I ACa 1048/21 - wyrok z uzasadnieniem Sąd Apelacyjny w Krakowie z 2025-06-03
Sygn. akt I ACa 1048/21
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 3 czerwca 2025 r.
Sąd Apelacyjny w Krakowie – I Wydział Cywilny
w składzie:
|
Przewodniczący: |
SSA Jerzy Bess (spr.) |
|
Sędziowie: |
SSA Kamil Grzesik SSA Robert Jurga |
|
Protokolant: |
Madelaine Touahri |
po rozpoznaniu w dniu 19 maja 2025 r. w Krakowie na rozprawie
sprawy z powództwa (...)Centrum (...) w K. (poprzednio Zakładu (...) w K.)
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia - (...) Oddziałowi (...) w K.
o ustalenie
na skutek apelacji strony powodowej
od wyroku Sądu Okręgowego w Krakowie
z dnia 18 września 2015 r. sygn. akt I C 1527/14
1. zmienia zaskarżony wyrok w ten sposób, że nadaje mu treść:
„I. ustala, że pozwanemu Narodowemu Funduszowi Zdrowia - (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu (...) w K. nie przysługuje wobec powoda (...) Centrum (...) w K. (poprzednio Zakładu (...) w K.) roszczenie o zapłatę kwoty 4.420.503,80 zł z tytułu nienależnie przekazanej należności za wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej objętych umową nr (...) z dnia 31 grudnia 2010 r. oraz roszczenie o zapłatę kwoty 166.252,35 zł z tytułu kary umownej za nienależyte wykonanie tej umowy i umowy nr (...) z dnia 12 stycznia 2011 r.;
II. zasądza od strony pozwanej na rzecz strony powodowej kwotę 121.617 zł (sto dwadzieścia jeden tysięcy sześćset siedemnaście złotych) tytułem kosztów procesu.”;
2. zasądza od strony pozwanej na rzecz strony powodowej kwotę 116. 200 zł (sto szesnaście tysięcy dwieście złotych) tytułem kosztów postępowania apelacyjnego oraz kwotę 125.789 zł (sto dwadzieścia pięć tysięcy siedemset osiemdziesiąt dziewięć złotych) tytułem kosztów postępowania kasacyjnego, wraz z odsetkami od obu tych kwot, w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia, którym je zasądzono, do dnia zapłaty;
3. wydatkami, związanymi z kosztami opinii biegłego wydanymi w sprawia, obciąża Skarb Państwa.
Sygn. akt I ACa 1048/21
UZASADNIENIE
Powód (...) Centrum (...)w K. domagał się ustalenia, że pozwanemu Narodowemu Funduszowi Zdrowia - (...) Oddziałowi (...) w K. nie przysługuje w stosunku do powoda roszczenie o zapłatę kwoty 4.420.503,80 zł z tytułu nienależnie przekazanej należności za wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej objętych umową z dnia 31 grudnia 2010 r. oraz roszczenie o zapłatę kwoty 166.252,35 zł z tytułu kary umownej za nienależyte wykonanie tej umowy oraz umowy z dnia 12 stycznia 2011 r.
Wyrokiem z dnia 18 września 2015 r. sygn. akt I C 1527/14 Sąd Okręgowy w Krakowie oddalił powództwo. Ustalił, że strony zawarły w dniu 31 grudnia 2010 r. umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, zaś w dniu 12 stycznia 2011 r. umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień. W umowach strony zobowiązały się do stosowania odpowiednich zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. W okresie od 22 października 2012 r. do 30 września 2013 r. pozwany przeprowadził kontrolę wykonywania przez powoda umów za lata 2011-2012. W protokole z tej kontroli stwierdzono, że w ramach realizacji obu umów występowały braki zabezpieczenia udzielania świadczeń przez lekarzy w odpowiedniej liczbie etatów przeliczeniowych. Ponadto stwierdzono, że w ramach obu umów za 2011 r. w 196 przypadkach przedstawiono do rozliczenia za żywienie pacjentów dojelitowe dietą miksowaną, mimo braku kwalifikacji szpitalnej do tego rodzaju żywienia, zaś za 2012 r. takich przypadków było 116. Protokół z kontroli został podpisany przez dyrektora powoda, bez zgłoszenia zastrzeżeń.
W wystąpieniu pokontrolnym z dnia 18 grudnia 2013 r. pozwany zarzucił powodowi stosowanie w objętym kontrolą okresie żywienia pacjentów dojelitowego dietą miksowaną przy braku kwalifikacji szpitalnej do tego rodzaju żywienia oraz przypadki karmienia przez zgłębnik żołądkowy, podczas gdy brak było adnotacji, że pacjent nie jest w stanie przełykać, a także wytknięto brak zabezpieczenia udzielania świadczeń przez lekarzy w odpowiedniej ilości etatów przeliczeniowych. Pozwany wezwał powoda do zwrotu nienależnie wypłaconej kwoty 4.420.503,80 zł oraz do zapłaty kar umownych w kwocie 166.252,35 zł.
Do wystąpienia pokontrolnego powód złożył zarzuty, które nie zostały przez pozwanego uwzględnione. Również dalszy tryb postępowania odwoławczego nie doprowadził do zmiany decyzji pozwanego. W trakcie tego postępowania nie zostały przedłożone oświadczenia lekarzy o zgodzie na pracę w wymiarze ponad 48 godzin tygodniowo.
W 2011 r. 196 pacjentów, a w 2012 r. 116 pacjentów, nie miało kwalifikacji, szpitalnej lub poradni prowadzącej leczenie żywieniowe, do żywienia dojelitowego. Ponadto, nie byli oni żywieni kompletną dietą przemysłową. Kwota 4.420.503,80 zł stanowi różnicę pomiędzy podwyższoną stawką za żywienie dojelitowe, a zwykłą stawką.
W toku niniejszego procesu zostały przedstawione oświadczenia lekarzy o zgodzie na pracę powyżej 48 godzin tygodniowo. Dyrektor powoda zwracał się do różnych szpitali, czy dokonują kwalifikacji do żywienia dojelitowego, ale nigdy nie zwracał się z tym do dyrektorów szpitali. Nie informował też pozwanego, iż postanowienia umowy z przyczyn obiektywnych nie mogą być realizowane.
Sąd pierwszej instancji uznał, że powód nie mógł zastosować współczynnika za żywienie dojelitowe pacjentów, gdyż w 2011 r. takiej kwalifikacji musiał dokonać szpital, a w 2012 r. mogła to zrobić także poradnia prowadząca leczenie żywieniowe. W 2012 r. pacjent musiał być żywiony kompletną dietą przemysłową. Obowiązek uzyskania przez stronę powodową kwalifikacji do żywienia pacjentów dojelitowo wynikał z zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, których postanowienia stanowiły integralny element łączących strony umów. Skoro zatem zobowiązania powoda nie zostały wykonane zgodnie z postanowieniami umownymi, to wystąpienie pokontrolne wzywające go do zwrotu kwoty 4 420.;503,80 zł było uzasadnione na podstawie § 28 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 81, poz. 484). Powód nie zwracał się do pozwanego, w trybie § 43 załącznika do tego rozporządzenia Ministra Zdrowia, o zmianę umowy ze względu na niemożność jej realizacji, gdyż jej wykonywanie w takim kształcie, w jakim została podpisana, mogło spowodować zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjentów. Zarzut powoda, że z uwagi na ilość pacjentów, nie mógł jednorazowo przewieźć ich wszystkich do szpitala celem dokonania kwalifikacji do żywienia dojelitowego, nie zasługiwał na uwzględnienie, gdyż nie zostało wykazane, że musiało to nastąpić jednorazowo. Jeśli oddziały szpitalne odmawiały kwalifikacji pacjentów do żywienia dojelitowego, powód powinien był zwrócić się najpierw do dyrektora szpitala, a ostatecznie do pozwanego o wskazanie mu szpitala, który dokona kwalifikacji pacjentów do żywienia dojelitowego.
Sąd Okręgowy za zasadne uznał również roszczenie pozwanego z tytułu kar umownych, gdyż powód przedstawiając pozwanemu rozliczenie za wykonane świadczenia opieki zdrowotnej podał dane niezgodne ze stanem faktycznym.
Apelację od tego wyroku – w całości - wniosła strona powodowa, zarzucając:
1/ naruszenie prawa materialnego:
a/ § 14 ust. 8 zarządzenia nr (...) Prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej oraz §14 ust. 7 i 8 zarządzenia nr (...) Prezesa NFZ z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, poprzez błędną wykładnię tych zapisów i przyjęcie, że zastosowanie wskazanych w tych zapisach współczynników korygujących podwyższających wynagrodzenie uzależnione było od kwalifikacji pacjenta do żywienia dojelitowego w szpitalu lub w poradni prowadzącej leczenie żywieniowe;
b/ § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej oraz § 10 ust. 7 i 12 zarządzenia nr (...) Prezesa NFZ z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, poprzez błędną wykładnię tych zapisów i przyjęcie, że obowiązkiem powoda było stosowanie przy żywieniu dojelitowym wyłącznie kompletnej diety przemysłowej;
c/ §14 ust. 7 i 8 zarządzenia nr (...) Prezesa NFZ z dnia 16 listopada 2011r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, poprzez błędną wykładnię tych zapisów i przyjęcie, że zastosowanie wskazanych w tych zapisach współczynników korygujących podwyższających wynagrodzenie uzależnione było od stosowania przy żywieniu dojelitowym wyłącznie kompletnej diety przemysłowej;
d/ § 28 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej poprzez jego błędną wykładnię i przyjęcie, że każde naruszenie warunków udzielania świadczeń zdrowotnych stanowi podstawę do zwrotu przez świadczeniodawcę przekazanych mu przez Narodowy Fundusz Zdrowia środków finansowych oraz poprzez wadliwe zastosowanie tego przepisu i przyjęcie, że w niniejszej sprawie zachodziły przesłanki do nakazania przez pozwanego powodowi zwrotu środków finansowych objętych sporem w niniejszej sprawie;
d/ art. 405 k.c. przez niezastosowanie i ustalenie, że zwrot przez powoda na rzecz pozwanego świadczeń finansowych objętych sporem w niniejszej sprawie nie spowoduje po stronie pozwanego bezpodstawnego wzbogacenia;
e/ § 30 ust. 1 pkt. 2 lit. c rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej poprzez wadliwe zastosowanie i przyjęcie, że w niniejszej sprawie zachodziły przesłanki do nałożenia na powoda kary umownej za przedstawienie przez powoda danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których pozwany dokonał płatności nienależnych środków finansowych, a do tego nałożenia tej kary umownej w maksymalnej wysokości;
f/ art. 64 ust. 6a ustawy dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędną wykładnię i przyjęcie, że niezgłoszenie przez świadczeniodawcę zastrzeżeń do protokołu kontroli, o których mowa w tym przepisie, uniemożliwia dokonywanie odmiennych ustaleń faktycznych w toku procesu przed sądem;
g/ §30 ust. 1 pkt. 3 lit. e rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej poprzez wadliwe zastosowanie i przyjęcie, że w niniejszej sprawie zachodziły przesłanki do nałożenia na powoda kary umownej za niezapewnienie udzielania świadczeń przez odpowiednią liczbę lekarzy;
2/ naruszenie przepisów postępowania:
a/ art. 328 § 2 k.p.c. poprzez brak wyjaśnienia w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku dlaczego przesłanką zastosowania współczynników korygujących podwyższających wynagrodzenie jest kwalifikacji pacjenta do żywienia dojelitowego w szpitalu lub w poradni prowadzącej leczenie żywieniowe oraz żywienie pacjentów wyłącznie kompletną dietą przemysłową, a także brak odniesienia się do stawianej przez powoda tezy, że wymóg aby kwalifikacja do żywienia dojelitowego odbywała się w szpitalu, był niezgodny z aktualną wiedza medyczną oraz brak odniesienia się do zgłaszanych przez powoda zarzutów odnośnie braku podstaw do naliczenia mu kary umownej w maksymalnej wysokości;
b/ art. 236 k.p.c. i 278 § 1 k.p.c. poprzez oddalenie wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego na okoliczność czy w świetle zasad wiedzy medycznej, a zwłaszcza standardów żywienia pozajelitowego i dojelitowego opracowanych przez (...) Towarzystwo (...) i obowiązujących w latach 2011 i 2012, zgodne z tymi zasadami było dokonywanie kwalifikacji do żywienia dojelitowego pacjentów zakładów opiekuńczo - leczniczych w szpitalu, podczas gdy okoliczności te miały istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy i ich ocena wymagała wiadomości specjalnych;
c/ art. 233 § 1 k.p.c. poprzez sprzeczność istotnych ustaleń sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego polegającą na ustaleniu jako bezspornej pomiędzy stronami okoliczności, że 116 pacjentów w 2012 r. nie było żywione kompletną dietą przemysłową, podczas gdy okoliczność ta była sporna pomiędzy stronami;
d/ art. 328 § 2 k.p.c. poprzez sprzeczność w treści uzasadnienia: w części, w której sąd stwierdził, że zarzuty odnośnie nienależytego wykonywania świadczeń zdrowotnych nie wskazane w wystąpieniu pokontrolnym nie powinny być oceniane i w części, w której sąd ustalił, że stosowanie diety całkowicie przemysłowej było przesłanką stosowania wyższej stawki wynagrodzenia, podczas gdy zarzut odnośnie braku stosowania wyłącznie diety przemysłowej nie został wskazany w wystąpieniu pokontrolnym.
Na tej podstawie wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez ustalenie że pozwanemu Narodowemu Funduszowi Zdrowia - (...) Oddziałowi (...) w K. nie przysługuje wobec powoda Zakładu (...) w K. roszczenie o zapłatę kwoty 4.420.503,80 zł, określonej w wystąpieniu pokontrolnym z dnia 18 grudnia 2013 r., z tytułu nienależnie przekazanej należności za wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej objętych umową nr (...) z dnia 31 grudnia 2010 r. oraz roszczenie o zapłatę kwoty 166.252,35 zł., określonej w wystąpieniu pokontrolnym z dnia 18 grudnia 2013 r., z tytułu kary umownej za nienależyte wykonanie tej umowy i umowy nr (...) z dnia 12 stycznia 2011 r., a także wnoszę o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda zwrotu kosztów procesu według norm przepisanych oraz o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda zwrotu kosztów postępowania.
Strona pozwana wniosła o oddalenie apelacji i zasądzenie na jej rzecz kosztów postępowania apelacyjnego.
W wyniku apelacji strony powodowej, Sąd Apelacyjny w K. wyrokiem z dnia 8 kwietnia 2016 r. sygn. akt (...)zmienił wyrok Sądu Okręgowego w ten sposób, że ustalił, iż pozwanemu nie przysługuje wobec powoda roszczenie o zapłatę kwoty 4.420.503,80 zł, wskazanej w wystąpieniu pokontrolnym z dnia 18 grudnia 2013 r., z tytułu nienależnie przekazanych środków finansowych za wykonanie świadczeń opieki zdrowotnej objętych umową z dnia 31 grudnia 2010 r. oraz roszczenie o zapłatę kwoty 25.474,23 zł określonej w tym wystąpieniu pokontrolnym jako kara umowna za nienależyte wykonanie tej oraz umowy z dnia 12 stycznia 2011 r.
Sąd drugiej instancji podzielił pogląd Sądu Okręgowego, że w związku z zawarciem przez strony umów z dnia 31 grudnia 2010 r. i z dnia 12 stycznia 2011 r. został nawiązany stosunek cywilnoprawny i wystąpienie pokontrolne Prezesa (...) Oddziału (...) Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 grudnia 2013 r. wzywające do zwrotu spełnionego świadczenia oraz naliczające karę umowną z powodu nienależytego wykonania umowy trzeba traktować jako oświadczenie woli podmiotu cywilnoprawnego i poddać go kontroli co do skutków prawnych, jakie wywołuje w kontekście postawionych w tym oświadczeniu zarzutów i postanowień umowy oraz przepisów mających zastosowanie do stosunku prawnego łączącego strony. Sąd odwoławczy uznał, iż umowy zawierane przez pozwanego z podmiotami świadczącymi usługi medyczne mają przede wszystkim zapewnić pacjentom otrzymanie świadczeń i leków zgodnie z potrzebami wynikającymi z wiedzy medycznej oraz to, że trafią one do osób, które mają do nich prawo zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (jedn. tekst: Dz.U. z 2020 r., poz. 1398; dalej: „ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej”).
W ocenie Sądu Apelacyjnego, o ile jednak podmiotowi świadczącemu usługi medyczne na podstawie umów z pozwanym nie stawia się zarzutów nienależytego wykonania umowy w świetle powyższych zasad, to nie każdy brak w samej dokumentacji powinien przesądzić o obowiązku zwrotu środków finansowych. Najważniejsze jest bowiem, by pacjenci otrzymali na czas niezbędne świadczenia, a braki w dokumentacji powinny być oceniane indywidualnie pod kątem znaczenia danego dokumentu dla wykonania umowy oraz oceny rzetelności funkcjonowania danego zakładu. W rozpoznawanej sprawie jest niespornym, że pacjenci powoda otrzymali niezbędne do życia i zdrowia wyżywienie, którego jakość nie została skutecznie podważona; Sąd drugiej instancji zwrócił też uwagę, iż z § 2 ust. 2, § 14 ust. 7 i 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego i § 10 ust. 7 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej, nie wynikało, by obowiązkiem strony powodowej było stosowanie przy żywieniu dojelitowym wyłącznie kompletnej diety przemysłowej, a zatem jeśli stan zdrowia pacjenta na to pozwalał, dopuszczalne powinno być stosowanie dodatków. W świetle § 28 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r., wymaga ustalenia, iż świadczeniodawca nie realizował świadczeń, za które przekazano mu środki z Narodowego Funduszu Zdrowia albo je zrealizował na tyle wadliwie, że nie została osiągnięta istota danego świadczenia. Brak kwalifikacji pacjentów do żywienia dojelitowego przez szpital lub przychodnię prowadzącą żywienie dojelitowe może być rozpatrywany wyłącznie w kontekście naruszeń zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (§10 ust. 5 lub § 10 ust. 6 pkt 1) i nienależytego wykonania umowy, skutkującego koniecznością zapłaty kary umownej.
