Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 30 listopada 2023 roku

Sąd Rejonowy IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Toruniu

w składzie: Przewodniczący: Sędzia Alina Kordus-Krajewska

Protokolant: sekr.sąd. Michał Ziółkowski

po rozpoznaniu w dniu 30 listopada 2023 roku

sprawy z odwołania M. M. (1)

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w R.

o zasiłek chorobowy

w związku z odwołaniem od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w R.

z dnia 8 września 2023 roku

Zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 8 września 2023 roku w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonej M. M. (1) prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od dnia 1 lipca 2022 roku do dnia 29 września 2022 roku,

W pozostałym zakresie odwołanie oddala.

Sędzia Alina Kordus-Krajewska

Sygn. akt IVU 280/23

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 8 września 2023r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej M. M. (1) prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 1 lipca 2022r. do dnia 6 grudnia 2022 roku z uwagi na przedawnienie prawa do zasiłku.

Ubezpieczona M. M. (1) złożyła odwołanie od decyzji i wniosła o przyznanie prawa do zasiłku chorobowego w związku z wypadkiem.

W uzasadnieniu odwołania podała, że Sąd Rejonowy w Toruniu wydał wyrok w którym uznał uszczerbek na zdrowiu będącego następstwem wypadku przy pracy w dniu 16.05.2022r.

Dalej wyjaśniła, że zarówno w czerwcu jak i w lipcu 2022r. podczas wideorozmów jak i osobistych wizyt w oddziale ZUS w T. pracownicy informowali ją, iż nie należy się ubezpieczonej zasiłek chorobowy z tytułu wypadku przy pracy, ponieważ wypadek nie został uznany przez pracodawcę. Dopiero jak ewentualnie Sąd uzna, że był wypadek w pracy to ubezpieczona może ubiegać się o wypłatę zasiłku chorobowego w związku z wypadkiem przy pracy, co nastąpiło w dniu 07.08.2023r.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy podtrzymał stanowisko zawarte w decyzji i wnosił o oddalenie odwołania.

W uzasadnieniu podano, że zgodnie z art. 7 ustawy z 30 października 2002 r. r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych ( Dz. U. z 2019 r., poz. 1205, z późn.zm.), zwanej dalej „ustawą wypadkową", przy ustalaniu prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, podstawy wymiaru składek i ich wysokości, a także przy wypłacie stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego na wypadek choroby i macierzyństwa ( Dz.U. z 2021 r. poz. 1133 z późn. zm.), zwanej dalej: „ustawą zasiłkową".

Zgodnie z art. 67 ust. 1 i 3 oraz art. 69 ustawy zasiłkowej, roszczenie o wypłatę świadczeń przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który świadczenia przysługują. Jeśli niezgłoszenie roszczenia o wypłatę świadczeń nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia.

W czasie trwania ubezpieczenia w imieniu pracownika, wniosek o zasiłek chorobowy składa pracodawca ( płatnik składek). Za okres po ustaniu ubezpieczenia, wniosek o wypłatę zasiłku chorobowego musi złożyć sam zainteresowany.

Prawo do zasiłków z ubezpieczenia wypadkowego ustalają i świadczenie to wypłacają:

• płatnicy składek, jeżeli są zobowiązani do ustalenia prawa do zasiłków w razie choroby i macierzyństwa i ich wypłaty,

• Zakład w pozostałych przypadkach.

Zgodnie z powołanymi przepisami ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych - z tytułu wypadku przy pracy przysługuje m.in. zasiłek chorobowy dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy.

Wnioskodawczym była niezdolna do pracy nieprzerwanie w okresie od 10.06.2022 r. do 06.12.2022 r. W związku z ww. niezdolnością do pracy, ubezpieczona w dniu 30.06.2022 r. zgłosiła do ZUS roszczenie o wypłatę jednorazowego odszkodowania po wypadku przy pracy z dnia 16.05.2022 r. Nie wpłynął wniosek o zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego ani o zasiłek chorobowy w związku z wypadkiem przy pracy.

Jak ustalił organ rentowy, roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia tj. od 01.07.2022 r. do 06.12.2022 r., Wnioskodawczym zgłosiła dopiero w dniu 05.09.2023 r., czyli po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia ww. okresu. Z dokumentacji nie wynika, aby niezgłoszenie wniosku o zasiłek chorobowy w ustawowym terminie nastąpiło z przyczyn niezależnych od wnioskodawczyni.

