Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Powód Narodowy Fundusz Zdrowia w W. wniósł o zasądzenie od pozwanego A. L. na swoją rzecz kwoty 158,74 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 26 maja 2014 r. do dnia zapłaty oraz kosztów procesu. W uzasadnieniu wskazał, że pozwany w okresie od 25 lipca do 14 października 2012 r. wystawił recepty refundowane posługując się receptami, których numery przydzielone były do umowy na wystawianie recept refundowanych, która uległa rozwiązaniu z dniem 30 czerwca 2012 r. na skutek nieodesłania aneksu do niej przez pozwanego w wyznaczonym terminie. Kwota refundacji wypłacona aptekom przez powoda wyniosła 130,88 zł. Pozostała należność to odsetki naliczone do 25 maja 2014 r.

Pozwany w sprzeciwie od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym, którym orzeczono zgodnie z żądaniem pozwu, wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu. W uzasadnieniu pozwany wskazał, że aneks do umowy zawierał szereg niekorzystnych dla niego zapisów. Zajął przy tym stanowisko, że umowa upoważniająca do wystawiania recept nie została skutecznie rozwiązania i nadal obowiązuje strony. Stwierdził, że powód w istocie sam naraził siebie na uszczerbek wypłacając aptekom kwotę refundacji. Niezależnie od tego wskazał, że szkoda w sprawie nie została udowodniona.

Wyrokiem z dnia 13 marca 2015 r. Sąd Rejonowy w Bydgoszczy oddalił powództwo (w punkcie 1) oraz zasądził od powoda na rzecz pozwanego kwotę 77 zł tytułem zwrotu kosztów procesu (w punkcie 2 wyroku).

Z ustaleń faktycznych poczynionych przez Sąd pierwszej instancji wynikało, że w dniu 6 kwietnia 2011 r. strony zawarły umowę uprawniającą pozwanego do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujących świadczeniobiorcom. W § 1 upoważniono pozwanego jako lekarza do wystawiania recept na refundowane przez NFZ wyroby medyczne na swoją rzecz, współmałżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz własnego rodzeństwa. Z dalszych zapisów umowy wynikało, że pozwany miał wystawiać recepty zgodnie z zasadami określonymi w przepisach i prowadzić stosowną dokumentację. W § 5 przewidziano, że pozwany zobowiązany do zwrotu Oddziałowi Funduszu kosztów refundacji realizowanych na podstawie recept zawierających jego dane, gdy będą one zawierały błędne informacje co do osoby pacjenta, gdy nie będzie danych o wystawieniu recepty w dokumentacji medycznej, gdy zostaną one wystawione niezgodnie z przepisami oraz gdy zostaną one wystawione na rzecz osób nieobjętych ubezpieczeniem zdrowotnym. Umowa została zawarta na czas nieokreślony. W imieniu powoda podpisała ją z upoważnienia dyrektora (...)Oddziału NFZ H. M.

W piśmie z 8 maja 2012 r. Naczelnik Wydziału (...) Oddziału Funduszu, na podstawie art. 80 ust. 2 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, przesłał do powoda dwa egzemplarze aneksu do umowy wraz z załącznikiem w postaci umowy upoważniającej do wystawiania recept, dostosowującej treść dotychczasowej umowy do przepisów ustawy. Pozwanego poproszono także o uzupełnienie i podpisanie oraz odesłanie obu egzemplarzy aneksu i załącznika na adres Oddziału NFZ w terminie do dnia 31 maja 2012 r. W przypadku niewyrażenia zgody na zawarcie aneksu lub w przypadku nieodesłania uzupełnionych aneksów w podanym terminie nadawca wypowiadał dotychczasową umowę, ze skutkiem rozwiązującym z dniem 30 czerwca 2012 r.

W okresie od 25 lipca do 14 października 2012 r. pozwany wystawił 11 recept refundowanych na drukach z numerami przypisanymi do umowy.

W piśmie z dnia 13 listopada 2012 r. powód poinformował pozwanego, że nie jest uprawniony do wystawiania recept refundowanych i wezwał go do zaprzestania ich wystawiania. W odpowiedzi pozwany podał, że wypisał recepty bez oznaczenia jakiejkolwiek kwoty refundacji. Wskazał, że z uwagi na niepodpisanie aneksu był przekonany, iż numery jego recept zostały automatycznie zablokowane przez NFZ. Jeżeli to nie nastąpiło, wniósł o zablokowanie wszystkich numerów jego recept, tak aby mógł wykorzystać zakupione bloczki do wystawiania recept pełnopłatnych.