Sąd drugiej instancji uznał, że nie było podstaw do obciążenia powoda karą umowną w wysokości 25.474,23 zł za brak odpowiedniej obsady etatowej w czasie wykonywania umowy, ponieważ w toku postępowania sądowego przedłożył wymagane w tym przedmiocie dokumenty.
W wyniku skarg kasacyjnych obu stron, Sąd Najwyższy wyrokiem z dnia 17 listopada 2017 r. sygn. akt (...) uchylił wyrok Sądu Apelacyjnego i sprawę przekazał do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zakwestionował stanowisko Sądu Apelacyjnego, że gdyby stosunek stron ocenić tylko na podstawie przepisów kodeksu cywilnego - w związku z tym, że pozwany nie zarzucił powodowi, żeby nie żywił pacjentów dojelitowo albo żeby dieta miksowana była nieprawidłowa z punktu widzenia zdrowia lub życia pacjenta, lecz że powód zastosował to żywienie bez właściwej ku temu kwalifikacji - to już po wykonaniu przez powoda umówionych świadczeń zdrowotnych i zapłaceniu za nie wynagrodzenia pozwany nie mógłby domagać się zwrotu tego, co świadczył w wykonaniu umowy, chyba że okazałoby się, że „usługi nie zostały wykonane lub gdyby na podstawie przepisów o rękojmi za wady odstąpiono od umowy”.
Zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i warunki ich udzielania określa ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej, której przepisy mają zastosowanie do regulowanych nią umów z wyprzedzeniem kodeksu cywilnego. Umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w tym także umowy, w związku z wykonywaniem których doszło do sporu, zawierane są z odwołaniem się także do postanowień rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego o treści relewantnej dla daty zawarcia umowy. Powyższe rozporządzenia Ministra Zdrowia mają charakter wzorca normatywnego umów, wydanego na podstawie delegacji ustawowej. Dopuszczalne jest również włączenie do takich umów postanowień zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, wydawanych w oparciu o przepis kompetencyjny dotyczący postępowania konkursowego.
Na podstawie umowy zawartej ze świadczeniodawcą pozwany zobowiązany był do zapłacenia wynagrodzenia nie za to, że świadczeniodawca osiągnął możliwie najlepszy medycznie efekt udzielanych świadczeń, ale za samo zrealizowanie świadczeń w ramach zakontraktowanej ich puli z zachowaniem określonych umową metod postępowania przy ich udzielaniu.
Sąd Najwyższy zauważył, że powód powołuje się na to, iż warunek, w postaci kwalifikacji szpitalnej do żywienia pacjenta dojelitowo, a w 2012 r. ewentualnie także kwalifikacji poradni żywieniowej, nie był możliwy do zrealizowania i to zarówno w momencie podpisania umowy, jak i w toku jej wykonywania w 2011 i 2012 r., aż do czasu, gdy zatrudnieni przez niego lekarze nie uruchomili odrębnie zarejestrowanej działalności, w zakresie której dokonywali takiej kwalifikacji. Powód był świadczeniodawcą określonych usług z zakresu opieki zdrowotnej zanim jeszcze podpisał z pozwanym umowy, w związku z którymi doszło do niniejszego sporu; świadczył opiekę zdrowotną osobom o określonej kondycji zdrowotnej i jest możliwe, że już w momencie zawarcia umów z dnia 31 grudnia 2010 r. i z dnia 12 stycznia 2011 r. osoby te były żywione dojelitowo, a ten sposób ich żywienia nie mógł być przerwany z uwagi na samo podpisanie umowy na nowych warunkach oraz poszukiwanie podmiotów gotowych do dokonania oczekiwanej przez pozwanego kwalifikacji. Co do pacjentów w takiej kondycji kontynuowanie żywienia dojelitowego po zawarciu umów określających dodatkowe wymagania ich rozliczenia mogło być niezbędne z uwagi na obowiązek określony w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst: Dz.U. z 2021, poz. 790; dalej: „u.z.l.”), który stanowi o obowiązku lekarza udzielenia pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych wypadkach niecierpiących zwłoki. Ponadto, zgodnie z art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w sytuacjach nagłych świadczenia te są udzielane niezwłocznie. Jest więc prawdopodobne, że i inni pacjenci, których powód żywił dojelitowo w 2011 i do września 2012 r. wymagali zastosowania tego sposobu żywienia z uwagi na okoliczności wynikające z art. 30 u.z.l. i art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, a powód przed przystąpieniem do żywienia ich w ten sposób nie był w stanie uzyskać zgodnej z umową kwalifikacji, o ile obiektywnie nie było to możliwe do czasu, aż zorganizował współpracę z poradnią założoną przez zatrudnionych przez siebie lekarzy. Okoliczności te nie były jednak badane w sprawie, a powód nie był jedyną placówką medyczną, z którą pozwany zakontraktował na takich samych warunkach udzielanie tożsamych świadczeń zdrowotnych. Jeśli trudności, na które powołuje się powód, dotyczyły wszystkich świadczących te same usługi zdrowotne, w tym samym czasie i były dla nich niemożliwe do pokonania, to niespełnienie przez powoda wymagań co do przesłanek zastosowania żywienia dojelitowego u jego pacjentów prezentować się będzie inaczej niż w sytuacji, gdyby okazało się, że tylko powód nie mógł poradzić sobie ze spełnieniem wymagań umowy, którą zawarł z pozwanym.
Po ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 12 marca 2019 r. sygn. akt (...)
1. zmienił zaskarżony wyrok Sądu I instancji w ten sposób, że nadał mu treść:
„I. ustala, że pozwanemu Narodowemu Funduszowi Zdrowia - (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu (...) w K. nie przysługuje wobec powoda (...)Centrum (...) w K. (poprzednio Zakładu (...) w K.) roszczenie o zapłatę kwoty 25.474,23 zł z tytułu kary umownej za nienależyte wykonanie umów nr (...) z dnia 31 grudnia 2010 r. i z dnia 12 stycznia 2011 r.;
II. oddala powództwo w pozostałym zakresie;
III. zasądza od strony powodowej na rzecz strony pozwanej kwotę 7.217 zł (siedem tysięcy dwieście siedemnaście złotych) tytułem kosztów procesu.”;
2. oddalił apelację w pozostałej części;
3. zasądził od strony powodowej na rzecz strony pozwanej kwotę 10.800 zł tytułem kosztów postępowania apelacyjnego i kasacyjnego;
4. nakazał pobrać od strony powodowej na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Apelacyjnego w Krakowie kwotę 100.000 zł tytułem nieuiszczonej opłaty od skargi kasacyjnej strony pozwanej.
Sąd drugiej instancji uzupełnił podstawę faktyczną rozstrzygnięcia Sądu pierwszej instancji i dodatkowo ustalił, że w spornym okresie żaden z zakładów opiekuńczo-leczniczych, mających zawartą z pozwanym umowę nie zgłaszał problemów z realizacją umowy. W latach 2011-2012 poradnię kwalifikującą pacjentów do leczenia dojelitowego prowadził (...) w S.. W tym czasie dokonywano tam również tego rodzaju kwalifikacji pacjentów na rzecz innych zakładów opiekuńczo-leczniczych.
Sąd Apelacyjny powołał się na wiążącą go w tej sprawie wykładnię prawa dokonaną przez Sąd Najwyższy w kasatoryjnym wyroku z dnia 17 listopada 2017 r., iż brak uzyskania kwalifikacji do żywienia dojelitowego przez wskazany w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia podmiot stanowił nienależyte wykonanie umowy, której przedmiotem było udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Odnosząc się do kwestii wypełnienia przez pozwanego obowiązku współdziałania przy wykonywaniu przez powoda zawartych umów o świadczenia opieki medycznej, w związku z wprowadzeniem wymagań kwalifikacji pacjentów przez określone podmioty do żywienia dojelitowego, Sąd drugiej instancji wyjaśnił, że nie istniały obiektywne przeszkody w spełnieniu przez powoda takich warunków umowy. Wniosek powoda o dopuszczenie dowodu z wystąpień pokontrolnych pozwanego w latach 2010-2018 kierowanych do podmiotów leczniczych, które zawarły z pozwanym umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na okoliczność, czy inne podmioty miały trudności ze zrealizowaniem obowiązku kwalifikacji pacjentów do leczenia dojelitowego, Sąd Apelacyjny uznał za spóźniony (art. 381 k.p.c.), gdyż potrzeba jego powołania nie pojawiła się dopiero na etapie postępowania odwoławczego. Fakt, że kwestia ta została dostrzeżona przez Sąd Najwyższy, nie otwierała skarżącemu możliwości uzupełnienia postępowania dowodowego. Niezależnie od tego, zaoferowany wniosek dowodowy nie był przydatny dla rozstrzygnięcia, wszak wystąpienia pokontrolne, jak wskazuje to, które dotyczy powoda, nie podawały przyczyn braku kwalifikacji, a takie zaniechania mogły mieć całkowicie odmienne przyczyny, a ponadto dla powoda, który od lat funkcjonuje na rynku świadczeń zdrowotnych, nie mogło być trudne do uzyskania informacji o analogicznych problemach innego podmiotu i zaoferowanie w tym zakresie stosownego dowodu na właściwym etapie postępowania.
Jeśli natomiast chodzi o wskazaną przez Sąd Najwyższy możliwość, że pacjenci powoda już w momencie zawierania umów z dnia 31 grudnia 2010 r. i z dnia 12 stycznia 2011 r. byli żywieni dojelitowo, a ten sposób ich żywienia nie mógł być przerwany z uwagi na samo podpisanie umowy na nowych warunkach oraz poszukiwanie podmiotów gotowych do dokonania oczekiwanej przez pozwanego kwalifikacji pacjentów, Sąd Apelacyjny stwierdził, że powód w toku postępowania na takie okoliczności nie powoływał się i ich nie dowodził. Poza tym, wymóg uzyskania tego rodzaju kwalifikacji obowiązywał już w 2010 r., co wynika z § 19 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 grudnia 2009 r. Powód nie podjął jakichkolwiek działań, aby stosowną kwalifikacje uzyskać nawet w pojedynczych przypadkach. Przyjęcie, że wszyscy pacjenci karmieni dojelitowo byli w stanie wykluczającym przeprowadzenie badania przez wykwalifikowany podmiot przez cały okres od 2010 do 2012 r. byłoby nie do pogodzenia z zasadami logicznego rozumowania i doświadczenia życiowego, w kontekście także braku zasygnalizowania tej okoliczności przez powoda w toku postępowania przed Sądem pierwszej instancji. Po wydaniu przez Sąd Najwyższy kasatoryjnego wyroku powód wniósł o przeprowadzenie dowodu z dokumentacji medycznej pacjentów, których karmienie dojelitowe zakwestionowano oraz dowodu z opinii biegłego z zakresu leczenia żywieniowego na okoliczność ustalenia, którzy z pacjentów powinni i byli żywieni dojelitowo już w momencie zawarcia umowy z dnia 31 grudnia 2010 r. oraz czy ten sposób żywienia nie mógł być przerwany w celu dokonania kwalifikacji do żywienia dojelitowego z uwagi na niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki, a także ustalenia którzy z pacjentów, których żywienie dojelitowe rozpoczęto po dniu 31 grudnia 2010 r. znajdowali się w stanie, w którym zwłoka w rozpoczęciu żywienia dojelitowego mogłaby spowodować dla nich niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Sąd drugiej instancji uznał ten wniosek dowodowy za spóźniony w świetle dyrektyw wynikających z art. 381 k.p.c., a ponadto dla części okoliczności dowód z opinii biegłego nie był potrzebny, a co do części wniosek dowodowy nie został sformułowany prawidłowo, bowiem opinia biegłego sama w sobie nie może być źródłem materiału faktycznego sprawy, a tym bardziej stanowić podstawy ustalenia okoliczności będących przedmiotem oceny biegłych. Opinia biegłych nie może służyć poszukiwaniu przez stronę faktów czy dowodów. Powód powinien był wskazać, który konkretnie pacjent znajdował się w stanie uniemożliwiającym przeprowadzenie wymaganej kwalifikacji do żywienia dojelitowego, od kiedy był leczony i dlaczego kwalifikacja w jego przypadku była niemożliwa do uzyskania i w jakim okresie. Poza tym, skarżący w zakreślonym terminie nie przedstawił kompletnej dokumentacji, do której dostęp uzyskał już w maju 2018 r., o czym nie poinformował Sądu z naruszeniem zasady lojalności procesowej określonej w art. 3 k.p.c.
W skardze kasacyjnej powód zaskarżając wyrok Sądu Apelacyjnego z dnia 12 marca 2019 r. w części, w jakiej został oddalona jego apelacja oraz rozstrzygającej o kosztach postępowania, wniósł o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania. W ramach pierwszej podstawy kasacyjnej zarzucił naruszenie § 28 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i przyjęcie, że w sprawie zachodziły przesłanki do nakazania powodowi przez pozwanego zwrotu środków finansowych objętych sporem; § 28 ust. 1 tego rozporządzenia w zw. z art. 65 k.c. przez przyjęcie, że naruszenie formalnych warunków udzielania świadczeń zdrowotnych stanowi podstawę do zwrotu przez świadczeniodawcę przekazanych mu przez Narodowy Fundusz Zdrowia środków finansowych; art. 118 k.c. przez przyjęcie, że termin przedawnienia roszczeń pozwanego wobec świadczeniodawców wynosi 10 a nie 3 lata, a w konsekwencji ustalenie, że roszczenie pozwanego wobec powoda nie uległo przedawnieniu. W ramach drugiej podstawy kasacyjnej zarzucił naruszenie art. 381 k.p.c. w zw. z art. 398 20 k.p.c. przez oddalenie wniosków dowodowych o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego i z wystąpień pokontrolnych kierowanych przez pozwanego w latach 2010- 2018 do innych podmiotów leczniczych, mimo że potrzeba ich powołania w postępowaniu odwoławczym była uzasadniona wykładnią prawa dokonaną w kasatoryjnym wyroku Sądu Najwyższego w tej sprawie.
W wyniku rozpoznania skargi kasacyjnej powoda, Sąd Najwyższy wyrokiem z dnia 26 maja 2021 r. sygn. akt (...) uchylił wyrok Sądu Apelacyjnego z dnia 12 marca 2019 r. w zakresie, w jakim została oddalona apelacja strony powodowej w pozostałej części (punkt 2-drugi) oraz w zakresie kosztów postępowania (punkt 1- pierwszy, podpunkt lll-trzeci, punkt 3-trzeci oraz punkt 4-czwarty) i w tej części sprawę przekazał Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania oraz orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
1. Nie mogły odnieść zamierzonego skutku prawnego zarzuty kasacyjne oparte na naruszeniu prawa materialnego. Sąd Apelacyjny trafnie uznał, iż roszczenia pozwanego, co do których powód domagał się ustalenia, że nie przysługują pozwanemu, nie uległy przedawnieniu, gdyż w odniesieniu do pozwanego nie mają związku z prowadzeniem działalności gospodarczej w rozumieniu art. 118 k.c.
Z kolei zarzucając naruszenie art. 28 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. - według którego w przypadku stwierdzenia przez właściwy oddział Narodowego Funduszu Zdrowia przekazania świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych, kwota przekazanych środków podlega zwrotowi - oraz art. 65 k.c. skarżący pominął konsekwencje prawne wynikające z motywów wydanego w tej sprawie w dniu 17 listopada 2017 r. wyroku Sądu Najwyższego, w którym została w sposób wiążący w tej sprawie przesądzona wykładnia prawa w tej materii.
Zgodnie bowiem z art. 398 20 k.p.c., sąd, któremu sprawa została przekazana do ponownego rozpoznania, na skutek kasatoryjnego wyroku, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Sąd Najwyższy i nie można oprzeć skargi kasacyjnej od orzeczenia wydanego po ponownym rozpoznaniu sprawy na podstawach sprzecznych z tą wykładnią. W kasatoryjnym wyroku wydanym w tej sprawie Sąd Najwyższy stanął na stanowisku, że na podstawie umowy zawartej ze świadczeniodawcą pozwany zobowiązany był do zapłacenia wynagrodzenia nie za to, że świadczeniodawca osiągnął możliwie najlepszy medycznie efekt udzielanych świadczeń, ale za zrealizowanie świadczeń w ramach zakontraktowanej ich puli z zachowaniem określonych umową metod postępowania przy ich udzielaniu. W ten sposób opowiedział się za tym kierunkiem wykładni, który uchybienia formalne przy wykonywaniu umów zawartych przez świadczeniodawców z Narodowym Funduszem Zdrowia polegające na braku wymaganych dokumentów, traktuje jako nienależyte wykonanie tych umów, uzasadniające domaganie się przez Narodowy Fundusz Zdrowia zwrotu przekazanych środków finansowych jako nienależnych w rozumieniu powołanego § 28 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r.
2. W ramach drugiej podstawy kasacyjnej powód niesłusznie zarzuca naruszenie art. 398 20 k.p.c., odnosząc go do art. 381 k.p.c. Otóż, w świetle art. 398 20 k.p.c. przez wykładnią prawa Sądu Najwyższego skutkującą związaniem sądu odwoławczego, przy ponownym rozpoznaniu sprawy, należy rozumieć ustalenie znaczenia przepisów prawa (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 października 2002 r., II CKN 860/00, niepubl.). Wykładnia prawa to ogół czynności poznawczych zmierzających do ustalenia właściwego sensu przepisów prawnych. Z kolei stosowanie prawa poprzedza ustalenie obowiązujących przepisów i ich sensu, ustalenie faktów, które mają znaczenie dla określenia konsekwencji prawnych oraz porównanie treści norm z ustalonymi faktami i stwierdzenie ich odpowiedniości. W związku z czym wykładnia prawa poprzedza jego zastosowanie.
