Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 8 marca 2024 roku

Sąd Rejonowy w Toruniu, IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: asesor sądowy Beata Szymańska

po rozpoznaniu w dniu 8 marca 2024 roku w Toruniu

na posiedzeniu niejawnym

sprawy K. N.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w R.

o zasiłek chorobowy

w związku z odwołaniem od decyzji z dnia 28 czerwca 2023 roku, znak (...)-2003-KS

I.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonemu K. N. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 29 kwietnia 2023 roku do dnia 31 maja 2023 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej,

II.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonego K. N. kwotę 180 zł (sto osiemdziesiąt złotych) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty tytułem zwrotu kosztów procesu.

Asesor sądowy Beata Szymańska

IV U 227/23

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 28 czerwca 2023 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. na podstawie art. 17 i art. 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2022 r. poz. 1732) odmówił K. N. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 29 kwietnia 2023 roku do 31 maja 2023 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej.

Na uzasadnienie swojej decyzji organ rentowy podał, że zgodnie z powołanymi przepisami ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek zobowiązani do ustalania prawa do zasiłku i jego wypłaty są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych, co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem.

Organ wskazał, że z posiadanej dokumentacji wynika, że w dniu 25 marca 2023 roku została przeprowadzona u ubezpieczonego kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy wydanego na okres od 29 kwietnia 2023 rok do 31 maja 2023 roku pod adresem podanym na zwolnieniu lekarskim tj. (...)-(...) T., ul. (...), w wyniku której nie zastano odwołującego w domu. W związku z tym, w dniu 25 maja 2023 roku organ wystosował do ubezpieczonego pismo informujące o przeprowadzonej kontroli i zobowiązującego do usprawiedliwienia swojej nieobecności w terminie do dnia 9 czerwca 2023 roku. W wyniku analizy posiadanej dokumentacji, organ ustalił, że zwolnienie lekarskie w okresie od 29 kwietnia 2023 roku do 31 maja 2023 roku ubezpieczony wykorzystywał niezgodnie z przeznaczeniem, w sposób wskazany w protokole sporządzonym z urzędu. W związku z tym, odwołujący nie ma prawa do zasiłku chorobowego za wymieniony okres.

(decyzja – akta zasiłkowe)

Odwołanie od wspomnianej decyzji złożył ubezpieczony K. N., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika. Odwołujący zaskarżył wymienioną decyzję w całości i wniósł o jej zmianę poprzez stwierdzenie, że przysługuje mu prawo do zasiłku chorobowego od dnia 29 kwietnia 2023 roku do dnia 31 maja 2023 roku z ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej oraz o zasądzenie kosztów postępowania sądowego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych.

Ubezpieczony podał, że dnia 4 lutego 2023 roku przebywał w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (...) Szpitala Miejskiego im. (...) w T., a następnie w okresie od dnia 15 lutego 2023 roku do 17 lutego 2023 roku przebywał w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym (...) Szpitala Miejskiego im. (...) w T., z powodu urazu mięśnia ścięgna innej części mięśnia dwugłowego ramienia, doznanego podczas wykonywania pracy. Wskazał, że od dnia doznania urazu do dnia 28 lipca 2023 roku jest niezdolny do pracy, co potwierdza wystawione zwolnienie lekarskie, przy czym z treści zawartych w nich wskazań lekarskich wynika, że ubezpieczony może się poruszać.