Pismem z dnia 29 marca 2013 r. powód wezwał pozwanego do zapłaty kwoty 130,88 zł tytułem zwrotu kosztów refundacji wypłaconej na podstawie recept wystawionych przez pozwanego wraz z odsetkami. Pozwany odpowiadając na wezwanie podtrzymał swoją dotychczasową argumentację. Kolejne wezwania o zapłatę nie przyniosły oczekiwanego przez powoda rezultatu.

Na wstępie swoich rozważań Sąd wskazał, że spór jaki legł u podstaw niniejszej sprawy miał w istocie charakter prawny. Umowa łącząca strony została zawarta na podstawie nieobowiązującego już art. 34 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i upoważniała lekarza do wystawiania recept na siebie oraz najbliższych członków rodziny. W związku z planowaną zmianą stanu prawnego w piśmie z dnia 8 maja 2012 r. pracownik wojewódzkiego oddziału powoda przesłał do pozwanego dwa egzemplarze aneksu do umowy wraz z załącznikiem w postaci umowy upoważniającej do wystawiania recept, dostosowującej treść dotychczasowej umowy do nowych przepisów ustawy zastrzegając, że w przypadku niewyrażenia zgody na zawarcie aneksu lub w przypadku nieodesłania obu egzemplarzy w terminie do 31 maja 2012 r. umowa zostaje wypowiedziana i rozwiązuje się na dzień 30 czerwca 2012 r. Miało to związek z wejściem w życie ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Biorąc powyższe pod uwagę Sąd wskazał, że zasadniczym przedmiotem sporu było to, czy umowa została skutecznie wypowiedziana, a także czy powód mógł ponieść szkodę na skutek wystawienia refundowanych recept przez pozwanego pomimo wygaśnięcia upoważnienia do tego.

W ocenie Sądu wypowiedzenie umowy nie było skuteczne, albowiem zostało dokonane pod warunkiem, co jest niedopuszczalne. Próba warunkowego wypowiedzenia umowy przez powoda spowodowała u pozwanego niepewność co do jego sytuacji prawnej i jednocześnie zachwiała pewnością obrotu prawnego w zakresie świadczeń zdrowotnych. Ocena taka, zdaniem Sądu, wyłącza potrzebę szczegółowego rozważenia umocowania pracowników powoda do składania oświadczeń o wypowiedzeniu umowy. Zatem powód mógł jedynie domagać się zapłaty w oparciu o reżim kontraktowy. Po przytoczeniu treści art. 471 k.c. i wskazaniu przesłanek odpowiedzialności na podstawie tego przepisu Sąd stwierdził, że powód nie udowodnił wystąpienia szkody. Jeśli bowiem pozwany wystawiał recepty na leki osobom uprawnionym do refundacji, a to było niesporne w sprawie, to niedopełnienie wymogów formalnych dotyczących wystawienia recepty nie mogło skutkować szkodą w dobrach majątkowych powoda. Wyżej natomiast przesądzono, że pozwanego należy traktować jako lekarza uprawnionego do wystawiania refundowanych recept. Jeśli nawet przyjąć, że pozwanego w okresie objętym pozwem nie łączyła odpowiednia umowa z powodem, to pacjent nie miał w ogóle prawa do refundacji na podstawie wystawionych przez niego recept. Powód nie powinien wówczas mu tych świadczeń zapewnić. Jeżeli nawet powstrzymanie refundacji z przyczyn technicznych nie było możliwe, to naprawienia szkody i tak należałoby przecież żądać od beneficjenta wystawionej recepty. Sąd wskazał, że wówczas nie weszły w życie przepisy art. 48 ust. 8 i 9 ustawy o refundacji leków, które posługiwały się pojęciem „nienależnej refundacji” i jej skutkami obciążały lekarzy. Natomiast żaden z umownych warunków obciążenia lekarza kosztami refundacji nie został przez powoda udowodniony. Kwestia ewentualnych roszczeń pomiędzy pacjentem a „niesumiennym” lekarzem nie może być przedmiotem badania w niniejszym postępowaniu.

Ostatecznie jednak Sąd stwierdził, że pozwany lekarz miał uprawnienia do wykonywania zawodu, a jego pacjent był uprawniony do refundacji leku. Dlatego w sprawie nie może być mowy o wystąpieniu szkody po stronie powoda. Jeżeli przyjąć koncepcję, wedle której umowa wygasła, to zachowanie pozwanego nie było bezprawne i dlatego nie musi on naprawiać szkody w oparciu o art. 415 k.c.

