Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 marca 2019 r.

Sąd Apelacyjny w Katowicach I Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący :	SSA Piotr Wójtowicz
Sędziowie :	SA Tomasz Ślęzak (spr.) SO del. Lucyna Morys-Magiera
Protokolant :	Barbara Białożyt

po rozpoznaniu w dniu 28 lutego 2019 r. w Katowicach

na rozprawie

sprawy z powództwa (...) Centrum Medycznego im. prof. L. Ś. (...) w K.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Okręgowego w Katowicach

z dnia 20 lutego 2018 r., sygn. akt II C 306/15

1)  oddala apelację;

2)  zasądza od pozwanego na rzecz powoda 4.050 (cztery tysiące pięćdziesiąt) złotych z tytułu kosztów postępowania apelacyjnego.

SSO del. Lucyna Morys-Magiera SSA Piotr Wójtowicz SSA Tomasz Ślęzak

I ACa 498/18

UZASADNIENIE

Powód, (...) Centrum Medyczne im. prof. L. Ś. (...) w K. w pozwie przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. wniósł o zasądzenie na swoją rzecz kwoty 379.497,04 zł, z ustawowymi odsetkami od dnia doręczenia pozwu, z tytułu wynagrodzenia za 39 świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu neurochirurgii udzielonych przez powoda pacjentom w stanie nagłym oraz o zwrot kosztów postępowania.

W uzasadnieniu żądania pozwu powód podał, że w dniu 01.09.2013 roku u powoda rozpoczął działalność nowo utworzony oddział neurochirurgii i do chwili wniesienia pozwu powód nie ma zawartej z pozwanym umowy, której przedmiotem byłoby finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu neurochirurgii ze środków publicznych. W okresie od 01.09.2013 roku do 31.12.2014 roku powód, dysponując odpowiednimi pomieszczeniami, wysoko wykwalifikowanym personelem oraz specjalistycznym sprzętem, udzielił na oddziale neurochirurgii 39 świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu neurochirurgii pacjentom wymagającym ich natychmiastowego udzielenia. Powód podał, że działał w sytuacji przymusu ustawowego, gdyż art. 15 ustawy z 15.04.2011 roku o działalności leczniczej, a także art. 30 ustawy z dnia 05.12.1996 roku o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, zawierają bezwzględny nakaz udzielenia świadczeń zdrowotnych w sytuacjach w których zwłoka w udzieleniu świadczenia mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjentów. Wobec udzielenia świadczeń medycznych powód zwrócił się do pozwanego o zapłatę wynagrodzenia, składając w odniesieniu do każdego z udzielonych świadczeń pisemne wnioski, załączając dla nich faktury i wykazy udzielonych świadczeń oraz uzasadnionych kosztów, a także przedstawił pisemnie okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych. Pozwany odmówił wypłaty wynagrodzenia powołując się na to, że strony mają zawartą umowę o udzielenie świadczeń finansowanych ze środków publicznych zaś istnienie takiej umowy powoduje to, że powód nie ma podstaw aby domagać się zapłaty za udzielone świadczenia z zakresu neurochirurgii na podstawie art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

W odpowiedzi na pozew strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa i o zasądzenie kosztów postępowania. W uzasadnieniu swego stanowiska strona pozwana podała, że świadczeniodawca może domagać się wynagrodzenia za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach, jeżeli nie posiada z NFZ zawartej umowy, udzielił w niezbędnym zakresie świadczenia osobie uprawnionej znajdującej się w stanie nagłym zaś żądane wynagrodzenie zawiera uzasadnione koszty udzielonego świadczenia. W ocenie strony pozwanej wszystkie przedstawione w pozwie wykonane przez powoda świadczenia mogły zostać rozliczone według obowiązujących strony, w dacie zakończenia hospitalizacji, katalogów grup na oddziale ortopedii i traumatologii narządu ruchu, a zatem mogły one zostać, za wyjątkiem dwóch osób nie ubezpieczonych, zapłacone w ramach obowiązującej umowy. Zdaniem strony pozwanej, twierdzenia powoda, że udzielone przez niego świadczenia zakwalifikować należy jako udzielane w stanie nagłym w szczególności biorąc pod uwagę, iż w przypadku niektórych pacjentów zabiegi były wykonywane po paru dniach lub nawet kilku tygodniach od skierowania, nie zasługują na uwzględnienie, byłoby to bowiem zaprzeczenie istoty stanu nagłego.