Dalej odwołujący wyjaśnił, że organ w piśmie z dnia 25 maja 2023 roku (niedoręczonym mu w pierwotnym terminie) wskazał, że w dniu 25 maja 2023 roku o godz. 10:48 pod adresem zamieszkania upoważnieni pracownicy ZUS przeprowadzili kontrolę prawidłowości wykorzystywania przez ubezpieczonego zwolnienia lekarskiego, obejmującego okres od dnia 29 kwietnia 2023 roku do dnia 31 maja 2023 roku. Według twierdzeń organu, w momencie kontroli, odwołującego nie było w domu, a z powodu nieobecności organ rzekomo wezwał ubezpieczonego do usprawiedliwienia nieobecności w terminie do 9 czerwca 2023 roku pod rygorem wydania decyzji odmawiającej prawa do zasiłku chorobowego. Ubezpieczony podał, że zaskarżoną decyzję z dnia 28 czerwca 2023 roku odebrał w dniu 4 lipca 2023 roku. W piśmie z dnia 7 lipca 2023 roku oświadczył, że nie otrzymał pisma z dnia 25 maja 2023 roku, toteż został pozbawiony możliwości usprawiedliwienia swojej nieobecności podczas kontroli. W związku z tym, poprosił o udostępnienie przez organ numeru przesyłki, w celu umożliwienia złożenia reklamacji do poczty polskiej, jednak do chwili wniesienia odwołania nie otrzymał tej informacji.

Odwołujący podniósł także, że z dokumentacji medycznej wynika, że ubezpieczony w wyniku doznanego urazu mógł się poruszać oraz został skierowany na rehabilitację w trybie pilnym. Podał, że w ramach zaleceń lekarza uczęszczał również regularnie na basen do Centrum (...) w W. oraz na siłowniach zewnętrznych znajdujących się w T.. Oczywistym jest, że wiąże się to z opuszczaniem przez niego miejsca zamieszkania. Odwołujący zaprzeczył, żeby w okresie niezdolności do pracy wykonywał pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Ubezpieczony wyjaśnił, że w ramach prowadzonej działalności gospodarczej świadczy usługi w sektorze budowlanym, a doznany przez niego uraz nie pozwalał mu na wykonywanie takiej pracy. Przyjęcie zaś przez organ, że każde opuszczanie miejsca zamieszkania przez ubezpieczonego w okresie niezdolności do pracy jest spowodowane wykonywaniem przez niego pracy zarobkowej, jest bezzasadne i niepoparte żadnymi dowodami. Nadto, ubezpieczony wskazał, że w niniejszej sprawie został pozbawiony możliwości usprawiedliwienia swojej nieobecności podczas kontroli, ponieważ otrzymał pismo po terminie wyznaczonym przez organ do zajęcia stanowiska, tj. po dniu 9 czerwca 2023 roku.

(odwołanie k. 3-6)

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania, powołując uzasadnienie prawne i faktyczne jak w zaskarżonej decyzji.

(odpowiedź na odwołanie k. 25-26)

Sąd ustalił co następuje:

Odwołujący K. N. prowadzi działalności gospodarczą i z tego tytułu podlega ubezpieczeniom społecznym, w tym dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu.

(okoliczność bezsporna)

W dniu 3 lutego 2023 roku K. N. doznał urazu ramienia prawego. W dniu 4 lutego 2023 roku zgłosił się do (...) Szpitala Miejskiego im. (...) w T.. Rozpoznano u niego zerwanie bicepsa w części dalszej ramienia prawego. Odwołujący został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego. W dniach od 15 do 17 lutego 2023 roku przebywał na oddziale ortopedii z rozpoznaniem uszkodzenia dystalnego przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia prawego. Był leczony operacyjnie.

(dowód: karty informacyjne 9-13)

W związku z powyższym, odwołujący od dnia 4 lutego do dnia 28 lipca 2023 roku był niezdolny do pracy. W zaświadczeniu lekarskim seria (...), wystawionym na okres od dnia 29 kwietnia do 31 maja 2023 roku, w ramach wskazań lekarskich zostało wskazane, że chory może chodzić.

(dowód: zwolnienia lekarskie k. 14-20)

W okresie orzeczonej niezdolności do pracy, po zabiegu operacyjnym odwołujący kontynuował leczenie w Poradni Urazowo-Ortopedycznej. Przez kilka tygodni przebywał w ortezie. Następnie był rehabilitowany. Pobierał 10 zleconych zabiegów w (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) Sp. z o.o. w T. w okresie od 11 kwietnia 2023 roku do 21 kwietnia 2023 roku. W ramach wykonanej rehabilitacji odwołującemu zalecono kontynuację ćwiczeń w warunkach domowych.