Z tych względów Sąd oddalił powództwo, jednocześnie orzekając o kosztach procesu na podstawie art. 98 § 1 k.p.c.

Apelację od wyroku złożył powód domagając się jego zmiany poprzez uwzględnienie powództwa w całości i zasądzenie kosztów procesu za obie instancje. Ewentualnie powód wniósł o uchylenie zaskarżonego orzeczenia i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji.

Skarżący zarzucił Sądowi Rejonowemu:

- naruszenie przepisów prawa procesowego w postaci art. 233 k.p.c. poprzez przekroczenie zasady swobodnej oceny dowodów i wadliwe ustalenie, że osoby, którym pozwany przypisywał leki refundowane były uprawnione do skorzystania z refundacji, że nastąpiło wykorzystanie majątku powoda zgodnie z jego przeznaczeniem oraz że pozwany działał w przekonaniu, że rozwiązaniem umowy na wystawianie recept lekarskich było bezskuteczne.

Nadto zarzucił on naruszenie następujących przepisów prawa materialnego:

1.  art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych poprzez jego niezastosowanie i w konsekwencji nieuzasadnione przyjęcie, że pacjentowi przysługuje zaopatrzenie w leki refundowane w przypadku wystawienia recepty przez pozwanego, który nie zawarł umowy upoważniającej do wystawiania recept na produkty refundowane oraz że okoliczność, iż pacjent jest uprawniony do refundacji stanowi jedyną przesłankę, która musi być spełniona, aby powód refundował leki wydawane takiemu pacjentowi bezpłatnie bądź za częściową odpłatnością,

2.  art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji leków poprzez jego niezastosowanie i w konsekwencji błędne przyjęcie, że pozwany był uprawniony do wystawiania recept na leki refundowane,

3.  § 6 ust. 7 lit. e rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2012 r. w sprawie recept lekarskich poprzez jego niezastosowanie dla oceny, że działanie pozwanego, który na wystawionych receptach nie wskazał, że są one wypisane poza refundacją, miało wpływ na wydatkowanie środków publicznych przez powoda,

4.  art. 107 ust. 5 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niezastosowanie w sytuacji, gdy do powoda należy gospodarowanie przysługującymi mu środkami i ich wydatkowanie na zasadach przewidzianych w przepisach prawa,

5.  art. 415 k.c. poprzez jego niewłaściwą wykładnię i przyjęcie, że działanie lekarza wystawiającego recepty na leki refundowane bez umowy z powodem nie było bezprawne oraz że refundując leki wydane pacjentom na podstawie recept wypisanych przez pozwanego powód nie poniósł szkody,

6.  art. 6 k.c. w zw. z art. 232 k.p.c. poprzez błędne przyjęcie, że powód nie udowodnił okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia,

7.  art. 471 k.c. w zw. z § 6 ust. 1 pkt 6 i 7 rozporządzenia w sprawie recept lekarskich poprzez przyjęcie, że w związku z nieoznaczeniem na wypisanych receptach wielkości odpłatności powód należycie wykonywał umowę na wystawienie recept refundowanych.

W dalszej części apelacji powód przedstawił uzasadnienie wyżej przedstawionych zarzutów /k.183-185/.

