podpisania aneksu lub nie odesłania podpisanych egzemplarzy aneksu i załącznika w zakreślonym terminie, wypowiada dotychczasową umowę i rozwiązuje ją z dniem 30 czerwca 2012r. Ustalił nadto, iż pismo to wysłane listem poleconym , zostało odebrane przez pozwanego w dniu 18 maja 2012r., który po pobieżnym zapoznaniu się z jego treścią i uznaniu , że ma ono walor wyłącznie informacyjny nie dopełnił wymienionych w nim warunków gwarantujących dalsze obowiązywanie umowy uprawniającej go do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji. Pomimo nie dopełnienia tego obowiązku H. S. , po dniu 30 czerwca 2012r. nadal wystawiał recepty na leki refundowane pensjonariuszom Domu Pomocy Społecznej w W. , których leczył nieodpłatnie na zasadzie wolontariatu. Łączna kwota refundacji za leki objęte tymi receptami wyniosła 3 612,80zł. Sąd ustali także, iż gdy w październiku 2012r pozwany powziął informację, iż wystawiane przez niego recepty nie są realizowane, wystosował do NFZ pismo, w którym przyznał się do wystawiania po dniu 30 czerwca 2012r. recept na starych drukach , wyjaśniając, iż było to spowodowane niewłaściwym zrozumieniem zmian dotyczących nowych zasad wypisywania leków oraz obowiązku aktualizacji umowy. W piśmie tym pozwany wskazywał na posiadanie przez jego pacjentów uprawnienia do refundacji leków i zwracał się o anulowanie procedury windykacyjnej. Ponadto w październiku 2012r. H. S. zawarł z powodem kolejną umowę uprawniającą go do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne podlegające refundacji w oparciu o znowelizowane w 2011r. przepisy. Sąd zaznaczył także , iż pomimo wniosku pozwanego, NFZ nie anulował procedury windykacyjnej i począwszy od sierpnia 2013r. bezskutecznie wzywał H. S. do zapłaty należności . W świetle tych niespornych pomiędzy stronami ustaleń faktycznych Sąd Rejonowy doszedł do przekonania, iż powództwo o zapłatę oparte na przepisie art. 415k.c. jest niezasadne, albowiem w ocenie tegoż Sądu powód nie zdołał wykazać , iż na skutek bezprawnego działania pozwanego doznał jakiejkolwiek szkody. W konsekwencji zatem oddalił powództwo.

Apelację od powyższego wyroku wywiódł powód zaskarżając go w całości i zarzucając mu naruszenie prawa materialnego w postaci art. 415 k.c. , art. 15 ust. 2 pkt. 14,17 i 18 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( tj. Dz. U. z 2008r., poz. 1027 ze zm. ) oraz art. 48 ust. 1 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych ( Dz. U. z 2011r, Nr 122, poz.696 ze zm.) poprzez ich niezastosowanie i w konsekwencji przyjęcie, że NFZ nie ma uprawnień do żądania od lekarza działającego bez umowy na wystawianie recept refundowanych i wystawiającego takie recepty, naprawienia szkody poniesionej w następstwie zrealizowania tych recept przez pacjenta i przekazania aptekom z tego tytułu refundacji wobec przyjęcia, że NFZ nie poniósł z tego tytułu szkody, ponieważ recepty wystawione były na rzecz osób uprawnionych do refundacji oraz poprzez przyjęcie, że działanie pozwanego ma charakter jedynie „ usterki o charakterze wyłącznie formalnym” i poprzez przyjęcie założenia, że istotę sporu stanowi kwestia rozliczeń pomiędzy NFZ-m jako dysponentem środków zgromadzonych na ubezpieczenie zdrowotne , a pacjentami , którym przysługują uprawnienia związane z refundacją leków, z pominięciem kwestii, że lekarz nie podpisując nowej umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych utracił prawo do ich wypisywania, a wystawiając je mimo tego nadal , w konsekwencji doprowadził do nieuzasadnionego wydatkowania środków publicznych. Wskazując na powyższe zarzuty apelujący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku w całości poprzez zasądzenie od pozwanego kwoty żądanej w pozwie wraz z kosztami postępowania, w tym kosztami procesu za II instancję , ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu w Skarżysku Kamiennej, przy uwzględnieniu kosztów zastępstwa procesowego.

Pozwany wniósł o oddalenie apelacji w całości i zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu , w tym kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym w wysokości 1000zł.

SĄD OKRĘGOWY ZWAŻYŁ , CO NASTĘPUJE:

Apelacja jest zasadna i jako taka zasługiwała na uwzględnienie.