(dowód: opinia sądowo-lekarska z zakresu ortopedii k. 100-101, umówione wizyty lekarskie k. 21, dokumentacja medyczna k. 80-85)

W dalszym okresie (w tym od dnia 29 kwietnia 2023 roku do 31 maja 2023 roku) odwołujący kontynuował samodzielnie rehabilitację. Ćwiczył w domu lub na siłowniach zewnętrznych. Starał się to robić codziennie. Wykonywał ćwiczenia polegające na rozciąganiu i zginaniu urażonej kończyny. Wykorzystywał do tego drążek, piłkę dmuchaną i taśmę gumową.

(dowód: przesłuchanie odwołującego e-protokół 00:28:32 – 00:53:13, częściowo zeznania świadka M. N. e-protokół 00:06:45 – 00:26:54 k. 71v – 72v)

Poza tym, odwołujący w okresie od 29 kwietnia 2023 roku do 31 maja 2023 roku wykonywał podstawowe czynności związane z codziennym funkcjonowaniem – robienie zakupów, przygotowywanie posiłków, ubieranie się. Około 3-4 razy odbierał córkę ze szkoły, zabierał ją na spacery, pomagał w odrobieniu lekcji. Odwołujący jeździł po córkę autobusem.

(dowód: przesłuchanie odwołującego e-protokół 00:28:32 – 00:53:13, zeznania świadka M. N. e-protokół 00:06:45 – 00:26:54 k. 71v – 72v)

Ćwiczenia polegające na rozciąganiu przy użyciu drążka, piłki i taśmy gumowej były właściwe i miały na celu odzyskanie dobrej funkcji kończyny. Nie spowodowały przedłużenia okresu niezdolności do pracy, były przeprowadzone zgodnie z celem zwolnienia lekarskiego. Podobnie spacery z córką nie miały żadnego negatywnego wpływu na stan zdrowia ubezpieczonego.

(dowód: opinia sądowo-lekarska z zakresu ortopedii k. 100-101)

W dniu 25 maja 2023 roku ZUS przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy wydanego na okres od 29 kwietnia 2023 roku do 31 maja 2023 roku pod adresem zamieszkania odwołującego, podanym na zwolnieniu lekarskim tj. ul. (...), (...)-(...) T.. Podczas kontroli nie zastano odwołującego w domu.

W związku z tym, w tym samym dniu organ rentowy wystosował do ubezpieczonego pismo informujące o przeprowadzonej kontroli i zobowiązujące do usprawiedliwienia swojej nieobecności w terminie do dnia 9 czerwca 2023 roku.

Przedmiotowe pismo nie zostało przez ubezpieczonego podjęte w terminie. Na kopercie z pismem oraz zwrotnym potwierdzeniu odbioru znajduje się jedynie adnotacja Poczty Polskiej o powtórnym awizowaniu pisma w dniu 12 czerwca 2023 roku. Na kopercie oraz zwrotnym potwierdzeniu odbioru brak natomiast informacji o pierwszym awizowaniu pisma.

(dowód: pismo z dnia 25 maja 2023 roku wraz z kopertą i zwrotnym potwierdzeniem odbioru k. 3 - 4 akt zasiłkowych, protokół kontroli k. 5 akt zasiłkowych)

W związku z powyższym organ wydał zaskarżoną decyzję z dnia 28 czerwca 2023 roku.

(dowód: decyzja k. 6 akt zasiłkowych)

Po jej odebraniu, ubezpieczony pismem z dnia 7 lipca 2023 roku poinformował organ rentowy o nieotrzymaniu pisma z dnia 25 maja 2023 roku. Wskazał, że gdyby je otrzymał, z pewnością by się do niego ustosunkował. Jednocześnie zwrócił się do ZUS o podanie numeru przesyłki, celem wyjaśnienia sprawy w Poczcie Polskiej i złożenia oficjalnej reklamacji.

