Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 26 lipca 2018 r.

Sąd Okręgowy w G. VIII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący:	SSO Grażyna Łazowska (spr.)
Sędziowie:	SSO Jolanta Łanowy-Klimek SSO Patrycja Bogacińska-Piątek
Protokolant:	Dominika Smyrak

po rozpoznaniu w dniu 26 lipca 2018r. w G.

sprawy z odwołania K. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C.

o zasiłek chorobowy

na skutek apelacji organu rentowego

od wyroku Sądu Rejonowego w G.

z dnia 25 stycznia 2018 r. sygn. akt VI U 282/17

1.  oddala apelację,

2.  zasądza od organu rentowego na rzecz ubezpieczonej kwotę 120 zł (sto dwadzieścia złotych) powiększoną o 23% podatku od towarów i usług tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu.

(-) SSO Patrycja Bogacińska-Piątek (-) SSO Grażyna Łazowska (-) SSO Jolanta Łanowy-Klimek

Sędzia Przewodniczący Sędzia

Sygn. akt VIII Ua 12/18

UZASADNIENIE

Odwołująca K. K. domagała się zmiany zaskarżonej decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w C. z dnia 8 czerwca 2017 roku, poprzez zwolnienie jej z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za okres wynikający
z zaskarżonej decyzji i przyznanie jej prawa do zasiłku chorobowego za ten okres.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania podnosząc, że ubezpieczona w trakcie zwolnień lekarskich realizowała umowy zlecenia z innym podmiotem, czy wykonywała pracę zarobkową.

Wyrokiem z dnia 25.01.2018r. Sąd Rejonowy w G. w całości uwzględnił żądanie ubezpieczonej i obciążył organ rentowy kosztami zastępstwa procesowego ubezpieczonej.

Sąd I instancji ustalił, że ubezpieczona od 1 kwietnia 1996r. pracuje w Wojewódzkim Pogotowiu (...) w K. jako pielęgniarka. Równocześnie od 1 sierpnia 2011r. odwołująca miała zawarte z Centrum Medycznym (...) Sp. z o.o.
w Z. umowy zlecenia: z dnia 1 sierpnia 2011 roku na okres od 1 sierpnia 2011 roku
do 31 grudnia 2011 roku, z dnia 30 grudnia 2011 roku na okres od 1 stycznia 2012 roku
do 31 grudnia 2012 roku, z dnia 31 grudnia 2012 roku na okres od 1 stycznia 2013 roku
do 31 grudnia 2013 roku, z dnia 30 grudnia 2013 roku na okres od 1 stycznia 2014 roku
do 31 grudnia 2014 roku, z dnia 30 grudnia 2014 roku na okres od 1 stycznia 2015 roku
do 31 grudnia 2015 roku, z dnia 31 grudnia 2015 roku na okres od 1 stycznia 2016 roku
do 31 grudnia 2016 roku. W ramach umów zlecenia odwołująca pełniła dyżury pod telefonem w okresie od poniedziałku do piątku w godzinach od 19.00 do 8.00 oraz w soboty od godziny 8.00 do poniedziałku do godziny 8.00. W razie zgłoszenia telefonicznego, odwołująca miała udać się do Punktu Opatrunkowego w Z., niedaleko którego mieszkała. Z tytułu umowy zlecenia odwołująca otrzymywała co miesiąc stałą kwotę wynikającą z umowy niezależnie od wezwania do Punktu Opatrunkowego w Z..

Dalej Sąd I instancji ustalił, że odwołująca była niezdolna do pracy między innymi w okresach:

- od 27 listopada 2013r. do 23 maja 2014r., za który płatnik składek wypłacił odwołującej zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego,

- od 26 czerwca do 18 września 2015r., od 1 kwietnia do 29 września 2016r., przy czym za okres od 26 czerwca do 10 lipca 2015r. i od 1 kwietnia do 4 kwietnia 2016r. odwołująca

zachowała prawo do wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy zgodnie z art. 92 kodeksu pracy, zaś od 11 lipca do 18 września 2015r., od 5 kwietnia do 29 września 2016r. odwołująca nabyła uprawnienie do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego.

