Portal Orzeczeń Sądów Powszechnych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 16 grudnia 2024r.

Sąd Okręgowy w Suwałkach III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący:	sędzia Cezary Olszewski
Protokolant:	st. sekr. sąd. Beata Dzienis

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 grudnia 2024r. w Suwałkach

sprawy M. B.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O.

o świadczenie uzupełniające

w związku z odwołaniem M. B.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O.

z dnia 25 czerwca 2024 r. znak (...)

zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje M. B. prawo do świadczenia uzupełniającego na okres od dnia 16 maja 2024r. do dnia(...)

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 25 czerwca 2024 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O., odmówił M. B. przyznania prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji, albowiem orzeczeniem z dnia 20 czerwca 2024 roku Komisja Lekarska ZUS uznała, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

W odwołaniu od tej decyzji M. B. wskazała, że jest ona krzywdząca z uwagi na stan zdrowia, który czyni ją niezdolną do samodzielnej egzystencji. Przedstawiła historię swoich problemów zdrowotnych wskazując, iż została także zaliczona do osób o znacznym stopniu niepełnosprawności. Zakwestionowała przy tym sposób przeprowadzenia badań, które zostały wykonane z wykorzystaniem naiwności odwołującej, która ze względów zdrowotnych jest na poziomie kilkuletniego dziecka.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania, podtrzymując argumentację zaprezentowaną w treści zaskarżonej decyzji. Podnosił, że tak lekarz orzecznik jak i komisja lekarska ZUS nie ustalili, że skarżąca jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Sąd Okręgowy ustalił, co następuje:

M. B. (urodzona (...)) decyzją z dnia 6.06.2024r roku ma przyznaną rentę socjalną od 1 kwietnia 2024r na stałe. Podstawę ustalenia renty stanowiło orzeczenie lekarza orzecznika ZUS , który orzekł że jest ona trwale całkowicie niezdolna do pracy.

(okoliczności bezsporne - akta renty socjalnej k.10-11).

W dniu 9 kwietnia 2024 roku M. B. wystąpiła z wnioskiem o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Lekarz orzecznik, a następnie komisja nie stwierdzili u niej niezdolności do samodzielnej egzystencji i decyzją z dnia 25 czerwca 2024 roku odmówiono jej prawa do tego świadczenia.

Orzeczeniem z dnia 01.06. 2023 roku Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w E. zaliczył odwołującą do znacznego stopnia niepełnosprawności istniejącej od urodzenia. Zespół wskazał na konieczność stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji (k.12).

W celu ustalenia, czy odwołująca jest niezdolna do samodzielnej egzystencji Sąd postanowieniem z dnia 12 września 2024r. dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych z zakresu schorzeń, na które cierpi skarżąca.

Opinię sporządził zespół biegłych lekarzy sądowych z zakresu chorób wewnętrznych i psychiatrii, którzy przeprowadzili badanie odwołującej, a następnie przeanalizowali zgromadzoną w sprawie dokumentację medyczną. W zgromadzonej dokumentacji w tym medycznej odnotowali:

1)orzeczenie o stopniu niepełnosprawności z dnia 01.06.2023r. Zaliczono M. B. do znacznego stopnia niepełnosprawności w przyczyn oznaczonych kodem 12-C. Stwierdzono przy tym, że niepełnosprawność istnieje od urodzenia, a ustalony stopień niepełnosprawności datuje się od 11.05.2023r. Stwierdzono też, że pacjentka wymaga stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji. Orzeczenie wydano do 30.06.2026r.

2)kartę informacyjną leczenia szpitalnego w (...) w okresie 23.01.-13.02.2024r. Rozpoznanie: wada postawy, lewostronne wyboczenie kręgosłupa, stopy płasko-koślawe, zespół (...), niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym, niedoczynność tarczycy, hiperkalciuria.

3)kartę informacji genetycznej wydaną w (...) 12.01.2023r. Z treści dokumentu wynika, że u badanej stwierdza się zespół (...). Jest on bardzo rzadką, opisaną w 2016r jednostką chorobową charakteryzującą się występowaniem opóźnienia rozwoju psychoruchowego i rozwoju mowy, niepełnosprawności intelektualnej, zaburzeń zachowania (napady złości, wahania nastroju, ADHD, stereotypie), problemów ze snem, wiotkości, wad ośrodkowego układu nerwowego (poiimikrogyria)oraz cech dysmorfii.

4)opinię o uczennicy wydana 14.04.2023r wydaną w (...) Szkole(...)w O.. W treści dokumentu znajdują się stwierdzenia: „podstawowymi trudnościami występującymi w pracy są: problemy z zapamiętywaniem, analizą poleceń, logicznym rozumowaniem, ograniczona samodzielność w trakcie zajęć lekcyjnych, bardzo słaba koncentracja uwagi, łatwe rozpraszanie się, problemy emocjonalne w reakcji na trudności i niepowodzenia; bywa labilna emocjonalnie, na każde niepowodzenie reaguje płaczem; takie zachowania w ostatnim czasie nasiliły się; bywa też agresywna w stosunku do rodziców, próbuje się samookaleczać (gryzie swoje ręce do krwi).

5)zaświadczenie lekarskie z dnia 14.04.2023r wydane w Poradni (...) w S.. Rozpoznanie: zaburzenia aktywności i uwagi, upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim, zespół wad wrodzonych. Wg psychiatry prowadzącego leczenie wymaga stałej opieki i wsparcia społecznego.

6)orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z dnia 26.05.2022r. Rozpoznawano między innymi niepełnosprawność sprzężoną: niepełnosprawność intelektualną w stopniu lekkim, niepełnosprawność ruchową.

7)opinię psychologiczną z Ośrodka (...) w O.. Z treści opinii wynika, że pacjentka nie radzi sobie z codziennymi obowiązkami- typu przygotowanie sobie prostych posiłków, nie porusza się samodzielnie po mieście, wymaga pomocy przy myciu głowy, nie zna wartości pieniądza, nie potrafi odczytać godziny na zegarku. Wykazuje jedynie samodzielność w czynnościach samoobsługowych (typu mycie się, ubieranie się choć ubrania są przygotowywane przez matkę); potrafi czytać i pisać, choć nie jest w stanie samodzielnie ułożyć zdania, liczy płynnie jedynie w zakresie do 10. Dojrzałość społeczna badanej jest na poziomie 6-7 lat. Analiza wyników testów diagnozujących mikrouszkodzenia (...) potwierdzają ich istnienie.

Powyższa dokumentacja i badanie skutkowały ustaleniem, że u odwołującej występują następujące schorzenia:

1.Istotne zaburzenia zachowania i emocji u osoby upośledzonej umysłowo (pogranicze upośledzenia lekkiego i umiarkowanego)na podłożu organicznych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu zespołu

2.Choroba refluksowa przełyku.

3.Koślawość i wrodzona wiotkość stawów.

4.Hyperkalciuria. Obniżona gęstość kości.

5.Niedoczynność przysadki i tarczycy.

6.Nadwzroczność. Astygmatyzm.

Biegli stwierdzili, iż pacjentka jest osobą upośledzoną umysłowo.

Upośledzenie umysłowe ma podłoże w organicznych uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu zespołu (...). Diagnostyka psychologiczna wskazywała na upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim, w innych badaniach na upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym. Biorąc pod uwagę stan kliniczny badanej oraz dane z wywiadu biegli przychylili się do oceny, że badana jest na pograniczu upośledzenia umysłowego lekkiego i umiarkowanego. Poza niskim poziomem funkcjonowania intelektualnego istotnym problemem w funkcjonowaniu są zaburzenia zachowania i emocji, które znacznie zaburzają funkcjonowanie społeczne. Z tego głównie powodu jest pod opieką Poradni (...), przyjmuje leki psychotropowe, które dają niepełną poprawę. Ocena stanu fizycznego potwierdza istnienie licznych nieprawidłowości, stanów chorobowych rozpoznanych wyżej i wymienionych w dokumentacji medycznej zawartej w aktach sprawy. Żadne z rozpoznanych schorzeń fizycznych nie stanowi o niezdolności pacjentki do samodzielnej egzystencji. Istotne zaburzenia zachowania i emocji u osoby upośledzonej umysłowo (pogranicze upośledzenia lekkiego i umiarkowanego) na podłożu organicznych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu zespołu (...) pozwalają na zaliczenie pacjentki do osób wymagających konieczności stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych.

Jak wskazał biegły psychiatra stwierdzone schorzenia, powodują całkowitą niezdolność do pracy istniejącą od urodzenia. W tym zakresie nasza opinia jest zgodna z Orzeczeniem Lekarza Orzecznika ZUS z dnia 16.05.2024r. Biegły psychiatra wyraził jednak pogląd, iż stan psychiczny badanej upoważnia do orzeczenia niezdolności do samodzielnej egzystencji. Stan kliniczny, obserwowana symptomatyka, a także wyniki badań psychologicznych wskazują na organiczne uszkodzenia mózgu. W efekcie obserwuje się istotne obniżenie poziomu intelektualnego oraz istotne zaburzenia zachowania i emocji które łącznie uniemożliwiają samodzielne funkcjonowanie. Pacjentka generalnie nie radzi sobie z codziennymi obowiązkami - w zakresie samodzielnego wyżywienia, nie porusza się samodzielnie poza domem, nie zna wartości pieniądza, nie potrafi odczytać godziny na zegarku. Podstawowe czynności samoobsługowe są w zakresie możliwości badanej; potrafi czytać i pisać, choć nie jest w stanie samodzielnie ułożyć zdania, liczy płynnie jedynie w zakresie do 10. Dojrzałość społeczna badanej jest na poziomie 6-7 lat. Biegły wskazał, iż oceniając skalę globalnej dysfunkcji należy brać pod uwagę nie tylko poziom upośledzenia umysłowego ale też zakłócenia zachowania i emocji, których skala wymaga leczenia farmakologicznego. Niezdolność do samodzielnej egzystencji ma charakter okresowy ze względu na młody wiek pacjentki, możliwość dalszego kształtowania się osobowości w pozytywnym kierunku, możliwości nabycia takich cech funkcjonowania, które pozwolą na zmianę kwalifikacji i orzeczenie braku przesłanek do stwierdzenia niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Wydając opinię biegli stwierdzili, że schorzenia występujące u odwołującej się spowodowały:

1.niezdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokują odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu: a)całkowitą niezdolność do pracy-utratę zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy w rozumieniu art. 12 i 13 ustawy z dnia 17.12.1998r o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych(t. jedn. Dz. U. z 2009r Nr 153 poz. 1227 ze zm.)

2.naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych, tj. niezdolność do samodzielnej egzystencji w rozumieniu art. 13 par 5 Ustawy o emeryturach i rentach z FUS.

3.niezdolność do pracy ma charakter trwały i datuje się od urodzenia. Całkowita niezdolność do pracy pozostaje w związku z naruszeniem sprawności organizmu powstałym przed ukończeniem 18 roku życia lub w trakcie nauki w szkole lub w szkole wyższej- przed ukończeniem 25 roku życia lub w trakcie studiów doktoranckich lub aspirantury naukowej.

4. niezdolność do samodzielnej egzystencji istnieje od urodzenia. Ma charakter okresowy- 2 lata (od momentu badania przez Lekarza Orzecznika ZUS- od 16.05.2024).

Zastrzeżenia do opinii zgłosił organ rentowy domagając się dopuszczenia dowodu z opinii uzupełniającej biegłych, poprzez odpowiedź na postawione pytania (w skali Barthel odwołująca uzyskała 75 punktów na 100 pkt możliwych, zaś punktacja powyżej 60 przemawia za zdolnością do samodzielnej egzystencji).

Postanowieniem wydanym na rozprawie sąd oddalił wniosek organu rentowego zawarty w piśmie z 21 listopada 2024r w przedmiocie opinii uzupełniającej, albowiem uzasadnienie opinii odpowiadało praktycznie na wszystkie pytania postawione w tym piśmie.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie okazało się zasadne.

Zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy z dnia 31 lipca 2019 roku o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 256 z późn. zm.), świadczenie uzupełniające przysługuje osobom zamieszkującym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli są,

1) obywatelami Rzeczypospolitej Polskiej lub

2) posiadającymi prawo pobytu lub prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywatelami państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, lub

3) cudzoziemcami legalnie przebywającymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

W myśl art. 2 ust. 1 w.w. ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej "osobami uprawnionymi".

Art. 2 ust. 2 w.w. ustawy stanowi zaś, że świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2023r. poz. 1251, 1429 i 1672 oraz z 2024 r. poz. 834 i 858), zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku energetycznego, o którym mowa w art. 5c ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz.U. z 2024 r. poz. 266, 834 i 859), dodatku osłonowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym (Dz.U. z 2024 r. poz. 953), świadczenia ratowniczego z tytułu wysługi lat w ochotniczej straży pożarnej, o którym mowa w art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz.U. z 2024 r. poz. 233), dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym (Dz.U. z 2024 r. poz. 1207), dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła, o którym mowa w art. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 września 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw (Dz.U. z 2023 r. poz. 1772, 1693 i 2760 oraz z 2024 r. poz. 859), dodatku elektrycznego, o którym mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 7 października 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców energii elektrycznej w 2023 roku oraz w 2024 roku w związku z sytuacją na rynku energii elektrycznej (Dz.U. z 2023 r. poz. 1704, 1785 i 2760 oraz z 2024 r. poz. 859), świadczenia pieniężnego z tytułu pełnienia funkcji sołtysa, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 26 maja 2023 r. o świadczeniu pieniężnym z tytułu pełnienia funkcji sołtysa (Dz.U. poz. 1073 oraz z 2024 r. poz. 1246), świadczenia wspierającego, o którym mowa w ustawie z dnia 7 lipca 2023 r. o świadczeniu wspierającym (Dz.U. poz. 1429 i 2760), bonu energetycznego, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 23 maja 2024 r. o bonie energetycznym oraz o zmianie niektórych ustaw w celu ograniczenia cen energii elektrycznej, gazu ziemnego i ciepła systemowego (Dz.U. poz. 859), oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 2157,80 zł miesięcznie.

W przedmiotowej sprawie jedyną sporną okolicznością był stan zdrowia odwołującej, w szczególności, czy stan zdrowia wnioskodawczyni czyni ją niezdolną do samodzielnej egzystencji. Pojęcie „niezdolności do samodzielnej egzystencji” ma szeroki zakres przedmiotowy i oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. W ramach zakresu tego pojęcia należy odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację (czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp.) od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza. Niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby. Wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji” (por. wyroki Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 21 kwietnia 2021 roku, sygn. III AUa 15/21 i z dnia 15 listopada 2021 roku, sygn. III AUa 977/21).

Dokonanie ustaleń w spornym zakresie wymagało wiadomości specjalnych w rozumieniu art. 278 § 1 k.p.c., co oznaczało konieczność dopuszczenia dowodu z opinii biegłych dysponujących specjalistyczną wiedzą odpowiednią dla dokonania oceny stanu zdrowia wnioskodawczyni.

W tym celu Sąd dopuścił dowód z zespołu biegłych lekarzy sądowych z zakresu chorób wewnętrznych i psychiatrii. Zespół biegłych ostatecznie zaopiniował, iż rozpoznane u odwołującej schorzenia powodują u niej niezdolność do samodzielnej egzystencji od 16 maja 2024 roku na okres 2 lat.

Sąd uznał opinię biegłych lekarzy sądowych z zakresu chorób wewnętrznych i psychiatrii za miarodajną przy merytorycznym rozstrzyganiu w sprawie. Wnioski opinii są kategoryczne i jednoznacznie wyjaśniają przyczyny istnienia okresowej niezdolności do samodzielnej egzystencji wnioskodawczyni.

W tej sytuacji Sąd nie podzielił zastrzeżeń organu rentowego do opinii. Organ rentowy nie wskazał na żadne wewnętrzne sprzeczności, nieścisłości opinii, nie wykazał braku logiki lub zgodności z zasadami doświadczenia życiowego. Przedstawił jedynie swoje własne wnioski wynikające z opisu badania przedmiotowego oraz ze wskazywanej przez siebie dokumentacji. Natomiast to właśnie biegli lekarze powoływani są w celu przeprowadzenia i zinterpretowania przeprowadzonych przez siebie badań, dysponując wiedzą fachową w tym zakresie. To biegli analizują i oceniają dokumentację, uznając samodzielnie, która dokumentacja jest istotna dla oceny stanu zdrowia wnioskodawczyni i co z tej dokumentacji wynika. Zarzuty do opinii nie mogą koncentrować się na samodzielnej, subiektywnej ocenie tych kwestii dokonanej przez stronę. Zastrzeżenia organu rentowego opierały się głównie na polemice z ustaleniami biegłych sądowych i odwoływały się do odmiennej oceny dokonanej przez komisję lekarską ZUS. Organ rentowy wybiórczo koncentrował swoją uwagę na skali Barthel, a to jedynie potwierdzało polemiczny charakter zastrzeżeń ze strony organu rentowego. Zdaniem Sądu skala Barthel nie jest wystarczająca do kompleksowej i wszechstronnej oceny stanu zdrowia osoby cierpiącej na schorzenia w tak szerokim spektrum różnych powikłań, jak w przypadku odwołującej. Skala Barthel nie określa bowiem zdolności osoby niepełnosprawnej do samodzielnego funkcjonowania, ponieważ koncentruje się wyłącznie na czynnościach samoobsługowych. W uzasadnieniu opinii biegły psychiatra szczegółowo wyjaśnił dlaczego uznał odwołującą za niezdolną do samodzielnej egzystencji. Tam też znajdowała się odpowiedź praktycznie na wszystkie pytania zawarte w piśmie procesowym organu rentowego – co czyniło zbędnym dopuszczanie dowodu z opinii uzupełniającej.

Wnioski dowodowe zawarte w piśmie z dnia 21 listopada 2024 roku z zastrzeżeniami do opinii biegłych lekarzy sądowych (k. 145-146) należało zatem oddalić jako zmierzające wyłącznie do przedłużenia postępowania. Opinia biegłych okazała się prawidłowa i wystarczająca dla sądu w celu wydania rozstrzygnięcia.

Jednocześnie Sąd Okręgowy wskazuje, iż zgodnie z art. 6 ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje od miesiąca, w którym zostały spełnione warunki wymagane do jego przyznania, nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o to świadczenie.

Wobec powyższego, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., orzeczono jak w sentencji.