Na wstępie rozważań stwierdzić należy , iż Sąd Okręgowy w pełni akceptuje i przyjmuje za własne ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd Rejonowy , nie zgadzając się jednak z wywodami prawnymi Sądu I instancji, a w konsekwencji z podjętym przez niego rozstrzygnięciem. W ocenie Sądu Okręgowego , wbrew stanowisku zaprezentowanemu przez Sąd I instancji, okoliczności faktyczne, ustalone w sprawie, w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy zaoferowany przez strony, w pełni wyczerpują wszystkie przesłanki odpowiedzialności pozwanego przewidziane w art. 415 k.c. w kontekście uregulowania szczególnego zawartego przede wszystkim w przepisie art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych ( Dz. U. z 2011r, Nr 122, poz.696 ze zm.). W ocenie Sądu Okręgowego apelujący ma rację twierdząc , iż na skutek zawinionego działania pozwanego doznał on szkody w postaci wydatkowania środków finansowych na refundację leków objętych receptami wystawianymi przez pozwanego w okresie po 30 czerwca 2012r. , a przed październikiem 2012r. Wbrew bowiem stanowisku Sądu I instancji , na skutek działania H. S. powód wydatkując środki na refundację tych leków, udzielił świadczenia z zakresu leków osobom nieuprawnionym do uzyskania tegoż świadczenia. Zgodnie bowiem z przepisem art. 48 ust. 1 powołanej ustawy z 12 maja 2011r. realizacja świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt. 14, 17 i 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych( Dz. U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) , przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną. W sytuacji zatem gdy świadczeniobiorca o jakim mowa w art. 2 pkt. 23 ustawy z 12 maja 2011r. w zw. z art. 2 powołanej powyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej , legitymował się receptą wystawioną w okresie od 1 lipca do października 2012r. przez H. S., który nie posiadał wówczas umowy z NFZ upoważniającej do wystawiania recept refundowanych, a więc nie był osobą uprawnioną w rozumieniu przepisu art. 2 pkt. 14 powołanej ustawy z 12 maja 2011r. do wystawiania takich recept, to zgodnie z art. 48 ust. 1 ustawy z 12 maja 2011r. w zw. z art. 15 ust. 2 pkt. 14 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. to świadczeniobiorcy takiemu nie przysługiwało świadczenie gwarantowane z zakresu leków. Stwierdzając brak po stronie pozwanego w okresie od 1 lipca 2012 do października 2012r. uprawnień do wystawiania recept refundowanych , Sąd Okręgowy podkreśla, iż w świetle zgromadzonych dowodów , a przede wszystkim pisma powoda z dnia 9 maja 2012r. skierowanego do pozwanego ( k. 11), uznać należy za niewiarygodne wyjaśnienia H. S., iż nie miał on świadomości wypowiedzenia dotychczasowej umowy przez NFZ i w związku z tym nie miał świadomości nie obowiązywania tej umowy od 1 lipca 2012r. Tym samym Sąd Okręgowy nie podziela poglądu Sądu I instancji , iż pozwanemu nie można przypisać zawinionego działania warunkującego odpowiedzialność z art. 415 k.c. Pismo z dnia 9 maja 2012r. zawiera bowiem , jasne , nie budzące wątpliwości co do swej treści sformułowania o przyczynach konieczności zawarcia aneksu do obowiązującej umowy do dnia 31 maja 2012r., oraz wypowiedzeniu dotychczasowej umowy , w wypadku braku po stronie pozwanego zgody na zawarcie aneksu. Podkreślić przy tym należy , iż zapis o wypowiedzeniu i rozwiązaniu umowy z dniem 30 czerwca 2012r. zaznaczony został w tekście poprzez jego „wytłuszczenie” , zatem nieprawdopodobne jest aby pozwany po otrzymaniu pisma w dniu 18 maja 2012r. zapisów tych nie dostrzegł czy też jako osoba z wyższym wykształceniem , prowadząca działalność usługową w zakresie świadczenia pomocy lekarskiej zapisów tych nie zrozumiał. W ocenie Sądu II instancji postępowanie pozwanego polegające na wystawianiu po 30 czerwca 2012r. recept refundowanych świadczy o zlekceważeniu informacji zawartych w powołanym piśmie, i świadomym nie respektowaniu skutków zawartego w nim wypowiedzenia umowy , a tym samym wskazuje na świadomą bezprawność takiego działania. Wskazując na powyższą ocenę postępowania pozwanego, Sąd Okręgowy jedynie na marginesie stwierdza, iż nawet gdyby przyjąć, że H. S. istotnie, tak jak ocenił to Sąd Rejonowy, pomimo odebrania pisma powoda datowanego na 9 maja 2012r. nie miał świadomości co do rozwiązania z nim przez NFZ umowy zawartej w dniu 6 czerwca 2006r., na skutek nie przeanalizowania tego pisma- to taką postawę pozwanego, należało ocenić jako niedbalstwo wynikające z niedołożenia przez niego należytej staranności wymaganej od podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą – w tym także w zakresie prywatnej praktyki lekarskiej. Taki brak staranności pozwanego , jako podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, jest także równoznaczny z zawinionym działaniem . W konsekwencji Sąd Okręgowy zgodził się z wywodami apelacji, w zakresie powstania po jej stronie powodowej szkody, spowodowanej wystawianiem przez pozwanego w okresie od lipca, sierpnia i września 2012r. recept refundowanych. Zgodnie bowiem z przywołanym powyżej przepisem art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2012r. , osobą uprawnioną do świadczenia z zakresu leków jest jedynie osoba, która kumulatywnie spełnia dwie przesłanki tj. należy do kręgu świadczeniobiorców w rozumieniu art. 2 pkt. 23 ustawy z 12 maja 2011r. w zw. z art. 2 powołanej powyżej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej oraz legitymuje się receptą wystawioną przez upoważnionego w rozumieniu art. 2 pkt. 14 ustawy z dnia 12 maja 2011r. Zgodzić się zatem należy ze skarżącym, iż przepisy cytowanych ustaw zostały tak skonstruowane, że uprawnienie świadczeniobiorcy do refundacji zostało powiązane z uprawnieniem lekarza do wystawiania recepty refundowanej. Uprawnienie do refundacji wymaga spełnienia obu przesłanek kumulatywnie tj. bycia osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych i legitymowania się receptą wystawioną przez lekarza, który zawarł z NFZ umowę upoważniającą do wystawienia recept refundowanych. Skoro zaś pacjenci pozwanego należący do kręgu świadczeniobiorców w rozumieniu analizowanej ustawy, w okresie od 1 lipca 2012 do października 2012r. uzyskując recepty od H. S. nie mającego zawartej w tym okresie stosownej umowy , nie spełniali drugiej ze wskazanych powyżej przesłanek , to tym samym wbrew stwierdzeniu Sądu Rejonowego nie byli oni uprawnieni do korzystania ze świadczeń NFZ w zakresie refundacji leków. Zatem wypłacając aptekom świadczenia z tytułu refundacji wykupionych przez pacjentów pozwanego lekarstw, w oparciu o recepty wystawione w okresie po 1 lipca 2012r. do października 2012r., na skutek bezprawnego działania pozwanego Fundusz dokonał refundacji na rzecz osób nieuprawnionych, przez co po jego stronie powstała szkoda odpowiadająca wartości tej refundacji. Wysokość szkody powód określił na kwotę 3 612,80zł. i w ocenie Sądu Okręgowego prawidłowo wykazał ją za pomocą dowodów w postaci kserokopii recept złożonych wraz z ich spisem, wezwania do zapłaty datowanego na dzień 31 lipca 2013r. doręczonego w dniu 19 sierpnia 2013r. oraz kolejnych wezwań z dnia 16 października 2013r. i 8 listopada 2013r. wraz z dowodami ich doręczeń, oraz korespondencji prowadzonej przez strony ( k. 13-47).

