Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 26 lutego 2024 r.

Sąd Rejonowy w Toruniu - Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący Sędzia Andrzej Kurzych

po rozpoznaniu w dniu 2 lutego 2024 roku na posiedzeniu niejawnym

sprawy P. B.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania od decyzji z dnia 23 października 2023 r., nr (...), z dnia 22 listopada 2023 r., nr (...)

I.  zmienia zaskarżone decyzje w ten sposób, że przyznaje P. B. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 9 października 2023 roku do 9 grudnia 2023 roku,

II.  przekazuje Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. wniosek P. B. o ustalenie prawa do odsetek z tytułu opóźnienia w wypłacie zasiłku chorobowego za okres wskazany w punkcie I. wyroku.

sędzia Andrzej Kurzych

IV U 15/24

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 23 października 2023 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. na podstawie art. 7 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2023 r., poz. 2780 ze zm.; dalej jako ustawa zasiłkowa) odmówił ubezpieczonej P. B. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 9 października do 12 listopada 2023 r.

W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że tytuł ubezpieczenia chorobowego ustał w dniu 14 września 2023 r. Niezdolność do pracy powstała w dniu 9 października 2023 r., a więc po upływie 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego. W związku z tym ubezpieczona nie ma prawa do zasiłku chorobowego za wskazany okres.

W odwołaniu ubezpieczona wniosła o uchylenie decyzji i nakazanie wypłaty zasiłku chorobowego wraz z odsetkami. W uzasadnieniu ubezpieczona wskazała, że w dniu 14 września 2023 r. ustał stosunek pracy. Od dnia 11 września 2023 r. do 8 października 2023 r. była niezdolna do pracy. Od 15 września 2023 r. wypłatę zasiłku chorobowego przejął ZUS. Zasiłek chorobowy został wypłacony za okres od 15 września do 4 października 2023 r. Za okres od 5 do 8 października 2023 r. ZUS odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego z uwagi na niestawiennictwo na kontrolne badanie przez lekarza orzecznika ZUS. Ubezpieczona wskazała, że nie wiedziała o badaniu, lecz nie kwestionuje odmowy wypłaty zasiłku chorobowego za ten okres. Ubezpieczona podniosła, że nie nastąpiła przerwa w jej niezdolności do pracy oraz powołała się na stanowisko Sądu Najwyższego wyrażone w sprawie III UZP 2/21.

Z tych samych powodów decyzją z dnia 22 listopada 2023 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 13 listopada do 12 grudnia 2023 r. W odwołaniu ubezpieczona wniosła o uchylenie decyzji i nakazanie wypłaty zasiłku chorobowego wraz z odsetkami, podnosząc te same argumenty jak w odwołaniu od decyzji z dnia 23 października 2023 r.

W odpowiedziach na odwołania organ rentowy podtrzymał stanowisko zaprezentowane w zaskarżonych decyzjach.

Sprawa z odwołania od decyzji z 23 października 2023 r. została zarejestrowana pod sygnaturą akt IV U 15/24, a sprawa z odwołania od decyzji z dnia 22 listopada 2023 r. pod sygnaturą akt IV U 16/24. Postanowieniem z dnia 18 stycznia 2024 r. obie sprawy zostały połączone do wspólnego rozpoznania i rozstrzygnięcia pod sygnaturą IV U 15/24.

Wyrok w sprawie został wydany na posiedzeniu niejawnym w trybie art. 148 ¹ k.p.c. jako, że strony nie wnosiły o wysłuchanie ich na rozprawi, a ponadto, mając na uwadze całokształt materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie, przeprowadzenie rozprawy nie było konieczne.

Sąd ustalił, co następuje:

Ubezpieczona P. B. pozostawała w stosunku pracy od dnia 1 lipca 2021 r. do dnia 14 września 2023 r. i z tego tytułu podlegała ubezpieczeniu chorobowemu.

W czasie zatrudnienia w 2023 r. ubezpieczona była niezdolna do pracy z powodu choroby w następujących okresach: od 4 do 5 stycznia 2023 r., od 24 do 25 sierpnia 2023 r. i od 11 do 14 września 2023 r. Za ten czas zostało jej wypłacone wynagrodzenie chorobowe. Ostatnie zwolnienie lekarskie zostało wystawione na okres do 8 października 2023 r. Począwszy od 15 września 2023 r. ZUS wypłacał ubezpieczonej zasiłek chorobowy.

Decyzją z dnia 23 października 2023 r. ZUS Oddział w K. odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 5 do 8 października 2023 r. z uwagi na niestawiennictwo na kontrolne badanie przez lekarza orzecznika ZUS, którego termin został wyznaczony na dzień 4 października 2023 r. Decyzja jest ostateczna.

W okresie, którego dotyczyła decyzja z 23 października 2023 r., tj. od 5 do 8 października 2023 r., ubezpieczona była niezdolna do pracy z powodu choroby.