Wyrokiem z dnia 20 lutego 2018 roku Sąd Okręgowy w Katowicach zasądził od pozwanego na rzecz powoda 73 518,64 złote, z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 30 kwietnia 2015 roku, oddalił powództwo w pozostałej części i pozostawił rozliczenie kosztów postępowania referendarzowi sądowemu.

Sąd pierwszej instancji wskazał jakie okoliczności są między stronami bezsporne ( łączące je w 2013 i 2014 roku umowy o świadczenie usług medycznych nie obejmujące świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie neurochirurgii) i jakie pozostają sporne (czy powód mógł udzielić świadczeń z zakresu neurochirurgii w ramach leczenia szpitalnego m.in. na oddziale ortopedii i traumatologii narządów ruchu w ramach zawartej umowy i czy udzielenie 39 świadczeń medycznych nastąpiło w stanie nagłym).

Na podstawie dowodu z opinii biegłego Sąd ten ustalił, że pilnego udzielenia świadczeń medycznych wymagało 10 pacjentów, których stan zdrowia wymagał ich niezwłocznego przyjęcia do powodowego szpitala. Udzielone im świadczenia zostały wykonane w niezbędnym zakresie wynikającym ze stanu zdrowia każdego z tych pacjentów. Zachodziła konieczność udzielenia tych świadczeń z powodu istnienia stanu nagłego w rozumieniu art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zaś koszty ich udzielenia były uzasadnione. Procedury zastosowane przez neurochirurgów były także uzasadnione. U tych pacjentów zabiegi neurochirurgiczne: zaopatrzenia wieloodłamowego złamania kości czaszki z wgnieceniem odłamów kostnych w kierunku jamy czaszki, usunięcia ostrych krwiaków wewnątrzczaszkowych, ropnia kanału kręgowego powodującego niedowład kończyn dolnych, ostrego wypadnięcia jądra miażdżystego lędźwiowej części kręgosłupa powodującego zburzenia czynności zwieraczy dróg moczowych, usunięcia guza mózgu z towarzyszącym obrzękiem mózgu, zaopatrzenia pękniętego tętniaka naczynia mózgowego - wykonane zostały w trybie pilnym, natychmiast w dniu przyjęcia lub też w najbliższym możliwym terminie. Przesunięcie w czasie wykonania zabiegu operacyjnego wynikało z konieczności odpowiedniego przygotowania pacjentów do operacji. W ocenie Sądu, opartej na opinii biegłego, 10 pacjentów powinno być i zostało zoperowanych w powodowym szpitalu. Transport tych pacjentów do innego szpitala dysponującego oddziałem neurochirurgicznym i posiadającego umowę z NFZ mógł stanowić bezpośrednie zagrożenie dla ich życia albo spowodować istotne pogorszenie stanu ich zdrowia. Czynienie starań powodowego szpitala o umieszczenie tych pacjentów w innych placówkach medycznych posiadających kontrakty nie było uzasadnione, a opóźnienie wykonania świadczeń medycznych tym spowodowane mogło istotnie w sposób negatywny wpłynąć na stan zdrowia tych pacjentów.

W oparciu o opinię biegłego z zakresu rachunkowości Sąd Okręgowy ustalił, że wysokość udzielanych świadczeń dochodzonych pozwem powinna zostać skorygowana z kwoty 379.497,04 zł do kwoty 325.927,45 zł. Korekta ta dotyczy zmniejszenia stawki godzinowej pracy lekarza neurochirurga oraz pielęgniarki operacyjnej oraz kosztów odpisów amortyzacyjnych, gotowości pielęgniarek z bloku i obsługi administracyjnej, w związku brakiem wpływu ilości przeprowadzonych operacji na wysokość kosztów.