(dowód: pismo z dnia 7 lipca 2023 roku)

Organ rentowy podał ubezpieczonemu numer przesyłki dopiero w odpowiedzi na odwołanie (doręczonej pełnomocnikowi ubezpieczonego w dniu 28 września 2023 roku). W dniu 9 października 2023 roku odwołujący zgłosił w Poczcie Polskiej reklamację w przedmiocie niedoręczonego pisma.

(dowód: odpowiedź na odwołanie k. 25-26, elektroniczne potwierdzenie odbioru k. 48v, potwierdzenie zgłoszenia reklamacji k. 60, przesłuchanie odwołującego e-protokół 00:28:32 – 00:53:13)

Odwołujący mieszka wraz z matką i ojcem w kamienicy. Skrzynki pocztowe znajdują się na klatce schodowej, są zamykane na klucz. Kluczyk do skrzynki znajduje się w kuchni i każdy z domowników ma do niego dostęp. Korespondencja jest odbierana przez odwołującego, jego matkę lub ojca. Matka odwołującego codziennie sprawdza skrzynkę. W skrzynce nie zostało pozostawione awizo odnośnie pisma z dnia 25 maja 2023 roku.

(dowód: przesłuchanie odwołującego e-protokół 00:28:32 – 00:53:13, zeznania świadka M. N. e-protokół 00:06:45 – 00:26:54 k. 71v – 72v)

Sąd zważył co następuje:

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dowodów z dokumentów znajdujących się w aktach zasiłkowych oraz zgromadzonych w toku niniejszego postępowania. Ich prawdziwość i autentyczność nie była kwestionowana przez żadną ze stron, a Sąd również nie znalazł podstaw do podważenia ich wiarygodności.

Przy ustalaniu stanu faktycznego, Sąd uwzględnił także opinię sądowo-lekarską sporządzoną przez biegłego z zakresu ortopedii. Złożona opinia jest zrozumiała, pełna, sporządzona po wszechstronnej analizie dostępnego w aktach materiału dowodowego oraz po przeprowadzeniu jednorazowego badania wnioskodawcy. Jasność wywodu zaprezentowanego przez biegłego nie budzi wątpliwości Sądu i zasługuje na pełną aprobatę z uwagi na wszechstronność, rozwagę i logikę wypowiedzi popartą specjalistyczną wiedzą. Sporządzona opinia nie była przy tym kwestionowana przez żadną ze stron.

Nadto Sąd oparł się na dowodzie z zeznań świadka M. N., której depozycje Sąd ocenił w większości jako wiarygodne. Sąd miał na uwadze, że przesłuchana w sprawie świadek jest matką odwołującego, jednak zdaniem Sądu Rejonowego, przedstawiona relacja rodzinna, nie stała na przeszkodzie dla poczynienia ustaleń faktycznych w oparciu o zeznania wymienionej osoby.

Sąd zwrócił uwagę na pewne rozbieżności pomiędzy zeznaniami świadka M. N., a zeznaniami odwołującego odnośnie terminów i form rehabilitacji. Świadek wskazywała bowiem, że początkowo odwołujący przechodził rehabilitację w szpitalu, następnie uczęszczał na prywatną rehabilitację, po której rozpoczął ćwiczenia we własnym zakresie. Z przedłożonej dokumentacji medycznej oraz wiarygodnego dowodu z przesłuchania odwołującego jednoznacznie wynika jednak, że odwołujący był rehabilitowany jednokrotnie w placówce medycznej (...), a następnie rozpoczął rehabilitację w warunkach domowych. Nie przechodził zaś rehabilitacji w szpitalu, ani w żadnej prywatnej placówce. Z wiarygodnej dokumentacji medycznej wynika ponadto, że rehabilitacja miała miejsce w okresie od 11 kwietnia 2023 roku do 21 kwietnia 2023 roku, a nie jak wskazywała świadek pod koniec kwietnia lub na początku maja. Zdaniem Sądu, powyższe rozbieżności wynikają ze zwykłej niepamięci świadka podyktowanej upływem czasu między terminem składania zeznań, a opisywanymi zdarzeniami oraz nieprzywiązywaniem wagi do wszystkich szczegółów dotyczących leczenia syna. Nie przekreślają zaś zeznań świadka w ogólności, lecz czynią je częściowo niewiarygodnymi w wymienionym zakresie. Co istotne, świadek potwierdziła, że odwołujący rehabilitował się w warunkach domowych m. in. przy użyciu specjalnej piłki do ćwiczeń, choć nie była w stanie precyzyjnie określić, kiedy miało to miejsce. Wskazała jednak jednoznacznie, że odwołujący rozpoczął samodzielne ćwiczenia po przejściu rehabilitacji pod okiem specjalisty. Sąd miał także na uwadze, że świadek zaprzeczyła, żeby odwołujący chodził w spornym okresie na siłownie, jednak później doprecyzowała, że miała na myśli wyłącznie wykonywanie ćwiczeń siłowych. Zeznania świadka w tej części nie pozostają zatem sprzeczne z dowodem z przesłuchania odwołującego, który podawał, że w spornym okresie uczęszczał na siłownie zewnętrzne.