Pozwany w odpowiedzi na apelację wniósł o jej oddalenie oraz o zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów postępowania odwoławczego /k.191-193/.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja nie jest uzasadniona. Sąd Rejonowy dokonał prawidłowych ustaleń faktycznych w zakresie niezbędnym do rozstrzygnięcia sprawy, bez przekroczenia granicy swobodnej oceny dowodów, o jakiej mowa w art. 233 § 1 k.p.c., które to ustalenia Sąd Okręgowy akceptuje i przyjmuje za podstawę swojego rozstrzygnięcia. Stan faktyczny w sprawie nie był w gruncie rzeczy kwestionowany, w szczególności nie budziło żadnych wątpliwości to, że pozwany miał zawartą z powodem umowę, w ramach której mógł wystawiać recepty na leki refundowane i że wypisał 11 recept na drukach przypisanych do tejże umowy w okresie od lipca do października 2012 r., które zostały zrefundowane aptekom przez powoda. Wystawienie tych recept nastąpiło po upływie okresu do dostarczenia podpisanych aneksów do umowy, przesłanych wcześniej pozwanemu przez powoda z prośbą o zapoznanie się z nimi i odesłanie ich po wypełnieniu i podpisaniu do dnia 31 maja 2012 r., czego pozwany nie uczynił. W piśmie przewodnim, datowanym na dzień 8 maja 2012 r., załączonym do tej przesyłki pochodzącej od powoda zaznaczono, że jeżeli aneksy nie zostaną podpisane i zwrócone w terminie to strona powodowa wypowiada umowę podstawową o upoważnienie do wystawiania recept refundowanych ze skutkiem na dzień 30 czerwca 2012 r. Nie można przy tym podzielić oceny wskazanego pisma przez Sąd Rejonowy, który przyjął, że zawierało ono oświadczenie o warunkowym wypowiedzeniu umowy. Nie mamy tutaj bowiem do czynienia ze zdarzeniem przyszłym i niepewnym w rozumieniu art. 89 k.c., od którego uzależniona będzie skuteczność złożonego oświadczenia. Z treści omawianego pisma wynika wyraźnie, że zawiera ono próbę doprowadzenia do zmiany łączącej strony umowy z zastrzeżeniem, że gdyby pozwany nie chciał zgodzić się na zmianę dotychczasowych jej warunków to wówczas strona powodowa składa oświadczenie o wypowiedzeniu umowy ze skutkiem na koniec czerwca 2012 r. Zatem stwierdzić należy, że powód jednym pismem starał się załatwić dwie kwestie, bez potrzeby przesyłania pozwanemu dodatkowego pisma wypowiadającego umowę, w razie gdyby ten nie podpisał i nie odesłał proponowanych mu aneksów w wyznaczonym terminie. Wobec tego wypowiedzenie to traktować należy jako definitywne, w razie braku złożenia podpisu przez pozwanego pod aneksami. Wbrew zapatrywaniu pozwanego i ocenie Sądu Rejonowego, mimo podpisania pisma zawierającego powyższe oświadczenie jedynie przez Naczelnika Wydziału(...) skuteczność wypowiedzenia umowy nie nasuwała wątpliwości. Rację ma pozwany, gdy twierdzi, że co do zasady umowa powinna zostać wypowiedziana przez tego, kto ją wcześniej zawarł za powoda, ewentualnie przez osobę do tego upoważnioną. Niemniej jednak trzeba uwzględnić fakt, że od dostarczenia aneksów pozwanemu przez powoda wraz z powyższym pismem przewodnim, aż do 25 lipca 2012 r., czyli przez prawie trzy miesiące, pozwany nie wystawił żadnej recepty refundowanej. Tym samym uzasadnione jest stanowisko, że strona pozwana miała świadomość tego, że dokonane wypowiedzenie umowy, z racji nieodesłania aneksów, jest skuteczne. Gdyby jednak pozwany miał w tym względzie jakąkolwiek wątpliwość to wówczas mógł zażądać od powoda dodatkowego pisemnego potwierdzenia tego, czy umowa upoważniająca do wystawiania recept na leki refundowane została mu skutecznie wypowiedziana. Możliwość taką przewiduje art. 103 § 2 k.c. Skoro pozwany nie skierował takiego żądania, to oznacza, że przyjął złożone mu oświadczenie o wypowiedzeniu tej umowy. A zatem w okresie, w którym wypisał przedmiotowe recepty nie łączyła go już z powodem umowa upoważniająca do wystawiania recept na leki refundowane, z czego pozwany musiał zdawać sobie sprawę.