Reasumując powyższe rozważania , Sąd Okręgowy podzielił wszystkie zarzuty apelacji i odmiennie aniżeli Sąd Rejonowy doszedł do przekonania, iż powód wykazał, że pozwany swoim zawinionym zachowaniem polegającym na wystawianiu recept refundowanych, pomimo braku zawartej z powodem umowy uprawniającej do takiego działania, doprowadził do powstania po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia – (...) Oddziału Wojewódzkiego w K. szkody w wysokości 3 612,80zł. przez wydatkowanie takich środków w celu refundacji na rzecz osób nieuprawnionych do korzystania z niej. W tej zatem sytuacji działając w oparciu o przepis art. 386 par. 1 k.p.c. w zw. z art. 415 k.c. Sąd Okręgowy zmienił zaskarżony wyrok w całości, i zasądził od H. S. na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia- (...) Oddziału Wojewódzkiego w K. kwotę 3 612,80zł. z ustawowymi odsetkami od dnia 3 września 2013r. tj. od dnia następnego po upływie 14 dni od dnia doręczenia pozwanemu pierwszego wezwania powoda do zapłaty kwoty 3 612,80zł. Nad to stosownie do art. 98 par. 1 i 3 k.p.c. zasądził od pozwanego na rzecz powoda koszty procesu w kwocie 617zł. obejmujące koszty zastępstwa procesowego, których wysokość ustalona została w oparciu o przepis par. 6 pkt. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu ( Dz. U z 2013r. poz. 490).

Orzeczenie o kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Okręgowy oparł na podstawie art. 98par. 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 391 par. 1 k.p.c. i zasądził od pozwanego przegrywającego postępowanie apelacyjne na rzecz powoda koszty tegoż postępowania w kwocie 481zł. Na wysokość tych kosztów złożyła się opłata od apelacji w kwocie 181zł oraz koszty zastępstwa procesowego w kwocie 300zł. ustalone stosownie do par. 12 ust. 1 pkt. 1 w zw. z par. 6 pkt. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu ( Dz. U z 2013r. poz. 490).

/ SSR. (del.) A. Pniewska/ /SSO. E. Ciesielska/ /SSO. B. Dziewięcka/