Ustalając stan faktyczny niniejszej sprawy, Sąd oparł się także na dowodzie z przesłuchania odwołującego, którego depozycje jako korespondujące w znacznej mierze z zeznaniami świadka oraz w pełni spójne z załączoną dokumentacją medyczną, a nadto logiczne i konsekwentne, ocenił w całości jako wiarygodne.

Przechodząc do merytorycznej oceny złożonego odwołania, zdaniem Sądu Rejonowego, zasługiwało ono w całości na uwzględnienie.

Rozważania prawne w niniejszej sprawie należy rozpocząć od przytoczenia treści art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1732 z późn. zm.) dalej zwaną ustawą zasiłkową, który stanowi, że zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Po myśli przepisu art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Powołany przepis statuuje dwie przesłanki utraty prawa do zasiłku, a mianowicie wykonywanie pracy zarobkowej w okresie orzeczonej niezdolności do pracy bądź też wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem. Stwierdzenie już choćby jednej z tych przesłanek wystarczy do uznania utraty prawa do zasiłku chorobowego (por. wyrok SN z 3.03.2010 r., III UK 71/09, LEX nr 585848).

Podkreślenia przy tym należy, iż przesłanka wykorzystywania zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem określona została bardzo ogólnie, co może generować trudności w ocenie poszczególnych zachowań ubezpieczonego podejmowanych przez niego w okresie stwierdzonej niezdolności do pracy. Niewątpliwie wykorzystywaniem zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia będzie zawsze wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy a zatem proces leczenia i rekonwalescencję (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 14 grudnia 2005 r., III UK 120/05, OSNP 2006, nr 21-22, poz. 338). Niemniej jednak w każdym przypadku, dokonując oceny zachowań ubezpieczonego, winny być uwzględnione okoliczności danego przypadku, ich ewentualny wpływ na proces leczenia oraz stan świadomości ubezpieczonego co do skutków podejmowanych przez niego działań. Nie budzi bowiem wątpliwości, że nie wszystkie czynności podejmowane w okresie orzeczonej niezdolności do pracy mogą być kwalifikowane jako czynności niezgodne z celem zwolnienia. Celem zwolnienia lekarskiego jest niewątpliwie odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy w konsekwencji czego winien on postępować zgodnie z zaleceniami lekarskimi i ustalonym leczeniem (np. chodzić na zalecone spacery wyznaczone przy leczeniu schorzenia miażdżycy) a także unikać sytuacji mogących przedłużyć proces leczenia. Nie oznacza to jednak, aby nie mógł wykonywać prostych czynności życia codziennego, np. udać się po niezbędne zakupy czy też, aby za sytuację taką należało uznać brak możliwości przeprowadzenia kontroli zaświadczenia lekarskiego zwłaszcza, gdy ubezpieczony nie ma zamiaru uniemożliwienia przeprowadzenia takiej kontroli (por. wyrok SR we Wrocławiu z 4.02.2020 r., IV U 305/19, LEX nr 3068427).