Odmienna od Sądu pierwszej instancji ocena skutków pisma z dnia 8 maja 2012r. dla trwania czy też rozwiązania powyższej umowy, nie ma jednak istotnego znaczenia dla oceny roszczenia zgłoszonego w pozwie. Niewątpliwie bowiem po upływie terminu wypowiedzenia pozwany wystawiał recepty, jednakże z samego faktu ich wypisania nie wynikła jeszcze szkoda dla powoda. Prawidłowo przyjął przy tym Sąd pierwszej instancji, że powód nie wykazał poniesienia uszczerbku majątkowego. Wobec tego zarzuty dotyczące naruszenia szeregu przepisów prawa materialnego, w tym art. 415 k.c., nie były uzasadnione. Nawet gdyby przyjąć takie rozumowanie, że osoba ubezpieczona może nabyć lek refundowany dopiero wtedy, gdy lekarz wystawi prawidłowo wypełnioną receptę, bez czego nie jest to możliwe, to co najwyżej sytuacja polegająca na tym, że pozwany wystawił receptę na taki lek bez umowy stanowić może okoliczność pozwalającą na wykazanie istnienia ewentualnego związku przyczynowego, czyli jednej z przesłanek odpowiedzialności na podstawie art. 415 k.c. Jednakże w sprawie, wbrew temu na co wskazuje powód, nie można stwierdzić wystąpienia efektu końcowego w postaci szkody. Powód nie wykazał tej przesłanki warunkującej przypisanie odpowiedzialności pozwanemu. Szkoda wystąpiłaby w sprawie wówczas, gdyby powód wskazał, że lek refundowany na podstawie recepty wystawionej przez pozwanego otrzymała osoba, która leku takiego nie mogła otrzymać, w konsekwencji czego powód zapłacił za receptę, której nie był zobowiązany refundować. Wtedy można by było mówić o wydatkowaniu przez powoda kwot w sposób nieuzasadniony, niezgodny z ich przeznaczeniem. Tymczasem w sprawie nie wynika, aby z recept wystawionych przez pozwanego skorzystały osoby nieuprawnione do leków refundowanych, a zatem nie sposób stwierdzić wystąpienia szkody po stronie powodowej. Zaproponowane dowody nie pozwalały na wyciągnięcie odmiennych wniosków i zaakceptowanie twierdzeń podniesionych w apelacji. Fakt, że pozwany wystawił przedmiotowe recepty bez zawartej umowy, nie mógł automatycznie skutkować zobowiązaniem go do zwrotu kwoty odpowiadającej dokonanej refundacji przez powoda. Nie istnieją przy tym w sprawie jakiekolwiek podstawy do przypisania pozwanemu odpowiedzialności z tytułu bezpodstawnego wzbogacenia, albowiem ze zgromadzonego materiału dowodowego nie wynika, aby w związku z wystawieniem recept otrzymał on jakieś pieniądze z tytułu dokonanej przez powoda refundacji, których nie powinien był dostać. Wobec tego nie można również stwierdzić, aby był on wzbogacony kosztem powoda.

Reasumując powyższe rozważania stwierdzić należy, że chybione były zarzuty wskazujące na naruszenie przez Sąd Rejonowy przepisów art. 2 pkt 14 i art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. 2011 r. Nr 122, poz. 696 ze zm.), art. 107 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) i § 6 ust. 7 lit e rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (t. j. Dz. U. 2014 r., poz. 319 ze zm.), bowiem o zasadności udzielonej refundacji nie może decydować to, czy zrealizowana recepta została wystawiona przez lekarza w oparciu o zawartą umowę z NFZ, czy też bez takiej umowy. Tylko ewentualne stwierdzenie szkody, będącej następstwem działania bez upoważnienia, aktualizowałoby odpowiedzialność pozwanego w niniejszej sprawie. Szkoda taka – jak już była o tym mowa – mogłaby polegać wyłącznie na niezasadnym zrefundowaniu przez powoda leku wydanego na podstawie recepty wystawionej przez pozwanego pacjentowi, który nie byłby uprawniony do jego nabycia ze stosowną zniżką. Taki stan rzeczy nie został stwierdzony w niniejszej sprawie. Tym samym nie sposób przyjąć, aby powód wykorzystał swój majątek w sposób niezgodny z jego przeznaczeniem, jak wskazywał w apelacji.

Powód sformułował w złożonym środku odwoławczym także zarzut naruszenia art. 5 k.c. Zarzut ten nie mógł liczyć na aprobatę Sądu odwoławczego z tej zasadniczej przyczyny, że powołanie się na nadużycie prawa jest możliwe w procesie wyłącznie w celach obronnych, nigdy zaś dla uzasadnienia nabycia prawa podmiotowego. Nadto powód w żaden sposób nie wyjaśnił na czym miałaby polegać sprzeczność postępowania pozwanego z zasadami współżycia społecznego.

Odnośnie zarzutu obrazy art. 6 k.c. wskazać należy, że naruszenie tego przepisu zachodzi wtedy, gdy sąd orzekający przypisuje obowiązek dowodowy innej stronie, niż ta, która z określonego faktu wywodzi skutki prawne. Zatem zarzut oparty na tej regulacji nie może polegać na uznaniu określonych okoliczności za nieudowodnione, a tak został on sformułowany – w związku z art. 232 k.p.c. – przez powoda. Tak jak pozostałe zarzuty podniesione w apelacji, także i ten zarzut nie mógł liczyć na aprobatę Sądu odwoławczego z przyczyn wyżej przedstawionych.

Mając powyższe na uwadze Sąd Okręgowy oddalił apelację powoda, jako niezasadną (na podstawie art. 385 k.p.c.). O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd odwoławczy orzekł na podstawie art. 108 § 1 k.p.c. w zw. z art. 98 § 1 i 3 k.p.c., których wysokość ustalił zgodnie z § 12 ust. 1 pkt 1 w zw. z 6 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 490 ze zm.).