Według dalszych ustaleń Sądu Rejonowego, odwołująca nie informowała zleceniodawcy o zwolnieniach lekarskich i niemożności świadczenia pracy, oprócz pisma z 17 sierpnia 2016r., gdzie podała, że w związku z otrzymanym skierowaniem z ZUS na rehabilitację nie będzie mogła świadczyć usług pielęgniarskich w Punkcie Opatrunkowym od 21 sierpnia 2016r. oraz, że od 14 września 2016r., godziny podejmie pracę.

Jak ustalono, w spornych okresach orzeczonej niezdolności do pracy odwołująca nie wykonywała pracy na rzecz Wojewódzkiego Pogotowia (...) w K., nie była wzywana do Punktu Opatrunkowego w Z..

Nadto Sąd I instancji ustalił, że odwołująca nie została w zakresie spornego świadczenia pouczona przez pracodawcę lub organ rentowy o sytuacjach powodujących brak prawa do tego świadczenia, w tym wykonywania pracy zarobkowej w okresie zwolnienia lekarskiego.

Zaskarżoną decyzją z 8 czerwca 2017r. organ rentowy odmówił odwołującej prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od
27 listopada 2013r. do 23 maja 2014r. oraz do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego za okres od 11 lipca do 18 września 2015r., od 5 kwietnia
do 20 sierpnia 2016r. i od 14 września do 29 września 2016r. oraz zobowiązał odwołującą do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia za powyższe okresy wraz z odsetkami.

Sąd I instancji dokonał powyższych ustaleń na podstawie: akt orzeczniczych ZUS; wydruku zwolnień lekarskich - k. 21-40, pisma Centrum Medycznego (...) Sp. z .o.o. w Z. - k.77, zeznań świadka J. G. - k. 85verte, przesłania odwołującej - k. 68verte-69, 86).

Sąd I instancji oddalił pozostałe wnioski dowodowe, albowiem zgromadzony w sprawie materiał dowodowy był wystarczający do wydania orzeczenia. Sąd ten nie widział potrzeby dopuszczenia dowodu z opinii biegłego sądowego celem ustalenia, czy w spornym okresie odwołująca była zdolna do wykonywania pracy, albowiem organ rentowy nie kwestionował faktu niezdolności do pracy odwołującej w spornym okresie.

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd I instancji uznał, że odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Sąd I instancji powołał z art. 84 ust. 1 ustawy z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U.2016.963 ze zm.), zgodnie z którym do zwrotu nienależnie

pobranego świadczenia z ubezpieczeń społecznych obowiązana jest osoba, która nienależne świadczenie pobrała. W myśl z kolei art. 84 ust. 2 wskazanej ustawy, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1.  świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania,

2.  świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

W ocenie Sądu Rejonowego z powyższego wynika, że warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl przepisu art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej jest – po pierwsze – brak prawa do świadczenia oraz – po drugie – świadomość braku prawa do pobierania świadczenia u osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia. Zauważył nadto, że pouczenie osoby pobierającej świadczenie o okolicznościach powodujących ustanie prawa do świadczenia wskazuje na świadomość tej osoby co do pobrania świadczenia bez podstawy prawnej. Pouczenie takie winno zawierać informację o okolicznościach, których wystąpienie spowoduje brak prawa do świadczenia oraz zobowiązanie powiadomienia organu rentowego o zajściu w/w okoliczności, a obowiązek wykazania pouczenia spoczywał na organie rentowym. Okoliczność ta nie została wykazana w toku postępowania.