Zgodnie z treścią przepisu art. 68 ust. 1 ustawy zasiłkowej Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Organ rentowy odmówił odwołującemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 29 kwietnia do 31 maja 2023 roku, podnosząc, iż odwołujący nie przebywał w domu podczas przeprowadzonej przez ZUS kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia od pracy oraz nie usprawiedliwił swojej nieobecności w odpowiedzi na pismo organu z dnia 25 maja 2023 roku. Z powyższego organ wywiódł, że odwołujący wypełnił przesłanki z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

Zgromadzony w niniejszej sprawie materiał dowodowy prowadzi jednak do odmiennych wniosków. Wynika z niego, że odwołujący w spornym okresie tj. od 29 kwietnia do 31 maja 2023 roku nie wykonywał pracy zarobkowej ani nie podejmował żadnych czynności świadczących o wykorzystywaniu zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

Z dokonanych ustaleń faktycznych wynika wprawdzie, że w dniu 25 maja 2023 roku organ rentowy próbował przeprowadzić pod adresem: ul. (...), (...)-(...) T. tj. pod adresem wskazanym na zwolnieniu od pracy, kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia od pracy przez ubezpieczonego zgodnie z przeznaczeniem. Poza sporem jest również fakt, że kontrola ta nie została przeprowadzona, gdyż ubezpieczonego nie zastano w domu. Odwołujący wprawdzie w toku niniejszego postępowania, z uwagi na upływ czasu, nie był w stanie precyzyjnie określić, co robił w rzeczonym dniu, jednak wskazał, że jego codzienne funkcjonowanie w spornym okresie sprowadzało się do czynności życia codziennego (ubieranie, przygotowywanie posiłków itp.), wychodzenia na siłownię zewnętrzną w ramach samodzielnej rehabilitacji, odbierania córki ze szkoły i zabierania ją na spacery. Ubezpieczony podał, że jego nieobecność w domu w czasie kontroli w dniu 25 maja 2023 roku wynikała z jednej z powyższych czynności. Należy przy tym zwrócić uwagę, iż już w samym zaświadczeniu stwierdzającym niezdolność ubezpieczonego do pracy lekarz wyraźnie zaznaczył jako wskazanie lekarskie, iż w trakcie zwolnienia chory może chodzić (wskazanie - 2) w związku z czym niewątpliwie organ rentowy powinien i mógł liczyć się z tym, że w chwili kontroli ubezpieczonego nie będzie pod adresem zamieszkania.

Jednocześnie, z akt organu wynika, że organ rentowy wezwał następczo ubezpieczonego, pismem z dnia 25 maja 2023 roku, do wyjaśnienia przyczyn nieobecności, informując odwołującego, że brak wyjaśnienia sprawy do dnia 9 czerwca 2023 roku spowodowuje wydanie decyzji pozbawiającej prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 29 kwietnia 2023 roku do dnia 31 maja 2023 roku.

Zgromadzony materiał dowodowy prowadzi jednak do konstatacji, iż powyższa korespondencja nie została skutecznie doręczona odwołującemu.

Zgodnie bowiem z art. 180 § 1 kodeksu postępowania administracyjnego w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych stosuje się przepisy kodeksu, chyba że przepisy dotyczące ubezpieczeń ustalają odmienne zasady postępowania w tych sprawach. Organ dokonuje zatem doręczeń w trybie przewidzianym przepisami kodeksu postępowania administracyjnego. I tak zgodnie z art. 39 k.p.a. organ administracji publicznej doręcza pisma za pokwitowaniem za pośrednictwem operatora pocztowego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe (Dz. U. poz. 1529), przez swoich pracowników lub inne upoważnione osoby lub organy. Pisma doręcza się stronie, a gdy strona działa przez przedstawiciela - temu przedstawicielowi (art. 40 § 1 k.p.a.). Pisma doręcza się osobom fizycznym w ich mieszkaniu lub miejscu pracy (art. 42 § 1 k.p.a.). W przypadku nieobecności adresata pismo doręcza się, za pokwitowaniem, dorosłemu domownikowi, sąsiadowi lub dozorcy domu, jeżeli osoby te podjęły się oddania pisma adresatowi. O doręczeniu pisma sąsiadowi lub dozorcy zawiadamia się adresata, umieszczając zawiadomienie w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy to nie jest możliwe, w drzwiach mieszkania (art. 43 k.p.a.). Zgodnie zaś z art. 44 § 1 k.p.a. w razie niemożności doręczenia pisma w sposób wskazany w art. 42 i 43:

