Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 29 października 2013 r.

Sąd Okręgowy w Gdańsku

VII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSO Bożenna Zalewska

Protokolant: st. sekretarz sądowy Ala Pilewska-Grabowska

po rozpoznaniu w dniu 29 października 2013 r. w Gdańsku

sprawy T. M.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G.

o prawo do dodatku pielęgnacyjnego

na skutek odwołania T. M.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G.

z dnia 4 grudnia 2012 r. nr (...)- (...)

zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje wnioskodawcy T. M. prawo do dodatku pielęgnacyjnego od 01 lipca 2013 roku do dnia 1 stycznia 2015 roku.

Sygn. akt: VII U 143/13

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 4 grudnia 2012 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. odmówił wnioskodawcy T. M. prawa do dodatku pielęgnacyjnego. W uzasadnieniu wskazał, że Komisja Lekarska orzeczeniem z dnia 28 listopada 2012 r. stwierdziła, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, a zatem brak podstaw do wypłaty dodatku pielęgnacyjnego.

Ubezpieczony odwołał się od powyższej decyzji wskazując, iż stan jego zdrowia uległ pogorszeniu po dniu 30 września 2012 r. Wskazał również, że bez pomocy drugie osoby nie jest w stanie wykonać samodzielnie podstawowych czynności, m.in. nie może sam się ubrać, umyć przygotować posiłków.

W odpowiedzi na odwołanie pozwany Zakład Ubezpieczeń Społecznych wniósł o jego oddalenie.

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

Ubezpieczony T. M., ur. dnia (...), zawód wykonywany i wyuczony – elektryk, w okresie od 1 sierpnia 2008 r. na stałe posiada prawo do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy.

W okresie od 1 grudnia 2009 r. do 31 grudnia 2011 r. ubezpieczony posiadał również prawo do dodatku pielęgnacyjnego.

Niesporne.

Dnia 2 stycznia 2013 r. ubezpieczony złożył wniosek o ponowne ustalenie prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

(vide: wniosek z dnia 2 stycznia 2013 r. – k. 169 akt rentowych)

W związku z powyższym, ubezpieczony został skierowany na badanie przez Lekarza Orzecznika ZUS, który w orzeczeniu z dnia 5 października 2012 r. stwierdził natomiast, że jest trwale całkowicie niezdolny do pracy, jednak nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

(vide: opinia lekarska z dnia 5 października 2012 r. – k. 200 dokumentacji medycznej, orzeczenie lekarza orzecznika z dnia 5 października 2012 r. – k. 185 akt rentowych)

Następnie, wobec wniesionego przez ubezpieczonego sprzeciwu, Komisja Lekarska ZUS w orzeczeniu z dnia 28 listopada 2012 r. stwierdziła natomiast, że jest trwale całkowicie niezdolny do pracy, jednak nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

(vide: sprzeciw – k. 201, opinia lekarska z dnia 28 listopada 2012 r. – k. 204 dokumentacji medycznej, orzeczenie lekarza orzecznika z dnia 28 listopada 2012 r. – k. 187 akt rentowych)

W związku z powyższym, zaskarżoną w niniejszym postępowaniu, decyzją z dnia 4 grudnia 2012 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. odmówił ubezpieczonemu T. M. prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

(vide: decyzja z dnia 4 grudnia 2012 r. – k. 199 akt rentowych)

W celu ustalenia, czy stan zdrowia strony wskazuje na naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, wymagane były wiadomości specjalne, zatem Sąd na podstawie art. 278 k.p.c. dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu neurologii i kardiologii.

W wyniku zebrania wywiadu, po przeprowadzeniu badań przedmiotowych oraz po dokonaniu analizy dokumentacji lekarskiej w/w biegli rozpoznali u ubezpieczonego:

-

utrwalone migotanie przedsionków,

-

przewlekłą niewydolność krążenia w klasie czynnościowej I/II NYHA,

-

stan po udarze niedokrwiennym prawej półkuli mózgu z utrwalonym niedowładem połowiczym lewostronnym i padaczką,

-

nadciśnienie tętnicze pierwotne bez istotnych powikłań narządowych I/n okres ESH,

-

przewlekłą doustną antykoaguloterapię (Warfin),

-

przewlekłą, stabilną chorobę niedokrwienną serca l CCS.