Należy zwrócić uwagę, iż w zapadłym w tej sprawie wyroku z dnia 17 listopada 2017 r. Sąd Najwyższy nie dokonywał wiążącej wykładni w zakresie prawa procesowego, w szczególności przepisów regulujących kognicję i postępowanie dowodowe przed sądem drugiej instancji, w tym art. 381 k.p.c. Sąd Najwyższy wskazał ogólnie, że w kontekście twierdzeń i zarzutów powoda o niemożliwości wypełnienia warunku umowy w postaci uzyskania kwalifikacji pacjentów do żywienia dojelitowego w spornym okresie, możliwa byłaby ewentualnie ocena roszczenia powoda na podstawie art. 30 u. z. I. i art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ale takie ustalenia w sprawie nie zostały poczynione. W ten sposób jednak Sąd Najwyższy nie przesądził o konieczności prowadzenia w tym kierunku postępowania dowodowego, ponieważ nie wypowiadał się w sposób wiążący o wynikającej z pozwu i dalszych pism procesowych podstawie faktycznej powództwa, inicjatywie dowodowej w tej kwestii, czy prekluzji dowodowej.
Oczywiście, z formalnego punktu widzenia, w kontekście rozważań Sądu Najwyższego na gruncie przepisów art. 30 u.z.l. i art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, możliwe było oparcie skargi kasacyjnej na naruszeniu tych przepisów przez ich niezastosowanie, wskutek braku poczynienia ustaleń faktycznych pozwalających na ich ocenę z punktu widzenia tych przepisów, ale skarżący tego nie uczynił, lecz wadliwie powiązał art. 398 20 k.p.c. z art. 381 k.p.c. W orzecznictwie przyjmuje się, że o prawidłowym zastosowaniu prawa materialnego można mówić dopiero wówczas, gdy ustalenia stanowiące podstawę wydania zaskarżonego wyroku pozwalają na ocenę tego zastosowania. Tym samym brak stosownych ustaleń faktycznych może uzasadniać zarzut skargi kasacyjnej naruszenia prawa materialnego przez jego niezastosowanie (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 lutego 2013 r., III CSK 147/12, nie publ. oraz przywołane tam orzecznictwo).
3. Zarzut skargi kasacyjnej naruszenia prawa procesowego oparty na przepisie art. 381 k.p.c., a przede wszystkim jego treść, która z formalnego punktu widzenia, przystaje już do normy zawartej w tym przepisie, bez związku z art. 398 20 k.p.c., zasługuje, w okolicznościach tej sprawy, na uwzględnienie. W tym miejscu jednak trzeba zauważyć, że zgłoszone przez powoda w drugim postępowaniu apelacyjnym wnioski dowodowe nie odnoszą się do tej samej podstawy prawnej roszczenia i wymagają odrębnego omówienia. Pierwszy z tych wniosków (chodzi o dokumentację z kontroli realizacji umów z innymi świadczeniodawcami w okresie od 2010 do 2018 r.) jest miarodajny dla wykazania zasadności uzyskanych środków finansowych z łączącej strony umowy, bowiem jak twierdził powód, pozwany w kwestii wypełnienia warunku kwalifikacji pacjentów do żywienia dojelitowego nie traktował równo wszystkich kontrahentów. Z kolei drugi z tych wniosków dowodowych (z opinii biegłego sądowego i dokumentacji lekarskiej pacjentów) odnosi się do okoliczności faktycznych miarodajnych dla innej podstawy prawnej roszczenia - pozaumownej (z art. 30 u.z.l. i art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).
Niemożliwość powołania nowych faktów i dowodów przed Sądem pierwszej instancji, o której mowa w art. 381 k.p.c., może wynikać z przyczyn obiektywnych, ale i subiektywnych. W orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjmuje się, że potrzeba ta może wynikać z dynamiki postępowania dowodowego przed Sądem drugiej instancji albo z okoliczności podniesionych w uzasadnieniu wyroku Sądu pierwszej instancji, czy też poglądu prawnego wyrażonego w wyroku Sądu Najwyższego na skutek rozpoznania skargi kasacyjnej (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 23 listopada 2003 r., I UK 30/04, OSNP 2005, nr 11, poz. 162, z dnia 2 grudnia 2004 r., V CK 288/04, niepubl, z dnia 19 kwietnia 2007 r., III CZP 162/06, OSNC 2008, nr 5, poz. 47, z dnia 24 czerwca 2009 r., I CSK 447/09, niepubl.; zob. także uzasadnienie uchwały składu 7 sędziów Sądu Najwyższego z dnia 23 marca 1999 r., III CZP 59/98, OSNC 1999 nr 7-8, poz. 124, w passusie poświęconym art. 381 k.p.c.). Potrzeba uzupełnienia materiału dowodowego w postępowaniu apelacyjnym może być pominięta wyjątkowo, a dążenie do koncentracji materiału dowodowego nie może prowadzić do naruszenia zasady sprawiedliwego procesu, który musi być oparty na wszechstronnym zbadaniu okoliczności sprawy (por. uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 8 lutego 2019 r., I CSK 803/17, niepubl.).
W rozpoznawanej sprawie występuje inny istotny aspekt sprzeciwiający się zaprezentowanej w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku ocenie prekluzji dowodu z dokumentacji pokontrolnej NFZ za lata 2010-2018, aczkolwiek nieobciążający Sądu Apelacyjnego, który ponownie rozpoznawał tą sprawę, a mianowicie rozbieżności w orzecznictwie Sądu Najwyższego i sądów powszechnych, co szczególnie uwidoczniły rozstrzygnięcia zapadłe w Sądzie Apelacyjnym w K. w dniu 8 kwietnia 2016 r. I ACa 1828/15 (pierwszy wyrok Sądu drugiej instancji w tej sprawie) i (...)oraz w Sądzie Najwyższym w dniach 17 i 24 listopada 2017 r.,(...) (kasatoryjny wyrok w tej sprawie) i (...)Strona nie powinna ponosić ujemnych konsekwencji wynikających z niejasności przepisów prawnych, które rodząc wątpliwości interpretacyjne mają negatywne przełożenie na jednolitość i przewidywalność orzecznictwa. Dlatego też w takich przypadkach, gdy w zależności od przyjętej przez skład sądu wykładni zapadają biegunowo odmienne rozstrzygnięcia, w podobnych stanach faktycznych i prawnych, przy ocenie stosowania restrykcji procesowych, w ramach postępowania dowodowego, nie można pomijać tego komponentu. Tym bardziej, że w stanie faktycznym sprawy, jak to wynika z ustaleń Sądu Apelacyjnego, wymóg uzyskania kwalifikacji szpitalnej dla dojelitowego żywienia pacjentów obowiązywał już w 2010 r., co wynika zresztą z § 10 ust. 5 w zw. z § 19 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 grudnia 2009 r. Nr (...) (k. 184, 191). Zatem celowym byłoby także zbadanie, czy już w 2010 r. Narodowy Fundusz Zdrowia wyciągał negatywne konsekwencji dla świadczeniodawców w przypadku, gdy w trakcie kontroli nie byli w stanie wykazać się tego rodzaju kwalifikacją pacjentów do żywienia dojelitowego (por. np. wystąpienie pokontrolne z dnia 11 października 2010 r. k. 268 i n., w kontekście twierdzeń pozwu - k. 21). Sąd drugiej instancji zgłaszając zastrzeżenia, co do tego, czy wystąpienia pokontrolne mogą wskazywać na przyczynę domagania się zwrotu wypłaconych świadczeniodawcy środków finansowych powinien uwzględnić, że w przypadku powoda w wystąpieniu pokontrolnym z dnia 18 grudnia 2013 r. wskazywano na negatywne (w tym brak spornej kwalifikacji pacjentów do żywienia dojelitowego) i pozytywne strony wykonywania zawartych umów (k. 66,67/2-68), a zatem nie można wykluczyć a limine, że w innych wystąpieniach pokontrolnych będą również zawarte informacje o stosowaniu, bądź niestosowaniu, przez podmioty świadczące tego rodzaju jak powód opiekę zdrowotną, prawidłowej kwalifikacji pacjentów do żywienia dojelitowego.
Jeżeli zaś chodzi o zagadnienie oceny drugiego z dowodów zgłoszonych w ostatnim postępowaniu apelacyjnym, przez pryzmat reguły wyrażonej w art. 381 k.p.c., to rozważania w tej materii należy poprzedzić wyjaśnieniem, czy w ramach podstawy faktycznej powództwa mieści się ocena uzyskania przez powoda środków finansowych, których zwrotu domaga się pozwany, także na podstawie pozaumownej (art. 30 u.z.l. i art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).
W obowiązującym modelu apelacji pełnej rola sądu drugiej instancji nie ogranicza się jedynie do samego aktu kontroli zaskarżonego rozstrzygnięcia, ale obejmuje także powinność merytorycznego rozpoznania sprawy. Celem postępowania apelacyjnego jest bowiem ponowne i wszechstronne merytoryczne rozpoznanie sprawy (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 27 kwietnia 2017 r., IV CZ 10/17, nie publ.). Merytoryczne rozpoznanie sprawy przez sąd drugiej instancji odbywa się przy zastosowaniu właściwych przepisów postępowania, tj. przepisów regulujących postępowanie apelacyjne, a gdy brak takich przepisów, przy zastosowaniu unormowań dotyczących postępowania przed sądem pierwszej instancji (art. 391 § 1 k.p.c.). Uregulowanie, wyznaczające kognicję sądu odwoławczego, nakłada na sąd drugiej instancji obowiązek dokonania ponownie własnych ustaleń, które mogą obejmować ustalenia sądu pierwszej instancji przyjęte za własne albo różnić się od tych już poczynionych, a następnie poddania ich ocenie pod kątem prawa materialnego (zob. uchwała składu 7 sędziów Sądu Najwyższego z dnia 23 marca 1999 r., III CZP 59/98, OSNC 1999, nr 7-8, poz. 124), które stosuje z urzędu, niezależnie od podniesionych w apelacji zarzutów (por. uzasadnienie uchwały składu 7 sędziów Sądu Najwyższego z dnia 31 stycznia 2008 r., III CZP 49/07, OSNC 2008, nr 6, poz. 55). Oznacza to, że co do zasady sądy meriti nie są związane wskazaną przez powoda podstawą prawną roszczenia, lecz są zobowiązane rozpatrzyć sprawę wszechstronnie i wziąć pod rozwagę wszystkie przepisy prawne, które powinny być zastosowane w danej sprawie (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 listopada 2006 r., III CSK 210/06, niepubl.).
Warunkiem orzeczenia na innej podstawie prawnej niż wskazana przez powoda jest to, aby okoliczności faktyczne, na jakie się powołał, to uzasadniały, aby ich rozumienie było takie samo, albo co najmniej bardzo podobne (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 maja 2019 r., V CSK 207/18, niepubl.). Zakres roszczenia powoda wynika nie tylko ze sformułowania samego żądania i wskazanej podstawy faktycznej w pozwie, ale i dalszych jego twierdzeń przedstawionych w toku postępowania, o ile są ściśle powiązane z okolicznościami przytoczonymi w pozwie i stanowią ich rozwinięcie (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 stycznia 2019 r., V CSK 551/17, nie publ.). Przyjęcie przez sąd innej podstawy prawnej orzeczenia nie stanowi wyjścia ponad żądanie określone w art. 321 k.p.c. i tym samym dokonania rozstrzygnięcia o innym przedmiocie żądania niż wskazany przez powoda (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 września 2016 r., I CSK 644/15, niepubl; postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 20 maja 2015 r., I CZ 44/15, niepubl .). W razie, gdy sąd meriti zamierza orzec na innej podstawie prawnej niż wskazana przez powoda powinien o tym uprzedzić strony, w celu umożliwienia im zajęcia stanowiska oraz ewentualnie zgłoszenia stosownych wniosków dowodowych i w ten sposób zapewnienia im należytej obrony swych praw (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 19 marca 2015 r., IV CSK 368/14, OSP 2016, nr 5, poz. 45, z dnia 13 kwietnia 2017 r., I CSK 270/16, nie publ., z dnia 30 listopada 2016 r., III CSK 351/15, nie publ.; z dniem 7 listopada 2019 r. został wprowadzony art. 1562 k.p.c.).
W toku postępowania, jeszcze przed Sądem pierwszej instancji, powód wskazywał, że nie mógł dochować opisanego wyżej warunku formalnej kwalifikacji pacjentów do żywienia dojelitowego, ze względu na stan ich zdrowia (s. 18, 20 uzasadnienia pozwu). Zatem jeśliby powód wykazał, że ze względu na stan pacjentów nie było możliwe ich przewiezienie do szpitala w celu poddania ich stosownej kwalifikacji do żywienia dojelitowego, względnie było to możliwe, ale sukcesywnie w odniesieniu do poszczególnych pacjentów i dopiero po pewnym czasie od zawarcia umowy, która przecież obowiązywała od 1 stycznia 2011 r., zaś została zawarta dzień wcześniej, aktualizowałaby się ocena roszczenia powoda o wynagrodzenie za udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na wyżej wskazanych podstawach pozaumownych.
Dowód z opinii biegłego sądowego, o którym stanowi art. 278 § 1 k.p.c. ma charakter szczególny, gdyż zasadniczo nie służy ustalaniu okoliczności faktycznych, lecz ich ocenie przez pryzmat wiadomości specjalnych. Do dokonywania wszelkich ustaleń w procesie powołany jest sąd, a nie biegły (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 stycznia 2015 r., V CSK 254/14, niepubl.). Strony powinny wykazywać fakty, z których wywodzą skutki prawne, a zadaniem biegłego jest naświetlenie wyjaśnianych okoliczności z punktu widzenia wiadomości specjalnych przy uwzględnieniu zebranego w toku procesu i udostępnionego materiału dowodowego (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 lipca 1969 r., I CR 140/69, OSNCP 1970, nr 5, poz. 85).
Wytknięte przez Sąd Apelacyjne wadliwości formalne wniosku dowodowego również nie zasługują na aprobatę, bowiem jeśli chodzi o zakres okoliczności podlegających stwierdzeniu, to zgodnie z art. 236 k.p.c. określa je sąd meriti (por. uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 24 kwietnia 2018 r., V CSK 366/17). Zważywszy, że Sąd drugiej instancji wzywał pełnomocnika powoda do sprecyzowania wniosku dowodowego (k. 934, 935/2, 937 i n. oraz k. 983, 986 i n.) i wydał pierwotnie pozytywne postanowienie w przedmiocie tego wniosku (k. 969), a następnie uchylił je, ale z innych przyczyn (k. 1001), wskazane w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku wadliwości konstrukcyjne tego wniosku dowodowego miały charakter pozorny. W związku z uchyleniem postanowienia dowodowego, pełnomocnik powoda zgłosił zastrzeżenia w trybie art. 162 k.p.c. (k. 1006/2, 1008). Ponowni e zgłoszone wnioski dowodowe zostały oddalone, zaś pełnomocnik powoda zgłosił stosowne zastrzeżenia (k. 1031/2).
Także i w tym wypadku opisane wyżej rozbieżności orzecznicze przemawiały, w kontekście oceny przesłanek z art. 381 k.p.c., za dopuszczeniem i przeprowadzeniem tego dowodu, o ile oczywiście wcześniej nie zostaną potwierdzone przypadki, na które powołuje się powód, różnego traktowania przez pozwanego braków w zakresie dokumentacji w przypadku innych świadczeniodawców.
Zgodnie z art. 398 3 § 1 pkt 2 k.p.c. zarzut naruszenia prawa procesowego jest skuteczny, o ile zostanie wykazane, że dane uchybienie mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.
Odmowa przeprowadzenia powyższych dowodów, przy niewłaściwej ocenie ich ze względu na treść art. 381 k.p.c., mogła mieć wpływ na prawidłowość zastosowania prawa materialnego.
Z tych przyczyn, Sąd Najwyższy orzekł na podstawie art. 39815 § 1 k.p.c., a o kosztach postępowania kasacyjnego na podstawie art. 108 § 1 k.p.c. w zw. z art. 39821 k.p.c. i art. 391 § 1 k.p.c.
Sąd Apelacyjny zważył co następuje:
Na wstępie wskazać należy na normę art. 398 ( 20) k.p.c. [Związanie wykładnią prawa dokonaną przez sąd kasacyjny], zgodnie z którą Sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Sąd Najwyższy. Nie można oprzeć skargi kasacyjnej od orzeczenia wydanego po ponownym rozpoznaniu sprawy na podstawach sprzecznych z wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Sąd Najwyższy w przytoczonych powyżej wyrokach z dnia 17 listopada 2017 r. sygn. akt (...) oraz z dnia 26 maja 2021 r. sygn. akt (...), zasadnym było uzupełnienie postępowania dowodowego w zakresie wniosków dowodowych zgłoszonych przez powoda w drugim postępowaniu apelacyjnym. `
Pierwszy z tych wniosków (chodzi o dokumentację z kontroli realizacji umów z innymi świadczeniodawcami w okresie od 2010 do 2018 r.) jest miarodajny dla wykazania zasadności uzyskanych środków finansowych z łączącej strony umowy, bowiem jak twierdził powód, pozwany w kwestii wypełnienia warunku kwalifikacji pacjentów do żywienia dojelitowego nie traktował równo wszystkich kontrahentów. Z kolei drugi z tych wniosków dowodowych (z opinii biegłego sądowego i dokumentacji lekarskiej pacjentów) odnosi się do okoliczności faktycznych miarodajnych dla innej podstawy prawnej roszczenia - pozaumownej (z art. 30 u.z.l. i art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).
W tym miejscu jednak trzeba zauważyć za Sądem Najwyższym, że zgłoszone przez powoda w drugim postępowaniu apelacyjnym wnioski dowodowe nie odnoszą się do tej samej podstawy prawnej roszczenia, a w razie, gdy sąd meriti zamierza orzec na innej podstawie prawnej niż wskazana przez powoda powinien o tym uprzedzić strony, w celu umożliwienia im zajęcia stanowiska oraz ewentualnie zgłoszenia stosownych wniosków dowodowych i w ten sposób zapewnienia im należytej obrony swych praw.