1) operator pocztowy w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe przechowuje pismo przez okres 14 dni w swojej placówce pocztowej - w przypadku doręczania pisma przez operatora pocztowego;

2) pismo składa się na okres czternastu dni w urzędzie właściwej gminy (miasta) - w przypadku doręczania pisma przez pracownika urzędu gminy (miasta) lub upoważnioną osobę lub organ.

W myśl § 2 art. 44 zawiadomienie o pozostawieniu pisma wraz z informacją o możliwości jego odbioru w terminie siedmiu dni, licząc od dnia pozostawienia zawiadomienia w miejscu określonym w § 1, umieszcza się w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania adresata, jego biura lub innego pomieszczenia, w którym adresat wykonuje swoje czynności zawodowe, bądź w widocznym miejscu przy wejściu na posesję adresata. W myśl § 3 art. 44 w przypadku niepodjęcia przesyłki w terminie, o którym mowa w § 2, pozostawia się powtórne zawiadomienie o możliwości odbioru przesyłki w terminie nie dłuższym niż czternaście dni od daty pierwszego zawiadomienia. W myśl § 4 art. 44 doręczenie uważa się za dokonane z upływem ostatniego dnia okresu, o którym mowa w § 1, a pismo pozostawia się w aktach sprawy.

Na znajdującej się w aktach organu kopercie z przedmiotową korespondencją oraz zwrotnym potwierdzeniu odbioru (k. 4 akt zasiłkowych) brak jest informacji o pierwszym awizowaniu przesyłki, w tym umieszczeniu zawiadomienia w oddawczej skrzynce pocztowej, na drzwiach mieszkania adresata, bądź w widocznym miejscu przy wejściu na posesję. Wprawdzie z elektronicznych danych przesyłki (k. 29) wynika, że przesyłka była awizowana po raz pierwszy w dniu 1 czerwca 2023 roku, a na kopercie z przedmiotową korespondencją znajduje się pieczątka z tą datą, jednak brak bliższych danych odnośnie sposobu pozostawienia pierwszego zawiadomienia o pozostawieniu pisma w urzędzie pocztowym, uniemożliwia, w ocenie Sądu, uznanie przesyłki za skutecznie doręczoną w trybie powołanych przepisów prawa.

Należy przy tym podkreślić, że przewidziane w art. 43 i art. 44 k.p.a. zastępcze formy doręczenia pism rodzą domniemanie prawne, że pismo zostało doręczone adresatowi. Domniemanie to może zostać obalone, gdy adresat udowodni, że mimo zastosowania zastępczej formy doręczenia pismo nie zostało mu doręczone z przyczyn od niego niezależnych (por. wyrok Sądu Okręgowego w Łodzi z 16.07.2019 r., VIII Ua 38/19, LEX nr 2730947).

Biorąc zatem pod uwagę wątpliwości związane z pozostawieniem pierwszego awiza w miejscach, o których mowa w art. 44 § 2 k.p.a. oraz twierdzenia odwołującego odnośnie nieotrzymania zawiadomienia o przeznaczonej dla niego korespondencji, poparte zeznaniami świadka oraz reklamacją złożoną w Poczcie Polskiej, należało uznać, iż odwołujący wykazał, że pismo z dnia 25 maja 2023 roku nie zostało mu skutecznie doręczone.