Ubezpieczona wystąpiła do ZUS o ustalenie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 9 października do 12 listopada 2023 r. i następnie od 13 listopada do 8 grudnia 2023 r.

Decyzjami z dnia 23 października 2023 r. i 22 listopada 2023 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za wskazany okres.

(fakty bezsporne)

Sąd zważył, co następuje:

Stan faktyczny w przedmiotowej sprawie był bezsporny. Został on ustalony na podstawie dokumentów, których prawdziwość nie była przez strony kwestionowana. Nie było też sporu co do tego, że ubezpieczona w okresie od 5 do 8 października 2023 r. była niezdolna do pracy z powodu choroby. Fakt ten został przyznany przez organ rentowy (art. 229 k.p.c.).

Z niespornych ustaleń faktycznych wynika, że ubezpieczona stała się niezdolna do pracy z powodu choroby od dnia 11 września 2023 r., tj. jeszcze w czasie trwania tytułu ubezpieczenia chorobowego i pozostawała nieprzerwanie niezdolna do pracy aż do 8 grudnia 2023 r. z tym zastrzeżeniem, że za okres od 5 do 8 października 2023 r. organ rentowy odmówił jej prawa do zasiłku chorobowego z uwagi na niestawiennictwo na kontrolne badanie przez lekarza orzecznika ZUS.

Uprawienia zasiłkowe ubezpieczonej miały oparcie w art. 6 ust. 1 ustawy zasiłkowej, który stanowi, że zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. W przedmiotowej sprawie nie miał zastosowania art. 7 pkt 1 ustawy zasiłkowej, który reguluje prawo do zasiłku chorobowego w przypadku osoby, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego uzależniając je od czasookresu niezdolności do pracy (co najmniej 30 dni) i daty jej powstania (nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego). Ubezpieczona była niezdolna do pracy dłużej niż 30 dni, a jej niezdolność do pracy powstała 11 września 2023 r., a więc w czasie trwania tytułu ubezpieczenia chorobowego.

Fakt odmowy prawa do zasiłku chorobowego za okres od 5 do 8 października 2023 r. nie zmieniał tej oceny, a to z tego względu, iż ubezpieczona w tym okresie nadal pozostawała niezdolna do pracy, lecz bez prawa do zasiłku chorobowego. Dyspozycja art. 7 ustawy zasiłkowej obejmuje sytuację, w której w okresie od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego do zachorowania wystąpi okres zdolności do pracy. Poza nią pozostaje natomiast stan rzeczy, w którym ubezpieczony stał się niezdolny do pracy w czasie trwania tytułu ubezpieczenia chorobowego i pozostaje nieprzerwanie niezdolny do pracy po jego ustaniu, lecz na podstawie art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej utracił okresowo prawo do zasiłku chorobowego za okres przypadający już po ustaniu tytułu.

Zgodnie z art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Analiza treści tego przepisu - w powiązaniu z art. 59 ust. 10 ustawy zasiłkowej oraz pozostałymi jej przepisami wyznaczającymi zasady uzyskiwania uprawnień zasiłkowych oraz ich dokumentowania - nie powinna pozostawiać wątpliwości co do tego, że skutkiem uniemożliwienia badania albo niedostarczenia wyników badań w terminie wyznaczonym w art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej jest utrata ważności zaświadczenia lekarskiego wystawionego uprzednio w trybie art. 55 ustawy zasiłkowej w części obejmującej okres od dnia następnego po dniu wyznaczonych badań. Wnioskując a contrario należy zatem stwierdzić, że regulacja zawarta w art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej nie wywołuje innych skutków normatywnych niż spowodowanie utraty ważności dokumentu potwierdzającego czasową niezdolność do pracy osoby ubiegającej się o zasiłek chorobowy. Wobec tego zaświadczenie lekarskie w tej części, która utraciła ważność na mocy art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej traktowane jest na zasadzie fikcji prawnej jako dokument non existens, w związku z czym jako nieistniejący - w sensie normatywnym - środek dowodowy nie może być zaliczone w poczet materiału dowodowego gromadzonego przez organ prowadzący postępowanie w przedmiocie ustalenia uprawnień zasiłkowych. W efekcie taki stan rzeczy prowadzi do wydania przez organ rentowy, na podstawie art. 59 ust. 10 ustawy zasiłkowej, decyzji „o braku prawa do zasiłku”.

Utrata ważności zaświadczenia lekarskiego, o której mowa w art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej nie oznacza jednak automatycznego odzyskania zdolności do pracy przez osobę, której dotyczyło unieważnione „ex lege” zaświadczenie lekarskie. Utrata ważności zaświadczenia lekarskiego w warunkach opisanych normą art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej skutkuje zatem pozbawieniem ubezpieczonego uprawnień zasiłkowych w związku z następczym wydaniem przez organ rentowy decyzji o braku prawa do zasiłku, a ubezpieczony w postępowaniu zainicjowanym odwołaniem od takiej decyzji może wyłącznie wykazywać, że jego niestawiennictwo na badania było niezawinione.