W tej sytuacji Sąd Apelacyjny na rozprawie w dniu 23 maja 2022 r. poinformował obecnych pełnomocników stron, o możliwości rozpoznania sprawy również na podstawie poza umownej tj. art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i dentysty oraz art. 19. ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Jednocześnie Sąd Apelacyjny na rozprawie tej postanowił:
1. uwzględnić wnioski dowodowe zawarte w piśmie pełnomocnika powoda z dnia 27 kwietnia 2022 r. na okoliczności tam wskazane.
2. wezwać pozwanego do przedstawienia wystąpień pokontrolnych w zakresie jak określono to w pkt. 3 pisma procesowego powoda z dnia 27 kwietnia 2022 r.
Następnie, już na posiedzeniu niejawnym postanowieniem z dnia 28 czerwca 2022 r. Sąd Apelacyjny, czując się związany wykładnią dokonaną przez Sąd Najwyższy w przytoczonych powyżej wyrokach, postanowił:
dopuścić dowód z opinii biegłego, ewentualnie zespołu biegłych lub instytutu naukowego, na okoliczność, którzy z pacjentów wskazanych w pkt A.V.2.1 i B.V.2.2 : a) wystąpienia pokontrolnego 18 grudnia 2013 r.:
a) powinni być żywieni dojelitowo i czy byli w taki sposób żywieni;
b) byli żywieni dojelitowo już w momencie zawarcia przez powoda z pozwanym umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, tj. w dniu 31 grudnia 2010 r. oraz czy ten sposób żywienia nie mógł być przerwany w celu dokonania kwalifikacji do żywienia dojelitowego z uwagi na niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki;
c) których żywienie dojelitowo rozpoczęto po 31 grudnia 2010 r., znajdowali się w stanie, w którym zwłoka w rozpoczęciu żywienia dojelitowego w celu dokonania kwalifikacji do tego żywienia mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.
W zakresie wyboru podmiotu, który mógłby wydać opinię w tej sprawie, w toku rozprawy w dniu 23.05.2022 r. powód wskazał Pracownię Ekspertyz Sądowo – Lekarskich w Katedrze Medycyny Sądowej (...) Uniwersytetu (...) naw K.. Natomiast na próbę pozwanego, zakreślono mu termin 14 dni do wskazania takiego podmiotu.
Pozwany pismem z dnia 6.06.2022 r., na wstępie zakwestionował potrzebę dopuszczenie tego dowodu. Natomiast odnosząc się do wezwania Sądu, oświadczył, że nie wskazuje z imienia i nazwiska kandydata na biegłego, ale podkreślił, że „opinię taka mógłby sporządzić przede wszystkim lekarz posiadający specjalizację z żywienia dojelitowego, ale także (tu pozwany posiłkuje się wymogami rozporządzenia ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U. 2016, poz. 357) -5.99.87 Żywienie dojelitowe w warunkach domowych: Żywienie dojelitowe mógłby być to również biegły sądowy posiadający specjalizację w zakresie chirurgii lub chorób wewnętrznych, w której program szkolenia do uzyskania specjalizacji obejmował żywienie dojelitowe, . Pozwany uważa zatem, że wbrew twierdzeniom powoda, w niniejszej sprawie nie jest konieczne sporządzenie opinii przez Instytut, tu: wskazany przez powoda, albowiem w zupełności wystarczająca będzie opinia sporządzona przez lekarza, który dokonuje takiej kwalifikacji w praktyce, czyli lekarza o ww. specjalizacjach.”
Uwzględniając powyższe oraz problemy związane z znalezieniem właściwego podmiotu do wydania opinii, w efekcie wydanie opinii zlecono biegłemu dr med. T. A., z listy biegłych sądowych Sądu Okręgowego w Krakowie, specjalizującego się m.in. w chirurgii ogólnej, który już na wstępie zaznaczył, że wydawał już opinię w podobnej sprawie. (k. 1292).
Co do osoby biegłego strony nie zgłosiły zastrzeżeń, z tym, że pozwany zaznaczył, że osoba ta powinna spełniać kryteria określone w piśmie pozwanego z dnia 6.06.2022 r.
W ocenie Sądu Apelacyjnego biegły posiada kompetencje w zakresie tematyki objętej zakresem opinii, tym bardziej zważywszy na doświadczenie zawodowe wskazane przez biegłego w opinii uzupełniającej nr (...), które nie zostały zakwestionowane przez żadną ze stron.
Biegły wydał opnie na podstawie:
1. dokumentacji (postanowienie SA w Krakowie k. 1124)
2. a ponadto (Tom VI kk.1139-1290) „….24 wystąpienia pokontrolne (oprócz dotyczących powoda) wystosowane przez pozwanego w latach 2010-2018 do świadczeniodawców posiadających umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej…….”, strony:1157, 1173, 1176-1177,1183, 1190, 1234, 1236, 1248, 1263, negatywna ocena związana z brakiem kwalifikacji do żywienia dojelitowego przeprowadzonej w szpitalu lub poradni żywieniowej – uwaga biegłego)
W OPINII SĄDOWO-LEKARSKIEJ z dnia 30.09.2023 r. sporządzonej przez biegłego zawarto następujące wnioski i ich uzasadnienie:
W oparciu o analizę udostępnionej dokumentacji lekarskiej stwierdzam:
Opinię sporządzono na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej.
W opinii poddano analizie dokumentację 227 chorych leczonych w (...) Centrum (...) w K. (ZOL) do 9 stycznia 2014 roku.
Szczegółowa analiza i odpowiedź na pytania Sądu zawarta jest w załącznikach i dotyczy każdego z 227 chorych poddanego opiniowaniu i analizie.
Spośród 227 analizowanych chorych, dokumentacja w 8 przypadkach wykazywała istotne braki. W tych przypadkach opinia może nie być zgodna ze stanem faktycznym.
U wszystkich chorych stwierdzono stosowanie żywienia dojelitowego zgodnie z wiedzą medyczną.
96 chorych miało stosowane żywienie dojelitowe w momencie zawarcia przez powoda z pozwanym umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, tj. w dniu 31 grudnia 2010 r. lub w okresach poprzedzających.
Żywienie dojelitowe kontynuowano po 31 grudnia 2010 r. Zwłoka w stosowaniu żywienia dojelitowego mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
U 131 chorych żywienie dojelitowe rozpoczęto po 31 grudnia 2010 r. Również wśród tych chorych zwłoka w rozpoczęciu żywienia dojelitowego mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
Wskazaniem do stosowania żywienia dojelitowego u wszystkich chorych było pogorszenie stanu i wystąpienie dysfagii lub/i brak możliwości skutecznego odżywiania doustnego potwierdzone w dokumentacji medycznej.
Żywienie dojelitowe podawano, oprócz jednej chorej (PEG), poprzez silikonową sondę dożołądkową wymienianą okresowo. Chorzy z założoną sondą i żywieni dojelitowo byli konsultowani przez lekarza anestezjologa.
Z analizy dokumentacji wynika, że do 30 grudnia 2011 r. stosowano przede wszystkim żywienie dojelitowe dietą miksowaną, a po tym terminie dietę płynną, tzw. przemysłową, w postaci preparatów F..
Wśród 227 chorych było 60 mężczyzn, 167 kobiet, zmarło 185 chorych. W grupie wiekowej poniżej 40 lat była 1 chora, w wieku 40-69 lat było 46 chorych, w wieku 70-79 lat było 47 chorych, w wieku 80-89 było 95 chorych, w wieku powyżej 90 lat było 38 chorych.
U wszystkich chorych stwierdzano i leczono wielochorobowość.
W opinii poddano analizie dokumentację medyczną 184 chorych kontrolowanych przez (...) w okresie 22.10.2012 r. do 30.09.2013 r. wykazanych w Załączniku nr (...)oraz 112 chorych wykazanych w Załączniku nr (...) Wśród dokumentacji 227 chorych poddanych analizie, 109 dotyczyło chorych wykazanych wyłącznie w Załączniku nr(...), 37 dotyczyło chorych wykazanych wyłącznie w Załączniku nr(...), 75 dotyczyło chorych wykazanych zarówno w Załączniku nr (...) jak i w Załączniku nr (...). Poddano również analizie dokumentację 6 chorych żywionych dojelitowo i nie wykazanych przez (...) w Załącznikach (...) i (...)
5. UZASADNIENIE
„Leczenie żywieniowe (ŻD)(żywienie kliniczne) – postępowanie lekarskie obejmujące ocenę stanu odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich dawek energii, białka, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody w postaci zwykłych produktów odżywczych, płynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania, monitorowanie stanu klinicznego i zapewnienie optymalnego wykorzystania wybranej drogi karmienia. Leczenie żywieniowe jest integralną częścią terapii, prowadzoną w celu poprawy lub utrzymania stanu odżywienia i(lub) prawidłowego rozwoju, poprawy rokowania i przyspieszenia wyleczenia i(lub) w celu umożliwienia stosowania innych metod leczenia”. (Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego. PZWL, Warszawa 2005).
Niewystarczające przyjmowanie pokarmów drogą doustną przez ponad 14 dni związane jest z większym ryzykiem zgonu.
(...) Towarzystwo (...) ( (...)) opracowało w 2005 r. standardy leczenia żywieniowego, uaktualnione w 2014 roku, i ponownie uaktualnione w 2022 roku. Postęp i badania prowadziły do sukcesywnej modyfikacji standardów żywienia chorych jako istotnej części terapii.
Zgodnie z aktualną (2022 r.) definicją podaną przez (...); „żywienie dojelitowe oznacza podaż białka, źródeł energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych w postaci diety przemysłowej do przewodu pokarmowego, w ilościach pokrywających zapotrzebowanie dobowe i dostosowanych do możliwości metabolicznych pacjenta”.
Żywienie dojelitowe wg obecnie obowiązujących standardów oznacza dostarczanie diety przemysłowej przez zgłębnik (inne określenie sonda) nosowo-żołądkowy, nosowo-jelitowy, nosowo-dwunastniczy lub przez przetokę odżywczą (chirurgicznie wytworzone połączenie z przewodem pokarmowym pacjenta, najczęściej z żołądkiem lub jelitem cienkim). W każdym przypadku winna być indywidualnie dobrana najbezpieczniejsza i skuteczna droga żywienia. Przewidywanie krótkotrwałego żywienia dojelitowego, tj. poniżej 4 tygodni powoduje używanie zgłębnika, jeżeli rokowanie dotyczące stanu pacjenta wskazuje na konieczność żywienia powyżej 4 tygodni rekomendowane jest wytworzenie przetoki (aktualne zalecenia). Możliwe jest stosowanie powyżej 4 tygodni zgłębników silikonowych lub poliuretanowych i ich wymiany zgodnie z zaleceniem producenta, co miało miejsce w przypadku opiniowanych pacjentów.
Dieta przemysłowa oznacza żywność specjalnego przeznaczenia medycznego przetworzoną lub o specjalnym, określonym składzie, w postaci płynnej lub sproszkowanej, przeznaczoną do dietetycznego odżywiania pacjentów.
Wg (...) ( (...) Towarzystwo (...))-G. on E.&P. N. 2006/2009 wskazania do leczenia żywieniowego są określane na podstawie dwóch kryteriów: spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni, obecne lub zagrażające niedożywienie. Aktualnie żywienie dojelitowe rekomendowane jest u wszystkich pacjentów u których stwierdzono: obecność niedożywienia lub tzw. wysokiego ryzyka żywieniowego, zagrażające niedożywienie, spodziewany brak możliwości realizacji diety doustnej przez ponad 7 dni (nawet przy braku cech niedożywienia w chwili postawienia diagnozy). Leczenie żywieniowe jest również wskazane u pacjentów, którzy nie mogą utrzymać dziennego spożycia pokarmów >60% zalecanej normy przez ponad 10 dni. W takiej sytuacji konieczne jest zastosowanie wspomagania żywieniowego.
Warunkiem żywienia dojelitowego jest funkcjonowanie przewodu pokarmowego, a optymalną drogą podaży jest żywienie dojelitowe poprzez sondę dożołądkową. Brak możliwości żywienia doustnego wynika przede wszystkim z dysfagii co implikuje występowanie niedożywienia oraz zagrożeń dla zdrowia i życia chorych. Dysfagia to medyczne słowo oznaczające trudności w połykaniu. Objawami, które mogą występować w ramach dysfagii to: zwracanie pokarmu lub picia (wymioty) podczas lub po jedzeniu/ piciu, kaszel podczas jedzenia lub picia, zadławienie/krztuszenie się podczas jedzenia. Istnieje wiele możliwych przyczyn dysfagii. Ogólnie można je podzielić na choroby jamy ustnej, gardła i te spowodowane chorobami przełyku. Istnieje wiele zaburzeń mięśni i nerwów (choroby neurologiczne), które mogą wpływać na nerwy i mięśnie przełyku (przełyku), powodując dysfagię. Ponieważ nerwy i mięśnie nie działają prawidłowo, jedzenie nie może być normalnie pasażowane przez przełyk. Trudności w połykaniu w wyniku tych stanów są powszechne u osób starszych, u niektórych osób niepełnosprawnych i osób po udarach. W przypadku pacjentów leczonych w zakładach opieki długoterminowej przyczynami braku możliwości odżywiania doustnego są najczęściej: otępienie starcze, stany wegetatywne, neurogenne zaburzenia połykania (np. po udarze, w chorobie Parkinsona, guzach mózgu, dziecięcym porażeniu mózgowym). Przykłady tych stanów neurologicznych obejmują: porażenie mózgowe, udar, demencja, choroba neuronu ruchowego, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, miastenia. Ponadto dysfagia może występować w: zakażeniach, nowotworach, POChP/niewydolności oddechowej, chorobach mięśni. Częstość występowania dysfagii wzrasta z wiekiem. Dysfagia zagraża występowaniem powikłań płucnych spowodowanych przewlekłą aspiracją, szczególnie zapaleniem płuc, odwodnieniem, niedożywieniem.
„Niedożywienie: to stan wynikający z zaburzeń wchłaniania lub spożycia składników odżywczych, którego konsekwencją są zmiany w składzie ciała (głównie masy tłuszczowej, masy beztłuszczowej oraz jej komponentu-masy komórkowej) prowadzące do upośledzenia aktywności zarówno fizycznej jak psychicznej organizmu” (Standardy (...)).
Zgodnie z postanowieniem Sądu przedmiotem opinii było ustalenie stanu pensjonariuszy w chwili zlecania żywienia dojelitowego, potwierdzenie wykonania żywienia dojelitowego, i jego okres. Pensjonariusze ZOL to chorzy z wielochorobowością, niesamodzielni, przewlekle chorujących na choroby nieuleczalne, postępujące, wymagający całkowitej opieki.
Wynikiem kontroli (...) w okresie od 22.10.2012 r. do 30.09.2013 r. przeprowadzonej w (...) Centrum (...)w K. (ZOL) było zakwestionowanie w 196 przypadkach pacjentów żywionych dojelitowo dietą miksowaną braku kwalifikacji szpitalnej do żywienia dojelitowego oraz przypadki karmienia przez zgłębnik żołądkowy podczas gdy brak było adnotacji, że pacjent nie jest w stanie przełykać ((...)), a w 2012 r. braku kwalifikacji do żywienia dojelitowego przy użyciu kompletnej diety przemysłowej dokonanej w szpitalu lub poradni prowadzącej leczenie żywieniowe u 116 pacjentów ((...)).
Na podstawie analizy dostępnej dokumentacji stwierdziłem, że 96 chorych miało prowadzone żywienie dojelitowe przed 31 grudnia 2010 r., a 136 chorych zastosowano żywienie dojelitowe po tym terminie zgodnie z wiedzą medyczną.
Na podstawie analizy kontrolowanej przeze mnie dokumentacji stwierdziłem u wszystkich chorych (oprócz wymienionych z istotnymi brakami), że przyczyną zastosowania sondy dożołądkowej i żywienia dojelitowego była dysfagia. W tym przypadku występuje niezgodność z ustaleniami kontroli (...). Adnotacje te występują przede wszystkim w dokumentacji pielęgniarskiej. Wiąże się to z zapisami punktacji w skali B. i wykazaniem 0 punktów. Oczywistym jest, że pielęgniarki które mają stały kontakt z chorymi i ich karmieniem odnotowywały fakt dysfagii i na tej podstawie wprowadzano żywienie dojelitowe poprzez sondę dożołądkową.
Żywienie dojelitowe przez sondę było włączane w przypadku pogorszania się stanu chorego prowadzące do dysfagii i równoległe z modyfikacją leczenia farmakologicznego pacjentów, wprowadzaniem płynów dożylnie, było traktowane przez personel jak element leczenia. Podczas żywienia dojelitowego i stosowania sondy wykonywano systematyczne konsultacje anestezjologiczne.
Z dokumentacji wynika, że w trakcie leczenia żywieniem dojelitowym były podejmowane próby ponownego odżywiania doustnego które u części chorych kończyły się powodzeniem trwałym lub okresowym co było związane z koniecznością ponownego wprowadzenia żywienia dojelitowego. Od 30.12.2011 r. żywienie dojelitowe w ZOL było stosowane w postaci płynnej diety przemysłowej F., przed tą datą stosowano żywienie dojelitowe dietą miksowaną (dieta mix.).
NFZ w kolejnych rozporządzeniach nr(...) (...), (...), odebrał lekarzom w zakładach opiekuńczo-leczniczych możliwość leczenia poprzez zlecenie żywienia dojelitowego, warunkując to kwalifikacją do ŻD w szpitalu lub poradni żywieniowej (równocześnie obciążając kosztami takiego postępowania ZOL-e, w tym prowadzenia Poradni Żywieniowej). Lekarz jest uprawniony do leczenia, a leczeniem jest żywienie chorych, m.in. dojelitowe. Powodowało to, że zgodnie z etyką lekarską wprowadzano żywienie dojelitowe nie realizując umów ZOL-u z (...) dotyczących kwalifikacji do żywienia dojelitowego w szpitalu lub w poradni żywieniowej.