Biegły sądowy kardiolog podał również, że u ubezpieczonej ustabilizował się stan kardiologiczny pacjenta: nie ma cech jawnej niedomogi krążenia systemowego, prawidłowa jest kontrola AS w utrwalonym migotaniu przedsionków, prawidłowy polekowy profil ciśnienia tętniczego krwi. W obrazie ECHO: dobra kurczliwość LF z EF 45-48 % (poprawa w stosunku do badania 2008 r. z EF 30%), nie ma rozstrzeli komory lewej czy istotnego nadciśnienia płucnego. Prawidłowo jest obecnie prowadzone leczenie przeciwkrzepliwe z dobrą kontrola TNR bez powikłań krwotocznych. Obecne zaawansowanie schorzeń w układzie krążenia nie powoduje niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W ocenie biegłego sądowego neurologa niedowład połowiczy lewostronny zwłaszcza kończyny górnej z zespołem tzw. pomijania homolateralnego, dołączeniem się padaczki powoduje konieczność zapewnienia długotrwałe opieki osoby drugiej w życiu codziennym. Biegła uznał, że ubezpieczony jest całkowicie niezdolny do pracy nadal i trwale oraz do samodzielnej egzystencji od daty badania sądowego tj. od lipca 2013 r. do 2015 r. Niedowład połowiczy zwłaszcza w kończyny górnej z współistniejącym deficytem apraksji pod postacią zespołu pomijania czyni kończynę górną praktycznie bezużyteczną. Trudności w chodzeniu wynikające ze znacznego niedowładu koń­czyny i nasilonym stopotrząsem, który dodatkowo utrudnia chodzenie, jest kolej­nym powodem wskazującym na konieczność zapewnienia pomocy osoby drugiej. Od czasu wystąpienia napadu drgawek uogólnionych przyjmuje lek przeciw padaczkowy niemniej istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia kolejnego napadu, co tym bardziej nakazuje potrzebę pomocy otoczenia.

Rozległość zmian poudarowych, wtórne zmiany ubytkowe pod postacią przykurczu i zaników mięśni zwłaszcza kończyny górnej lewej rokują niepomyślnie co do poprawy funkcjonalnej lewych kończyn i odzyskania możliwości samodzielnego bytowania.

(dowód: opinie sądowo-lekarskie – 28-31,36-38 akt sprawy)

Pozwany dnia 7 sierpnia 2013 r. podzielił opinię biegłego neurologa, wskazując iż rozpoznany niedowład połowiczny lewostronny z zespołem tzw. pomijania homolateralnego powoduje konieczność orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy trwale oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji od daty badania w Sądzie do 2015 r. Nie zgłosił również zastrzeżeń do opinii biegłego kardiologa.

(vide: pismo procesowe z dnia 7 sierpnia 2013 r. wraz z opinia przewodniczącego Komisji Lekarskich ZUS – k. 55-56 akt sprawy)

Sąd zważył, iż zgromadzony w toku postępowania materiał dowodowy w pełni zasługuje na wiarę, dokumenty zawarte w aktach rentowych ubezpieczonego oraz dokumentacji lekarskiej nie były kwestionowane przez żadną ze stron, co do ich prawdziwości, rzetelności. Także i Sąd nie znalazł podstaw by nie dać im wiary.

Opinie sporządzone przez biegłych kardiologa i neurologa są rzeczowe i konkretne, zawierają jasne, logiczne i przekonujące wnioski. Zostały uzasadnione w sposób wyczerpujący i zgodny z wiedzą medyczną posiadaną przez biegłych. Sąd w pełni je podzielił. Zważyć należy, że zostały wydane po dokonaniu oględzin i badaniu ubezpieczonego, analizie przedłożonej przez niego dokumentacji i w oparciu wyniki badań znajdujące się w aktach ZUS. Wyczerpująco zostały opisane stwierdzone u niego schorzenia i ich wpływ na zdolność do samodzielnej egzystencji. Sąd nie znalazł podstaw do podważenia opinii biegłych. Stanowią one wiarygodną podstawę do rozstrzygnięcia niniejszej sprawy.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

W ocenie Sądu odwołanie ubezpieczonego T. M. zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 ze zm.) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia. Niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych (art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS).

Okoliczności niesporne niniejszej sprawy Sąd ustalił w oparciu o dokumentację medyczną ubezpieczonego. Dokumenty te nie były kwestionowane przez strony postępowania, dla Sądu stały się zatem podstawą do poczynionych ustaleń.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie była okoliczność czy aktualny stan zdrowia czyni wnioskodawcę zdolnym do samodzielnej egzystencji, czy też nie. Koniecznym zatem było ustalenie, czy stan zdrowia wnioskodawcy narusza sprawność jego organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Należy zauważyć, że ustawodawca nie zawarł w obowiązujących przepisach wyczerpującego katalogu przypadków, w których należy orzec o niezdolności do samodzielnej egzystencji, pozwalając tym samym na czynienie stosownych ustaleń w tym zakresie przez organy i sądy rozpoznające konkretne sprawy. Wynika z tego, że ocena niezdolności do samodzielnej egzystencji winna być dokonywana na podstawie okoliczności występujących w rozstrzyganych sprawach.