Dalej Sąd I instancji odwołał się do orzecznictwa, w którym podnosi się, że pouczenie musi być na tyle zrozumiałe, by pobierający świadczenie mógł odnieść je do swojej sytuacji, jednak nie musi odnosić się do indywidualnie pobierającego świadczenie, gdyż nie da się przewidzieć, które z okoliczności wystąpią u konkretnego świadczeniobiorcy (wyrok Sądu Najwyższego z 11 stycznia 2005r., I UK 136/04). Pouczenie może polegać na przytoczeniu przepisów określających te okoliczności, ale musi być na tyle zrozumiałe, aby ubezpieczony mógł je odnieść do własnej sytuacji (wyrok Sądu Najwyższego z 14 marca 2006r. I UK 161/05). Zważywszy na funkcję, jaką pouczenie odgrywa w normatywnej konstrukcji nienależnie pobranego świadczenia, warunkiem uznania, że ubezpieczony pobrał takie nienależne świadczenie jest ustalenie przez sąd, że pobierający świadczenia wiedział (został pouczony) "o braku prawa do ich pobierania" (wyrok Sądu Najwyższego z 4 września 2007r.,
I UK 90/07). Sąd I instancji podkreślił, że stosowne pouczenie nie może być pouczeniem "następczym", czyli już po otrzymaniu świadczenia, ale musi mieć miejsce przed zaistnieniem prawa do danego świadczenia.

Sąd I instancji stwierdził, że przeprowadzone postępowanie dowodowe nie wykazało, aby odwołująca została pouczona o braku prawa do pobierania zasiłku chorobowego, na co wskazywała treść jej przesłuchania, a w aktach organu rentowego brak jest dokumentu czy informacji zawierającej stosowne pouczenie. Z uwagi na brak pouczenia, Sąd Rejonowy uznał, że odwołująca nie miała świadomości, iż wykonywanie pracy zarobkowej w okresie orzeczonej niezdolności do pracy powoduje brak prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres, a w konsekwencji, że nie została spełniona przesłanka z art. 84 ust. 2 pkt 1, od której ustawodawca uzależnił możliwość ubiegania się o zwrot wypłaconego świadczenia.

W świetle takich ustaleń, zdaniem Sądu Rejonowego zaskarżona decyzja została wydana nieprawidłowo, a tym samym z mocy art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. podlegała zmianie w ten sposób, że ubezpieczona została zwolniona z obowiązku zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego za okres od 27 listopada 2013r. do 23 maja 2014r., od 11 lipca do 18 września
2015r., od 5 kwietnia do 20 sierpnia 2016r., od 14 września do 29 września 2016r. wraz z odsetkami oraz przyznano jej prawo do spornym zasiłków.

O kosztach zastępstwa procesowego odwołującej orzeczono z mocy
art. 98 § 3 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c. oraz § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U. z 2015 roku, poz. 1800 ze zm.).

Apelację od wyroku wniósł organ rentowy, zarzucając naruszenie przepisów prawa materialnego, a to:

- art.84 ust.2 pkt 2 ustawy z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych przez jego niezastosowanie, pomimo że ubezpieczona wykonując pracę w czasie orzeczonej niezdolności do pracy, przedkładając zaświadczenia o niezdolności do pracy ( (...) ) wprowadziła w błąd organ wypłacający świadczenie, a tym samym nienależnie pobrała z funduszu chorobowego i wypadkowego i jest zobowiązana do jego zwrotu,

- art.17 ust.1 ustawy z 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa przez jego niezastosowanie i przyznanie prawa do zasiłku chorobowego, pomimo że ubezpieczona w czasie orzeczonej niezdolności do pracy wykonywała pracę zarobkową.

Wskazując na te zarzuty organ rentowy wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku
w całości poprzez oddalenie odwołania, a ponadto o uchylenie orzeczenia o kosztach procesu zasądzonych na rzecz ubezpieczonej.