Realizacja tego zapisu powodowałaby zagrożenie utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia chorych ZOL-u, poprzez:
• opóźnienie w stosowaniu żywienia dojelitowego prowadzące do niedożywienia
• wywołaniem powikłań m.in. zachłystowym zapaleniem płuc, związanych z karmieniem doustnym pomimo dysfagii
• transportem chorych w ciężkim stanie do szpitala wyłącznie z powodów administracyjnych i związanych z tym zagrożeń
Stanowisko NFZ ewoluowało, ponieważ początkowo kwalifikacja do żywienia dojelitowego mogła być wykonana w szpitalu i obowiązywała od 2010 r., a na podstawie kolejnego zarządzenia również w poradni żywieniowej. Wykwalifikowany zespół pielęgniarski i lekarski ZOL opiekujący się długotrwale chorymi winien posiadać kompetencje do kwalifikacji chorych do żywienia dojelitowego. Ocena kwalifikacji personelu nie była celem opinii. Kwalifikacja do żywienia dojelitowego w szpitalu, wymaga hospitalizacji, a w przypadku poradni żywieniowej ogranicza się do badania i oceny dokumentacji medycznej przede wszystkim prowadzonej w ZOL. Tak więc, ze względów merytorycznych zastosowanie ŻD przez personel ZOL nie budziło wątpliwości. Wyłącznym powodem stosowania przez NFZ konieczności kwalifikowania do ŻD w szpitalu było finansowanie tego świadczenia ze środków publicznych i formalizm w tym zakresie podyktowany był nadzorem przez NFZ na rozdziałem środków publicznych.
Utworzenie Poradni Żywieniowej w ZOL-u w K. na ul. (...) rozwiązało niezgodność z Zarządzeniami NFZ. W Poradni Żywieniowej ZOL-u kwalifikacji do ŻD dokonywali lekarze uprzednio zlecający żywienie dojelitowe.
Na podstawie analizy akt sprawy można stwierdzić, że negatywna weryfikacja przez NFZ kwalifikacji do żywienia dojelitowego pensjonariuszy zakładów opiekuńczo-leczniczych związana z wymogiem kwalifikacji do tego żywienia wyłącznie w szpitalu lub poradni żywieniowej wraz z roszczeniami NFZ w stosunków do podmiotów realizującego żywienie dojelitowe, nie wystąpiła wyłącznie w przypadku (...) Centrum (...) w K. lecz była obecna również w przypadku innych placówek (T.VI kk.1139-1290). Ponadto, problem ten podnoszony był przed 2011 r. i wówczas dotyczył żywienia dojelitowego chorych w warunkach domowych (T. II k.249, kk.251-252, kk.253-255).
Do opinii tej, jak i uzupełniających nr (...) z dnia 30.09.2023 r. (k. 1908 – 1913), nr (...) z dnia 8.09.2024 r. (k. 1.945 – 1976) oraz nr (...) z dnia 8.02.2025 r. (k. 2053 – 1956) pełnomocnik pozwanego zgłaszał szereg zarzutów zarówno merytorycznych, jak i formalnych, w tym dotyczących:
- wiarygodności i kompletności dokumentacji, na podstawie której biegły wydawał opinię
- zakresu wydania opinii.
Na rozprawie w dniu 26.06.2024 r. biegły oświadczył, że po zapoznaniu się z zarzutami złożonymi przez pozwanego do opinii uzupełniającej, podtrzymuje zarówno opinię podstawową jak i uzupełniającą.
W zakresie zarzutu skierowanego wobec biegłego, że nie jest jego rzeczą dokonywanie wykładani i interpretacji prawa, biegły odpowiedział, że należy ten zarzut odwrócić tzn. to strona pozwana dokonuje wykładni w zakresie wiedzy medycznej, co jest domeną lekarza.
Biegły odnosząc się do zarzutów pozwanego, a konkretnie do zawartej tam tabeli - chodzi o pismo strony pozwanej z dnia 26.10.2023 r. (k.1865) oświadczył, że osoba sporządzająca to zestawienie musiała pracować nie na źródłowych dokumentach na których on pracował, ale na podstawie danych zawartych w mojej opinii.
W odpowiedzi na to pełnomocnik strony pozwanej wniósł o dopuszczenie dowodu z dokumentacji medycznej zabezpieczonej w toku postępowania kontrolnego i dotyczącej okresu objętego kontrolą tj. lat 2011 -2012, która została kontrolerom udostępniona w toku kontroli.
W tym miejscu pełnomocnik strony pozwanej oświadczył ponadto, że nie ma pewności i nie może wypowiedzieć się kategorycznie tak lub nie, czy materiały zabezpieczone w toku postępowania prowadzonego przez Prokuraturę u strony powodowej i złożone jako dowód w sprawie karnej przez Prokuraturę są rzeczywiście materiałami zabezpieczonymi u strony powodowej przez stosowne służby, co uzasadnia rozbieżnością pomiędzy dokumentacją, na podstawie której wydawał opnie biegły, a dokumentacją, którą dysponuje pozwany.
W tym zakresie Sąd postanowił dopuścić dowód z uzupełniającej opinii biegłego na podstawie dokumentacji posiadanej przez stronę pozwaną z okresu objętego kontrolą, zobowiązując stronę pozwaną do udostępnienia tej dokumentacji biegłemu.
Biegły zarówno w opiniach uzupełniających, jak w toku rozprawy w dniu 26 czerwca 2024 r., podtrzymał swoje stanowisko. Opnie swą podtrzymał także po zapoznaniu się z dokumentacją przedstawioną przez stronę pozwaną.
M.in. w opinii uzupełniającej nr(...) wskazał, że:
Opinia (Podsumowująca) jak i Opinie (Szczegółowe dot. poszczególnych pensjonariuszy) była sporządzona zgodnie z Postanowieniem Sądu z dn. 8 grudnia 2022 r. Dotyczyła pensjonariuszy „których żywienie dojelitowe rozpoczęto po 31 grudnia 2010 r., znajdowali się w stanie, w którym zwłoka w rozpoczęciu żywienia dojelitowego w celu dokonania kwalifikacji do tego żywienia mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki” kontrolowanych przez (...).
Przywoływany przez Pozwanego art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (PRM) stanowiący o stanie nagłym nie ma w przypadku żywienia dojelitowego zastosowania. Przede wszystkim z tego powodu, że w stanach nagłych definiowanych w ww. Ustawie, zgodnie z wiedzą medyczną, ratuje się życie i nie stosuje się żywienia dojelitowego.
Błędna teza o stanach nagłych definiowanych w ustawie PRM postawiona przez pozwanego stanowi implikację dla dalszych, błędnych wniosków a wręcz daremnej pracy związanej ze sporządzeniem Tabeli 1.
Istotą różnicy pomiędzy zarzutami Pozwanego a opinią, zatem również konkluzjami i wnioskami a zasadnością stosowania żywienia dojelitowego wykazanego w opinii u pensjonariuszy ZOL jest:
1. różnica pomiędzy określeniami nagłym, niezwłocznie i natychmiast zawartymi przez ustawodawcę nie tylko w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym (na którą to ustawę powołuje się pozwany, jako zwierającą wiążącą definicje ustawową dla powoda stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego) lecz w pozostałych aktach prawnych rangi ustawowej, zapewne znanych pozwanemu [ustawą z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodzie pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 2011 r., Nr 174, poz. 1039, ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654), ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027) oraz ustawą z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, art. 162]
2. z zastosowaniem wiedzy medycznej.
Stany nagłe typu wstrząsu, zawału serca, udaru mózgu, krwawienia z przewodu pokarmowego, etc. są stanami w których rozpoczyna się leczenie w momencie rozpoznania i w żadnym nie stosuje się żywienia dojelitowego.
W opinii stosowano art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty: „Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.” Pozwany posługując się definicją stanu nagłego kwestionuje zasadność stosowania żywienia dojelitowego bez kwalifikacji szpitalnej u opiniowanych pensjonariuszy nie biorąc pod uwagę obowiązków spoczywających na lekarzach ale również na kwalifikowanym personelu medycznym ZOL-u; pielęgniarkę, na mocy art. 12 ustawy o zawodzie pielęgniarki położnej zobligowanej do udzielenia pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, a także podmiot leczniczy, zgodnie z art. 19 ustawy o działalności leczniczej, nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.
W opinii (opiniach szczegółowych) biegłego wykazano na podstawie analizy dokumentacji medycznej pensjonariuszy ZOL, poprzez udokumentowane objawy u pensjonariuszy oraz na podstawie wiedzy medycznej, konieczność wprowadzenia żywienia dojelitowego u opiniowanych pensjonariuszy ZOL-u ze względu na zagrożenie życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.
I wykazano to na podstawie dokładnej analizy dokumentacji medycznej dostępnej w aktach sprawy. Należy nadmienić, że dokumentacja medyczna była w sposób nieuporządkowany zabierana w godzinach wieczornych 9 stycznia 2014 r. na polecenie Prokuratury, a pomimo tego, zawiera wystarczające informacje do sporządzenia opinii.
Odróżnia to stan i możliwość pozyskiwania informacji podczas kontroli (...) w ZOL-u. W opinii wykazano, że żywienie dojelitowe u opiniowanych pensjonariuszy ZOL-u musiało być wprowadzone niezwłocznie ze względu na występujące objawy i zagrożenia.
Jak wykazano w opinii, wszystkich pensjonariuszy z istniejącymi wskazaniami do stosowania żywienia dojelitowego cechowała wielochorobowość, 180 pensjonariuszy było w wieku powyżej 70 lat. Spośród 227 pensjonariuszy zmarło 185 w analizowanym okresie. Każda zwłoka w stosowaniu żywienia dojelitowego czyli leczenia powodująca głodzenie była dodatkowym czynnikiem zaburzającym homeostazę, powodującym zagrożenie życia, ciężkiego rozstroju zdrowia.
U chorych będących na granicy wydolności często wielu narządów i funkcji; oddychania, krążenia, czynności nerek, wątroby itd. niezgodnym z wiedzą i etyką lekarską było stwarzanie zagrożenia pogorszenia stanu zdrowia pensjonariuszy poprzez zaniechanie i opóźnienie leczenia w postaci żywienia dojelitowego.
Zagrożeniem było nie tylko głodzenie spowodowana dysfagią, ale również sama dysfagia prowadząca w przypadku karmienia doustnego do groźnego dla życia zachłystowego zapalenia płuc i związanymi z tym następstwami.
Dysfagia stwierdzana przez pielęgniarki podczas karmienia pensjonariuszy, i udokumentowana przez pielęgniarki, była naj częstszą przyczyną zakładania sondy żołądkowej i stosowania żywienia dojelitowego. Wskazaniem do stosowania żywienia dojelitowego jest nie tylko stwierdzane na podstawie badań laboratoryjnych istniejące niedożywienie (duże ryzyko żywieniowe) ale również zapobieganie takiemu stanowi w przypadku wskazań do rozpoczęcia żywienia:
1. zagrażające niedożywienie ( (...))
2. spodziewany (podkreślenie biegłego) brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni, nawet jeżeli pacjent jest prawidłowo odżywiony w chwili diagnozy ( (...)).
Pomijając trudności z uzyskaniem kwalifikacji szpitalnej do żywienia dojelitowego w latach 2009-2012 podnoszone przez powoda, konieczność transportowania pensjonariuszy bez wskazań chorobowych, wyłącznie ze względu na spełnienie wymogu kwalifikacji szpitalnej do żywienia dojelitowego, jest przejawem formalizmu i stanowiłoby zagrożenie dla zdrowia pensjonariuszy.
Podstawą zastosowania żywienia dojelitowego jest ocena stanu zdrowia, choroby, odżywienia i możliwości żywienia chorego pensjonariusza. Z oczywistych względów czynniki te są najlepiej znane przez personel medyczny na co dzień opiekujący się pensjonariuszami. Stąd krótkotrwały pobyt w szpitalu celem kwalifikacji nie spełnia warunków rzetelnej oceny stanu pensjonariusza.
Ad.1.2 Konieczności żywienia dojelitowego bez uprzedniego uzyskania kwalifikacji szpitalnej wynikała z stanu pensjonariuszy i została wykazana w opinii biegłego oraz ad VI.
Ad.1.3 Sanowanie takiej sytuacji czyli wprowadzenia żywienia dojelitowego poprzez transport pensjonariusza bez wskazań medycznych do szpitala wyłącznie celem kwalifikacji do żywienia dojelitowego stanowiłoby niepotrzebne zagrożenie zdrowia pensjonariuszy.
Ad.1.4 Wśród opiniowanych pensjonariuszy konieczność żywienia dojelitowego nie wynikała z powodu zaistnienia stanu nagłego wg ustawy o PRM.
Ad. 1.5 Analiza opinii dokonana przez merytorycznych pracowników (...) wynikała z błędnej przesłanki oceny wskazań do żywienia dojelitowego w oparciu o art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Stąd ocena i wnioski są błędne. Komentarz zawarto w ad. 1/1.
Przyczynę zmiany żywienia dojelitowego dietą miksowaną na dietę przemysłową winien wyjaśnić powód. Kontynuacja żywienia dojelitowego nie wymaga dodatkowego wyjaśnienia medycznego.
Stan zdrowia pensjonariusza skierowanego do leczenia szpitalnego z pewnością ulegał poprawie co umożliwiało powrót do ZOL-u. Poprawa stanu zdrowia powodowała możliwość ponownego odżywiania doustnego. Wobec powyższego Załącznik nr (...) nie stanowi dowodu na konieczność żywienia dojelitowego zarówno przed hospitalizacją ani w okresie po hospitalizacji. Decyzję o terapii podejmuje lekarz aktualnie sprawujący opiekę nad chorym.
Podtrzymuję opinię i wnioski wynikające z opinii.
Ad II Zgadzam się ze stanowiskiem powoda zawartym w piśmie z dn. 20 listopada 2023 r. i podtrzymuję opinię.
Podkreślić należy, że na podstawie zawartej w aktach sprawy dokumentacji kontroli (...) w latach 2010-2011, istotą kontroli było wykazania w kontrolowanym okresie czasu stosowanie żywienia dojelitowego (ŻD) u chorych w ZOL-u oraz braku kwalifikacji szpitalnej do ŻD, a nie merytoryczne skontrolowanie stanu zdrowia pensjonariuszy i wskazań do stosowania ŻD. W tabelarycznym ujęciu 227 pensjonariuszy są np. ujęte wyłącznie pojedyncze jednostki chorobowe pensjonariusza wg ICD 10, często nie zgodne z jednostkami chorobowymi (wielochorobowością) będące m.in. jednym ze wskazań do włączenia żywienia dojelitowego.
Należy wziąć pod uwagę, że wiedza medyczna zawsze wyprzedza formalne ustawodawstwo, i zmienia się.
W ciągu ostatnich 20 lat, 2005-2024, diametralnie zmieniała się wiedza medyczna na temat żywienia chorych, również dojelitowego. Towarzyszyła tym zmianom, rozbudowa intratnego przemysłu wytwarzającego preparaty i sprzęt do żywienia dojelitowego i dożylnego. W ślad za tym postępowała i ewoluowała zmiana przepisów płatnika czyli NFZ (rozporządzeń Prezesa NFZ). Jak przytoczyłem w opinii (m.in. na podstawie akt sprawy kk. 253-255, 251-252, 249), zmiany dokonywane przez płatnika = często miały na celu ograniczenie finansowania świadczeń a niekoniecznie zgodność z aktualną wiedzą medyczną.
Powód słusznie dowodzi, że zgodnie z obowiązującym standardem medycznym (...) ( (...) Towarzystwa (...)) żywienie dojelitowe do 2013 roku, czyli ponownego opracowania standardów żywienia dojelitowego i pozajelitowego (wydruk 2014 r.), obowiązywał standard podawania „substancji odżywczych” a nie diety przemysłowej chorym wymagającym żywienia dojelitowego.
Najnowsze badania dotyczące funkcji przewodu pokarmowego skupiają się na różnych aspektach, od roli mikrobiomu który odgrywa kluczową rolę w trawieniu niektórych węglowodanów, produkcji witamin B i K, wchłanianiu magnezu i wapnia poprzez czynności hormonów, (np. aktualne i znane płatnikowi (NFZ) wskazania do stosowania (...)). Stąd przewód pokarmowy jest nie tylko odpowiedzialny za trawienie i wchłanianie składników odżywczych ale pełni również funkcje ochronne i immunologiczne wpływając na ogólny stan zdrowia. Żywienie preparatami przemysłowymi, niekonieczne musi być lepsze od diety naturalnej, w przypadku działającego sprawnie przewodu pokarmowego poniżej przełyku, podawanej w przyswajalnej formie i drodze (sonda, PEG), przygotowanej w sposób zgodny z wiedzą o żywieniu.
Preparaty przemysłowe do żywienia dojelitowego są oczywiście łatwiejsze do przygotowania i stosowania przez osoby upoważnione a przede wszystkim controlingu również pod względem finansowania przez płatnika świadczenia.
Ad III
Ad.IIl 1. Przede wszystkim musiały istnieć wskazania medyczne zgodne z aktualną wiedzą medyczną do stosowania żywienia dojelitowego związane ze stosowaniem diety przemysłowej i ustaw a wtórnym do obowiązków wynikających z umowy zawartej z (...). (vide ad.I).
Ad.IIL2. Żywienie dojelitowe nie musi być realizowane wyłącznie poprzez gastrostomię lub jejunostomię. Wskazania do ustalenia wskazań do żywienia dojelitowego nie wymagają diagnostyki w wyspecjalizowanych placówkach, a controling w zakresie ewentualnych nadużyć w tym zakresie należy do płatnika zgodnie z obowiązującym prawem lecz nie poprzez wybiórcze stosowanie prawa i jako lekarzowi wydaje mi się, nie w sposób prewencyjny.
Ad.III.3. Zgodnie z wiedzą medyczną żywienia dojelitowego nie stosuje się w stanach nagłych w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
Ad.III. 4-18.
