Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 22 listopada 2016 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Anna Capik-Pater

Sędziowie/Ławnicy: -/-

Protokolant : starszy protokolant sądowy Izabela Niedobecka-Kępa

po rozpoznaniu w dniu 22 listopada 2016 roku w Rybniku

na rozprawie

sprawy A. S.

przy udziale zainteresowanego ./.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania A. S.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 16 maja 2016 roku

sygn. 340000/ (...)

zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 16 maja 2016 roku w ten sposób, że zwalnia ubezpieczonego z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego w kwocie 1.005, 04 zł (tysiąc pięć złotych 04/100) za okresy od 26 października 2015 roku do 2 listopada 2015 roku, od 16 listopada 2015 roku do 14 grudnia 2015 roku, od 28 stycznia 2016 roku do 15 lutego 2016 roku oraz od 19 lutego 2016 roku do 18 marca 2016 roku, z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.

Sygn. akt V U 202/16

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 16 maja 2016 roku, znak (...) - (...), nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. zobowiązał ubezpieczonego A. S. do zwroty nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego w kwocie 1005,04 zł za okresy od 26 października do 2 listopada 2015 roku, od 16 listopada do 14 grudnia 2015 roku, od 28 stycznia do 15 lutego 2016 roku oraz od 19 lutego do 18 marca 2016 roku z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.

W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż wypłacił ubezpieczonemu zasiłek chorobowy za ww. okresy. Do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku za okres od 26 października do 2 listopada 2015 roku przyjęto miesięczny przychód za październik 2015 roku z uwagi na podleganie dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od dnia 1 października 2015 roku. Przy kolejnych okresach do podstawy wymiaru zasiłku przyjęto przeciętny miesięczny przychód za okres od sierpnia do września 2015 roku, bowiem dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu na dzień ustalenia prawa do zasiłku ubezpieczony podlegał od dnia 1 sierpnia 2015 roku. Jednakże, organ rentowy wyraził zgodę na opłacenie przez ubezpieczonego po terminie składek za miesiąc lipiec 2015 roku, co spowodowało ciągłość ubezpieczenia chorobowego od dnia 1 sierpnia 2012 roku i konieczność weryfikacji podstawy wymiaru zasiłku z kwoty 2049,73 zł na kwotę 1591,45 zł. (akta organu rentowego k.57-58)

W odwołaniu ubezpieczony zarzucił, iż nie ponosi winy w wypłacie zawyżonego świadczenia. (vide k.2)

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie i podtrzymał stanowisko wyrażone w decyzji. (vide k.3-3 verte)

Sąd ustalił, co następuje:

Ubezpieczony A. S. prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą i podlega z tego tytułu dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w okresie od 1 sierpnia 2012 roku do 24 lipca 2015 roku, a następnie od dnia 1 sierpnia 2015 roku. Decyzją z dnia 14 kwietnia 2016 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. wyraził ubezpieczonemu zgodę na opłacenie po terminie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za lipiec 2015 roku.

Dowód: zaświadczenie płatnika składek, potwierdzenie o dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym, pismo organu rentowego z 22 grudnia 2015 roku oraz 14 kwietnia 2016 roku – akta organu rentowego k.3-7, 9, 20-23, 35, 45, 49, 51; przesłuchanie stron – ubezpieczonego k.11 verte, 17 verte.

Ubezpieczony był niezdolny do pracy w okresach od 26 października do 2 listopada 2015 roku, od 16 listopada do 12 grudnia 2015 roku, od 28 stycznia do 15 lutego 2016 roku oraz od 19 lutego do 18 marca 2016 roku, na potwierdzenie czego otrzymał stosowne zaświadczenia lekarskie. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. wypłacił mu z tego tytułu zasiłek chorobowy przyjmując za podstawę wymiaru kwotę 2049,73 zł. Jednakże, zasiłek został nadpłacony o łączną kwotę 1005,04 zł, bowiem w wyniku wyrażenia zgody na opłacenie składki po terminie nastąpiła ciągłość ubezpieczenia chorobowego od dnia 1 sierpnia 2012 roku i konieczność weryfikacji podstawy wymiaru zasiłku na kwotę 1591,45 zł. Ubezpieczony nie został przy tym pouczony o sposobie obliczania podstawy wymiaru zasiłku i konsekwencjach jej ewentualnej zmiany.