Wydanie przez organ rentowy decyzji, o której mowa w art. 59 ust. 10 ustawy zasiłkowej stanowi swoistą sankcję nakładaną na osobę, która uniemożliwia organowi rentowemu przeprowadzenie kontroli, o której mowa w art. 59 ust. 1 ustawy zasiłkowej, za jej niewłaściwe zachowanie. Dlatego w postępowaniu zainicjowanym odwołaniem od takiej decyzji badaniu podlega jedynie czy ubezpieczony uniemożliwił z przyczyn zawinionych przeprowadzenie badań kontrolnych w terminie wyznaczonym przez organ rentowy. Na plan dalszy schodzi zaś kwestia, czy w tym okresie ubezpieczony był niezdolny do pracy. Przypomnieć trzeba, że zaświadczenie lekarskie, o którym stanowi art. 55 ustawy zasiłkowej, jest dokumentem z istnieniem którego wiąże się wyłączność dowodowa na okoliczność ustalenia, czy osoba ubiegająca się o zasiłek chorobowy za dany okres jest rzeczywiście czasowo niezdolna do pracy. Warto jednak uściślić, że wyłączność dowodowa, jaka łączy się z wystawieniem zaświadczenia lekarskiego na zasadach określonych w art. 53 i n. ustawy zasiłkowej, obowiązuje wyłącznie w postępowaniu „zasiłkowym”, czyli w postępowaniu, które prowadzone jest przed organem rentowym względnie przed płatnikiem składek/zasiłków, toczącym się stosownie do reguł określonych w art. 61 i n. ustawy zasiłkowej, a posiłkowo także w oparciu o przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego w sprawie o „ustalenie prawa do zasiłku chorobowego i jego wysokości”. Brak zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego niezdolność do pracy wyklucza bowiem możliwość ustalenia przez organ rentowy prawa do zasiłku chorobowego, ponieważ nie może być w takim przypadku uruchomiona procedura wypłaty świadczeń z ubezpieczenia chorobowego (por. I. Jędrasik-Jankowska, Ubezpieczenie wypadkowe i chorobowe, Warszawa 2002, s. 164-165). Zaświadczenie lekarskie spełnia zatem w postępowaniu przed organem rentowym dwie funkcje: jest dowodem niezdolności do pracy spowodowanej chorobą, a ponadto stanowi przesłankę prawa do zasiłku chorobowego, bez spełniania której prawo to nie może powstać. Kognicja podmiotu, przed którym toczy się postępowanie zasiłkowe (organ rentowy albo płatnik składek), z uwagi na kategoryczne brzmienie art. 53 i n. ustawy zasiłkowej, doznaje bowiem ograniczeń jeśli chodzi o dobór środków dowodowych niezbędnych w celu poczynienia ustaleń faktycznych, które są konieczne dla stwierdzenia uprawnień zasiłkowych. Podsumowując, w razie uniemożliwienia przez ubezpieczonego z przyczyn zawinionych przeprowadzenia badania, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Konsekwencją utraty ważności zaświadczenia lekarskiego jest zaś wydanie przez organ rentowy decyzji o braku prawa do zasiłku za okres objęty unieważnionym zaświadczeniem następujący po terminie, o którym mowa w art. 59 ust. 5 tej ustawy. Utrata ważności zaświadczenia lekarskiego nie oznacza natomiast automatycznego odzyskania zdolności do pracy (zob. uchwałę SN z 16.06.2021 r., III UZP 2/21, OSNP 2022, nr 2, poz. 16).

Resumując, skoro w okresie od 11 września do 8 grudnia 2023 r. ubezpieczona była nieprzerwanie niezdolna do pracy, to mimo braku prawa do zasiłku chorobowego za okres 5 do 8 października 2023 r., który przypadł po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, zachowała prawo do zasiłku chorobowego za okres od 9 października do 8 grudnia 2023 r., co znajdowało oparcie w art. 6 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Nie doszło przy tym do przekroczenia maksymalnego okresu zasiłkowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego (91 dni - art. 8 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Zaskarżone decyzje podlegały zatem zmianie poprzez przyznanie ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres 9 października do 8 grudnia 2023 r. (art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c.).

W punkcie II. sentencji wyroku nowozgłoszone roszczenie o ustalenie prawa do odsetek z tytułu opóźnienia w wypłacie zasiłku chorobowego zostało przekazane do ZUS celem rozpoznania (art. 477 ¹⁰ § 2 k.p.c.).

sędzia Andrzej Kurzych