Organ rentowy stoi na stanowisku, że skoro Ubezpieczona w dniu 30.06.2022 r. wystąpiła z wnioskiem o prawo do jednorazowego odszkodowania w związku z wypadkiem przy pracy z dnia 16.05.2022 r., to nie było przeszkód do tego by zwrócić się do organu rentowego również o ustalenie prawa do zasiłku chorobowego w związku z wypadkiem przy pracy. Wszak również w postępowaniu o jednorazowe odszkodowanie płatnik składek (a zanim organ rentowy) kwestionował w ogóle, że doszło do wypadku przy pracy, a mimo to wniosek o jednorazowe odszkodowanie został złożony. Z tych względów w ocenie organu rentowego, Wnioskodawczym nie może obecnie, skutecznie powoływać się na istnienie niezależnej od niej przyczyny powodującej, że nie mogła w ustawowym terminie zwrócić się do ZUS z wnioskiem o wypłatę zasiłku chorobowego w związku z wypadkiem przy pracy. Twierdzenia odwołania o tym, że Ubezpieczona została wprowadzona w błąd przez pracowników ZUS udzielających jej informacji o tym, że zasiłek chorobowy w związku z wypadkiem przy pracy nie przysługuje jej, ponieważ wypadek nie został uznany przez pracodawcę, nie zostały poparte żadnymi wnioskami dowodowymi, co pozwala stwierdzić, że są to twierdzenia gołosłowne i nie mające odzwierciedlenia w stanie faktycznym sprawy.

Skutkiem przedawnienia jest utrata prawa do zasiłku i możliwości ubiegania się o jego wyrównanie. Rozważając charakter prawny instytucji przedawnienia uregulowanej w ustawie zasiłkowej organ rentowy odwołuje się do orzeczenia Sądu Najwyższego, który wyjaśnił, że "przedawnienie roszczenia o zasiłek chorobowy następuje ipso iure, co oznacza, że ubezpieczony po upływie okresów przedawnienia traci prawo do zasiłku i nie ma procesowych możliwości ubiegania się o jego wyrównanie (zob. wyrok SN z ¹19 lutego 2008 r., II UK 114/07, OSNP 2009 nr 9-10, poz. 128). W judykaturze podnosi się także, że ustawa zasiłkowa reguluje tylko kwestię terminu przedawnienia - co oznacza, że w pozostałym zakresie mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego, skoro przedawnienie roszczeń jest instytucją prawną przewidzianą właśnie w tym kodeksie, a która z braku odmiennych regulacji prawnych ustawy zasiłkowej w tej materii ma do niej zastosowanie (zob. wyrok SN z 4 lipca 2007 r., I UK 34/07, Lex nr 911101).

Z orzecznictwa wynika ponadto , że „przyczyną niezależną" nie są: prowadzenie postępowania sądowego w przedmiocie podlegania ubezpieczeniom społecznym, wytoczenie powództwa o sprostowanie protokołu powypadkowego czy niewiedza ubezpieczonego.

W zaskarżonej decyzji poinformowano Ubezpieczoną, iż za okres niezdolności do pracy, przypadający w okresie od 10.06.2022 r. do 30.06.2022 r., prawo do zasiłku chorobowego zostanie rozpatrzone po otrzymaniu niezbędnych dokumentów od płatnika składek ( byłego pracodawcy).

Pismem z dnia 16 listopada 2023r. organ rentowy wskazał, że decyzja z dnia 2 listopada 2023r. została zmieniona decyzja z dnia 8 września 2023r. w ten sposób, że odmówiono M. M. (1) prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 1 lipca 2022r. do dnia 6 grudnia 2022 roku z uwagi na przedawnienie prawa do zasiłku oraz odmówiono M. M. (1) prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 30 września 2022r. do dnia 6 grudnia 2022 roku z uwagi na wyczerpanie okresu zasiłkowego. ( k.32-33)

Ubezpieczona podtrzymała na rozprawie odwołanie i wnosił o zasiłek chorobowy za okres od dnia 1 lipca 2022r. do dnia 6 grudnia 2022 roku.

Sąd ustalił co następuje:

Ubezpieczona M. M. (1) zawarła na piśmie umowę zlecenie z G. W.. Wykonywała pracę kasjera -sprzedawcy w sklepie (...)

W dniu 16 maja 2022r. ubezpieczona potknęła się w pracy i przewróciła. Doznała urazu braku prawego. G. W. nie chciała uznać zdarzenia za wypadek przy pracy. Odmówiła sporządzenia karty wypadku. Podarła druk OL-9, który przyniosła ubezpieczona.