Definicja „niezdolności do samodzielnej egzystencji" zawiera w sobie dwa elementy wymagające rozróżnienia, a mianowicie pojęcie opieki oraz pomocy ze strony innej osoby. Opieka czyli innymi słowy pielęgnacja polega na zapewnieniu zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych takich jak: poruszanie się, przygotowanie i spożywanie pokarmów, zaspokajanie potrzeb fizjologicznych czy utrzymywanie higieny osobistej, (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 21 lutego 2002 roku, sygn. III AUa 1333/01,opubl. OSA z 2003 roku, z. 7, póz. 28). Jej cechą charakterystyczną jest ciągłość gwarantująca osobie dotkniętej naruszeniem funkcji organizmu stałą możliwość zaspokajania opisanych wyżej potrzeb bez stwarzania zagrożenia dla jej życia, czy zdrowia. Ze swojej istoty nie może ona być roztaczana sporadycznie, gdyż w takim przypadku należałoby raczej mówić nie o opiece, ale pomocy ze strony innej osoby. Pomocą będzie np. dokonywanie zakupów czy załatwianie spraw. Stwierdzić także należy, iż niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby. Jest nią także osoba, która wymaga stałej lub długotrwałej i pomocy, i opieki {tak: Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z dnia 19 listopada 1998r., sygn. akt III AUa 1035/98, Pr.Pracy 1999/11/44).

Dla rozstrzygnięcia kwestii spornych Sąd Okręgowy przeprowadził dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych z zakresu kardiologii i neurologii, a więc biegłych posiadających odpowiednie kwalifikacje w stosunku do stwierdzonych schorzeń wnioskodawcy.

Biegły sądowy neurolog jednoznacznie stwierdził, że ubezpieczony jest osobą niezdolna do samodzielnej egzystencji na okres od lipca 2013 r. do 2015 r.

Biegły sądowy kardiolog podał z kolei, że obecne zaawansowanie schorzeń w układzie krążenia nie powoduje u ubezpieczonego niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Zważyć w tym miejscu należy, iż specyfika oceny dowodu z opinii biegłych wyraża się z tym, że sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest przez Sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych, tylko w zakresie zgodności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej. Kryteria oceny tego dowodu stanowią również: poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanych w nich stanowisk oraz stopień stanowczości wyrażonych w nich ocen.

Opinie sporządzone przez w/w biegłych sądowych w niniejszej sprawie są – w ocenie Sądu – wnikliwe i wyczerpujące, logiczne i spójne, a wnioski w nich zawarte prawidłowo uzasadnione. Zostały one wydane przez lekarzy specjalistów o specjalnościach adekwatnych do rodzaju schorzeń rozpoznanych u T. M., o uznanym autorytecie i dużym doświadczeniu zawodowym oraz długoletniej praktyce. Opinie zostały wydane po uprzednio przeprowadzonym badaniu ubezpieczonego oraz zapoznaniu się ze zgromadzoną przezeń dokumentacją medyczną. Biegli w sposób wyczerpujący i przekonywujący wskazali również, dlaczego wydali opinie powyższej treści.

Sąd za podstawę rozstrzygnięcia w sprawie przyjął jednak opinię biegłego sądowego neurologa, ponieważ w jego ocenie stanowi ona w niniejszej sprawie miarodajny środek dowodowy na okoliczność występowania u ubezpieczonego niezdolności do samodzielnej egzystencji, pomimo że bieły kardiolog stwierdził, iż z powodu schorzeń z jego specjalizacji T. M. nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. Zgodnie z treścią wyroku Sądu Najwyższego z dnia 7 kwietnia 2009 r. w sprawie o sygnaturze akt I UK 302/08, nie narusza zakazu samodzielnego dokonywania przez Sąd rozstrzygania kwestii objętych wiadomościami specjalnymi oparcie ustaleń na jednej opinii biegłego lekarza wyrażającej odmienne poglądy od innych lekarzy, w związku z tym, Sąd Okręgowy tym bardziej uznał, że celem ustalenia występowania niezdolności do samodzielnej egzystencji, wystarczająca jest opinia biegłego neurologa. Nadto zauważyć należy, że biegły wydał opinię w oparciu o stwierdzone schorzenia zgodnie z posiadaną przez siebie specjalizacją. Oznacza to, że ubezpieczony został uznany za osobę niezdolna do samodzielnej egzystencji ze względu na schorzenia neurologiczne.

Podkreślenia także wymaga, iż pozwany podzielił opinię biegłego neurologa, wskazując iż rozpoznany niedowład połowiczny lewostronny z zespołem tzw. pomijania homolateralnego powoduje konieczność orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy trwale oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji od daty badania w Sądzie do 2015 r.

Reasumując należy zatem stwierdzić, że ubezpieczony spełnił wszystkie warunki konieczne do przyznania mu dodatku pielęgnacyjnego, ponieważ jest osobą trwale całkowicie niezdolną do pracy, a biegły lekarz sądowy stwierdził, że jest również niezdolny do samodzielnej egzystencji od daty badania sądowego do 2015 roku.

W związku z tym, zaskarżona decyzja pozwanego nie odpowiadała prawu w części dotyczącej braku występowania niezdolności do samodzielnej egzystencji u ubezpieczonego i jako taka podlega zmianie.

W konkluzji z przytoczonych wyżej względów Sąd Okręgowy, na mocy art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. w zw. z cytowanymi wyżej przepisami, zmienił zaskarżoną decyzję przyznając ubezpieczonemu prawo do dodatku pielęgnacyjnego od dnia 1 lipca 2013 r. do 1 stycznia 2015 roku.

/-/ SSO Bożenna Zalewska