W uzasadnieniu apelacji organ rentowy wskazał, powołując się na wyrok Sądu Najwyższego z 26 lipca 2017r. sygn. I UK 287/16, że ustalenie przez Sąd Rejonowy,
że ubezpieczona nie została pouczona przez organ rentowy o braku prawa do pobierania zasiłku chorobowego w przypadku wykonywania pracy zarobkowej, nie zwalniało tego Sądu z obowiązku oceny stanu faktycznego pod kątem przesłanek określonych w art.84 ust.2 pkt 2 ustawy systemowej, to jest ustalenia czy zasiłek chorobowy został wypłacony na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez ubezpieczoną. Jak wynika bowiem z ustaleń faktycznych ubezpieczona w czasie orzeczonej niezdolności
do pracy pełniła dyżury pod telefonem w ramach zawartych umów zlecenia z Centrum Medycznym (...) i z tego tytułu otrzymywała wynagrodzenie, a pomimo tego realizowała uprawnienia do zasiłku chorobowego przedkładając zaświadczenia lekarskie, czym wprowadziła organ rentowy w błąd co do okoliczności warunkujących powstanie (posiadanie ) prawa do zasiłku chorobowego. W takiej sytuacji zachodzą przesłanki do uznania wypłaconych w spornych okresach zasiłków chorobowych jako świadczeń nienależnie pobranych.

W odpowiedzi na apelację ubezpieczona wniosła o jej oddalenie i zasądzenie
od organu rentowego na jej rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja organu rentowego nie zasługuje na uwzględnienie, nie zawiera bowiem jakichkolwiek argumentów, które mogłyby skutecznie podważyć ustalenia dokonane przez Sąd Rejonowy.

Zaskarżone orzeczenie jest trafne i zyskuje pełną aprobatę Sądu Okręgowego.

Sąd Rejonowy przeprowadził niezbędne postępowanie dowodowe, dokonał prawidłowych ustaleń stanu faktycznego i oceny prawnej, a rozstrzygnięcie swoje również prawidłowo i wyczerpująco uzasadnił. Sąd II instancji w pełni podzielił ocenę materiału dowodowego dokonaną przez Sąd Rejonowy uznając, iż nie przekracza ona granic swobodnej oceny dowodów wyrażonej w art.233 k.p.c. i ostatecznie przyjął ustalenia poczynione przez Sąd Rejonowy za własne.

Stan faktyczny rozpoznawanej sprawy w zasadzie był bezsporny. Okolicznością niekwestionowaną w sprawie było, że ubezpieczona w okresach wskazanych w skarżonej decyzji, kiedy to pobierała zasiłki chorobowe, równocześnie realizowała umowy zlecenia zawarte z Centrum Medycznym (...).

W ocenie Sądu Okręgowego, wydając wyrok w rozpoznawanej sprawie Sąd I instancji nie naruszył przepisów prawa materialnego wskazanych przez apelującego.

Zgodnie z art.17 ust.1 ustawy z 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( t.j. Dz.U. z 2017r., poz.1368 ze zm. ) ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Kwestię zwrotu nienależnie pobranych zasiłków chorobowych reguluje przytoczony przez Sąd Rejonowy art.84 ustawy z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych.

Spór sprowadzał się do ustalenia, czy organ rentowy może domagać
się od ubezpieczonej zwrotu pobranych świadczeń z ubezpieczenia chorobowego.

Rozpoznając sprawę Sąd Rejonowy stanął na stanowisku, że ubezpieczona nie została odpowiednio pouczona o braku prawa do pobierania zasiłku chorobowego, co uniemożliwia samo w sobie, w świetle powołanego uregulowania prawnego, domagania się od niej obecnie zwrotu tego świadczenia. Podstawowym bowiem warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl art.84 ust.2 pkt 1 ustawy systemowej jest brak prawa do świadczenia oraz świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie, płynące
ze stosownego pouczenia. Sąd Okręgowy w całości podziela to stanowisko Sądu I instancji, oraz przywołane orzecznictwo Sądu Najwyższego.

Odnosząc się do powoływanego w apelacji wyroku Sądu Najwyższego z 26 lipca 2017r. sygn. I UK 287/16 (Lex nr 2382448), to wskazano w nim, że brak odpowiedniego pouczenia nie stanowi wystarczającej przesłanki do stwierdzenia obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego oraz, że sąd orzekający winien rozważyć przesłankę określoną w art.84 ust.2 pkt 2 ustawy systemowej tj. czy zasiłek chorobowy został wypłacony na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Sąd Okręgowy podziela stanowisko Sądu Najwyższego w tym zakresie i rozważył, czy w sprawie zachodziły przesłanki zwrotu świadczenia określone w art. art.84 ust.2 pkt 2 ustawy systemowej.