W oparciu o te ustalenia, Sąd pierwszej instancji uznał, że kluczowym zagadnieniem w sprawie jest wykładnia zakresu podmiotowego art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i rozstrzygnięcie, czy jego ustęp czwarty przyznaje prawo do żądania wynagrodzenia w wysokości uzasadnionych kosztów za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym wyłącznie tym podmiotom leczniczym, które nie zawarły umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń zdrowotnych, czy obejmuje również tych świadczeniodawców, którzy taką umowę zawarli. W tym zakresie Sąd ten odwołał się do poglądu Sądu Najwyższego zawartego w wyroku z dnia 27 sierpnia 2015r., sygn. akt III CSK 455/14 i stwierdził, że w tym przypadku strona powodowa nie powoływała się na wyczerpanie limitu lecz argumentowała, że domaga się rozliczenia udzielonych pacjentom świadczeń nie na podstawie umowy, gdyż ta nie dotyczyła udzielania świadczeń w oddziale neurochirurgii, a stan zdrowia pacjentów był stanem nagłym zagrażającym zdrowiu i życiu i transport ich ze względu na stan zdrowia nie kwalifikował odesłania pacjentów do innej placówki medycznej. Zdaniem Sądu strony łączyła umowa o udzielenie świadczeń medycznych jednakże nie dotyczyła ona oddziału neurochirurgii na którym w okresie od 1.09.2013 roku do 31.12.2014 roku udzielono świadczeń opieki zdrowotnej 39 pacjentom, przy czym jedynie w 10 przypadkach świadczenia zostały udzielone pacjentom w stanie nagłym. W pozostałych przypadkach pacjenci zostali skierowani z innych placówek do oddziału neurochirurgii powodowego szpitala i to czasami z miejsc bardzo odległych. W tych przypadkach nie można mówić o stanie nagłym w rozumieniu art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 27.08.2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Dlatego mając zaś na uwadze opinię biegłego d.s. rachunkowości, który wyliczył wysokość kosztów udzielonych świadczeń Sąd Okręgowy uznał, że roszczenie powoda zasługuje na uwzględnienie w stosunku do 10 pacjentów do łącznej kwoty 73.518,64 zł.

W apelacji od tego wyroku pozwany, zaskarżając go w części uwzgledniającej powództwo i w zakresie rozstrzygnięcia o kosztach postępowania, zarzucił:

1)  naruszenie prawa procesowego mające istotny wpływ na treść zaskarżonego wyroku, przez:

- naruszenie art. 233 § 1 KPC i art. 227 KPC, poprzez przekroczenie granic wszechstronnej oceny całego zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, sprzeczność ustaleń Sądu z treścią zebranego materiału dowodowego i pominięcie zasadniczej części materiału dowodowego - a to umów, które wiązały strony w okresie, którego spór dotyczy - w szczególności chodzi o całkowite pominięcie katalogów świadczeń stanowiących załączniki do zarządzeń Prezesa Funduszu (zał. 1a do zarządzenia nr (...). zał. 1a do zarządzenia nr (...) zmieniony zarządzeniem nr (...) - dołączone do odpowiedzi na pozew), które zostały wprowadzone do umów i w konsekwencji kreowały treść stosunku obligacyjnego łączącego strony. Z treści katalogów wynika jednoznacznie, że wszystkie świadczenia, za które strona powodowa żąda zapłaty zostały objęte zakontraktowanym zakresem ..ortopedia i traumatologia narządów ruchu”, a zatem powinny być wykonane i rozliczone w ramach tego zakresu;

- naruszenie art. 233 § 1 KPC i art. 227 KPC, poprzez odwołanie się do opinii i biegłego dra M. L. w zakresie zagadnień, które nie były objęte tezą dowodową i w konsekwencji - co do których biegły się me wypowiedział. Tezą dowodową nie było bowiem ustalenie możliwości wykonania spornych świadczeń w ramach zakresu „ortopedia i traumatologia narządów ruchu”. Opinia biegłego nie daje żadnych podstaw do wyprowadzenia wniosku, tak jak uczynił to Sąd Okręgowy, powołując się na rzeczoną opinię, iż udzielone świadczenia, z uwagi na konieczność zachowania specjalnych procedur medycznych, nie mogły zostać udzielone w ramach zakontraktowanego zakresu ..ortopedia i traumatologia narządów ruchu”. Niezależnie od powyższego, kwestia czy sporne świadczenia były objęte umową, czy też zostały zrealizowane poza nią. jest kwestią prawną, a rozstrzyganie takich kwestii nie jest rolą biegłego;

- naruszenie art. 233 § 1 KPC i art. 227 KPC, poprzez bezpodstawne, w uwagi na treść łączącego strony stosunku obligacyjnego, pominięcie zeznań świadka B. Ś..