„..prawo medyczne to zespół norm z zakresu prawa cywilnego, administracyjnego, karnego, a także właściwych im procedur. Ponadto gałąź ta reguluje prawa i obowiązki wszystkich podmiotów uczestniczących w systemie ochrony zdrowia i występujących w nim w różnych rolach... Przedmiotowa wielowątkowość nie zawsze sprzyja koherencji regulacji prawnej,.. Przykładem instytucji regulowanej w wielu aktach rangi ustawowej oraz dotkniętej problemem, o którym wspomniano powyżej, jest bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy medycznej osobie, znajdującej się w stanie zagrożenia życia lub zdrowia... Z uwagi na zastosowanie przez ustawodawcę różnych pojęć, w odniesieniu do przedstawienia sytuacji, w których dochodzi do aktualizacji obowiązku działania każdego z wyżej wymienionych podmiotów, powstają liczne wątpliwości interpretacyjne. W związku z tym lekarz, na gruncie art. 30 u.z.l., ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Pielęgniarkę, na mocy art. 12 u.z.p.p., zobligowano do udzielenia pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. W odniesieniu do ratownika medycznego, zgodnie z art. 40 ust. 2 u.p.r.m., rozpoczęcie medycznych czynności ratunkowych następuje niezwłocznie po jego przybyciu na miejsce zdarzenia, wobec wystąpienia nagłego stanu zagrożenia zdrowotnego. Z kolei podmiot leczniczy, zgodnie z art. 19 u.d.l., nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Natomiast świadczeniobiorcy, znajdującemu się w stanie nagłym, świadczeniodawca udziela świadczeń opieki zdrowotnej niezwłocznie, o czym stanowi art. 13 u.ś.o.z Z powyższego wynika, że ustawodawca na gruncie zaprezentowanych ustaw, użył całej gamy pojęć na określenie jakby się wydawało tego samego zjawiska. Wobec tego, sytuacja aktualizująca obowiązek działania, została zdefiniowana jako: 1) niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz inny przypadek niecierpiący zwłoki, 2) stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, 3) zagrożenie życia lub zdrowia, 4) stan nagły, 5) bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Z przedstawionych terminów ustawodawca zdefiniował tylko te, z wyróżnionych powyżej punktów 2) i 4). W związku z powyższym, na gruncie ustawowych definicji, przez stan nagłego zagrożenia zdrowotnego należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.” (czasopismo Prawa karnego i nauk penalnych Rok XVII: 2013, z. 1 ISSN 1506-1817 Grzegorz Glanowski Definicje bezwzględnego obowiązku pomocy medycznej).
„Zagrożenie życia lub zdrowia winno być traktowane jako sytuacja obiektywna, dekodowana poprzez istniejące objawy chorobowe, odnoszone do rzetelnej specjalistycznej wiedzy medycznej. Słusznym poglądem wydaje się teza, o istnieniu jednego obiektywnego stanu zagrożenia życia i zdrowia, aktualizującego obowiązek działania u podmiotów do tego zobowiązanych, jednakże niefortunnie różnorodnie zdefiniowanego przez ustawodawcę w poszczególnych aktach prawnych. Na podstawie tego poglądu, w dalszej mierze, zasadne byłoby zróżnicowanie sposobu zadośćuczynienia temu obowiązkowi, w zależności od podmiotu, którego ów obowiązek w danej chwili dotyczy. To z kolei nierozłącznie jest związane, z właściwymi dla każdej ze zobowiązanych osób kwalifikacjami, umiejętnościami, doświadczeniem, a przede wszystkim poziomem wiedzy.” (cytat jw.)
Po przedstawieniu tej dokumentacji przez stronę pozwaną, biegły wydał opinię uzupełniająca nr (...), w której podtrzymał swoje stanowisko.
Na podstawie analizy 805 plików zawartych na płycie DVD przekazanej przez (...) nie mogę stwierdzić jaki rodzaj dokumentacji pensjonariuszy (...) był poddany kontroli w latach 2010-2012. W analizowanych skanach dokumentacji zawarta jest (opisana w załącznikach) jedynie część dokumentacji medycznej pensjonariuszy. Zeskanowana przez (...) dokumentacja pensjonariuszy (...) jednoznacznie wskazuje, że byli żywieni dojelitowo, w jaki sposób, w jakim okresie czasu. Z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością stwierdzam, że pracownicy (...) podczas trwania kontroli mieli lub mogli mieć dostęp do pełnej dokumentacji medycznej. W przypadkach wątpliwych dokumentacja była prawdopodobnie uzupełniana, o czym świadczą skany dokumentacji zawarte w plikach 3,4, 5 sygnowana przez Dyrektora (...).
Na podstawie dokumentacji medycznej zawartej w skanach na płycie DVD nie można ocenić w większości przypadków stanu zdrowia pacjentów i wskazań do żywienia dojelitowego. Brak jest Kart skali B. prowadzonych przez pielęgniarki, gdzie w punkcie 1 jest oceniana możliwość spożywania posiłków doustnie. W skanach z 2012 roku, w większości brak jest dokumentacji pielęgniarskiej oprócz Karty Indywidualnej Opieki Pielęgniarskiej (obecna w części skanów), a w skanach z lat 2010-2011 bardzo często jest zeskanowany bardzo krótki okres czasu Karty Obserwacji Pacjenta (obserwacje pielęgniarskie). Powoduje to, że istotne informacje o braku możliwości karmienia doustnego są pominięte. Informacje te były istotne w ocenie stanu zdrowia pensjonariuszy dokonywanej przez lekarza i podejmowanych decyzjach terapeutycznych.
Natomiast w Opinii sądowo-lekarskiej analizowano całą dokumentację medyczną pensjonariuszy (...). Na tej podstawie oceniano stan zdrowia pensjonariuszy, wskazania do żywienia dojelitowego oraz zagrożenie dla zdrowia i życia pensjonariuszy związane z ewentualnym opóźnieniem wprowadzenia żywienia dojelitowego.
W opinii uzupełniającej nr (...) biegły odnosząc się do zarzutów pozwanego wskazał, że:
Ad.l. - Na podstawie analizy dokumentacji zawartej na płycie DVD udostępnionej przez Pełnomocnika (...) można stwierdzić, że podczas kontroli (...) w (...) K. dostępna była kompletna dokumentacja pensjonariuszy. Podkreślić należy, że pozwany miał pełny dostęp do dokumentacji powoda, wszelkich koniecznych wyjaśnień.
- Poddanie kontroli dokumentacji dotyczącej wyłącznie okresu kontrolowanego miało wpływ negatywny na ocenę stosowania żywienia dojelitowego u pensjonariuszy (...) w K..
Ad.2. Udostępniona płyta DVD zawierała całość skopiowanej podczas kontroli dokumentacji pensjonariuszy (...), ale jak wykazałem w Opinii uzupełniającej, nie stanowiła całości dokumentacji medycznej pensjonariuszy (...) co jest oczywiste. Nie zawierała jednak kopii dokumentacji istotnej dla oceny stosowania żywienia dojelitowego.
Ad.3. Oczywistym jest fakt istnienia jednej dokumentacji pacjenta, ale nie jest oczywistym dlaczego istotne dla żywienia dojelitowego pensjonariuszy fragmenty dokumentacji medycznej zostały pominięte w udostępnionej kopii DVD oraz że dostępna ocenie dokumentacja pozostająca w Sądzie była zabezpieczana przez Prokuraturę w godzinach późno wieczornych, a udostępniana przez pielęgniarki dyżurne, w 2014 r. W Opiniach wykazałem, dlaczego pominięte kopie dokumentacji medycznej pielęgniarskiej (...) są istotne dla oceny stanu zdrowia pensjonariuszy i konieczności stosowania żywienia dojelitowego.
Ad.4. Biegły nigdy nie twierdził, że pozwany formułuje zarzuty wyłącznie w oparciu o opinię biegłego i zawarte w niej informacje.
Ad.5. Komentarz w piśmie procesowym powoda pkt.I z 20 listopada 2024 r.
Ad.6. Biegły nie kwestionował zbieżności dokumentacji a jedynie podnosił fakt, że podczas kontroli prowadzonej przez (...) w (...) w K. była dostępna kompletna dokumentacja i możliwość wyjaśnienia wszelkich wątpliwości. Natomiast opinię biegłego sporządzono w oparciu o dokumentację dostępną w Sądzie, pobraną przez policję na zlecenie Prokuratury w godzinach nocnych w 2014 roku - udostępnianą przez pielęgniarki, po wielomiesięcznym porządkowaniu przez pracowników Sądu Apelacyjnego.
Ad.7. Pominięta w kopiach podczas kontroli dokumentacja, prawidłowa wg pozwanego, stanowi o konieczności zastosowania żywienia dojelitowego. Z polemiki (nie zarzutów, bo trudno się ich doszukać) pozwanego, wyraźnie widać brak rozróżnienia pomiędzy opieką podczas leczenia w oddziałach szpitalnych a opieką w placówkach typu (...) ( zakładów (...)). W ZOL-ach sprawowana jest głównie opieka realizowana przez zespół pielęgniarek i opiekunów, stąd obserwacje i dokumentacja pielęgniarska, m.in. karty skali B. są cennym źródłem i materiałem dowodowym nt. stanu zdrowia podopiecznych i wskazań do żywienia dojelitowego, m.in. dysfagii czyli braku możliwości żywienia doustnego. Wystąpienie u pensjonariuszy (...) dysfagii ( w podeszłym wieku, z otępieniem i wielochorobowością) jest równoznaczne ze spodziewanym brakiem możliwości realizacji diety doustnej przez ponad 7 dni ( nawet przy braku cech niedożywienia w chwili postawienia diagnozy - (...)) co warunkuje wprowadzenie żywienia dojelitowego.
Ad.8, 9. Jak stwierdził pozwany w pkt 1/7 głównym celem postępowania kontrolnego było skrupulatne stwierdzenie i udokumentowanie uchybień powoda. Biegły w opinii odpowiadał na pytania Sądu. Pokreślić należy, że zgodnie z wiedzą medyczną wyniki badań laboratoryjnych pensjonariuszy służą ) przede wszystkim monitorowaniu żywienia w tym dojelitowego i stanu zdrowia pensjonariuszy a nie są podstawową przesłanką do zlecenia żywienia dojelitowego.
Ad. 10, 11. Biegły w opinii nie kwestionował wykształcenia medycznego osób zatrudnionych przez pozwanego ani rzetelności pracy zwłaszcza w wykazywaniu uchybień związanych z dokumentacją, co najwyżej kwestionował celowość, a raczej jej brak, niektórych działań. Mam nadzieję, że w tych punktach pozwany nie kwestionuje 46-letniego doświadczenia lekarskiego biegłego, 25-letniego doświadczenia jako biegłego sądowego, 19-letniego doświadczenia jako wykładowcy C. M. - w tym, w początkowym okresie i doświadczeniach wprowadzania leczenia żywieniowego u chorych, ponad 20- letniego doświadczenia pracy w ratownictwie medycznym (zespołach dawniej R obecnie S), wieloletniej pracy na stanowiskach kierowniczych ochrony zdrowia i licznych kontaktach z (...).
Ad.II/1-11
Na zlecenie Sądu biegły winien odnieść się nie tylko do zarzutów pozwanego ale również powoda.
Biegły w opinii odpowiada i odpowiedział na pytania Sądu. W kolejnych uzupełnieniach opinii oraz podczas przesłuchania w Sądzie odpowiedziałem na kwestie podnoszone w tych punktach polemiki-nie zarzutów pozwanego.
Fakt, że pensjonariusze (...) którym zlecono i stosowano żywienie dojelitowe nie byli w stanie nagłym wg art. 3 pkt.8 ustawy z dnia 8 września o Państwowym Ratownictwie Medycznym, nie powoduje że (art.30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty) nie byli w stanie zdrowia gdy zwłoka w zastosowaniu leczenia żywieniowego mogłaby doprowadzić do ciężkiego rozstroju zdrowia lub nawet niebezpieczeństwa utraty życia.
Pensjonariusz lub instytucje do tego zobligowane finansują żywienie doustne.
Natomiast żywienie dojelitowe jest już leczeniem żywieniowym, integralną częścią terapii.
Ad.III
Biegły w opinii uzupełniającej 2 dotyczącej dokumentacji kontroli skopiowanej na płycie DVD, odpowiedział na pytanie Sądu dotyczące wątpliwości czy opinia biegłego i wnioski pokontrolne (...) były oparte na tej samej dokumentacji medycznej pacjentów (...) w kontrolowanym okresie.
Celem opinii uzupełniającej 2 nie była ocena kontroli (...), a zwłaszcza szczegółowa. Sprawdzono zawartość płyty DVD i zgodnie z treścią zarzutu 1.1 pozwanego z 23 października 2024 r. potwierdzono, że płyta zawiera skopiowaną dokumentację (...) jedynie „w stopniu wystarczającym dla udokumentowania stwierdzonych w toku kontroli uchybień”, wybiórczo.
Ad. III/7 odpowiedziałem powyżej, ad.I/7.
Ad.III/8 Wyjaśnienie niezrozumiałego dla pozwanego stwierdzenia znajduje się w opinii, opiniach uzupełniających oraz podczas przesłuchania biegłego w Sądzie. Nigdy nie sugerowałem, aby pacjenci nie byli żywieni w szpitalach.
Ad.III/9 Wyjaśnienie zawarte jest w opinii uzupełniającej (1), w pkt ad.1.5.
Ad.III/10 W dniu 30.12.2011 roku kontynuowano u chorych żywienie dojelitowe poprzez zastosowanie diety przemysłowej.
Ad.IV
Do uwag związanych z ponowną kontrolą pozwanego ( (...)) dokumentacji części kontrolowanych przez (...) zawartych w tabelach odniosłem się w opinii i opiniach uzupełniających.
W opinii biegłego analizowano dokumentację pensjonariuszki K. Z. co zakwestionowała pozwana w poz. (...) Załącznika nr (...). Załączani wyciąg z opinii biegłego.
W związku z ustaleniami wykazanymi w opinii, na podstawie żmudnej analizy dokumentacji medycznej, zarzutów i polemiki pozwanego, w związku z dodatkowymi wyjaśnieniami w opiniach uzupełniających i podczas przesłuchania w Sądzie;
1. nie stwierdzam nowych dowodów w sprawie i piśmie procesowym pozwanego z dn. 23 października 2024 r.
2. podtrzymuję w całości opinię i wnioski. Niezależnie od stwierdzanych podczas kontroli (...) i analizy biegłego sądowego nieprawidłowości dotyczących żywienia doj elitowego pensjonariuszy (...) w K., zgodnie z wiedzą medyczną wykazani w opinii pensjonariusze (...) wymagali stosowania żywienia dojelitowego we wskazanych okresach czasu ze względu na niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia w przypadku zwłoki w jej zastosowaniu. Zbilansowana dieta miksowana jest dietą która może być stosowana w żywieniu dojelitowym pacjentów i była za taką uznana przez NFZ do 31.12.2012 r.
Podsumowując, wskazać należy, że Sąd I instancji dokonał prawidłowych ustaleń faktycznych, z tym, że zasadnym było uzupełnienie postępowania dowodowego w zakresie wniosków dowodowych zgłoszonych przez powoda w drugim postępowaniu apelacyjnym, zgodnie z wytycznymi zawartymi w wyrokach Sadu Najwyższego z dnia 17 listopada 2017 r. sygn. akt (...) oraz z dnia 26 maja 2021 r. sygn. akt (...) a następnie dokonać oceny prawnej tak ustalanego stanu prawnego zgodne z wykładnia prawną przedstawioną w tych wyrokach.
Pierwszy z tych wniosków (chodzi o dokumentację z kontroli realizacji umów z innymi świadczeniodawcami w okresie od 2010 do 2018 r.) jest miarodajny dla wykazania zasadności uzyskanych środków finansowych z łączącej strony umowy, bowiem jak twierdził powód, pozwany w kwestii wypełnienia warunku kwalifikacji pacjentów do żywienia dojelitowego nie traktował równo wszystkich kontrahentów. Z kolei drugi z tych wniosków dowodowych (z opinii biegłego sądowego i dokumentacji lekarskiej pacjentów) odnosi się do okoliczności faktycznych miarodajnych dla innej podstawy prawnej roszczenia - pozaumownej (z art. 30 u.z.l. i art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).
Ustalenia te Sąd Apelacyjny ustalił na podstawie opinii biegłego.
W opinii tej poddano analizie dokumentację 227 chorych leczonych w (...) Centrum (...) w K. (ZOL) do 9 stycznia 2014 roku.
Szczegółowa analiza i odpowiedź na pytania Sądu zawarta jest w załącznikach i dotyczy każdego z 227 chorych poddanego opiniowaniu i analizie.
Spośród 227 analizowanych chorych, dokumentacja w 8 przypadkach wykazywała istotne braki. W tych przypadkach opinia może nie być zgodna ze stanem faktycznym.
U wszystkich chorych stwierdzono stosowanie żywienia dojelitowego zgodnie z wiedzą medyczną.
96 chorych miało stosowane żywienie dojelitowe w momencie zawarcia przez powoda z pozwanym umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, tj. w dniu 31 grudnia 2010 r. lub w okresach poprzedzających.
Żywienie dojelitowe kontynuowano po 31 grudnia 2010 r. Zwłoka w stosowaniu żywienia dojelitowego mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
U 131 chorych żywienie dojelitowe rozpoczęto po 31 grudnia 2010 r. Również wśród tych chorych zwłoka w rozpoczęciu żywienia dojelitowego mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
Wskazaniem do stosowania żywienia dojelitowego u wszystkich chorych było pogorszenie stanu i wystąpienie dysfagii lub/i brak możliwości skutecznego odżywiania doustnego potwierdzone w dokumentacji medycznej.
Żywienie dojelitowe podawano, oprócz jednej chorej (PEG), poprzez silikonową sondę dożołądkową wymienianą okresowo. Chorzy z założoną sondą i żywieni dojelitowo byli konsultowani przez lekarza anestezjologa.
Z analizy dokumentacji wynika, że do 30 grudnia 2011 r. stosowano przede wszystkim żywienie dojelitowe dietą miksowaną, a po tym terminie dietę płynną, tzw. przemysłową, w postaci preparatów F..