Niezależnie od powyższego, Sąd badał, czy czynności podejmowane przez odwołującego w spornym okresie, uzasadniające jego nieobecność w dniu podjętej próby kontroli, nie były niezgodne z celem wystawionego zwolnienia lekarskiego.

Zważyć należy, iż ubezpieczony, korzystając ze zwolnienia, może wszak wykonywać czynności niezbędne dla zaspokojenia jego podstawowych potrzeb życiowych a nawet zmienić miejsce pobytu na czas leczenia. Co istotne może on, realizując zalecenia lekarskie, wyjść z domu np. na spacer. Może także udać się na wizytę kontrolną, bądź rehabilitację (w tym przeprowadzaną samodzielnie, w warunkach domowych). Jak już zostało wskazane, odwołujący w ramach udzielonego zwolnienia lekarskiego mógł chodzić. W dniu kontroli był na siłowni zewnętrznej lub udał się po córkę, którą zabierał m. in. na spacery. Nadto, w okresie niezdolności do pracy wykonywał jedynie podstawowe czynności życia codziennego oraz wykonywał w domu ćwiczenia z zastosowaniem piłki i gumy oporowej. Z wiarygodnej opinii biegłego z zakresu ortopedii wynika przy tym, że ćwiczenia polegające na rozciąganiu przy użyciu drążka, piłki i taśmy gumowej były właściwe i miały na celu odzyskanie dobrej funkcji kończyny. Nie spowodowały przedłużenia okresu niezdolności do pracy, były przeprowadzone zgodnie z celem zwolnienia lekarskiego. Podobnie spacery z córką nie miały żadnego negatywnego wpływu na stan zdrowia ubezpieczonego.

Mając powyższe na uwadze, organ rentowy, nie zastając w dniu 25 maja 2023 roku ubezpieczonego w domu, nie był uprawniony do uznania, iż ubezpieczony swoim postępowaniem wyczerpał treść art. 17 ustawy zasiłkowej. Wprawdzie w zakreślonym terminie odwołujący nie złożył wyjaśnień odnośnie przyczyn swojej nieobecności, jednak jak już zostało wskazane, korespondencja nie została mu skutecznie doręczona. Nadto, zdaniem Sądu nic nie stało na przeszkodzie, aby powtórzyć kontrolę i w jej trakcie wyjaśnić konieczne okoliczności, w szczególności, że stosowanie sankcji wynikającej z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej (w postaci stwierdzenia utraty prawa do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia) wymaga uprzedniego jednoznacznego i niebudzącego wątpliwości stwierdzenia, iż ubezpieczony wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

Powyższe okoliczności powinny być bowiem wykazane przez organ zgodnie z obciążającym go stosownie do przepisu art. 6 k.c. ciężarem dowodu. Po myśli tego przepisu w zw. z art. 232 k.p.c. ciężar udowodnienia twierdzeń spoczywa bowiem na tej stronie, która je zgłasza.

W ocenie Sądu, w przedmiotowej sprawie organ rentowy nie sprostał temu zadaniu. Z przeprowadzonego postępowania dowodowego nie wynika bowiem, aby ubezpieczony w okresie od dnia 29 kwietnia 2023 roku do dnia 31 maja 2023 roku wykonywał pracę lub podejmował czynności mogące przedłużyć okres niezdolności do pracy. Sama zaś okoliczność niezastania odwołującego w domu w dniu kontroli, w szczególności, iż z treści zwolnienia lekarskiego wynikało, że pacjent może chodzić, nie może zaś sama w sobie skutkować przypisaniem wnioskodawcy podejmowania działań niezgodnych z celem zwolnienia.

Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie przepisu art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego i przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 29 kwietnia 2023 roku do dnia 31 maja 2023 roku (punkt I sentencji wyroku).

W punkcie II sentencji wyroku Sąd Rejonowy na podstawie art. 98 k.p.c. w zw. z § 9 ust. 2 Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1935) zasądził zaś od organu rentowego na rzecz odwołującego kwotę 180 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Asesor sądowy Beata Szymańska