2) błąd w ustaleniach faktycznych polegający na przypisaniu procedur medycznych do oddziału (w tym przypadku oddziału neurochirurgii), podczas gdy procedury są powiązane z konkretnym produktem (świadczeniem) w ramach poszczególnych grup produktów - zgodnie z wiążącym strony katalogiem świadczeń. Z treści katalogu wynika np. ze świadczenie „średnie zabiegi wewnątrzczaszkowe" - poz 7 wg katalogu - może być wykonane i w konsekwencji rozliczone aż w siedmiu zakresach (oddziałach): chirurgii dziecięcej, chirurgii ogólnej, chirurgii plastycznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, neurochirurgii, ortopedii i traumatologii narządów ruchu oraz otolaryngologii.

3) naruszenie prawa materialnego poprzez błędną jego wykładnię i niewłaściwe zastosowanie:

- art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez nieuprawnione przyjęcie, że przepis ten może stanowić skuteczną podstawę prawną roszczeń powoda o zapłatę za świadczenia objęte pozwem, podczas gdy strona pozwana wykazała, że przedmiotowe świadczenia objęte były zawartą umową i w ramach tej umowy powinny być udzielone i rozliczone, a zatem - że powodowy Szpital nie jest „ świadczeniodawcą, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej', o którym mowa w art. 19 ust. 4 ustawy i jako taki nie jest uprawniony do żądania wynagrodzenia na podstawie tego przepisu;

- art. 132 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach (...) przez nierozważenie tego przepisu jako źródła obowiązku sfinansowania przez pozwanego spornych świadczeń, skutkujące odmową zastosowania tego przepisu w procesie oceny podstaw prawnych roszczeń powoda, podczas gdy ustawodawca w tym przepisie określił podstawową zasadę systemu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej - a to na podstawie umowy cywilnoprawnej. Generalnym założeniem finansowania świadczeń ze środków publicznych jest bowiem umowa - art. 132 ust. 1 ustawy, a odstępstwo od tej zasady wnikać musi jednoznacznie z przepisów ustawy - art. 132 ust. 4, podczas gdy strona pozwana wykazała, że przedmiotowe świadczenia objęte były zawartą umową i w ramach tej umowy powinny być udzielone i rozliczone. Sąd nie jest związany wskazaną przez powoda podstawą prawną dochodzonych roszczeń;

- art. 132 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach (...) w związku z art. 65 KC i w związku z art. 917 KC polegające na wadliwym ustaleniu, że dochodzone wynagrodzenie nie jest związane z umową, która łączyła strony w latach 2013-2014, na skutek czego doszło do naruszenia art. 917 KC przez brak zastosowania tego przepisu, skutkujące odmową uznania, iż dochodzone roszczenie nie jest objęte zrzeczeniem się wszelkich roszczeń wynikających z realizacji 'w latach 2013 - 2014 umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie szpitalne;

- art 65 § 1 KC w związku z postanowieniami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej łączących strony procesu w latach 2013 - 2014 w szczególności w związku z treścią katalogów świadczeń stanowiących załączniki do zarządzeń Prezesa Funduszu - zał. 1a do zarządzenia nr (...), zał. 1a do zarządzenia nr (...) zmieniony zarządzeniem nr (...) w powiązaniu z art. 132 ustawy o świadczeniach (...) przez uchylenie się od ustalenia treści zawartych umów, skutkujące odmową zastosowania postanowień umów łączących strony procesu w okresie, którego spór dotyczy dla oceny zasadności roszczeń powoda;

- art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach (...) w związku z art. 6 KC przez uznanie, że powód, na którym spoczywał ciężar dowodowy także w zakresie wykazania, iż poniesione przez niego koszty były uzasadnione, nie sprostał obowiązkowi dowodzenia. Jak wynika bowiem wprost z treści opinii biegłego ds. finansów, o sporządzenie której powód wnioskował, biegły nie badał zasadności poniesionych kosztów Wykazanie zaś, że poniesione przez powoda, dochodzącego zapłaty na podstawie art. 19 ust. 4 ustawy, koszty udzielenia świadczeń były uzasadnione, jest warunkiem skutecznego żądania zapłaty na wymienionej podstawie prawnej i wynika wprost z brzmienia przepisu. Przepis art. 6 KC został naruszony przez nieuprawnione przyjęcie, że powód, na którym ciążył ciężar dowodu wykazania ustawowej przesłanki skutecznego żądania zapłaty na podstawie art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach (...), wywiązał się z tego obowiązku.