Wśród 227 chorych było 60 mężczyzn, 167 kobiet, zmarło 185 chorych. W grupie wiekowej poniżej 40 lat była 1 chora, w wieku 40-69 lat było 46 chorych, w wieku 70-79 lat było 47 chorych, w wieku 80-89 było 95 chorych, w wieku powyżej 90 lat było 38 chorych.
U wszystkich chorych stwierdzano i leczono wielochorobowość.
W opinii poddano analizie dokumentację medyczną 184 chorych kontrolowanych przez (...) w okresie 22.10.2012 r. do 30.09.2013 r. wykazanych w Załączniku nr (...) oraz 112 chorych wykazanych w Załączniku nr (...) Wśród dokumentacji 227 chorych poddanych analizie, 109 dotyczyło chorych wykazanych wyłącznie w Załączniku nr (...), 37 dotyczyło chorych wykazanych wyłącznie w Załączniku nr (...), 75 dotyczyło chorych wykazanych zarówno w Załączniku nr(...) jak i w Załączniku nr (...). Poddano również analizie dokumentację 6 chorych żywionych dojelitowo i nie wykazanych przez (...) w Załącznikach (...) i (...).
NFZ w kolejnych rozporządzeniach nr (...) (...), (...), odebrał lekarzom w zakładach opiekuńczo-leczniczych możliwość leczenia poprzez zlecenie żywienia dojelitowego, warunkując to kwalifikacją do ŻD w szpitalu lub poradni żywieniowej (równocześnie obciążając kosztami takiego postępowania ZOL-e, w tym prowadzenia Poradni Żywieniowej). Lekarz jest uprawniony do leczenia, a leczeniem jest żywienie chorych, m.in. dojelitowe. Powodowało to, że zgodnie z etyką lekarską wprowadzano żywienie dojelitowe nie realizując umów ZOL-u z (...) dotyczących kwalifikacji do żywienia dojelitowego w szpitalu lub w poradni żywieniowej.
Realizacja tego zapisu powodowałaby zagrożenie utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia chorych ZOL-u, poprzez:
• opóźnienie w stosowaniu żywienia dojelitowego prowadzące do niedożywienia
• wywołaniem powikłań m.in. zachłystowym zapaleniem płuc, związanych z karmieniem doustnym pomimo dysfagii
• transportem chorych w ciężkim stanie do szpitala wyłącznie z powodów administracyjnych i związanych z tym zagrożeń
Dokonując tych dodatkowych ustaleń faktycznych na podstawie opinii biegłego, Sąd Apelacyjny miał na uwadze to, że dowód z opinii biegłego, jak podkreśla się w orzecznictwie, podlega ocenie sądu z zastosowaniem art. 233 § 1 k.p.c. według właściwych dla przedmiotu opinii kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej wniosków. Jednakże zdaniem judykatury sąd orzekający nie może nie podzielać merytorycznych poglądów biegłego ani zamiast nich przedstawiać własnych. Ponadto porównanie brzmienia § 1 oraz 2 art. 278 k.p.c. prowadzi do wniosku, iż władnym co do ustalenia liczby biegłych jest wyłącznie sąd orzekający. W szczególności powołanie kilku biegłych może być zasadne, gdy w sprawie są wymagane wiadomości specjalne z różnych dziedzin. Natomiast - zdaniem doktryny i judykatury - potrzeby powołania innego biegłego nie uzasadnia taka okoliczność, że opinia powołanego już biegłego jest dla strony (w jej odczuciu) niekorzystna.
W realiach niniejszego postępowania, strony nie zgłosiły zastrzeżeń co do osoby biegłego. Osoba biegłego nie budziła też zastrzeżeń Sądu, mając na uwadze specjalizację w zakresie której został powołany na biegłego. Ponadto dodatkowe znaczenie dla oceny poziomu wiedzy biegłego w zakresie tematyki objętej tezą dowodowa w sprawie, pozostaje fakt 46-letniego doświadczenia lekarskiego biegłego, 25-letniego doświadczenia jako biegłego sądowego, 19-letniego doświadczenia jako wykładowcy C. M. - w tym, w początkowym okresie i doświadczeniach wprowadzania leczenia żywieniowego u chorych, ponad 20- letniego doświadczenia pracy w ratownictwie medycznym (zespołach dawniej R obecnie S), wieloletniej pracy na stanowiskach kierowniczych ochrony zdrowia i licznych kontaktach z (...), które to okoliczności podane w opinii uzupełniającej nr (...) nie zostały zakwestionowane przez żadną ze stron.
Odnosząc się do licznych zarzutów stron, a konkretnie strony pozwanej pod adresem wydanych w sprawie opinii, biegły w opiniach uzupełnianych i w toku rozprawy sądowej w sposób rzeczowy i merytoryczny wyjaśniał swoje stanowisko i odnosząc się do wszystkich zarzutów, w sposób logiczny wyjaśniał dlaczego brak jest podstaw do ich uwzględnienia. Wnioski biegłego wyrażane była w sposób jasny, jednoznaczny i kompleksowo umotywowany.
Biegły opinię swą oparł na pełnym materiale dowodowym, jak również podtrzymał ją po dostarczeniu przez pozwanego dodatkowego materiału. Przy okazji dystansując się od wniosków pozwanego i przedstawionych przez pozwanego opracowaniach sporządzonych przez lekarza będącego pracownikiem pozwanego, wskazał na braki tego opracowania nie tylko merytoryczne, ale także wynikające z faktu braku uwzględnienia przy ich opracowania pełnych danych zawartych w materiale dowodowym udzielonym ze sprawy karnej, do których to materiałów miała dostęp strona pozwana i na które to dowody wskazał biegły w swojej opinii, do której pozwana zgłaszała zarzuty, m.in. w formie przedstawienie konkurencyjnego opracowania. Biegły nie kwestionował zbieżności dokumentacji a jedynie podnosił fakt, że podczas kontroli prowadzonej przez (...) w (...) w K. była dostępna kompletna dokumentacja i możliwość wyjaśnienia wszelkich wątpliwości. Natomiast opinię biegłego sporządzono w oparciu o dokumentację dostępną w Sądzie, pobraną przez policję na zlecenie Prokuratury w godzinach nocnych w 2014 roku - udostępnianą przez pielęgniarki, po wielomiesięcznym porządkowaniu przez pracowników Sądu Apelacyjnego. Nadto w opinii uzupełniającej nr (...) (k. 1910) biegły wskazał, że ta dokumentacja medyczna zawiera wystarczające informacje do sporządzenia opinii.
Tak więc pomijając aspekt tzw. „prywatności” opracowania przedstawionego przez stronę pozwana w celu obalenia opinii biegłego, nie możne nie dostrzec, a wręcz należy wskazać na braki tego opracowania.
Przydatność tego opracowania jednoznacznie dyskredytują uwagi biegłego zawarte w opinii uzupełniającej nr (...), gdzie stwierdził, że:
„Na podstawie dokumentacji medycznej zawartej w skanach na płycie DVD nie można ocenić w większości przypadków stanu zdrowia pacjentów i wskazań do żywienia dojelitowego. Brak jest Kart skali B. prowadzonych przez pielęgniarki, gdzie w punkcie 1 jest oceniana możliwość spożywania posiłków doustnie. W skanach z 2012 roku, w większości brak jest dokumentacji pielęgniarskiej oprócz Karty Indywidualnej Opieki Pielęgniarskiej (obecna w części skanów), a w skanach z lat 2010-2011 bardzo często jest zeskanowany bardzo krótki okres czasu Karty Obserwacji Pacjenta (obserwacje pielęgniarskie). Powoduje to, że istotne informacje o braku możliwości karmienia doustnego są pominięte. Informacje te były istotne w ocenie stanu zdrowia pensjonariuszy dokonywanej przez lekarza i podejmowanych decyzjach terapeutycznych.
Natomiast w Opinii sądowo-lekarskiej analizowano całą dokumentację medyczną pensjonariuszy (...). Na tej podstawie oceniano stan zdrowia pensjonariuszy, wskazania do żywienia dojelitowego oraz zagrożenie dla zdrowia i życia pensjonariuszy związane z ewentualnym opóźnieniem wprowadzenia żywienia dojelitowego.”
W zakresie zarzutu skierowanego wobec biegłego, że nie jest jego rzeczą dokonywanie wykładani i interpretacji prawa, biegły na rozprawie odpowiedział, że należy ten zarzut odwrócić, tzn. to strona pozwana dokonuje wykładni w zakresie wiedzy medycznej, co jest domeną lekarza. Wszak przedmiotem oceny biegłego było zasadność stosowania żywienia pozajelitowego w sytuacjach nagłych podczas pobytu pensjonariuszy w (...).
Fakt, że pensjonariusze (...) którym zlecono i stosowano żywienie dojelitowe nie byli w stanie nagłym wg art. 3 pkt.8 ustawy z dnia 8 września o Państwowym Ratownictwie Medycznym, nie powoduje że (art.30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty) nie byli w stanie zdrowia gdy zwłoka w zastosowaniu leczenia żywieniowego mogłaby doprowadzić do ciężkiego rozstroju zdrowia lub nawet niebezpieczeństwa utraty życia. I to było przedmiotem oceny biegłego.
Jak wskazano powyżej dowód z opinii biegłego, jak podkreśla się w orzecznictwie, podlega ocenie sądu z zastosowaniem art. 233 § 1 k.p.c. według właściwych dla przedmiotu opinii kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażonych w niej wniosków
Należy zatem stwierdzić, iż ewentualne skuteczne postawienie zarzutu naruszenia przez Sąd art. 233 § 1 k.p.c. wymaga nie polemiki, lecz wskazania, że Sąd ten uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego, to bowiem jedynie może być przeciwstawione uprawnieniu Sądu do dokonania swobodnej oceny dowodów. Nie jest natomiast wystarczające przekonanie strony o innej niż przyjął Sąd doniosłości (wadze) poszczególnych dowodów, ich odmiennej ocenie, niż ocena Sądu.
W sytuacji gdy według oceny sądu opinia biegłego opiera się na błędnych założeniach metodologicznych, sprzecznych z mającymi zastosowanie do jej wydania przepisami prawa, niekompletnych bądź wadliwych założeniach faktycznych, jest niespójna bądź zawiera błędy logiczne, ewentualnie zawiera niepoddające się ocenie wnioski, co prowadzi do konkluzji, że opinia ta jest nieprzydatna dla rozstrzygnięcia sprawy, sąd powinien dopuścić dowód z opinii innego biegłego.
Dlatego też wskazana powyżej opinia była podstawa dodatkowych ustaleń faktycznych na etapie postępowania apelacyjnego.
Przechodząc do rozważań prawnych w zakresie zasadności apelacji, przypomnieć należy, że Sąd Apelacyjny, czując się związany wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Sąd Najwyższy w przytoczonych powyżej wyrokach z dnia 17 listopada 2017 r. sygn. akt (...) oraz z dnia 26 maja 2021 r. sygn. akt (...)oraz wytycznymi,
w uzasadnieniu wyroku Sądu Najwyższego z dnia 26 maja 2021 r., na rozprawie w dniu 23 maja 2022 r. poinformował obecnych pełnomocników stron, o możliwości rozpoznania sprawy również na podstawie poza umownej tj.:
- art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i dentysty:
Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
- oraz art. 19. ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie.
W uzasadnieniu wyroku Sądu Najwyższego z dnia 26 maja 2021 r., sygn. akt (...) wskazano, że:
W toku postępowania, jeszcze przed Sądem pierwszej instancji, powód wskazywał, że nie mógł dochować opisanego wyżej warunku formalnej kwalifikacji pacjentów do żywienia dojelitowego, ze względu na stan ich zdrowia (s. 18, 20 uzasadnienia pozwu). Zatem jeśliby powód wykazał, że ze względu na stan pacjentów nie było możliwe ich przewiezienie do szpitala w celu poddania ich stosownej kwalifikacji do żywienia dojelitowego, względnie było to możliwe, ale sukcesywnie w odniesieniu do poszczególnych pacjentów i dopiero po pewnym czasie od zawarcia umowy, która przecież obowiązywała od 1 stycznia 2011 r., zaś została zawarta dzień wcześniej, aktualizowałaby się ocena roszczenia powoda o wynagrodzenie za udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na wyżej wskazanych podstawach pozaumownych.
Dodatkowe ustalenia faktyczne jednoznacznie wskazują, że okoliczności te wystąpiły.
W tym kontekście trudno zatem zakwestionować argumentację powoda zawarta w jego piśmie procesowym z dnia 20 listopada 2023 r., że:
„Stosownie do wezwania Sądu z dnia 16 listopada 2023 r., odpowiadając na zarzuty strony pozwanej do opinii biegłego zawarte w piśmie procesowym z dnia 26 października 2023 r., wskazuję co następuje.
Wbrew twierdzeniom pełnomocnika strony pozwanej zawartych w tym piśmie procesowym, Sąd Najwyższy w wyroku w wyroku z 17 listopada 2017 r. ((...)) wcale nie ograniczył możliwości pominięcia wymogu kwalifikacji szpitalnej do żywienia dojelkowego wyłącznie do stanów nagłych. Sąd Najwyższy powołał się w tym wyroku na art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Sąd Najwyższy stwierdził równocześnie, że wskazana formuła ma charakter ogólny i powinna być uściślona m.in. w zależności od rodzaju i stanu chorobowego zagrożenia życia i zdrowia pacjenta, a te z kolei mogą determinować rodzaj i zasięg zastosowanej terapii medycznej.
Stosując art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w realiach niniejszej sprawy i stosownie do wniosków opinii biegłego dr n. med. T. A. stwierdzić należy, że przerwa w udzielaniu świadczenia zdrowotnego polegającego na żywieniu dojelkowym pacjentów w celu dokonania kwalifikacji w szpitalu spowodowałaby niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Podobnie, transport pacjenta do szpitala w celu takiej kwalifikacji przed rozpoczęciem żywienia dojelitowego również spowodowałby podobne niebezpieczeństwo.
Ponadto, pełnomocnik strony pozwanej całkowicie pomija w swoich rozważaniach zapadły również w niniejszej sprawie wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 maja 2021 r. ((...)), w którym doszczegółowiono wytyczne zawarte we wskazywanym wyżej wyroku z dnia 17 listopada 2017 r. W wyroku z dnia 26 maja 2021 r. Sąd Najwyższy wskazał, że jeśliby powód wykazał, że ze względu na stan pacjentów nie było możliwe ich przewiezienie do szpitala w celu poddania ich stosownej kwalifikacji do żywienia dojelitowego, względnie było to możliwe, ale sukcesywnie w odniesieniu do poszczególnych pacjentów i dopiero po pewnym czasie od zawarcia umowy, która przecież obowiązywała od 1 stycznia 2011 r., zaś została zawarta dzień wcześniej, aktualizowałaby się ocena roszczenia powoda o wynagrodzenie za udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na wyżej wskazanych podstawach pozaumownych.
W świetle takiej treści wytycznych Sądu Najwyższego, powód w piśmie procesowym z dnia 22 kwietnia 2022 r. sformułował wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego, na okoliczność tego, czy żywienie dojelitowe pacjentów powoda mogło zostać przerwane w celu dokonania kwalifikacji do żywienia dojelitowego oraz czy zwłoka w rozpoczęciu żywienia dojelitowego w celu dokonania takiej kwalifikacji mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, zaś Sąd Apelacyjny postanowieniem z dnia 28 czerwca 2022 r. dopuścił dowód z opinii biegłego na okoliczność tych tez. Biegły w swojej opinii potwierdził zaś, że zarówno przerwanie żywienia w celu dokonania kwalifikacji, jak i dokonywanie takiej kwalifikacji przed rozpoczęciem żywienia, narażało pacjentów powoda na niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.
Wynika z tego, że pozwany, wprowadzając do zarządzeń Prezesa NFZ wymaganie uzyskania kwalifikacji szpitalnej, nie wziął pod uwagę obiektywnie istniejących warunków udzielania świadczeń zdrowotnych, a zwłaszcza wiedzy medycznej. Wprowadzenie tego wymagania było sprzeczne z tą wiedzą, gdyż narażało ono zdrowie, a nawet życie pacjentów, co oznacza, że spełnienie tego wymagania przez powoda nie było możliwe do czasu zorganizowania u powoda poradni żywieniowej, która mogła samodzielnie kwalifikować pacjentów do żywienia dojelitowego (co mogło nastąpić dopiero od maja 2012 r.).
O tym, że wprowadzenie przez pozwanego powyższego wymogu było obiektywnie nieracjonalne świadczy również fakt, że podobne co powód problemy z wypełnieniem tego wymogu miały także inne podmioty lecznicze, z którymi pozwany zakontraktował na takich samych warunkach udzielanie tożsamych świadczeń zdrowotnych. Potwierdza to treść wystąpień pokontrolnych przedłożonych przez stronę pozwaną przy piśmie z dnia 18 sierpnia 2022 r. Spośród 24 kontroli objętych tymi wystąpieniami, w aż 8 przypadkach stwierdzono brak odpowiedniej kwalifikacji do żywienia dojelitowego (kontrole nr(...), (...), (...), (...), (...), (...), ; (...) i (...) wg. numeracji zastosowanej przez pozwanego). Przy czym należy zauważyć, że z ; pozostałych 16 kontroli, w 9 przypadkach w ogóle nie kontrolowano kwestii rozliczania świadczeń. A z pozostałych 7 przypadków, tylko w dwóch (kontrole nr (...) i (...)) z wystąpienia pokontrolnego wynika, że kontrole dotyczyły podmiotów, które żywiły dojelitowo. Z czego wynika, że na 10 kontroli podmiotów żywiących dojelitowo, aż w 8 przypadkach stwierdzono brak odpowiedniej kwalifikacji (szpitalnej lub w poradni) do tego żywienia.