W orzecznictwie zakreśla się szeroko ramy zachowań kwalifikowanych jako świadome wprowadzenie w błąd organu rentowego lub odwoławczego. Zalicza się do nich bezpośrednie oświadczenie nieprawdy we wniosku o świadczenia, przemilczenie przez wnioskodawcę faktu mającego wpływ na prawo do świadczeń, złożenie wniosku w sytuacji oczywiście nieuzasadniającej powstanie prawa do świadczenia. Ocena czy takie zachowanie miało miejsce zależy od okoliczności konkretnie rozpoznawanej sprawy.

Podkreślenia w tym miejscu wymaga, że „Dowód istnienia przesłanek żądania zwrotu świadczenia nienależnego obciąża organ wypłacający świadczenia. Zastosowanie art. 84 ust. 2 pkt 2 u.s.u.s. wymaga zatem udowodnienia przez ten organ, że świadczenie zostało przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.” (vide wyrok Sądu Najwyższego z 11 lipca 2017 r., I UK 302/16, LEX nr 2397626). W doktrynie prezentowane są poglądy, że uznanie wypłaconego świadczenia za nienależnie pobrane w świetle art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej wymaga stwierdzenia świadomości (winy) osoby, która przedstawia nieprawdziwe zeznania, fałszywe dokumenty albo w inny sposób wprowadza w błąd organ rentowy z zamiarem uzyskania nienależnego świadczenia. O ile dana osoba wykaże, że nie wiedziała (nie mogła wiedzieć) o określonych nieprawidłowościach, przesłanki zawarte w cytowanej regulacji nie będą spełnione (patrz komentarz L. R. do art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, lex 2015).

Bezspornym w rozpoznawanej sprawie jest, że organ rentowy nie tylko nie wykazał istnienia przesłanki określonej w art. 84 ust. 2 pkt 2 ustawy systemowej, ale też nie powoływał się na nią ani w decyzji ani w toku postępowania przed Sądem I instancji. Również w toku postępowania apelacyjnego nie złożył żadnych wniosków dowodowych na tę okoliczność.

W ocenie Sądu Okręgowego, prawidłowo Sąd I instancji, w oparciu o przeprowadzone postępowanie dowodowe uznał, że odwołująca nie miała świadomości, iż pełnienie dyżuru telefonicznego w okresie orzeczonej niezdolności do pracy powoduje brak prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres. Tym bardziej zatem, zdaniem Sądu II instancji, brak podstaw do przypisania jej złej woli czy świadomego wprowadzania organu rentowego w błąd z zamiarem uzyskania nienależnego świadczenia, w przedkładaniu zwolnień lekarskich.

Sąd Okręgowy miał przy tym na uwadze specyfikę umów zlecenia zawartych z Centrum Medycznym (...), których realizacji polegała w istocie na pozostawaniu w gotowości do świadczenia pracy oraz, że w okresach spornych odwołująca nie była wzywana do jej świadczenia. Z pewnością zatem, wbrew twierdzeniom organu rentowego, odwołująca nie wykorzystywała zwolnienia lekarskiego niezgodnie z celem tego zwolnienia, nie utrudniała procesu leczenia, bowiem w tym czasie po prostu pełniła dyżur telefoniczny.

W tym stanie rzeczy, Sąd Okręgowy uznał, że organ rentowy nie wykazał żadnej z przesłanek żądania zwrotu świadczenia nienależnego określonych w art. 84 ust 2 ustawy systemowej, a zatem na podstawie art. 385 kpc oddalił apelację.

O kosztach zastępstwa procesowego orzeczono z mocy art. 98 k.p.c.. oraz § 16 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 r.w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z (Dz.U.2016.1715).

(-) SSO Patrycja Bogacińska-Piątek (-) SSO Grażyna Łazowska (-) SSO Jolanta Łanowy-Klimek

Sędzia Przewodniczący Sędzia