W oparciu o te zarzuty pozwany wniósł o zmianę wyroku w zaskarżonej części i oddalenie powództwa w całości - także w zakresie kwoty 73 518,64 zł, wraz z orzeczeniem o kosztach postępowania w obu instancjach według norm przepisanych w tym o kosztach zastępstwa procesowego lub o uchylenie wyroku w zaskarżonej części i przekazanie sprawy sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania, przy uwzględnieniu kosztów dotychczasowego postępowania.

Powód wniósł o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje.

Apelacja nie zasługuje na uwzględnienie.

W pierwszej kolejności, odnosząc się do zarzutów apelacji naruszenia prawa procesowego i błędu w ustaleniach faktycznych należy stwierdzić, że argumentacja stanowiąca uzasadnienie tych zarzutów odnosi się w gruncie rzeczy niemal w całości do oceny prawnomaterialnej sporu pomiędzy stronami, dotyczy bowiem analizy umowy łączącej strony w spornym okresie i wniosków jakie Sąd pierwszej instancji wyprowadził z tej analizy. Wyjątek stanowi zarzut pominięcia zeznań świadka B. Ś., która potwierdziła stanowisko pozwanego w zakresie sposobu i zasad rozliczania świadczeń medycznych w powodowej placówce medycznej. W tym zakresie Sąd ten ograniczył się do stwierdzenia, że biorąc pod uwagę ten zakres zeznań świadka, nie mogą one być brane pod uwagę. Takie stwierdzenie istotnie narusza art. 328 § 2 k.p.c., który stawia określone wymogi ocenie wiarygodności zeznań świadków w uzasadnieniu wyroku. Nie może mieć to jednak charakteru decydującego, ocenę dowodów przeprowadzić bowiem należy w kontekście całego materiału dowodowego z zastosowaniem reguł zawartych w art. 233 § 1 k.p.c. Przepis ten przewiduje, że sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału. Wyraża zasadę swobodnej oceny dowodów, ramy której są wyznaczone przez przepisy procedury cywilnej, doświadczenie życiowe, zasady logicznego rozumowania, co razem wziąwszy, pozwala sądowi na wszechstronne, a przy tym racjonalne i bezstronne ocenienie przeprowadzonych dowodów i w oparciu o te kryteria, z jednej strony spojrzenie na zgromadzony materiał dowodowy jako całość, z akcentem na dostrzeżenie ewentualnych niespójności, z drugiej, dokonanie wyboru tych dowodów, które w sposób przekonujący pozwalają na ustalenie stanu faktycznego, będącego podstawą subsumcji. Poczynienie ustaleń faktycznych i ocena zebranego w sprawie materiału dowodowego należy do sądu pierwszej instancji, który przeprowadza postępowanie dowodowe i ocenia materiał dowodowy według przedstawionych reguł. Sąd drugiej instancji może takiej oceny nie podzielić tylko wtedy, gdy doszło do naruszenia przez sąd pierwszej instancji swobodnej oceny dowodów. Jeżeli z określonego materiału dowodowego sąd pierwszej instancji wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, a przy tym znajdujące oparcie w innych dowodach, to ocenę taką, jako zgodną z art. 233 § 1 k.p.c., należy zaaprobować.

Wnioski Sądu pierwszej instancji znajdują oparcie w innych dowodach: opinii biegłego lekarza neurochirurga (tu nie należy czynić temu Sądowi zarzutu, że wykorzystał wiadomości specjalne biegłego dla ustalenia wymagań koniecznych do udzielenia świadczeń o które chodzi w sprawie na oddziałach neurochirurgii i ortopedii) oraz pozostałych świadków - lekarzy oddziału neurochirurgii powodowego szpitala, a przede wszystkim we wspomnianej analizie stosunku obligacyjnego łączącego strony, w kontekście okoliczności faktycznych związanych z przyjęciem i udzieleniem świadczeń medycznych pacjentom w stanie nagłym.