M. M. (1) zasięgała porad w ZUS , Inspekcji Pracy co powinna zrobić. Otrzymała pod pracowników ZUS szereg informacji z których wynikało, że niezbędna jest karta wypadku. Będzie ona służyła ZUS do wypłaty zasiłku chorobowego. W przypadku nieuznania wypadku ubezpieczona będzie mogła złożyć sprzeciw do Sądu , który rozstrzygnie czy był wypadek. Ubezpieczona była także pouczona, że wniosek o jednorazowe odszkodowania należy złożyć po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

Dowód: nagrania z e-wizyt na płycie k.42, potwierdzenie rezerwacji k.26-27, przesłuchanie ubezpieczonej protokół elektroniczny z dnia 30.11.2023r. od 00:31:10 k.92-93

Ubezpieczona złożyła w dniu 30 czerwca 2022r. do ZUS wniosek o jednorazowe odszkodowanie. Organ rentowy odmówił prawa do jednorazowego odszkodowania mając na uwadze, że w karcie wypadku nie uznano zdarzenia za wypadek przy pracy. Ubezpieczona złożyła odwołanie do sądu. Po przeprowadzeniu postępowania został ustalony 8 % uszczerbek na zdrowiu w związku z wypadkiem. Wyrokiem z dnia 7 sierpnia 2023r. Sąd Rejonowy przyznał ubezpieczonej kwotę 9064zł tytułem jednorazowego odszkodowania.

W piśmie z dnia 22 września 2023r. ubezpieczona zgłosiła w sprawie IVU 266/23 pytanie do sądu czy wyrok jest wyrokiem uznającym zdarzenie z dnia 16 maja 2022r. za wypadek przy pracy, gdyż ZUS nie uznaje orzeczenia do wypłaty zasiłku chorobowego( k.87). W odpowiedzi wskazano, że wydany wyrok nie był wyrokiem ustalającym, lecz zasądzającym świadczenie.( k.88)

Dowód: odpowiedź na odwołanie ze sprawy IVU 266/22 k. 79, opinia w sprawie IVU 266/22 k. 5, wyrok z sprawie IVU 266/22 k.7, pismo z dnia 22 .09.23r. wraz z odpowiedzią -k.87-88

W dniu 30 sierpnia 2022r. ubezpieczona wniosła pozew przeciwko G. W. m.in. o ustalenie stosunku pracy od dnia 2.11.2022r. do dnia 30.06.2022r., o wypłatę zasiłku chorobowego wypadkowego, o uznanie i zgłoszenie do ZUS zdarzenia z dnia 16 maja 2022r. za wypadek przy pracy. W toku postępowania cofnięto roszczenie o zgłoszenie wypadku do ZUS.

Sąd Pracy postanowieniem z dnia 04.09.2023 r. ( uprawomocnionym z dniem 12.09.2023 r.), przekazał ZUS Oddział w T. wniosek o ustalenie uprawnień M. M. (1) do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres niezdolności do pracy spowodowany wypadkiem przy pracy w dniu 16 maja 2022 r.

Dowód: pozew k.44-51, pisma , protokół, sprostowanie k.52-60, postanowienia z dnia 4 września 2023r. k. 62

Ubezpieczona przy pomocy pracownika ZUS w dniu 5 września 2023r. wypełniła i złożyła dwa wnioski o zasiłek chorobowy w związku z wypadkiem, jeden wniosek za okres zatrudnienia, drugi za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia.

Organ rentowy wskazał, że zasiłek chorobowy za okres przypadający w trakcie ubezpieczenia tj. od 10.06.2022 r. do 30.06.2022 r. został przyznany.( k.69v)

Dowód: wniosek o zasiłek chorobowy w aktach ZUS, przesłuchanie ubezpieczonej protokół elektroniczny z dnia 30.11.2023r. od 00:31:10 k.92-93

Sąd zważył co następuje:

Sąd ustalił stan faktyczny na podstawie dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy, nagrań, przesłuchania ubezpieczonej. Sąd dał wiarę zgromadzonym dowodom , gdyż były zbieżne i spójne.

Organ rentowy ocenił ,że roszczenie ubezpieczonej uległo przedawnieniu, ponadto za okres od dnia 30 września 2022r. do dnia 6 grudnia 2022r. zasiłek chorobowy nie mógłby być przyznany z uwagi na wyczerpanie okresu zasiłkowego.

Zgodnie z art. 7 ustawy z 30 października 2002 r. r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych ( Dz. U. z 2019 r., poz. 1205, z późn.zm.), zwanej dalej „ustawą wypadkową", przy ustalaniu prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, podstawy wymiaru składek i ich wysokości, a także przy wypłacie stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego na wypadek choroby i macierzyństwa ( Dz.U. z 2021 r. poz. 1133 z późn. zm.), zwanej dalej: „ustawą zasiłkową".