W tym kontekście zwrócić należy uwagę, że już w cytowanym wyżej wyroku z 17 dnia listopada 2017 r. Sąd Najwyższy wskazał, iż jeśli trudności, na które powołuje się powód dotyczyły wszystkich świadczących te same usługi zdrowotne, w tym samym czasie i były dła nich niemożliwe do pokonania, to niespełnienie przez powoda wymagań co do przesłanek zastosowania żywienia dojelitowego u jego pacjentów prezentować się będzie inaczej niż w sytuacji, gdyby okazało się, że tylko powód nie mógł poradzić sobie ze spełnieniem wymagań umowy, którą zawarł.
Trudno ustalić, czy te same trudności co powód mieli wszyscy świadczeniodawcy udzielający tożsamych świadczeń zdrowotnych, ale w świetle danych wynikających z przedłożonych przez stronę pozwaną wystąpień pokontrolnych, z dużym prawdopodobieństwem można ustalić, że trudności takie miała zdecydowana większość tych świadczeniodawców.
Zwrócić również należy uwagę, że Sąd Najwyższy w cytowanym wyroku z dnia 26 maja 2021 r. wskazał również, że należy ustalić czy już w 2010 r. Narodowy Fundusz Zdrowia
wyciągał negatywne konsekwencji dla świadczeniodawców w przypadku, gdy w trakcie kontroli nie byli w stanie wykazać się tego rodzaju kwalifikacją pacjentów do żywienia dojelitowego. Otóż z przedłożonych przez stronę pozwaną wystąpień pokontrolnych wynika, że w 2010 r. pozwany przeprowadził trzy kontrole, w każdym z tych trzech przypadków kontrolował prawidłowość rozliczonych świadczeń i w żadnym przypadku nie kwestionował sposobu kwalifikacji do żywienia dojelitowego. Podobnie było w przypadku kontroli przeprowadzonej u powoda w 2010 r. Również tamta kontrola dotyczyła realizacji przez powoda umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej w okresie od stycznia do września 2010 r. Kontrola ta dotyczyła zatem m.in. realizacji obowiązków wynikających z zarządzenia nr (...) Prezesa NFZ. Kontrola obejmowała więc również realizację przez powoda wymogu określonego w §10 ust. 5 tego zarządzenia, tj. wymogu aby kwalifikacja świadczeniobiorcy do żywienia dojelitowego odbywała się w szpitalu. Wystąpienie pokontrolne wystosowane w dniu 11 października 2010 r. w związku z tą kontrolą (kopia tego wystąpienia pokontrolnego została dołączona do pozwu) nie tylko nie nakładało na powoda żadnych kar umownych w związku z brakiem kwalifikacji szpitalnej do żywienia dojelitowego, ale w ogóle nie wskazywało na naruszenie przez powoda przepisów w tym zakresie. Z wystąpień pokontrolnych przedłożonych przez stronę pozwaną wynika, że / podobnie pozwany postępował wobec innych świadczeniodawców.
Wreszcie wskazać należy na jeszcze jedną okoliczność, na którą zwrócił uwagę biegły w swojej opinii. Otóż połowa zakwestionowanych przez pozwanego przypadków żywienia dojelitowego została podjęta jeszcze przed 31 grudnia 2010 r. Ani przepisy zarządzenia Prezesa NFZ nr (...) z dnia 11 grudnia 2009 r. ani przepisy zarządzenia Prezesa NFZ nr (...) z dnia 16 listopada 2011 r., które wprowadzały obowiązek kwalifikacji szpitalnej lub w poradni do żywienia dojelitowego, nie zawierały przepisów przejściowych, które regulowałby jak należy postępować w sytuacji, gdy żywienie doj elito we zostało podjęte przed wejściem w życie tych przepisów. Przyjęcie, że konieczne jest w tej sytuacji dokonanie kwalifikacji w szpitalu lub poradni, mimo że żywienie dojelitowe jest już prowadzone, prowadziłoby do absurdalnych wniosków. W cel spełnienia wymogu formalnego, należałoby w takiej sytuacji przewieźć pacjenta do innej jednostki, tam obserwować przez około dwa tygodnie, tylko po to, by wrócić do punktu wyjścia z takim samym efektem jak na początku - orzeczeniem o konieczności kontynuowania żywienia dojelitowego. Z humanitarnego punktu widzenia, traktowanie w ten sposób pacjentów jest oczywiście naganne. Dochodziłoby bowiem do zbędnego narażenie ich na niebezpieczeństwo pogorszenia stanu zdrowia, nie mówiąc o niewygodach związanych ze zmianą podmiotu udzielającego świadczeń. Również z punktu widzenia ekonomicznego jest to rozwiązanie irracjonalne (konieczność ponoszenia przez podmiot żywiący dojelitowo dodatkowych kosztów usług transportu i kwalifikacji, przy jednoczesnej utracie przychodów z leczenia pacjenta, który w czasie kwalifikacji nie przebywa w zakładzie). W tej sytuacji jedynym racjonalnym wnioskiem jest, że obowiązek kwalifikacji do żywienia dojelitowego nie powinien dotyczyć pacjentów, którzy byli już żywieni dojelitowo.
Należy odnieść się jeszcze do jednej kwestii, którą pełnomocnik pozwanego pokreślił w swoim piśmie procesowym. Wskazano tam, że u 114 pensjonariuszy (karmionych dieta przemysłową, preparatem F.) w 68 przypadkach zmiana diety na dietę przemysłową (preparatem F.) była zlecona w dniu 30/31.12.2011 roku, bez uzasadnienia medycznego, bez jakiejkolwiek informacji o stanie zdrowia chorego, w zakwestionowanej dokumentacji medycznej znajduje się tylko wpis: zmiana diety na dietę przemysłową.
Otóż, zgodnie z obowiązującymi wówczas Standardami Żywienia Pozajelitowego i Żywienia Dojelitowego (Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2005 r.) Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, definicja chorego leczonego żywieniem pozajelitowym lub dojelitowym to (str. 11 w/w Standardów): osoba, która, z powodu braku możliwości wystarczającego do utrzymania przy życiu odżywiania drogą naturalną, wymaga całkowitego lub suplementarnego podawania substancji odżywczych dożylnie lub do przewodu pokarmowego przez zgłębnik lub przetokę odżywczą.
W definicji tej - będącej sensu stricto definicją medyczną, obowiązującą w okresie, którego dotyczyła kontrola - mówi się więc o podawaniu substancji odżywczych, nie definiując ich rodzaju - to znaczy nie określa się, czy ma to być dieta kuchenna miksowana, dieta przemysłowa, czy wreszcie dieta kuchenna miksowana połączona w określonej proporcji z dietą przemysłową (wszystkie te rodzaje diet można uznać za substancje odżywcze; brak bowiem w tych wytycznych definicji określenia „substancje odżywcze”). Jedynym kryterium uznania danej osoby za żywioną dojelitowo wg w/w Standardów jest podawanie substancji odżywczych przez zgłębnik lub przetokę odżywczą - i to właśnie, a nie rodzaj diety, stanowiło kryterium medyczne uznania żywienia za żywienie dojelitowe, zgodnie z wymienioną wyżej definicją, obowiązującą w okresie objętym kontrolą.
Podobnie w w/w Standardach definicja żywienia dojelitowego (enteralnego) na str. 13 określa, że jest to podawanie białka lub źródeł białka, energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody do przewodu pokarmowego z wykorzystaniem drogi podaży innej niż doustna.
Ponownie w definicji tej nie mówi się nic o diecie przemysłowej, a jedynie o podawaniu białka lub źródeł białka, energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody nie definiując rodzaju „źródła” tych substancji odżywczych. Ponownie, kryterium stricte medycznym uznania danego sposobu żywienia za żywienie dojelitowe, wg definicji obowiązującej w okresie objętym kontrolą, było wykorzystanie drogi podaży innej niż doustna.
Z powyższego wynika, że przyjęcie przez pozwanego stanowiska, jakoby zlecenie diety przemysłowej w ramach całkowitego lub suplementarnego żywienia dojelitowego wymagało szczególnego „uzasadnienia medycznego” lub zamieszczania „informacji o stanie zdrowia chorego”, nie znajduje żadnych podstaw, wg stanu wiedzy medycznej określonego w w/w Standardach obowiązujących w okresie objętym kontrolą, ponieważ wymóg żywienia dietą przemysłową w ramach żywienia dojelitowego był jedynie wymogiem formalnym, wymaganym przez pozwanego (wprowadzonym z dniem 1 stycznia 2012 r. zarządzeniem Prezesa NFZ nr (...)z dnia 16 listopada 2011 r.), a nie wymogiem medycznym, wprowadzonym jakimiś nowymi standardami medycznymi. Dlatego w dokumentacji medycznej znalazła się jedynie adnotacja zmiana diety na dietę przemysłową, której nie towarzyszyły dodatkowe informacje na temat stanu zdrowia chorego, bo nie było to warunkiem takiej zmiany, to znaczy stan zdrowia chorego nie musiał ulec zmianie, aby w świetle obowiązujących standardów medycznych do diety dołączyć dietę przemysłową, a tym samym nie było potrzeby osobnego opisywania stanu zdrowia chorego, a wystarczające było zamieszczenie wpisu o zmianie diety.”
Wobec faktu, że naruszenie prawa materialnego Sąd II instancji ocenia z urzędu, to w ocenie Sądu Apelacyjnego w niniejszej sprawie doszło do naruszenia prawa materialnego art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i dentysty oraz art. 19. ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez ich niezastosowanie.
Okoliczność ta była podstawą bezzasadnego oddalenia żądania pozwu.
W toku postępowania apelacyjnego pozwany podniósł zarzut spełnienia świadczenia przez powoda, a tym samym bezzasadności powództwa, co uzasadnia oddalenie apelacji. wniósł o oddalenie apelacji.
Pozwany przyznał fakt spełnienia świadczenia, ale z zastrzeżeniem zwrotu.
Zgodnie z art. 411 k.c. [Wyłączenie zwrotu świadczenia]
Nie można żądać zwrotu świadczenia:
1) jeżeli spełniający świadczenie wiedział, że nie był do świadczenia zobowiązany, chyba że spełnienie świadczenia nastąpiło z zastrzeżeniem zwrotu albo w celu uniknięcia przymusu lub w wykonaniu nieważnej czynności prawnej.
Tym samym zarzut poznanego okazał się bezzasadny.
Dlatego też Sąd Apelacyjny orzekł jak w pkt 1 sentencji na mocy art. 386 § 1 k.p.c.
Jedynie na marginesie należy zauważyć, że przedmiotem zmiany zaskarżonego wyroku I instancji nie było oddalenie żądania ustalenia braku podstaw do żądania kary umownej w kwocie 25.474,23 zł, albowiem w tym zakresie doszło do prawomocnego uwzględnienia powództwa. Natomiast celem nadania wyrokowi nowej treści było zapewnienie jego przejrzystości i uniknięcie ewentualnych wniosków o jego wykładnię.
O kosztach o kosztach postępowaniapomiędzy stronami orzeczono jak w pkt 1. II i pkt 2 sentencji, według zasady odpowiedzialności za wynik postępowania określonej w art. 98 § 1 k.p.c., a co do wysokości odnośnie zwrotu kosztów zastępstwa, zgodnie z stawkami określonymi:
- w postępowaniu przed Sądem I instancji przy wps 4.586.757 zł w § 2 ust 1 i 2, § 6 pkt 7 rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. z 2013 r. poz. 490 oraz z 2015 r. poz. 617 i 1078).
Zgodnie § 2 tego rozporządzenia:
1. Zasądzając opłatę za czynności radcy prawnego z tytułu zastępstwa prawnego, sąd bierze pod uwagę niezbędny nakład pracy radcy prawnego, a także charakter sprawy i wkład pracy radcy prawnego w przyczynienie się do jej wyjaśnienia i rozstrzygnięcia.
2. Podstawę zasądzenia opłaty, o której mowa w ust. 1, stanowią stawki minimalne określone w rozdziałach 3-4. Opłata ta nie może być wyższa niż sześciokrotna stawka minimalna ani przekraczać wartości przedmiotu sprawy.
Przedmiotowa sprawa wymagała zdecydowanie zwiększonego nakładu pracy radcy prawnego oraz mając na uwadze charakter sprawy i wkład radcy prawnego w przyczynienie się do jej wyjaśnienia i rozstrzygnięcia, uzasadnionym było podwyższenie stawko podstawowej 7.200 zł do jej trzykrotności, a więc ponad stawkę dwukrotną, o co wnioskował pozwany, a poniżej stawki sześciokrotnej, o co wnioskował powód.
Tak więc na zsądzona kwotę składają się trzykrotność stawki minimalnej, tj. 7.200 zł x 3 = 21./600 zł, a ponadto + 17 opłaty od pełnomocnictwa + 100.000 zł opłaty od pozwu, tj. = 121.617 zł. Dlatego też orzeczono jak w pkt 1.II sentencji.
- w postępowaniu przed Sądem II instancji, na zasadzie oczywistej omyłki przyjęto stawki z rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U. z 05.11.2015 r. poz. 1804; zm. Dz.U. z 12.10.2016 r. poz. 1667), przewidującego przy wpz 4.586.757 zł stawkę minimalną na podstawie § 2 pkt 8 oraz § 10 ust. 1 pkt 2 tego rozporządzenia w postępowaniu apelacyjnym w kwocie 11.250 zł (15.000 zł x 75 %) i przy podwyższeni tej stawki do jej trzykrotności na podstawie § 15 ust. 3 tego rozporządzenia uzasadniała przyznanie zwrotu kosztów w łącznej kwocie 33.750 zł, a ponadto 100.000 zł opłaty od apelacji = 133.750 zł,
zamiast stawki z dotychczas obowiązującego rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu.
Zgodnie bowiem z § 23 Rozporządzenia z Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U. z 05.11.2015 r. poz. 1804; zm. Dz.U. z 12.10.2016 r. poz. 1667), rozporządzenie to weszło w życie z dniem 1 stycznia 2016 r., natomiast zgodnie z § 21 tego rozporządzenia do spraw wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie rozporządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe do czasu zakończenia postępowania w danej instancji.
W realiach niniejszej sprawy postepowanie apelacyjne zostało wszczęto przed dniem 1 stycznia 2016 r., co m.in. potwierdza fakt nadania sprawie sygn. I ACa 1828/15.
Dlatego dla obliczenia kosztów zastępstwa przed Sądem II instancji zasadnym jest zastosowanie stawek określonych w § 2 ust 1 i 2, § 6 pkt 7 oraz § 12 ust. 1 pkt 2 rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu, tj. przy wpz 4.586.757 zł stawki minimalnej na podstawie § 2 ust 1 i 2, § 6 pkt 7 oraz § 12 ust. 1 pkt 2 tego rozporządzenia w postępowaniu apelacyjnym w kwocie 5.400 zł (7.200 zł x 75 %) i przy podwyższeni tej stawki do jej trzykrotności na podstawie § 2 ust 1 i 2 tego rozporządzenia, uzasadniała przyznanie zwrotu kosztów w łącznej kwocie 16.200 zł, a ponadto 100.000 zł opłaty od apelacji = 116.000 zł.
Należy jedynie dodać, ze za podniesieniem stawki minimalnej do jej trzykrotności przemawiały okoliczności wskazane przy podwyższeniu stawki przed Sądem I instancji, jak również dodatkowo fakt, że sprawa ta była trzykrotnie oceniane przed Sądem II instancji oraz konieczność angażowania się w uzupełniające postępowanie dowodowe, w tym związane z opinią biegłego i odnoszenie do tej opinii i opinii uzupełniających oaz zarzutów drugiej strony. Sprostowanie niniejsza oczywistej omyłki zostało dokonane postanowieniem Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 17.07.2025 r. sygn. akt I ACa 1048/21.
- w postępowaniu przed Sądem Najwyższym przyjęto stawki z rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U. z 05.11.2015 r. poz. 1804; zm. Dz.U. z 12.10.2016 r. poz. 1667), przewidującego
- ⚫
-
w pierwszym postępowaniu przed Sądem Najwyższym zakończonym wyrokiem z dnia 17.11.2017 r. sygn. akt (...),wydanym po przeprowadzeniu rozprawy, przy sumie wpz skarg kasacyjnych obu stron 4.586.757 zł (wpz skargi kasacyjnej pozwanego 4.445.978 zł i wpz skargi kasacyjnej powoda 140.779 zł), stawkę minimalną na podstawie § 2 pkt 8 oraz § 10 ust. 4 pkt 1 tego rozporządzenia w postępowaniu kasacyjnym w kwocie 11.250 zł (15.000 zł x 75 %), a ponadto kwoty 7.039 zł opłaty od skargi kasacyjnej = 18.289 zł,
- ⚫
-
w drugim postępowaniu przed Sądem Najwyższym zakończonym wyrokiem z dnia 22.05.2021 r. sygn. akt (...),wydanym na posiedzeniu niejawnym, przy wpz skargi kasacyjnej powoda 4.561.282 zł stawkę minimalną na podstawie § 2 pkt 8 oraz § 10 ust. 4 pkt 2 tego rozporządzenia w postępowaniu kasacyjnym w kwocie 7.500 zł (15.000 zł x 50 %), a ponadto kwoty 100.000 zł opłaty od skargi kasacyjnej = 107.500 zł,
tj. łącznie koszty postępowania kasacyjnego wyniosły 125.789 zł.
Należy jedynie zaznaczyć, że co do zasady koszty zastępstwa w postepowaniu kasacyjnym przyjęto według jednej stawki, ale przy podwyższeni tej stawki do jej wielokrotności na podstawie § 15 ust. 3 tego rozporządzenia, uzasadniała przyznanie zwrotu tych kosztów w łącznej kwocie 18.750 zł, odpowiadającej sumie stawek wskazanych powyżej (11.250 zł + 7.500 zł). Należy dodać też, że wobec uwzględnienia żądania pozwu w całości, należy traktować powoda jako wygrywającego sprawę i to decydowało także o rozstrzygnięciu o kosztach postępowania kasacyjnego.
Podmiot udostępniający informację: Sąd Apelacyjny w Krakowie
Osoba, która wytworzyła informację: Jerzy Bess, Kamil Grzesik , Robert Jurga
Data wytworzenia informacji: