Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

UZASADNIENIE

Sąd Rejonowy w Nakle nad Notecią wyrokiem z dnia 01.04.2015 roku oddalił powództwo o zapłatę wniesione przez Narodowy Fundusz Zdrowia w W., (...) w B. przeciwko M. R..

W uzasadnieniu wyroku Sąd Rejonowy ustalił, że pozwany jest lekarzem stomatologiem, świadczącym usługi medyczne jako lekarz dentysta. Pozwany prowadzi działalność gospodarczą i świadczy usługi w prywatnym gabinecie dentystycznym. W dniu 18.01.2005 roku pomiędzy powodem a pozwanym jako lekarzem nie będącym lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego podpisana została umowa nr (...) uprawniająca do wystawiania recept na refundowane leki i wyroby medyczne przysługujące ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz osobom korzystającym ze świadczeń zdrowotnych na podstawie innych przepisów. Powód wysłał do pozwanego zgodnie z zarządzeniem nr (...) Prezesa NFZ z dnia 30.04.2012 roku dwa egzemplarze aneksu do umowy wraz z załącznikiem w postaci umowy oraz pismo informujące o konieczności dostarczenia przez pozwanego podpisanych dokumentów do dnia 31.05.2012 roku. Treść umowy wysłanej do pozwanego nie zawierała podpisu osoby uprawnionej do działania za NFZ. W okresie od 01.07.2012 roku pozwany nie miał podpisanej umowy z NFZ, albowiem jego umowa została rozwiązana. Pozwany wystawił (...) sztuk recept na leki refundowane. Wśród pacjentów pozwanego znajdowały się osoby z kręgu jego najbliższej rodziny. Wszyscy ci pacjenci byli ubezpieczeni i mieli prawo do korzystania z leków refundowanych, a przepisane leki były im niezbędne ze względu na ich stan zdrowia i podeszły wiek.

Na tej podstawie faktycznej Sąd Rejonowy oddalił powództwo jako niezasadne.

Sąd I instancji wskazał w uzasadnieniu na treść przepisów ustawy z dnia 27.08.2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawę z dnia 12.05.2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, która weszła w życie w dniu 01.01.2012 roku i która kompleksowo regulowała zasady refundacji leków. Sąd wskazał, iż ustawodawca wprowadził pojęcie „osoby uprawnionej”, na zlecenie której świadczeniobiorcom przysługuje prawo do leków refundowanych i którą co do zasady jest lekarz ubezpieczenia zdrowotnego lub inny lekarz o ile NFZ upoważnił go w drodze indywidualnej umowy do wystawiania takich recept . Sąd wskazał na przepis art. 80 ustawy o refundacji leków, z którego wynikało, że NFZ miał dostosować zawarte po rządami poprzedniej ustawy umowy upoważaniające do wystawiania recept refundowanych do nowych przepisów w terminie do dnia 30.06.2012 roku. Lekarzom, którzy mieli zawarte umowy upoważaniające do wystawiania recept refundowanych NFZ przygotował i rozesłał aneksy, pom podpisaniu których istniejące umowy zostały dostosowane do nowych przepisów. W przypadku niepodpisania aneksów przez lekarzy w terminie do 30.06.2012 roku dotychczas obowiązujące umowy wygasały, a prawo do wystawiania recept refundowanych można uzyskać po zawarciu nowej umowy na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 30.06.2012 roku Nr (...).

Sąd Rejonowy wskazał, że zastrzeżenia środowiska lekarskiego budziło oparcie odpowiedzialności lekarza za ewentualne nieprawidłowości związane z ordynacją leków na instrumencie „zwrotu kwoty nienależnej refundacji”. Odpowiedzialność ta regulowana jest obecnie treścią załącznika do zarządzenia Prezesa NFZ Nr (...) z dnia 30.06.2012 roku w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki. Przepisy te nie przewidują sankcji w postaci zwrotu nienależnej refundacji lecz opierają się na systemie kar umownych określonych kwotowo.

Sąd Rejonowy uznał, że strona powodowa nie dochodzi w niniejszej sprawie kar umownych, bo do zawarcia umowy nie doszło. Sąd wskazał, że stanowisko powoda opiera się na założeniu, że przy żądaniu zwrotu refundacji bez znaczenia jest fakt, czy lek refundowany trafił do osoby uprawnionej, a podstawą do nałożenia obowiązku zwrotu refundacji jest samo wystawienie recepty w sytuacji, gdy lekarz nie zawarł umowy z NFZ.

W ocenie Sądu Rejonowego takie stanowisko jest nie do zaakceptowania. Strona powodowa złożyła wykaz leków na które pozwany wystawił recepty na leki refundowane. Osoby, którym przepisane zostały leki bezspornie były osobami mającymi ubezpieczenie zdrowotne, powód nie przedłożył bowiem zgodnie z obowiązkiem wynikającym z art. 6 kc dowodu kwestionującego powyższą okoliczność. Pozwany w swoich zeznaniach podał, że wystawiał recepty jedynie członkom najbliższej rodziny, którzy posiadali ubezpieczenie zdrowotne. Fakt ubezpieczenia tych pacjentów nie został w żaden sposób zakwestionowany przez stronę powodową.

Opierając się na przepisach Kodeksu cywilnego dotyczących odpowiedzialności z tytułu czynów niedozwolonych – a te przepisy wskazał powód jako podstawę prawną swojego roszczenia – Sąd Rejonowy uznał, że powód mógłby domagać się zwrotu refundacji tylko po wykazaniu, że poniósł szkodę.

O szkodzie w niniejszej sprawie można mówić, zdaniem Sądu I instancji, dopiero wtedy, gdy na skutek wystawienia przez lekarza recepty, lek refundowany został wydany osobie nieuprawnionej do jego otrzymania np. osobie, której stan zdrowia nie uzasadniał przepisania takiego leku, albo nieuprawnionej do otrzymania leków refundowanych. Szkoda nie występuje gdy lek otrzymał pacjent uprawniony do korzystania z refundacji, tak jak w przypadku rozpoznawanej sprawy. Jeśli doszło do przypadku zrealizowania przez apteki recepty na lek refundowany wystawiony przez lekarzy, którzy nie podpisali odpowiednich umów z NFZ, to winę za ten stan rzeczy ponosi powód, który nie stworzył skutecznych instrumentów zapobiegających takim sytuacjom. Żądanie od lekarza zwrotu refundacji w sytuacji gdy pacjent był uprawniony do refundacji leku byłoby źródłem bezpodstawnego wzbogacenia po stronie Funduszu.

Wobec powyższego na mocy art. 415 kc powództwo zostało oddalone z uwagi na niewystąpienie wszystkich przesłanek odpowiedzialności wskazanych w tym przepisie.

Apelację od tego wyroku wzniósł powód, zarzucając naruszenie przepisów prawa materialnego tj. art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, poprzez jego niewłaściwą wykładnię i zastosowanie i w konsekwencji nieuzasadnione przyjęcie, że pacjentowi przysługuje zaopatrzenie w leki refundowane w przypadku wystawienia recepty przez pozwanego, który nie zawarł umowy upoważniającej do wystawiania recept na produkty refundowane.

Nadto zarzucono naruszenie art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji leków poprze jego niezastosowanie i w konsekwencji błędne przyjęcie, że pozwany był uprawniony do wystawienia recepty na leki refundowane. Powód zarzucił także naruszenie prawa materialnego tj. § 7 ust. 7 lit e rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 08.03.2012 roku w sprawie recept lekarskich poprzez jego niezastosowanie dla ceny, iż działanie pozwanego nie określającego na wystawianych przez siebie receptach, że są one wystawiane poza refundacją miało wpływ na wydatkowanie środków finansowych ze środków publicznych z naruszeniem przepisów prawa. Powód zarzucił także naruszenie prawa materialnego tj. art. 107 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 27.08.2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez jego niezastosowanie w sytuacji gdy do powoda jako jednostki sektora finansów publicznych należy gospodarowanie środkami pochodzącymi ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Dodatkowo pozwany zarzucił również naruszenie art. 415 kc poprzez jego niewłaściwą wykładnię i przyjęcie, że w związku z refundowaniem przez powoda leków wydawanych pacjentom bezpłatnie bądź za częściową odpłatnością przy braku zawartej przez pozwanego umowy upoważniającej do wystawiania recept na produkty refundowane powód nie poniósł szkody.

Na zakończenie powód zarzucił naruszenie przepisów prawa procesowego tj. art. 233kpc poprzez przekroczenie zasad swobodnej oceny dowodów i wadliwe ustalenie stanu faktycznego poprzez błędne ustalenie, że osoby którym pozwany przypisywał leki refundowane były uprawnione do skorzystania z refundacji oraz, że nastąpiło wykorzystanie majątku powoda zgodnie z jego przeznaczeniem.

Na tej podstawie powód wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez uwzględnienie powództwa w całości lub ewentualnie uchylenie wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania sądowi I instancji.

Na rozprawę apelacyjną stawił się jedynie pozwany, który wniósł o oddalenie apelacji.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelację powoda należało uznać za bezzasadną. Sąd Okręgowy podziela w całości jako prawidłowe ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd I instancji i czyni je podstawą własnych rozważań. Sąd II instancji podziela także jako prawidłowe wnioski natury prawnej poczynione przez Sąd I instancji, co do braku przesłanek z art. 415 kc do uwzględnienia powództwa.

Jak wynika z treści apelacji powód zdaje się nie rozumieć istoty orzeczenia Sądu I instancji. Sąd Rejonowy nie ustalił ani nie twierdził, że pozwany miał uprawnienie do wystawienia recepty na leki refundowane po dniu 30.06.2012 roku. Wręcz przeciwnie Sąd Rejonowy ustalił, iż pozwany w okresie po rozwiązaniu umowy wystawił (...) recept na leki refundowane. Sąd i instancji nie uwzględnił powództwa z tej przyczyny, że powód nie wykazał w toku procesu, iż poniósł szkodę. Sąd Okręgowy rozumie przy tym pojęcie szkody tak samo jak to uczynił Sąd Rejonowy. Szkodą w niniejszym postępowaniu byłoby wydatkowanie ze środków NFZ kwot na refundację leków wydanych przez apteki na podstawie recept wystawionych przez pozwanego dla pacjentów nieuprawnionych do uzyskania redundancji tj. nieubezpieczonych lub też leków zbędnych dla tych pacjentów.

W niniejszej sprawie nie ma bowiem wątpliwości, iż podstawę prawną roszczenia powoda skierowanego wobec pozwanego może stanowić wyłącznie art. 415 kc. Stron postępowania nie łączyła już żadna umowa w okresie objętym sporem a pozwany nie uzyskał żadnej korzyści majątkowej wystawiając recepty na leki refundowane. Wobec tego nie możemy mówić ani o odpowiedzialności kontraktowej pozwanego, ani tez z tytułu bezpodstawnego wzbogacenia. Sam powód w piśmie procesowym z dnia 01.12.2014 roku wskazał, iż kwota wskazana w pozwie stanowi szkodę, którą pozwany na zasadzie art. 415 kc w zw. z art. 48 ust. 1 i art. 2 pkt 14 lit. b ustawy o refundacji leków ma obowiązek naprawić.

Wobec tego powód powinien w toku postępowania wykazać wszelkie przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanego tj. szkodę, zawinione przez pozwanego działanie lub zaniechanie i istnienie adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy nimi.

Jak wyżej wskazano szkodą w niniejszej sprawie byłoby wydatkowanie środków z Funduszu, które bez realizacji recept wystawionych przez pozwanego w Funduszu tym by pozostały.

Powód rozumie, jak wynika z apelacji, wykazanie szkody w odmienny sposób. Zdaniem powoda już z samego faktu wystawienia recept na leki refundowane w sposób nieuprawniony wynika szkoda w majątku Funduszu.

Sąd Okręgowy jak już wcześniej zaznaczono odmiennie pojmuje szkodę i jej wykazanie w toku niniejszego postępowania.

Pozwany wystawiając recepty ograniczył się jedynie do osób, które doskonale znał jako swoich najbliższych krewnych, wiedział, że są to osoby uprawnione do otrzymania leków refundowanych jako posiadające ubezpieczenie zdrowotne, a nadto wystawiał leki jedynie wówczas gdy miał pewność co do ich niezbędności w procesie leczenia. Jak wskazał pozwany na rozprawie apelacyjnej chodziło jedynie o kontynuację leczenia zaordynowanego przez innych lekarzy, u których te osoby na co dzień się leczą. Jak z powyższego wynika pozwany wprawdzie wystawiał recepty na leki refundowane ale tylko wówczas gdy miał pewność, iż osoby na które je wystawiał uzyskałyby takie recepty u innych lekarzy uprawnionych do wystawiania recept refundowanych. Innymi słowy gdyby osoby te zgłosiły się do lekarzy prowadzących leczenie uzyskałyby recepty z potwierdzonym uprawnieniem do ich refundacji. Wynika z tego, że gdyby tak właśnie uczyniły a pozwany nie wystawił im spornych recept to i tak powód poniósłby takie same koszty refundując zaordynowane przez innych uprawni onych lekarzy leki. W tym przypadku w istocie nie doszłoby do powstania szkody w majątku powoda.

Takie właśnie stanowisko zajął Sąd Rejonowy a Sąd Okręgowy w całości je podziela. Powód nie zaprzeczył bowiem skutecznie tym w/o okolicznościom a w szczególności nie wykazał aby osoby, którym wypisał przedmiotowe recepty pozwany nie posiadały ubezpieczenia zdrowotnego lub też aby leki które zostały im przepisane nie były im niezbędne dla właściwego leczenia występujących u nich schorzeń.

Powód wprawdzie w apelacji przedstawia warunki jaki musi spełnić pacjent aby uzyskać uprawnienie do refundacji leków lub innych środków medycznych ale nie wskazuje nawet na istnienie okoliczności podważających takie uprawnienia u osób, którym recepty po rozwiązaniu umowy wystawił pozwany.

Z samej formalnej możliwości, iż osoby takie nie uzyskałyby refundacji leków nie wynika jeszcze faktyczna okoliczność uzasadniającą stwierdzenie, iż działania pozwanego wyrządziły szkodę w majątku Funduszu.

Wobec powyższego zarzuty podnoszone w apelacji uznać należy za chybione albowiem w istocie nie dotyczą one merytorycznego rozstrzygnięcia wydanego przez Sąd I instancji. Zarzut podniesiony w punkcie 6 a dotyczący naruszenia art. 233 kpc jest również niezasadny przy braku aktywności dowodowej ze strony powodowej w zakresie istotnym dla rozstrzygnięcia sprawy.

Z tych wyżej opisanych względów zaskarżony wyrok należało uznać za prawidłowy a apelację powoda na mocy art. 385 kpc jako bezzasadną oddalić.

SSO Ireneusz Płowaś SSO Piotr Starosta SSO Janusz Kasnowski