Zgodnie z art. 67 ust. 1 i 3 oraz art. 69 ustawy zasiłkowej, roszczenie o wypłatę świadczeń przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który świadczenia przysługują. Jeśli niezgłoszenie roszczenia o wypłatę świadczeń nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia.

W myśl art. 8. ust.2 ustawy zasiłkowej za okres niezdolności do pracy lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 przypadający po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego zasiłek chorobowy przysługuje nie dłużej niż przez 91 dni. Nie dotyczy to niezdolności do pracy, o której mowa w art. 11 ust. 2 pkt 2, oraz spowodowanej gruźlicą lub występującej w trakcie ciąży.

Mając powyższe na uwadze prawidłowa była decyzja organu rentowego w zakresie odmowy prawa do zasiłku za okres od dnia 30 września 2022r. do dnia 6 grudnia 2022r. z powodu przekroczenia okresu zasiłkowego.

W pozostałym zakresie były podstawy do zmiany zaskarżonej decyzji.

Po pierwsze zgodnie z art. 464 § 1 kpc odrzucenie pozwu nie może nastąpić z powodu niedopuszczalności drogi sądowej, gdy do rozpoznania sprawy właściwy jest inny organ. W tym przypadku sąd przekaże sprawę temu organowi. Jeżeli jednak organ ten uprzednio uznał się za niewłaściwy, sąd rozpozna sprawę.

§ 2. Wniesienie do sądu pozwu, przekazanego następnie stosownie do paragrafu poprzedzającego, wywołuje skutki, jakie ustawa wiąże z wytoczeniem powództwa.

Chociaż, w komentowanym przepisie ustawodawca posłużył się słowem "pozew" (właściwym dla spraw z zakresu prawa pracy), a nie "odwołanie" (właściwym dla spraw z zakresu ubezpieczeń społecznych), jednak w literaturze przedmiotu trafnie wskazuje się, że wykładnia systemowa i celowościowa nakazuje stosowanie art. 464 KPC także w postępowaniu w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych. Jak wskazano w doktrynie ( Komentarze M.Manowskiej, T.Zembrzuskiego do art. 464 kpc w programie Lex Omega) Przepis art. 464 § 2 ma na celu ochronę interesu pracownika lub ubezpieczonego, który wystąpił z żądaniem do sądu zamiast do właściwego organu. Pozwala on na zachowanie przez pracownika lub ubezpieczonego terminu dokonania przewidzianych prawem czynności. Powoduje m.in. przerwę biegu przedawnienia roszczeń, a także wymagalność świadczeń bezterminowych.

Pozew o zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego wniesiono dnia 30 sierpnia 2022r. co oznacza zachowanie terminu do złożenia wniosku o zasiłek chorobowy.

Ponadto , gdyby tylko opierać się na treści art. 67 ust.3 ustawy zasiłkowej to należy zwrócić uwagę, że niewątpliwie z przesłuchania ubezpieczonej , składanych w sprawach pism, z nagrań wynika, że była zdezorientowana sytuacją w jakiej się znalazła. Ubezpieczona była pouczona, że wniosek o odszkodowanie ma złożyć po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Nigdy podczas e wizyt nie wspomniano o potrzebie złożenia wniosku o zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. Wyjaśniono, że niezbędna jest karta wypadku. Będzie ona służyła ZUS do wypłaty zasiłku chorobowego. W przypadku nieuznania wypadku ubezpieczona będzie mogła złożyć sprzeciw do Sądu , który rozstrzygnie czy był wypadek. Ubezpieczona złożyła wniosek do ZUS o zasiłek chorobowy w ciągu miesiąca po wydaniu wyroku w sprawie o jednorazowe odszkodowanie. Oceniała jak wynika z pisma ubezpieczonej w sprawie, że wyrok ten przesądzi, że zdarzenie było wypadkiem przy pracy.

Mając powyższe na uwadze ocena organu rentowego w przedmiocie odmowy prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego była nieprawidłowa i sąd przyznał prawo do zasiłku chorobowego za okres do dnia 1 lipca 2022r. do dnia 29 września 2022r.

W pozostałym zakresie Sąd odwołanie oddalił z uwagi na przekroczenie 91 dni okresu zasiłkowego po ustaniu zatrudnienia. Sąd miał na uwadze, że toczy się nadal sprawa o ustalenie istnienia stosunku pracy, lecz między stronami tej sprawy koniec okresu zatrudnienia tj. 30 czerwca 2022r. nie jest sporny. Powyższe powoduje, że w sprawie miał zastosowanie art. 8. ust.2 ustawy zasiłkowej dla częściowej odmowy prawa do zasiłku chorobowego.

Sędzia Alina Kordus-Krajewska