Dokonując tej analizy w przedstawionym kontekście, i w świetle zarzutów apelacji naruszenia prawa materialnego, należy stwierdzić, że zarzuty te nie zasługują na uwzględnienie.

Ocenę tych zarzutów należy poprzedzić stwierdzeniem, że pozwany w apelacji już nie kwestionuje, że 10 pacjentów, którym powód udzielił świadczeń medycznych i za które zostało zasądzone na jego rzecz wynagrodzenie w zaskarżonym wyroku, było w stanie nagłym w rozumieniu art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

Ta okoliczność stanowi istotną różnicę w stosunku do stanu faktycznego sprawy na którą powołał się pozwany w apelacji ( wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 17 stycznia 2017 r., sygn. akt I ACa 748/16 i jego uzasadnienie). W tej sprawie chodziło o udzielenie świadczeń medycznych noworodkom w sytuacji, gdy nie byli to pacjenci w stanie nagłym. Po udzieleniu przez szpital świadczeń wynikających z umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, przy spełnieniu wymogów bezpieczeństwa strukturalno-organizacyjnego tylko w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych bezpośrednio po urodzeniu, pacjenci ci mogli być bezpiecznie, bez zagrożenia zdrowia i życia, przewiezieni do dalszej diagnostyki i leczenia w placówce medycznej o wyższym poziomie referencyjności, która miała zawartą umowę na taki zakres świadczeń. W takiej sytuacji istotnie można mówić o wykonaniu świadczeń bez przymusu ustawowego, które nie były objęte umową. Sąd Apelacyjny w tej sprawie także powołał się na wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 sierpnia 2015 r. (III CSK 455/14), ale odniósł go do innego stanu faktycznego. Sąd Najwyższy w uzasadnieniu tego wyroku wyjaśnił, że źródłem obowiązku finansującego jest umowa zawarta ze świadczeniodawcą z tym zastrzeżeniem, że analiza zagadnienia musi uwzględniać przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, a dotyczy to między innymi, finansowania świadczeń udzielanych w stanach nagłych. Udzielanie świadczeń w takich stanach jest ustawowym obowiązkiem świadczeniodawcy o charakterze bezwzględnym i koszt wykonania świadczenia, którego umowa nie przewidywała ze względu na jego rodzaj lub wyczerpanie limitu, nie może obciążać ani świadczeniodawcy, ani świadczeniobiorcy. Brak ujęcia w art. 19 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawców, którzy zawarli umowę przemawia za tym, że założeniem ustawodawcy było, iż świadczenia te będą finansowane w ramach zawieranych umów. Ustalenie umowy jako źródła obowiązku pozwanego nie przesądza jednak o rozmiarze jego świadczenia. Zgodnie z art. 132 ust. 1 tej ustawy, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest wyłącznie umowa o udzielanie tych świadczeń, do której zawarcia stosuje się tryb ściśle określony w ustawie. Zgodnie z ust. 4 tego przepisu, świadczenia nieokreślone w umowie finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie. Takim przypadkiem są stany nagłe, a więc zasady finansowania świadczeń udzielonych w stanach nagłych określone w art. 19 ust. 4 ustawy będą miały zastosowanie zarówno w stosunku do podmiotu leczniczego, który nie zawarł umowy, jak i podmiotu leczniczego, który umowę zawarł. Podmiot, który zawarł umowę i wykonuje świadczenia ponad określony limit lub w niej nie przewidziane, a więc świadczenia nieokreślone w umowie, może domagać się zwrotu uzasadnionych kosztów ich udzielenia, a nie wynagrodzenia według stawek umownych.