Dowód: zaświadczenia lekarskie, notatka organu rentowego z 26 kwietnia 2016 roku – akta organu rentowego k.1, 13, 17, 19, 27, 31, 37, 43, 55-56.

Decyzją z dnia 16 maja 2016 roku, znak (...) - (...), nr sprawy (...) organ rentowy zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego w kwocie 1005,04 zł za okresy od 26 października do 2 listopada 2015 roku, od 16 listopada do 14 grudnia 2015 roku, od 28 stycznia do 15 lutego 2016 roku oraz od 19 lutego do 18 marca 2016 roku z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.

W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż wypłacił ubezpieczonemu zasiłek chorobowy za ww. okresy. Do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku za okres od 26 października do 2 listopada 2015 roku przyjęto miesięczny przychód za październik 2015 roku z uwagi na podleganie dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od dnia 1 października 2015 roku. Przy kolejnych okresach do podstawy wymiaru zasiłku przyjęto przeciętny miesięczny przychód za okres od sierpnia do września 2015 roku, bowiem dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu na dzień ustalenia prawa do zasiłku ubezpieczony podlegał od dnia 1 sierpnia 2015 roku. Jednakże, organ rentowy wyraził zgodę na opłacenie przez ubezpieczonego po terminie składek za miesiąc lipiec 2015 roku, co spowodowało ciągłość ubezpieczenia chorobowego od dnia 1 sierpnia 2012 roku i konieczność weryfikacji podstawy wymiaru zasiłku z kwoty 2049,73 zł na kwotę 1591,45 zł.

Dowód: decyzja organu rentowego z 16 maja 2016 roku – akta organu rentowego k.57-58.

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci ww. dokumentów, a także w oparciu o dowód z przesłuchania stron ograniczony do przesłuchania ubezpieczonego, które wraz z dowodami z dokumentów tworzą spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie zasługuje na uwzględnienie.

Między stronami bezsporna była okoliczność nadpłaty w zasiłku chorobowy oraz przyczyny jej powstania, tj. weryfikacji podstawy wymiaru świadczenia w związku z wyrażeniem przez organ rentowy zgody na opłacenie składek po terminie i powstaniem z tego tytułu ciągłości ubezpieczenia od dnia 1 sierpnia 2012 roku. Spór sprowadzał się do kwestii możliwości żądania przez organ rentowy kwoty nadpłaty.

Z mocy art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 j.t. ze zm.) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

W orzecznictwie dotyczącym problematyki zwrotu nienależnie pobranych świadczeń słusznie przyjmuje się, że organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. Obowiązek zwrotu obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze wiedząc, że mu się nie należy, co dotyczy zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach, w jakich nie powinna pobierać świadczeń, jak też tej osoby, która uzyskała świadczenia na podstawie nieprawdziwych zeznań lub dokumentów, albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd instytucji ubezpieczeniowej. Podstawowym zatem warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl przepisu art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych jest, po pierwsze, brak prawa do świadczenia oraz, po drugie, świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia. Obie te przesłanki wystąpić muszą w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 2 grudnia 2009 r., I UK 174/09, LEX nr 585709).

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż zasiłek chorobowy w zakresie nadpłaconym ubezpieczonemu nie stanowi świadczenia pobranego nienależnie w rozumieniu art. 84 ustawy systemowej i podlegającego z tego tytułu zwrotowi.

Ubezpieczony nie został pouczony przez organ rentowy o braku prawa do zasiłku chorobowego, tj. o sposobie obliczania podstawy wymiaru zasiłku i konsekwencjach jej ewentualnej zmiany w przyszłości, w tym także konieczności zwrotu zasiłku w części uznanej za nadpłaconą. Nadto, ubezpieczonemu nie można zarzucić, iż świadczenie zostało mu przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenie. Zmiana wysokości przysługującego świadczenia nastąpiła bowiem wyłącznie w wyniku wyrażenia przez organ rentowy zgody na skorzystanie przez ubezpieczonego z dobrodziejstwa opłacenia składki po terminie określonego w art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej.

Mając na uwadze powyższe, na podstawie przywołanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżoną decyzję poprzez zwolnienie ubezpieczonego z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego w kwocie 1005,04 zł za okresy od 26 października do 2 listopada 2015 roku, od 16 listopada do 14 grudnia 2015 roku, od 28 stycznia do 15 lutego 2016 roku oraz od 19 lutego do 18 marca 2016 roku z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.