W sprawie niniejszej, jak już wskazano, mamy do czynienia z żądaniem zwrotu uzasadnionych kosztów udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentom w stanie nagłym. Pacjenci ci byli przyjęci do powodowego szpitala w stanie wymagającym przeprowadzenia operacji neurochirurgicznych w trybie pilnym. Nie było możliwości odesłania ich do innych szpitali. Zostali przyjęci do szpitala w którym funkcjonował oddział neurochirurgii utworzony zgodnie z wymaganymi przepisami, dysponujący specjalistycznym personelem i sprzętem do przeprowadzenia takich operacji. To, że w załącznikach do zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia katalogi świadczeń z zakresu neurochirurgii pokrywają się w części z zakresami świadczeń udzielanych, między innymi, w zakresie ortopedii i traumatologii narządów ruchu, nie może przesądzać o braku podstaw do zwrotu uzasadnionych kosztów udzielenia świadczeń o które chodzi w tej sprawie. Po pierwsze dlatego, że umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej łącząca strony w latach 2013 i 2014 w § 1 przewiduje, iż jej przedmiotem jest udzielanie świadczeń w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik numer 1 do umowy, a w tych planach zarówno na 2013, jak i na 2014 rok nie ma zakresu o nazwie neurochirurgia. Po drugie, jak zostało ustalone, limit świadczeń z zakresu ortopedii i traumatologii narządów ruchu w powodowym szpitalu w 2013 i 2014 roku został wykonany (co przyznała strona pozwana), a nawet znacznie przekroczony, według twierdzeń strony powodowej (podano, że kolejka oczekujących na przyjęcie na zabiegi z zakresu ortopedii i traumatologii narządów ruchu wynosiła około 4000 pacjentów). W takiej sytuacji wobec braku możliwości rozliczenia świadczeń z zakresu neurochirurgii udzielonych na oddziale neurochirurgii powodowego szpitala i wypłacenia wynagrodzenia za udzielone w ten sposób świadczenia w stanie nagłym, co strona pozwana przyznała, należało uznać, że te konkretne świadczenia udzielone 10 pacjentom przez powoda były świadczeniami nie przewidzianymi w umowie i świadczeniodawcy należny jest zwrot uzasadnionych kosztów ich udzielenia.

Nie doszło zatem do naruszenia przez Sąd pierwszej instancji, wbrew zarzutom apelacji, przepisów art. 19 ust. 4 i art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Do naruszenia pierwszego z wymienionych przepisów nie doszło również w kontekście ostatniego zarzutu apelacji dotyczącego wykazania przez powoda, że poniesione przez niego koszty były uzasadnione. Odwołanie się w ramach tego zarzutu do opinii biegłego z zakresu rachunkowości i jego stwierdzenia, iż nie badał zasadności kosztów jest o tyle chybione, że ta zasadność wynika w sposób nie budzący wątpliwości z opinii biegłego lekarza neurochirurga, a dokonanych wyliczeń rachunkowych przez biegłego z zakresu rachunkowości, które doprowadziły do weryfikacji pierwotnie podanej przez powoda kwoty i jej obniżenia, pozwany nie zakwestionował.

Na marginesie zwrócić należy uwagę także na taką okoliczność, w sposób wyraźny ujawnioną w postępowaniu apelacyjnym, że w okresie objętym sporem w tej sprawie powód nie miał możliwości objęcia umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenia szpitalnego zakresu neurochirurgii zawartą z pozwanym, ponieważ oddział neurochirurgii został utworzony i rozpoczął działalność od września 2013 roku, a na rok 2014 pozwany nie ogłosił konkursu na udzielanie świadczeń z tego zakresu, co prowadzi do wniosku, że w tym okresie w umowie łączącej strony, ściślej w planie rzeczowo finansowym, nie było i nie mogło być zakresu świadczeń: neurochirurgia. Dlatego też argumentacja apelującego wywodzona z zawieranych ugód dotyczących wysokości kwoty przeznaczonej na sfinansowanie świadczeń udzielanych przez powoda w 2013 i 2014 roku, gdzie powód zrzekł się wszelkich dalszych roszczeń finansowych za te lata, nie może tu odnieść skutku. Postanowienia tych ugód odnosiły się bowiem do zakresów świadczeń objętych umowami, a zatem nie do neurochirurgii.

Z tych względów Sąd Apelacyjny, na podstawie art. 385 k.p.c., oddalił apelację, o kosztach postępowania apelacyjnego orzekając w oparciu o przepisy art.98 § 1 i 3 k.p.c. w związku z art. 99 k.p.c. oraz § 2 pkt 6 i § 10 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych, zmienionego rozporządzeniem z dnia 3 października 2016 r. (Dz. U. 2016, poz. 1667).

SSO Lucyna Morys-Magiera SSA Piotr Wójtowicz SSA Tomasz Ślęzak